Hemoragiile în sarcină

 In sarcina orice sîngerare este considerată

patologică și necesită examen clinico-paraclinic
minuțios în vederea stabilirii cauzei.
Cauze

 Dupa mecanismul de producere a hemoragiei, cauzele acesteia

pot fi:
 insertia anormala a placentei la nivel uterin
 placenta praevia;
 decolarea prchatura de placenta nomat inserata (DPPN)
 complicatile traumatice ale nasteri ruptura uterului, ruptura de co
uterin sau ruptura partilor moi
 complicatile aparute in timpul delivrarii: retentia placentara,
hipotonia uterina, inversiunea uterina si emboliaa amniotica
 alte cauze: avortul spontan, suferinta fetala, moartea intrauterina
 Cauze
Dupa momentul producerii hemoragiei, cauzele pot fi:
Metroragili (sangerarea genitala intre perioadele menstruale) aparute in primul trimestru de sarcina:
 sarcina extra-uterina
 mola hidatiforma
 chisturile hidatiforme
 avortul spontan hemoragic.
 sarcina oprita in evolutie.
Hemoragiile aparute in al Il-lea si al Ill-lea trimestru de gestatie:
 avortul tardiv
 placenta praevia
 hematomul retroplacentar/ apoplexia utero-placentaral/ decolare prematura de placenta
normal inserata.
 ruptura uterina
 Sarcina cu risc de nastere premature
 Moartea fetala intrauterina
 Cuantificarea metroragiilor
 se evalueaza durata acestora, numarul de absorbante/tampoane folosite zilnic, precum si
prezenta sau nu a cheagurilor, haine patate de sange.
 exista si un scor (Scorul Higham-o diagrama tip de completat in functie de numarul de
absorbante folosite in care femeia va nota in rubrica corespunzatoare gradului de
impregnare cu sange un bastonas. Totalul de bastonase= total de puncte) de evaluare
obiectiva a hemoragiilor
 Urmarirea semnelor de anemie greu tolerata (inspectie: culoarea tegumentelor, a
mucoaselor, a conjunctivei; ritmul cardiac, prezenta dispneei, vertij, astenie).
 Hemoleucograma si evaluarea trombocitelor
 Evaluarea feritinemiei
 Ecografia pelvina pe cale abdominala si transvaginala
 bilant al hemostazei
 Semne de soc hemoragic: hipotensiunea arteriala, lipotimile, transpiratile, extremitatile reci.
 Aprecierea gravitatii hemoragiei: hemoglobina, hematocrit.
 evaluarea clinica a severitatii hemoragiei cu ajutorul speculului
 Placenta praevia

 Definirea termenului: insertia placentei la nivelul segmentului inferior,

pe o zona mai mult sau mai putin intinsa, manifesta dupa 28 de
saptamani de gestatie (deci trimestrul Il sau llI).
 Frecventa: 0,5-2,6% din sarcini. Formele semnificative anatomo-
clinic sunt acelea cu insertie joasa in perioada trimestrului III de
gestatie, pe cand cele din trimestrul II nu sunt la fel de periculoase
dar trebuie monitorizate strict.

Factorii favorizanti ai acestei patologii:
 multiparitatea este cauza cea mai frecventa.
 varsta inaintata a mamei >35 de ani.
 antecedentele ce modifica calitatea implantari:

* antecedentele patologice obstetricale: avorturi, chiuretaje
 * elemente iatrogene: asistenta incorecta la nastere (versiuni, extractie), controalele
incorect efectuate cu materiale instrumentale, nerespectarea conditiilor optime ale sepsiei.
 * sarcini anterioare cu placenta praevia, in acest caz riscul este dublu.
 * sarcinile gemelare.
 * cicatricile uterine post cezariana si leziunile endometriale.
 * o vascularizatie endometriala precara influenteaza negativ implantarea si placentatia.
Clasificarea in functie de marginea
de insertie si orificiul cervical intern:
 placenta praevia centrala.
 placenta praevia marginala.
 placenta praevia laterala.
Mecanismul de producere al
hemoragiei in placenta praevia

