ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN DENGAN

PROSES PENYEMBUHAN LUKA

Pengkajian
Diagnosa
Perencanaan
Implementasi
Evaluasi
Pengkajian pd Klien dg Luka

Kondisi Darurat
Kondisi Stabil
Karakter Drainase Luka
Kultur Luka

Back
MONITORING – OBSERVATION – INSPECTION
 Daily monitoring of a
patient skin,
observation the
dressing, especially if
dressing stay in place
for several days
 Documentation :
 Dressing dry and intact,
surrounding skin within
normal limits
Skin assessment
 Daily evaluation
 the integrity
 Temperature
 Texture
 Presence of lesion
SKIN ASSESSMENT
ASSESSMENT
 Holistic assessment  Wound assessment
 Etiology  Location
 Stage
 Wound base
 Duration of the  Type of tissue
wound / age  Dimention
 Exudates
 Factor that impede  Odor
healing  Wound edge
 Periwound skin
 sign of infection
 wound pain
Types of Skin Damage / etiology
 Mechanical: pressure, shear, friction, stripping
 Chemical: incontinence, drainage, harsh
solutions, improper use of products
 Vascular: arterial, venous, diabetic
 Infectious: Candidiasis, impetigo, herpes
 Allergic
 Miscellaneous: radiation, thermal
 ETIOLOGY : LUKA KANKER

 fungating malignant wound

 malignant cutaneous wound.
 Proliferasi sel ganas
 bentuk menonjol ,
 non mobile,
 bentuknya menyerupai jamur
ETIOLOGY : LUKA TEKAN
 KERUSAKAN JARINGAN KULIT AKIBAT ADANYA PENEKANAN ANTARA
JARINGAN LUNAK DENGAN DAERAH TULANG YANG MENONJOL PADA
SUPPORT SURFACE YANG KERAS, DALAM JANGKA WAKTU YANG PANJANG
DAN TERUS MENERUS
ETIOLOGY : LUKA DIABETIKUM

 Penyebab kejadian : multifaktor, yaitu kombinasi dari

gangguan vaskular, peripheral neuropathy dan
peningkatan faktor resiko infeksi pada penderita

 Luka kronis yang sulit proses penyembuhannya

2. Duration of wound
 The age of the
wound
 Guidelines for
pressure ulcer and
arterial wounds that
has not improve, 2 –
4 weeks recommend
biopsy
3. Factor that impede healing
 Comorbid condition
 malignancies, diabetics,
etc
 Medications
 chemotherapy,
corticosteroid
 Decreasse oxygeation
and tissue perfussion
 Alteration in nutrition
and hydration
 Psychosocial barriers
 Family factors, financial,
etc
Wound assessment
 Location ( LETAK LUKA )
 Stage ( 1- 4 )
 Wound base ( DASAR LUKA : RYB )
 Type of tissue ( EPITELISASI – GRANULASI – SLOUGH )
 Dimention ( PENGUKURAN LUKA )
 Exudates ( CAIRAN LUKA )
 Odor ( BAU TIDAK SEDAP )
 Wound edge ( TEPI LUKA )
 Periwound skin ( KULIT SEKITAR LUKA )
 sign of infection ( TANDA INFEKSI )
 wound pain ( NYERI )
 WARNA DASAR LUKA
/ WOUND BASE
 Red – Yellow – Black /
RYB

 Kemudahan sistem yang

diperkenalkan adalah
bersifat konsisten dan mudah
dimengerti serta tepat guna
dalam pemilihan balutan
PENGUKURAN LUKA / DIMENTION

 Panjang X lebar
X kedalaman

 Ada tidaknya
undermining / goa,
yang diukur sesuai
dengan arah jarum
jam.
 KULIT SEKITAR LUKA
/ PERIWOUND SKIN
 Gatal
 Maserasi
 Odema
 hiperpigmentasi
 TEPI LUKA / WOUND EDGE
 Umumnya tepi luka akan
dipenuhi oleh jaringan
epitel, berwarna merah
muda

 Kegagalan penutupan
terjadi jika tepi luka :
 Edema
 Nekrosis / callus
 infeksi
 CAIRAN LUKA - What is it?

