Sunteți pe pagina 1din 139

Balneofizioterapie

Reumatologie.

Curs I ANULVI
Istoric

 Primele sensibilizări asupra unor manifestări articulare aparţin


lui Hipocrit iar primele descrieri cu diferenţierea unor boli a*
început cu anii 1800. De atunci sfera de cuprindere s-a
îmbogăţit treptat, în prezent şcoala germană recunoscând o
clasificare cu aproximativ 300 entităţi.
 Patologia aparatului locomotor cuprinde afecţiuni
- post traumatic,
- reumatismale,
- metabolice,
- vasculare ,
- neurologice.
Patologia reumatismală cuprinde
Patologia reumatismală cuprinde manifestări ale
căror mecanisme sunt de natură
• imunologică,
• inflamatorie,
• degenerativă,
• ischemică şi
• dismetabolicâ,
Care afectează structurile aparatului locomotor
(extremităţi osoase, tendoane, capsulă,
muşchi, burse).
Aceste procese tulbură funcţia locomotorie în
principal prin apariţia unor fenomene
distructive
• cartilaginoase,
• osoase,
• capsulo-ligamentare şi de
• remaniere şi/sau hiperproducţie osoasă,
• disinergii musculare.
Mecanisme de producere
• . Modificările se desfăşoară în contextul legilor
biomecanice particulare fiecărei articulaţii,
• dar şi în ansamblul lanţurilor care asigură
 echilibrul,
 coordonarea,
 dinamica şi
 abilitatea.
• Apar noi condiţii, de patomecanică ce instalează alte
raporturi intraarticulare, dar şi la distanţă de
articulaţia afectată,
• tulburând jocul normal de forţe,
• fapt ce afectează rezistenţa cartilajului,
• rupe raportul agonist - antagonist,
• suprasolicită capsula,
• sistemul capsulo - ligamentar,
• osul.
Apar astfel:
 poziţii vicioase,
anchiloze,
luxaţii ,
subluxaţii,
instabilităţi,
care au potenţial invalidant
generând pierderea autonomiei
În prezent numeroase organisme
internaţionale urmăresc şi cercetează
bolile reumatismale:
 ILAR (International League Against
Rheumatism),
 EULAR (European League Against
Rheumatism),
 PANLAR (Pan American League
Against Rheumatism),
Evoluția

• Bolile reumatismale nu trebuie privite doar prin prisma


afectării aparatului locomotor,
• ci şi prin cea a numeroaselor şi frecventelor determinări
viscerale (pulmonare, hepatice, cardiace, oculare, etc),
fapt ce le situează pe o platformă cu multiple tangenţe.
• Bolile cronice reumatismale prezintă particularităţi
terapeutice care depind
de tipul, severitatea şi stadiul evolutiv.

Tratamentul este complex cuprinzând obiective care


vizează elementul
• simptomatic,
• patogenic ca şi cel
• functional şi
• psihic.
Tratament
MEDICAMENTOS FIZIOTERAPIC PSIHOTERAPIE CHIRURGICAL

Simptomatic Electroterapie Tehnici de Post traumatic


relaxare
AIS Kinetoterapie Psihotrofice Sechelele
reumatismale

AINS Terapie Sedative


ocupațională

Local Masaj Tr. insomniilor

Specific Protezare
Fiziopatologia
• imunologică, inflamatorie
• POLIARTRITA REUMATOIDĂ
• SINDROMUL SJOGREN.
• ARTRITA CRONICĂ JUVENILĂ
• SPONDILARTROPATIILE SERONEGATIVE:
 Spondilita anchilozantă (SA)
 Sindromul Reiter
 Artrita psoriazică
 Artrite reactive
• degenerativă,
• ischemică
• dismetabolicâ
DEGENERATIVE