Implantarea placentei intr-o zona anormala inca de la inceput sau in prima
faza aceasta sa fie inserata intr-o zona normala uterina pentru ca mai apoi
aceasta sa difuzeze anormal.
 Hemoragia se produce datorita dezlipirii placentei:
 in timpul sarcinii: decolarea placentei se produce datorita dezvoltarii intense si
rapide a segmentului inferior cu imposibilitatea placentei de al urma, aceasta
fiind lipsita de elasticitate.
 in timpul in prima perioata travaliului: contractiile uterine, in perioada dilatatiei,
vor determina tractionarea segmentului inferior, iar prezentatia va fi expulzata.
In acest timp se va produce un clivaj, decolarea placentei cu hemoragie. O
alta teorie de producere a hemoragiei e teoria tractiunii membranelor,
explicata astfel: membranele fiind foarte destinse si putin elastice, in timpul
contractiilor incep sa tractioneze placenta si astfel duce la decolare si
hemoragie.
 In a 2 perioada a travaliului are loc o retractie a segmentului inferior care va
incepe sa decoleze treptat placenta cu producerea hemoragiei.
 Simptomatologie
 In cursul sarcinii:
hemoragia este simptomul esential, manifestandu-se in trimestrul III sau inainte de instalarea
travaliului.
hemoragia este indolora, iar cantitatea acesteia nu este inflentata de tipul de placenta praevia,
poate sa apara chiar si in somn, in repaus sau la miscare.
primul episod nu ameninta viata, dar hemoragia se poate repeta, iar daca persista mai mult de 5
zile, creste de 5 ori riscul de mortalitate fetala.
In functie de gravitatea hemoragiei si de cantitatea acesteia pot sa apara si o serie de semne
asociate generale: tahicardie, hipotensiune arteriala, vertij, paloare.

Examenul obstetrical evidentiaza tonusul normal al uterului, zona pastosa intre polul fetal si peretele
pelvin corespunzatoare placentei.
In cursul nasterii: hemoragia persista, monitorizarea fetala indica suferinta fetala.

Dintre examenele complementare de diagnostic cel mai important si esential este ecografia ,
capabila sa precizeze localizarea placentei.
 Conduita terapeutica

Scop: oprirea hemoragiei si reechilibrarea starii generale.
In timpul sarcinii: hemoragiile reduse sunt supravegheate in spital, se pot utiliza
antispastice, beta mimetice.
expectativa – motivata de o buna maturare fetala.
repaus la pat, reducerea eforturilor fizice.
monitorizarea fatului.
in cazul in care varsta sarcinii este sub 32 de saptamani, iar hemoragia s-a oprit,
atunci gravida va fi externata tinandu-se cont si de tipul de placenta praevia,
modalitatea de transport, mediul in care gravida locuieste.
dupa 34 de saptamani se indica spitalizarea gravidei, pana la rezolvarea cazului.
operatia de cezariana este indicata atunci cand gradul hemoragiei afecteaza
echilibrul sanguin matern, in apropierea termenului.
in hemoragiile reduse si tipul de placenta praevia marginala se poate naste pe
cale naturala.
In travaliu: este recomandata ruperea artificiala a membranelor pentru a
suprima tractiunea placentei, iar compresiunea capului fetal poate opri
sangerarea.
in cazul placentei praevia forma marginala sau laterala cu o dilatate a
colului de 4-5 cm si prezentatie craniana se prefera ruperea artificiala a
membranelor iar nasterea poate continua pe cale naturala.
operatia de cezariana este indicatie majora inca de la inceput (in scop
matern) in caz de forma centrala sau in cazul celor laterale sau marginale
cu singerare abundenta, atunci cand ruperea artificiala a membranelor
nu a fost eficienta.
uneori cezariana este urmata de histerectomie totala de necesitate
pentru oprirea hemoragiei.
operatia de CEZARIANA fiind practic tratamentul cel mai eficient, prin
aceasta metoda rezolvandu-se circa 75% din cazurile de placenta
praevia.
Decolarea prematura de placenta normal
inserata /dppni/apoplexia utero-
placentara/ hematom-retroplacentar