Blood Inflammation

Chronic wound fluid Product of infection

BAU TIDAK SEDAP / ODOR
 Bau dapat disebabkan
oleh adanya kumpulan
bakteri yang
menghasilkan protein

 Apocrine sweat glands

 atau Beberapa cairan

luka dapat menimbulkan
bau
TANDA INFEKSI ?

 Proses inflamasi /
peradangan yang
memanjang :
kemerahan, odema,
nyeri, panas
 LUKA KRONIK

 Eksudatif, berwarna
seroanginosa,

 berbau tidak sedap

 Hasil kultur infeksi
Cara Pengambilan Kultur

 Siapkan alat pengambilan kultur dan balutan

 Cuci tangan
 Buka balutan luka lama
 Cuci luka dengan larutan normal saline JANGAN
antiseptik
 Keringkan dengan kasa steril
 Tunggu sampai eksudat keluar
 Lakukan pengambilan sampel kultur dengan
mengusap zig zag sebanyak 10 kali usapan
yang mewakili seluruh area luka
 Sampel dikirim ke lab, jika tertunda pengiriman harus
disimpan dalam almari es / suhu dingin
Cara Pengambilan Kultur
WOUND PAIN
 An unpleasant
sensory and
emotional
experience with
tissue damage
 Hypnonursing
management : pain
relief
 Diagnosa pd Klien dg Luka
Kerusakan integritas kulit b.d.
Insisi bedah
Efek tekanan
Cedera akibat zat kimia
Sekresi & ekskresi
Resiko kerusakan integritas kulit b.d.
Immobilisasi
Paparan sekresi

Back
Cont…Diagnosa…

Resiko infeksi b.d.

Malnutrisi
Kehilangan jaringan & peningkatan
paparan lingkungan

Nyeri b.d.
Insisi abdomen

Hambatan mobilitas fisik

Nyeri luka operasi
Cont…Diagnosa…

Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh

b.d.
Ketidakmampuan menelan makanan

Ketidakefektifan pola pernafasan b.d.

Nyeri insisi abdomen

Gangguan perfusi jaringan b.d.

Gangguan aliran arteri
Gangguan aliran vena
Cont…Diagnosa…

Gangguan harga diri b.d.

Persepsi terhadap jaringan parut
Persepsi terhadap drain operasi
Reaksi terhadap pengangkatan bagian
tubuh melalui pembedahan
 Rencana Asuhan Keperawatan
Rencana perawatan yang dilakukan dengan memperhatikan jenis,
ukuran dan komplikasi pada luka.
Tujuan perawatan luka:
1. Meningkatkan hemoestasis
2. Mencegah infeksi
3. Mencegah cedera jaringan lebih lanjut
4. Meningkatkan penyembuhan luka
5. Mempertahankan integritas kulit
6. Mendapatkan kembali fungsi normal kulit
7. Memperoleh rasa nyaman
 Rencana Asuhan Keperawatan
DK: Kerusakan integritas kulit b.d. luka yg terkontaminasi
Tujuan Kriteria Intervensi Rasional
Hasil
Integritas Luka bersih Jaga agar luka tetap Penyembuhan luka
kulit pada & utuh bersih & kering bergantung pd
area tanpa Ganti balutan sesuai keadaan yg bersih &
operasi inflamasi program termasuk lembab utk proses
meningka Tepi luka debridemen & pemberian epitelisasi &
t saling obat-obatan deposisi jaringan
berdekatan Instrusikan klien / org yg granulasi (Atwater,
penting bagi klien utk 1989; Cooper, 1992)
mengkaji & merawat Pengkajian luka &
luka kulit disekitarnya scr
Minta klien teratur & akurat
mendemonstrasikan merupakan hal
kembali penting dlm
manajemen luka
Implementasi pd Klien dg Luka

Pertolongan pertama pada luka:

Hemostasis
Pembersihan luka
Faktor-faktor pertumbuhan
Perlindungan
Cont…Implementasi…