• Clasificare
• 1. - idiopatice (primare)
• 2. - secundare
• 1. idiopatice
• periferice
• interfalangiene distale (Heberden);
• interfalangiene proximale (Bouchard);
• metacarpofalangiene;
• genunchi;
• şold;
• ale coloanei vertebrale
– spondilozele;
– discartroza;
– osteofitoză vertebrală;
– artroză interapofizară;
• idiopatice particulare
• artroze generalizate - poliartroze;
• artroza erozivă inflamatorie;
• hiperostoza scheletică difuză; -
• 2. secundare
• posttraumatice - acute şi cronice;
• anomalii congenitale - displazie subluxantă a şoldului - genu
valg
boli metabolice
• ocronoza;
• hemocromatoza;
• condrocalcinoză;
boli endocrine
• acromegalia;
• diabet;
Post traumatice
boli osoase speciale endocrino metabolice, osteonecroza
aseptică, osteoporoza
• Post traumatice
•luxaţii,
•fracturi,
•entorse,
•leziuni tegumentre,
•leziuni de parti moi,
•leziuni ale inervatiei periferice,
•leziuni vasculare periferice,
AF degenerative
 ARTROZA VERTEBRALĂ
 Spondiloza,
 Spondilodiscartroza
 cervicartroza.
 dorsartroză.
 lombartroza.
 HIPEROSTOZA VERTEBRALĂ ANCHILOZANTĂ
 ARTROZA COXOFEMURALÂ
 ARTROZA GENUNCHIULUI
 POLIARTROZA MIINII Heberden,Bouchard
 ARTROZA GLEZNEI ,TARSULUI
 REUMATISMUL ABARTICULAR
- PSH
- Periartrita şoldului.
- Tendinitele. Tenosinovitele.
 Patologia mecanică a coloanei vertebrale
• DISMETABOLICE
• Guta
• Condrocalcinoza (pseudoguta)
• Maladia cu hidroxiapatita
SENZITIVO-MOTORIE
• Algodistrofia
ENDOCRINO-METABOLICĂ
• osteoporoza
NECROZA AVASCULARÂ
Osteonecroza
MALADIA SCHEURMANN- distrofia rahidiană de creştere
Patologia mecanică a coloanei vertebrale

• Coloana vertebrală este o tijă flexibilă şi rezistentă mecanic,


care prezintă din profil o lordoză cervicală şi o lordoză lombară.
Curburile dau rezistenţă coloanei, ele s-au născut în cadrul
solicitărilor mecanice ale acesteia. Dacă o tijă mecanică este
presionată la ambele capete, ea îşi va prelua imaginea în "S",
iar rezistenţa ei este direct proporţională cu pătratul numărului
curburilor
• Din punct de vedere mecanic este considerată un tripod, corpul
vetebral şi coloanele articulaţiilor interapofizare fiind părţile
componente ale acestuia.
• Elementele suple de legătură intre componentele vertebrale,
discul, ligamentele, muşchii au şi ele rol biomecanic
• PATOLOGIA DISCALĂ. HDC,HDL..
Protruzia L,C,D
• faza I - , de protruzie, când nucleul forţează inelul fibros;
• faza II- de rupere a inelului fibros;
• faza III - de migrare a fragmentului;
• faza IV - de supra adăugare a procesului artrozic.
 Lombalgia
 Lumbago, Low back pain) acută./cronică
 Lombosciatica comunâ.
 Lombosciatica tip L5 (radicnlopatie L5). (în bandă de
general, traversând gâtul piociorului până la haluce pentru
rădăcina L 5 a sciaticului;
 Lombosciatica tip SI (radicnlopatia SI). pe faţa
posterioarâ a membrului inferior până la talon şi marginea
externă a plantei pentru rădăcina S 1 a sciaticului
 Nevralgia de crural (radiculopatia L3 - L4). pe faţa
anterioară a coapsei până la genunchi şi faţa antero-internâ a
gambei pentru rădăcinile L3, L4).
Protruzia CERVICALĂ

• Cervicalgia acută.
• Cervicalgia cronică.
• Nevralgia cervico-brahială.:C5-T1
La examenul obiectiv constatăm ;
• Atitudine antalgică a coloanei sensibilă la palpare între C5 - TI.
• Mobilitate aeste influenţată.
• Probele de elongaţie ale membrului superior sunt pozitive marcând iradierea
durerii şi a paresteziilor.
• Examenul fizic poate evidenţia în teritoriul fiecărei rădăcini tulburări de
sensibilitate,
• motricitate şi
• reflexe.
• C5 durerea şi hipoestezia sunt acuzate pe faţa externă a umărului şi braţului
până la cot, reflexul bicipital este modificat

• Rădăcina C6 se traduce printr-o suferinţă în bandă externă până la police şi


index, reflexul bicipital şi stiloradial sunt modificate.

• Pentru C 7, durerea, paresteziile şi tulburarea de sensibilitate se răspândesc în


bandă posterioară până în medius. Este afectat reflexul tricipital.

