Embarazo Múltiple

Concepto

 Se entiende por gestación múltiple aquélla en que se

desarrollan simultáneamente dos o más fetos.
 Se entiende por gestación gemelar aquélla en que el
desarrollo simultáneo es de dos fetos o más.
Patogenia

 Los gemelos originados de un óvulo se denominan

monocigóticos o idénticos o gemelos verdaderos
(30%)

 Los originados de óvulos diferentes se denominan

bicigóticos o fraternos o falsos gemelos (70%).
Autosomico Recesivo materno.

 Las gestaciones de tres o más fetos en forma

simultánea han aumentado significativamente su
frecuencia con el empleo de tratamientos inductores
de la ovulación y fertilización in vitro.
Gemelos Monocigótos

 Se originan de un solo óvulo fertilizado por un

espermatozoide.
 Son del mismo sexo, no son idénticos.
 Paradójicamente pueden ser muy diferentes e incluso
uno puede ser portador de un síndrome de Down y el
otro ser normal.
Pueden ser

 Monocigóticos bicorial  Monocigóticos

biamniótico, que monocorial
constituyen 1/3 biamniótico,
aproximadamente de constituyen
los gemelos aproximadamente 2/3
monocigóticos. de los gemelos
monocigóticos.
 Monocigóticos
monocorial
monoamniótico, son los
menos frecuentes y
constituyen el 1% de los
gemelos
monocigóticos.
 Gemelos Unidos o Siameses
 La separación tardía o
incompleta del acumulo
embrionario.
 Los unidos simétricamente o
diplópagos se diferencian en:
 craneópagos (cráneo y
cuello),
 toracópagos (cuello y
ombligo),
 pigópagos (ombligo y región
caudal).
Gemelos Bicigóticos

 Se originan en la fecundación de dos óvulos por dos

espermatozoides en un mismo ciclo menstrual.

 Habitualmente ambos óvulos provienen de diferentes

folículos, el huevo se implanta y se desarrolla en forma
independiente pero continua en la cavidad uterina.

 Tienen dos placentas separadas, en ocasiones

fusionadas, dos amnios y dos córions.
Otros tipos

 Superfecundación :  Superfetación
 Es la fertilización de  Es la fertilización de
dos óvulos por dos dos óvulos en ciclos
espermas menstruales diferentes,
provenientes de lo que se considera
diferentes coitos, virtualmente imposible
podría fundamentarse en la mujer.
la presencia de
gemelos muy
diferentes (uno negro
y otro blanco), que se
presumen hijos de
padres diferentes.
 División en mórula  División en fase de
(antes de las 72). gástrula (de 9 a
 Bicoriales- 13dia)
Biamnióticos 33%.  Monocorial-
monoamniótico 1%
 División en fase de
blástula (entre 4to y  División después de
8vo día) 13 días
 Monocorial  Siameses
Biamniótico 66%
Incidencia

 La incidencia de embarazo gemelar en nuestro país

está alrededor de 1 a 1.5%.
 El 75% de los gemelos son del mismo sexo, cuando son
hombres aproximadamente un 45% y mujeres en un
30%.
 La incidencia de gemelos monocigóticos es similar en
el mundo, alrededor del 3 al 5 por mil (bicigóticos de
4 a 50 por mil).
 La incidencia de los bicigóticos se asocia a diversos
factores:
 Raza: la raza negra presenta un 13 por mil, en Nigeria
alcanza hasta un 57 por mil, los japoneses tienen una
incidencia del 4.3 por mil, y en la raza blanca un 10 por
mil.
 Edad: a mayor edad materna mayor probabilidad de
embarazo gemelar.
 Antecedente de embarazo gemelar: una mujer con
antecedente de embarazo gemelar aumenta 10
veces su posibilidad de repetirlo.
 Factor nutricional.
 Frecuencia del coito: una elevada frecuencia coital
se asocia a una mayor incidencia de embarazo
gemelar bicigótico.
 Anticoncepción
hormonal: la suspensión
de ésta después de 6 ó
más meses de uso da
una mayor
probabilidad de
embarazo gemelar.
 Grupo sanguíneo: los
grupos sanguíneos O y
B son de mayor
prevalencia en madres
de raza blanca que
han tenido gemelos.
 La incidencia de embarazo
múltiple espontáneo se
puede estimar por la Ley de
Hellin:
 Gemelos = 1 x 80 embarazos
 Triples = 1 x 6.400 embarazos
 Cuádruple = 1 x 512.000
embarazos
 Quíntuples = 1 x 40.960.000
embarazos
 El embarazo gemelar es considerado un embarazo de
alto riesgo, debido a que frecuentemente se asocia con:
 Anemia materna.
 Infección urinaria.
 Síndrome hipertensivo.
 Diabetes gestacional.
 Malformaciones congénitas.
 Retardo del crecimiento intrauterino.
 Metrorragia.
 Presentaciones distócicas.
 Hidramnios y especialmente prematurez.
 Etc..
 Monocigóticos se asocian a mortalidad fetal con
mayor frecuencia que los bicigóticos.