Balutan:
Tujuan Pembalutan
Jenis-jenis Balutan
Mengganti Balutan
Pengisian (Packing) Luka
Memfiksasi Balutan
Tindakan Pemberian Rasa Aman
Tujuan Balutan
Melindungi luka dari kontaminasi m.o.
Membantu hemostasis
Mempercepat penyembuhan dg menyerap drainase &
untuk melakukan debridemen luka
Menyangga/ mengencangkan tepi luka
Melindungi klien agar tidak melihat keadaan luka (bila
luka tdk menyenangkan)
Meningkatkan isolasi suhu pada permukaan luka
Mempertahankan kelembaban
Jenis-jenis Balutan
Spon kassa tenun
Balutan basah-kering
Balutan kassa yg tidak menempel
Balutan film transparan yg lengket
Balutan hidrokoloid
Balutan hidrogel
Mengganti Balutan
Prosedur Mengganti Balutan:
Cuci tangan sebelum & sesudah
Tidak boleh menyentuh luka terbuka/ baru secara langsung
Bila luka tertutup, balutan dapat diganti tanpa sarung tangan
Balutan pada luka tertutup harus diganti jika basah & nampak
tanda & gejala infeksi
Cont…Mengganti Balutan…

Persiapan Ganti Balutan:

Beri analgetik 30-60 menit sebelumnya (jika diperlukan)
Gambarkan tahapan prosedur kpd klien
Gambarkan tanda-tanda normal penyembuhan luka
Menjawab pertanyaan tentang prosedur/ luka
Pengisian (Packing) Luka
Kaji ukuran, kadalaman & bentuk luka
Menggunakan teknik steril
Isi luka dengan kassa lembab (cairan NS)
Buka lipatan kassa (fluffing) harus diisi agar area tidak
membuat dinding, mencegah abses (kumpulan nanah
dalam rongga)
Tidak boleh terlalu padat, bisa menyebabkan tekanan
pada dasar luka
Jangan sampai melewati atas permukaan jaringan, hanya
sampai permukaan dpt mengganggu penyembuhan &
penutupan luka
Memfiksasi Balutan
Bisa menggunakan plester, tali, perban
Tergantung ukuran luka, lokasi, ada/ tidak drainase,
frekuensi ganti balutan, tingkat aktifitas
Tindakan Pemberian Rasa Aman
Melepas plester dengan hati-hati
Membersihkan luka dengan lembut
Modifikasi balutan & drain dengan hati-hati
Memindahkan & memposisikan klien dengan hati-hati
Pemberian analgetik 30-60 menit sebelum ganti balutan
Membersihkan Kulit & Daerah Drain

 Dasar Pembersihan Luka

 Irigasi
Dasar Pembersihan Luka
3 Prinsip:
Bersihkan dari arah area yang sedikit terkontaminasi, dari
luka ke kulit di sekitarnya
Gunakan friksi lembut saat membersihkan luka
Saat melakukan irigasi, biarkan larutan mengalir dari area
yang kurang terkontaminasi ke area yang paling
terkontaminasi
Irigasi
Membersihkan luka dari eksudat & debris
Untuk luka terbuka dan dalam
Untuk menjaga suhu area luka
Untuk memberikan obat steril lokal/ topikal
Bisa menggunakan sput 35 cc & ukuran jarum 19
Harus langsung ke arah luka
Perawatan Jahitan
Tujuan:
- Meminimalkan trauma dan ketegangan jaringan
- Mengontrol perdarahan

Bahan-bahan: sutera, baja, katon, linen, kawat, nilon, Dacron

Prinsip mengangkat jahitan: jangan mengangkat jahitan yang

terkontaminasi melewati jaringan.
 Perban
Perban memberi perlindungan ekstra:
1. Menciptakan tekanan ke arah bagian tubuh
2. Mencegah pergerakan bagian tubuh
3. Menyangga luka
4. Mengamankan bidai
5. Mengamankan balutan

Bahan-bahan: kassa, rajutan elastik, pita elastik, flannel, kain muslin.