 -dezlipirea accidentala totala sau partiala a placentei care e

normal inserata, in orice moment al sarcinii.
Frecventa

 5 pana la 10% nasteri. Cea mai frecventa cauza de mortalitate

perinatala. Induce 1% din formele severe de hipertensiune indusa
de sarcina.
Etiologie/factori de risc

 cel mai important factor de risc este HTA materna, fie anterioara
sarcinii, fie indusa de sarcina.
 gravida cu varsta inaintata sau tanara.
 paritatea: primipara ce prezinta HTA idusa de sarcina, multipara cu
multiple asocieri ( DZ , consum de tutun, tulburari in metabolismul
lipidic).
 Preeclampsia
 traumatism abdominal direct.
 carenta acidului folic.
 crestere redusa in greutate in graviditate si antecedente de nou-
nascuti decedati.
Mecanism de producere


Spasm arteriolar → ischemie arteriala la nivelul placentei,
miometrului + vasoplegia venoasa → ↓scade rezistenta vasculara,
diapedeza, edem, ruperea peretilor vaselor, hematom interutero-
placentar, decolare placentara.
 In functie de suprafata decolarii si de gravitatea hematomului:
apoplexie utero-placentara de grad I: decolare de cativa cm²,
hematom 30-40 ml.
apoplexie utero-placentara de grad II: decolare pana la 1/3 din
suprafata, hematom de 300-500 ml.
apoplexia utero-placentara de grad III: decolare ce depaseste 1/3 din
suprafata placentei cu hematom mare > 1 L.
Consecinte

 fetale: moarte, suferinta intrauterina.

 materne: hipovolemie, soc, (CID), fibrinoliza, hipoperfuzie renala
prelungita.
 Simptomatologie
 hemoragii genitale cu flux redus si culoare negricioasa, ce incep din
trimestrul II/III de sarcina.
 hipertonia uterina = „uter de lemn”.
 durerea abdominala
 suferinta fetala acuta: bataile cordului fetal (BCF) alterate sau chiar
absente.
 starea generala influentata in functie de gravitate: anxietatate, paloare,
dispnee, extremitati reci, semne de soc hemoragic.
 Paraclinic: bilantul coagularii prin evaluarea: fibrinogenului, trombocitelor,
protrombinei, timpului de coagulare.
ionograma.
supravegherea diurezei.
ecografia pentru decelarea hematomului retroplacentar cu decolare de
placenta.
Conduita terapeutica

 Atitudine profilactica: tratarea HTA, a diabetului, a bolilor renale, a

tulburarilor de metabolism, evitarea consumului de tutun si droguri,
evitarea eventualelor traumatisme.
 Atitudine curativa:
 in cazul in care fatul este viu: se recurge fie la cezariana, fie la
nastere naturala.
 in caz de fat mort: nasterea are loc pe cale naturala.
 in formele grave: oxigenoterapie, tratament de combatere a
socului cu sange, fibrinogen, diuretice, plasma. In cazul operatiei de
cezariana, se recurge si la intubatie orotraheala.
 in caz de tulburari de coagulare avansate se face histerectomie „in
bloc” pentru hemostaza.
Ruptura uterina

 sfasierea peretelui uterin care survine de cele mai multe ori in timpul
travaliului, este foarte dureroasa, in ciuda instalarii corecte a
anesteziei.
Clasificare

 in timpul sarcinii: sunt foarte rare si pot fi: provocate prin arme albe,
contuzii, accidente de circulatie; sau spontane - in acest caz
exceptionale si survin pe uter cu cicatrici restante: miomectomie,
histeroplastie.
 in cursul travaliului: spontane (cicatrici uterine, cicatrici ale colului,
tumori, bazin patologic, prezentatii patologice neglijate,
hidrocefalia fetala, exces de volum total) sau provocate (versiune
interna, marea extragere, forceps, suradozaj de oxitocina).
Simptomatologie