 Los síntomas propios del embarazo están

exacerbados en esta gestación: nauseas, vómitos,
dolor lumbar, várices, constipación, hemorroides,
dificultad respiratoria, y la distensión abdominal.

 Los movimientos fetales son más precoces e intensos

en el gemelar y múltiple que en el único.
 El 75% de los embarazos gemelares cursa con algún
tipo de complicación.
Prematurez

 5 a 6 veces más frecuente, complicando

aproximadamente el 50% de los embarazos
gemelares.
 Esta es la causa más importante de muerte neonatal
en el parto gemelar.
 El 50 al 70% de la mortalidad Perinatal ocurre con
anterioridad a las 30 semanas de gestación.
 La duración promedio del embarazo gemelar es de
262 días (37 semanas).
 El 78% de los partos de trillizos son prematuros.
 A mayor # de fetos disminuye el tiempo de gestación
y el peso.
 La etiología probable el PP
 sobredistensión uterina,
 exposición de las membranas ovulares a través del
cuello uterino frecuentemente dilatado
 disminución del flujo sanguíneo uterino.
Duración de Embarazo

 Se acorta a medida que aumenta el número de fetos

(aproximadamente ≥15 días por feto)
 En los gemelares el 33% de los partos se producen antes
de la semana 36.
 El 75% antes de la 38.
 Así pues podemos considerar en días por término medio
la duración de la
 gestación en semanas :
 Feto único 39-40
 Gemelos 35-37
 Trillizos 33
 Cuatrillizos 29
CFR

 Asociado al embarazo gemelar (25%) de los que solo un

30% se diagnostica durante la gestación.
 Este retardo puede ser causado por:
 Inserción placentaria baja
 Tamaño placentario inadecuado para los requerimientos de
dos fetos
 Anastomosis vasculares
 Alteración del flujo uterino por sobredistensión
 Síndrome hipertensivo.
 El promedio en peso de un recién nacido gemelo es 600
g menor que un recién nacido de embarazo único de
similar edad gestacional, que puede llegar a causa de
CFR de 800 a 1.000 g.
 Síndrome hipertensivo:
 preeclampsia es de 3 o más veces frecuente en el
embarazo gemelar que en el embarazo único.
 Anemia: el 35% de las madres portadoras de
embarazo gemelar presentan anemia de menos de
10 g Hb.
 Metrorragia: 2º y 3º trimestre se presenta con doble
frecuencia en el EG, siendo más frecuente aún en el
embarazo múltiple.
 Colestasis intrahepática: es de 3 a 4 veces más
frecuente en el EG que en el único.
 Polihidramnios: se asocia del 5  Muerte fetal: ocurre con una
al 7% de los EG y al 25% de los frecuencia de tres veces
EM. mayor que en el embarazo
único.
 El oligohidramnios agudo se
asocia a EG monocigótico.  Compresión del cordón
umbilical (en gemelos
 Aborto espontáneo: el aborto monocigóticos
del 1º trimestre de gestación se monoamnióticos).
asocia con mayor frecuencia
 Patología placentaria y
al EG (24%) y al EM, que al con
malformaciones congénitas.
feto único.
 Diabetes: mayor incidencia.
 Infección urinaria: es dos veces
más frecuente en EG.
 Sensibilización por Rh (-):
 Paciente con Rh negativo sensibilizada y portadora de
un EG debe estudiarse el líquido amniótico de ambos
sacos, ya que uno de los fetos puede ser Rh negativo, y
el otro Rh positivo.
Efecto en la Madre

 Sobrecarga mecánica : Por el exceso de peso

producto de su particular gestación.
 Sobrecarga hemodinámica : Ya no sólo por el enorme
"shunt” arteriovenoso que representan las placentas
sino además por una mayor retención hídrica.
 Sobrecarga metabólica : La mayor superficie
placentaria, conlleva un mayor funcionalismo
endocrinometabólico
 Sobrecarga psíquica, que radica lógicamente en las
propias características de este tipo de embarazo.
 Diagnóstico

 Hasta 1973 se diagnosticaba antes del parto sólo el

51% de los EG; actualmente y especialmente por la
ecografía precoz, se diagnostica el 95% de los EG y
EM.