• Pentru rădăcina C 8 suferinţa senzitivo-motrică este culeasă pe marginea


internă a braţului, antebraţului ,degetul mic; este afectat reflexul cubito-palmar.
PATOLOGIA ARTICULAŢIILOR INTERAPOFIZARE

• procesul degenerativ mai ales în etajul lombar;


• inflamaţia reumatismală (spondilită anchilopetică);
• inflamaţia infecţioasă (stafilococ, Brucella);
• procese mecanice (entorse, luxaţii);
• surmenaj funcţional (în tulburări de statică vertebrală )

Clinic
• - Cervicalgia acută:
• - Cervicalgia cronică: formă mai atenuată.
• - Cefaleea de origine cervicală:
• - Nevralgia Amold.
• - Pseudodorsalgia: - ramul posterior al nervului C 7
• - Dorsago cronic,
• - Sindromul ileolombar (sd. de faţetă) - joncţională (D 12 -LI)
• Lombalgia acută: -
• Sindromul Pseudoradicular

• SINDROM DE CANAL ÎNGUST


Examenul clinic al aparatului locomotor ALM
• pe examenul clinic general al bolnavului şi
• pe cel al aparatului locomotor.
• Examenul clinic:
• anamneză;
• inspecţia;
• palparea;
• măsurători;
• statică şi mers;
• abilitatea

Simptomatologia ALM
• durerea,
• redoarea articulară,
• tumefacţia,
• astenia musculară şi
• incapacitatea funcţionala.
Durere

• Durerea este simptomul dominant; ea poate avea diferite cauze, asociindu-se


unor grupe de boli:
• durerea din bolile inflamatorii se datoreşte nocicepţiei induse de mediaţia de
inflamaţie;
• durerea din bolile degenerative este atribuită stimulării nociceptorilor de
creşterea presiunii intraosoase, ca şi de procesele sinoviale inflamatorii;
• durerea din patologia coloanei vertebrale se datoreşte iritării receptorilor
de la nivelul articulaţiilor interapofizare şi sistemului ligamentar, ca şi
contracturii musculare;
• durerea extraarticulară se realizează prin stimularea nociceptorilor de la nivelul
inserţiilor tendinoase şi musculare;
• durerea de tip nevralgic apare datorită stimulării fibrelor senzitive;
• durerea de dezaferentare este datorată disfuncţiilor în sistemele de control;
• durerea psihogenă. Se precizează :
• sediul durerii, articular, regional, tenosinovial, la nivelul entezelor /muscular.
• iradierea durerii şi ritmul ei: poate fi o durere
• sistematizată,
• metamerică, sau
• nesistematizată.
• Clasic se recunoaşte un ritm mecanic (durerea se accentuează cu solicitarea,
cu efortul articular), inflamator (durerea se accentuează nocturn) şi mixt
Durerea aparatului locomotor poate fi directă (exprimă suferinţa structurilor sale),
iradiată (gonalgia din coxartroză) şi proiectată (în ulcerul feţei posterioare a
stomacului, durerea poate apare lombar, omoplat).
• Prezintă factori de agravare (frigul, umezeala, schimbările meteo, efortul) şi de
ameliorare (de exemplu repausul).
Clasic se recunoaşte:
• un ritm mecanic (durerea se accentuează cu
solicitarea, cu efortul articular),
• inflamator (durerea se accentuează nocturn) şi
• mixt
Durerea aparatului locomotor poate fi :
 directă (exprimă suferinţa structurilor sale),
 iradiată (gonalgia din coxartroză) şi
 proiectată (în ulcerul feţei posterioare a stomacului,
durerea poate apare lombar, omoplat).
Prezintă
• factori de agravare (frigul, umezeala, schimbările
meteo, efortul) şi
• de ameliorare (de exemplu repausul).
TUMEFACȚIA
• se poate însoţi de toate semnele inflamaţiei (dolor, rubor, calor şi
afectare funcţională) când se realizează artrita acută, sau se însoţeşte
de durere şi afectare funcţională cu o durată de cel puţin 6 săptămâni
şi se realizează artrita cronică; uneori în reumatismul palindromic
tumefacţia poate dura ore.