 inainte de nastere: durere abdominala violenta „in lovitura de

pumnal” , cu stare de soc, hemoragie externa , paloare, tahicardie.
Bataile cordului fetal absente, sangerare vaginala inchisa la
culoare.
 dupa nastere: hemoragie evidenta.
 Conduita terapeutica
 Profilaxie:
proba de nastere realizata correct
utilizarea in doze optim a oxitocinei
respectarea tehnicilor si a manevrelor obstetricale.
 Curativ:
operatia de cezariana se face pentru salvarea mamei si a fatului
suturarea uterina.
laparotomie cu hemostaza chirurgicala.
histerectomie totala de hemostaza.
drenaj.
profilaxia tromboflebitei.
ligaturi vasculare hipogastrice in cazurile de hemostaza dificil de realizat.
cateter vezical.
Rupturile cervicale


Sunt produse fie spontan pe fondul unui col patologic, fie provocat,
de obicei dupa nastere.
 Localizarea rupturii - cel mai frecvent in portiunea intravaginala a
colului dar se pot prelungi si spre portiunea segmentului inferior
uterin.
Simptomatologie

 hemoragia genitala cu sange proaspat.

 lipsa durerilor.
 modificari insiduoase ale tensiunii arteriale.
Conduita terapeutica

 profilaxie printr-o dirijare corecta a expulziei si evitarea traumatizarii

colului uterin.

 se face controlul partilor moi dupa expulzie si delivrare.

 explorare prin laparotomie.
 reparatia este posibila de cele mai multe ori pe cale vaginala,
facuta in conditii optime.
Embolia amniotica


Este o complicatie a sarcinii si a nasterii rezultata prin patrunderea
lichidului amniotic in circulatia materna, la sfarsitul dilatatiei colului,
fie in cursul delivrarii fatului si a placentei.
Factorii favorizanti

 varsta inaintata a gravidei.

 utilizarea de oxitocina.
 nasterea laborioasa si dificila.
 membrane rupte.
 decolarea prematura de placenta normal inserata.
Simptomatologie

 Hemoragie datorata afibrinogenemie.

 insuficienta cardiac si respiratorie asociate cu semne neurologice.
 jugulare turgescente.
 cianoza generalizata, tahipnee, tuse seaca.
Tratament


Tratamentul emboliei amniotice este de maxima urgenta.
 Tratamentul sindromului respirator:se intubeaza gravida, se aspira
secretiile bronsice si se ventileaza cu presiune pozitiva.
 se masoara presiunea venoasa centrala.
 Tratamentul socului -reechilibrare volemica.
 Tratamentul coagulopatiei se administreaza sange proaspat,
fibrinogen, afibrinolitice, heparinoterapie - de obicei dupa
evacuarea uterului.
 Tratamentul obstetrical- in cazul in care fatul este mort se recurge la
expulzie spontana; in cazul in care fatul este viu – extragerea de
urgenta a acestuia.
Avortul spontan hemoragic

 Conditii de aparitie :gravida la inceput de sarcina, dupa ce a fost

examinata ecografic, se prezinta la spital de urgenta pentru
hemoragii genitale severe, insotite de semne ale unui debut de soc.
La examenul ecografic se observa resturi trofoblastice, fara a putea
identifica un embrion viabil.
Conduita terapeutica

 reechilibrare electrolitica pe doua cai de abord venos, cu

macromolecule.
 transfuzii de urgenta cu masa eritrocitara si plasma proaspata
congelata.
 aspiratia de urgenta sub anestezie generala, in sala de operatie
pentru respctarea conditiilor sepsiei necesare pentru prevenirea
unor infectii.
Moartea intrauterina (intrerupere
spontana a sarcinii in trimestrul 2
sau 3)