 Prinsip-prinsip pemasangan perban

Sebelum pemasangan perban, tanggung jawab perawat:

1. Menginspeksi adanya abrasi, edema, perubahan warna pada kulit
atau terbukanya tepi luka
2. Menutup luka terbuka dengan balutan steril
3. Mengkaji kondisi balutan yang ada di bawah perban dan
menggantinya jika kotor
4. Mengkaji kulit yang ada di bawah bagian tubuh & bagian distal dari
tempat perban untuk melihat tanda-tanda adanya perubahan
sirkulasi
Jenis Pemasangan Perban:
1. Melingkar: menutupi bagian tubuh yang kecil (jari tangan, jari
kaki)
2. Spiral: menutupi bagian tubuh bentuk silinder (pergelangan
tangan, lengan bagian atas)
3. Spiral terbalik: menutupi bagian tubuh bentuk kerucut (lengan
bawah, paha, betis)
4. Bentuk delapan: menutupi sendi
5. Rekuren: meutupi bagian tubuh yang tidak rata (kepala, tempat
amputasi)
Evaluasi
Evaluasi penyembuhan luka scr terus-menerus
Saat mengganti balutan
Saat terapi diberikan
Saat klien berusaha melakukan perawatan mandiri
Evaluasi setiap intervensi
Evaluasi kebutuhan klien & keluarga tentang peralatan
bantuan tambahan
MEMASANG BALUTAN KERING &
BASAH-KERING

Kaji ukuran lokasi & jenis luka yg

akan dibalut
Kaji tingkat kenyamanan klien
Kaji ulang program dokter tentang
prosedur penggantian balutan
 Cont… Memasang Balutan…
Siapkan perlengkapan & bahan yg dibutuhkan:
Sarung tangan: steril, bersih
Set balutan (steril)
Kain steril
Balutan & bantalannya
Baskom steril
Salep antiseptik (to balutan kering)
Larutan pembilas
Larutan (to balutan basah-kering)
Plester, pengikat/ perban
Kantong sampah kedap air
Balutan kassa ekstra
Selimut mandi
Penghilang perekat
Masker/ pelindung mata
 Cont… Memasang Balutan…

Jelaskan prosedur pada klien &

instruksikan klien untuk tidak menyentuh
area luka/ peralatan steril
Tutup pintu kamar/ pasang sampiran
Atur posisi yg nyaman & tutupi bagian
tubuh selain luka dg selimut mandi
Letakkan kantong sampah pada area yg
mudah dijangkau
Gunakan masker muka/ pelindung mata (jk
diperlukan) & cuci tangan secara
menyeluruh
Cont… Memasang Balutan…

Kenakan sarung tangan bersih sekali pakai &

lepas plester, perban/ ikatan
Angkat balutan secara hati-hati
Observasi karakter & jumlah drainase pada
balutan & penampakan luka
Buang balutan yg kotor
Lepaskan sarung tangan
Buka set balutan steril
Cont… Memasang Balutan…

Memasang Balutan Kering

Buka botol larutan & tuangkan ke dalam
baskom steril
Kenakan sarung tangan steril
Inspeksi penampakan, drainase, & integritas
luka. Hindarkan kontak dengan bahan yang
terkontaminasi
Cont…Memasang Balutan Kering
Bersihkan luka dengan larutan:
Gunakan swab yang terpisah untuk
setiap usapan
Bersihkan dari area yang kurang
terkontaminasi ke area yang paling
terkontaminasi
Gunakan kassa kering untuk
menyapu luka
Oleskan salep antiseptik (jk
diprogramkan)
Pasang balutan kering yg steril
Cont… Memasang Balutan…
Memasang Balutan Basah-Kering
Tuang larutan yg telah diprogramkan ke
dlm baskom steril & tambahkan kassa
berserat halus
Kenakan sarung tangan steril
Inspeksi warna luka, karakter drainase,
jenis jahitan & drain
Bersihkan luka dg SN
Pasang kassa yg lembab langsung ke
permukaan luka
Pasang kassa kering steril
Tutupi balutan dg bantalan
ont… Memasang Balutan…

Pasang plester di atas balutan

Lepas sarung tangan & buang ke kantong
sampah
Bantu klien dlm posisi yg nyaman
Buang seluruh perlengkapan & cuci tangan
Kaji respon klien
Pantau status balutan
Catat penampakan luka & drainase,
toleransi klien & jenis balutan yg
digunakan
Catat frekuensi penggantian balutan & alat
yg dibutuhkan