Bicorionicos Monocoriónico
 Bicoriónicos muestran una imagen en
pico o signo λ (lambda)
 Monocoriales (signo de la T).
Dx clínico

 75% de los casos tienen fondo uterino mayor que 4

cm que la esperada para la edad gestacional.
 Aumento excesivo del peso materno sin explicación.
 Polihidramnios.
 Palpación de más de un feto.
 Palpación de múltiples partes fetales.
 Auscultación simultánea de más de un foco, con
diferencia de 10 a 15 latidos entre ambos.
 Hiperemesis
 Imbricación de focos auscultatorios que hace oír un
ritmo en 4 tiempos (signo de Arnoux).
Laboratorio

 Excesiva elevación de gonadotrofina coriónica (más

de 150.000 UI).
 alfa-feto-proteína se encuentra elevada dos veces
más que los embarazos únicos entre el 3º y 6º mes de
embarazo.
 Aumento de HPL, pregnandiol, oxitocinasa
Dx Diferencial

 Se debe plantear con el embarazo único con edad

gestacional mayor que la estimada
 Polihidramnios
 Macrosomía fetal
 Tumores asociados al embarazo (miomas, quistes de
ovario, quiste hidatídico.)
 Mola Hidatiforme
Control Prenatal

 Cada dos semanas hasta las 28 semanas, y

semanalmente
 desde las 29 semanas hasta el término del embarazo.
 Frente al primer síntoma de APP o HAS, la madre debe
ser hospitalizada.
 La reducción de la actividad física y el reposo diario
en cama por períodos prolongados a partir de las 24
semanas.
 El tratamiento profiláctico con tocolíticos no es de
ninguna utilidad, a menos, que se esté ante un
cuadro de amenaza de parto prematuro, en que se
deben seguir los lineamientos generales para el caso.
 El aporte calórico debe alcanzar 3.000 cal/día.
 En caso de EG complicado por preeclampsia grave o
eclampsia, debe considerarse la interrupción del
embarazo independientemente de la edad
gestacional, estabilizándose previamente las
condiciones maternas.
 En las pacientes tratadas con hipotensores es
prioritario mantener presiones que permitan mantener
un adecuado flujo sanguíneo uterino.
 El polihidramnios agudo se asocia frecuentemente a
gemelos monocigóticos.
 Amniocentesis evacuadora, de 200 a 800 ml de LA,
porque puede llevar a producir DPPNI o PP.
 La amniocentesis para la búsqueda de madurez
pulmonar fetal puede ser realizada en un solo saco,
ya que en términos prácticos ambos fetos tienen el
mismo grado de madurez, y más cuando el
crecimiento es concordante
 Se ha demostrado que la madurez pulmonar de los
gemelos ocurre varias semanas antes que en los fetos
de embarazo único (Norman y col, 1983).
Manejo del Parto

 La conducción del trabajo de parto y la atención del

parto en una paciente portadora de un EG exige:
 conocimientos, criterio y habilidad
 servicio de complejidad que disponga de especialistas
en Obstetricia, Neonatología y Anestesia.
 Para decidir la vía del parto en el EG, se deben considerar
ciertos factores:
 1) La edad gestacional.
 2) La presentación de los fetos.
 3) El grado de flexión cefálica.
 4) El peso fetal.
 5) Las complicaciones fetales (hidrops, RCIU, hipoxia).
 6) Si el embarazo es mono o bicigótico.
 7) La paridad.
 8) La pelvis materna.
 9) La condición del cuello uterino.
 10) La presencia de HAS o DB.
 11) La ubicación placentaria
 Producido el parto del primer gemelo, se debe pinzar
el cordón umbilical para evitar una hemorragia del 2º
o siguiente feto.
 Se recomienda que el período de latencia entre el
nacimiento de ambos fetos sea menor de 15', para
obtener un mejor pronóstico del 2º feto. Pasados 30'
se aconseja una conducta obstétrica activa.
 La anestesia recomendable para la atención de los
partos es la peridural.
 No realizar alumbramiento medicamentoso hasta la
salida del último feto.
 Tras salir el primer gemelo se rompe la bolsa del
segundo, que debe nacer en 20-30’ .
 métodos extractores (ventosa o fórceps) o versión
interna y gran extracción
 La metrorragia aguda del alumbramiento es una
complicación severa del parto gemelar y múltiple.
 ASISTENCIA AL PARTO

GEMELAR
Diagnosticar las situaciones y
:
presentaciones :
 50% dos cefálicas.
 25% cefálica + podálica.
 13% dos podálicas.
 11% uno en transversa y otro
en longitudinal.
 1% dos transversas
Indicación de Cesárea

 Ante riesgo de "engatillamiento" o coaptación de las

cabezas: Se da cuando el primer gemelo viene en
podálica y el segundo en cefálica, especialmente en
gestaciones monoamnióticas.
 Uno o los dos fetos en transversa.
 Gestaciones múltiples
 Grandes malformaciones
 Cesárea previa.
 Placenta previa,
 DCP
 Sufrimiento fetal, prematuridad, etc
Gracias