 Din fericire acest fenomen se intalneste foarte rar, aproximativ o

sarcina la 1.000.
 moartea produsului de conceptie in cursul sarcinii sau al nasterii, fie
accidentala, fie repetata.
 Frecventa in primele 12 saptamani (embrion mort), dupa 12
saptamani si chiar in travaliu (fat mort).
Etiologie

 hematomul retroplacentar.
 diabetul clinic sau inaparent.
 intoxicatii cronice sau acute.
 anomalii cromosomiale.
 anasarca feto-plcentara.
Simptomatolgie

 metroragii moderate.
 lipsa miscarilor fetale.
 lipsa batailor cordului fetal.
 aparitia secretiei de colostru sau lapte.

Ecografia obstetricala si fetala (bataile cordului fetal) pune

diagnosticul.
Conduita terapeutica

 Profilactica:
 in cazul factorilor cu risc este necesara internarea pentru
supravegherea acestora;
 in cazul in care se cunosc factorii de risc, se trateaza.
 Curativa:
 in trimestrul I de sarcina: se face chiuretaj uterin sau cavitatea uterina
se goleste prin aspiratie.
 in trimestrul II de sarcina: se administreaza oxitocina in perfuzie si se face
control obstetrical cu intrumentar sub protectie antibiotica.
 in trimestrul III de sarcina: 80% din aceste cazuri nasterea se
declanseaza spontan in urmatoarele 15 zile, daca acest lucru nu se
intampla atunci se recurge la declansarea artificiala a nasterii, fie
utilizand medicatie, fie prin injectarea de solutii in cavitatea amniotica.
Sarcina cu risc de nastere
prematura
 risc de eliminare spontana a produsului de conceptie la o varsta
gestationala cuprinsa intre 28 si 37 de saptamani.
 Este o problema obstetricala majora deoarece prematurul este
caracterizat de multiple deficiente functinale si morfologice, dar si a
capacitatii de termoreglare, a functiilor de coagulare, a functiei
hepatice, renale si imunitare.
Simptomatologie

 contractii uterine dureroase, regulate sau neregulate, de intensitate

si frecventa variabila.
 scurgeri vaginale sanguinolente
 in caz de membrane rupte, se observa scurgerea lichidului
amniotic.
 contractiile uterine pot creste in durata si intensitate declansand
nasterea prematura
Conduita terapeutica

 internarea pacientei cu repaus la pat.

 suprimarea contractiilor uterine: utilizand substante adrenergice
beta mimetice, inhibitori ai sintezei de prostaglandine, antagonisti
calcici, anatagonisti ai oxitocinei.
 cerclaj la cald (contraindicat in membrane rupte).
 administrarea de coricoizi.
Sarcina ectopica


Implantarea produsului de conceptie in afara cavitatii uterine.
 Localizarea: tubara; interstitiala; peritoneala; cervicala
Simptomatologie

 triada clasica: dureri, prezenta hemoragiilor genitale , masa latero-

uterina.
 Sarcina extrauterina necomplicata: durerile pelvine sunt moderate,
iar metroragia este prezenta la inceputul sarcinii.
 Sarcina extrauterina complicata: durere violenta sincopala, cu
prezenta semnelor de anemie, soc hemoragic, rigiditate
abdominala cu aparare.
Tratament

 Tratamentul de elective in sarcina ectopica este chirurgical.

 Tratamentul medical este o alternativa: Metotrexat in doza unica de
1 mg/kg.

 Contraindicatii ale tratamentului medicamentos: gravida cu

instabilitate hemodinamica. prezenta durerilor abdominale severe.
Insuficienta hepatica severa. imposibilitatea administrarii unui
tratament in ambulator.
 Hemoragia genitala in sarcina trebuie tratata cu seriozitate
indiferent de cantitatea acesteia. Uneori aceasta poate pune in
pericol mama cat si fatul, de aceea se recomanda consultul
medical ori de cate ori acesta se instaleaza.