REDOAREA ARTICULARĂ
• Este senzaţia de înţepenire articulară dureroasă; dacă bolnavul o percepe mai
ales matinal, cu o durată de cel puţin 30 minute, poartă numele de redoare matinală
PR.
• Bolnavul percepe senzaţia numai la debutul mişcării (după o perioadă de
reapaus) cu dispariţie după primele mişcări, recunoscut sub numele de
"desruginiiea" articulară şi se întâlneşte în artroze.
• Uneori redoarea este permanentă şi accentuată (strânsă) şi se datoreşte
organizării fibroase a sistemelor periarticulare, musculare, îegumentare.
• Redorile pot avea şi cauze intraarticulare (panus, fragmente de cartilaj).
Anchiloza este expresia extremă a redorii.
Leziunea opusă redorii este laxitatea articulară care conduce la instabilitate.

MIALGIA este o acuză frecventă şi este expresia directă a leziunilor


musculare, sau are origine scheletală, osteoarticulară; se poate însoţi de
contractară, retractură, amiotrofi.
REDOAREA ARTICULARĂ
• Este senzaţia de înţepenire articulară dureroasă; dacă
bolnavul o percepe mai ales matinal, cu o durată de cel puţin 30
minute, poartă numele de redoare matinală PR.
• Bolnavul percepe senzaţia numai la debutul mişcării (după
o perioadă de reapaus) cu dispariţie după primele mişcări,
recunoscut sub numele de "desruginiiea" articulară şi se
întâlneşte în artroze.
• Uneori redoarea este permanentă şi accentuată (strânsă) şi
se datorata organizării fibroase a sistemelor periarticulare,
musculare, tegumentare.
• Redorile pot avea şi cauze intraarticulare (panus, fragmente
de cartilaj).
• Anchiloza este expresia extremă a redorii.
• Leziunea opusă redorii este laxitatea articulară care
conduce la instabilitate.
INCAPACITATEA FUNCŢIONALĂ

Este frecventă, ea însoţeşte procesele


• inflamatorii,
• degenerative,
• abarticulare,
• mecanice şi
Îmbracă aspecte variate,
• jenă articulară până la
• pierderea parţială sau totală a funcţiei segmentului sau a
• aparatului locomotor în întregime.
Se poate pierde
• capacitatea de mers,
• prehensiunea,
Se poate anula autonomia
• transformând bolnavul într-un dependent familial şi social.

Examenul de specialitate se efectuează după examenul


general al bolnavului şi se adresează tuturor
segmentelor aparatului locomotor.
EXAMENUL LOCAL .
• INSPECŢIA oferă date utile începând cu tegumentele şi fanerele. Examenul
tegumentelor pune în valoare uneori semne importante pentru diagnostic:
• fenomene inflamatorii,
• eritem facial (LES),
• edem violaceu periorbitar (polimiozită),
• teleangectazii (sclerodermie),
• sclerodactilie (sclerodermie),
• psoriazis (artropatie psoriazică),
• cheratozâ palmoplantarâ (sd. Reiter),
• eritem morbiliform (maladia Still),
• noduli subcutanaţi (poliartrita reumatoidă),
• onicodistrofie (reumatism psoriazic),
• sindrom sicca (sindrom Sjogren),
• peteşi, necroze (vasculitâ).
SESIZĂM LA INSPECŢIE
• simetria unor puncte,
• aliniamentul membrelor sau a coloanei vertebrale,
• scurtarea membrelor,
• amiotrofii,
• tulburările de ax, ca genul valg, var, piciorul plat, talus valgus, varus, halux
valgus.
• modificări articulare, volum, culoare,
• poziţii viccioase,
• deformări.
SESIZĂM LA INSPECŢIE

• asimetria unor puncte,


• aliniamentul membrelor sau a coloanei vertebrale,
• scurtarea membrelor,
• amiotrofii,
• tulburările de ax, ca genul valg, var, piciorul plat, talus valgus,
varus, halux valgus.
• modificări articulare, volum, culoare,
• poziţii vicioase,
• deformări.
PALPAREA
• se execută pe toate structurile, articulaţii, inserţii, muşchi
• evidenţiind sensibilitatea acestora, căldura locală, epanşamentul
articular, crepitaţii.
• Fiecare articulaţie are puncte topografice ce devin sensibile în cazul
suferinţelor structurilor anatomice (tendon, capsulă, ligament,
menisec.
PERCUŢIA se poate executa pe
• coloana vertebrală,
• pe rotulâ,
• pe talon pentru aprecierea suferinţei coxofemurale.

EVALUAREA MOBILITĂŢII este un moment important .


• Testingul articular.
(Goniometrie pentru fiecare articulație cu grad de libertate.)
Se execută activ şi pasiv în sensul axelor de libertate.
Se pot evidenţia şi mişcări patologice (sertar anterior, posterior).
Goniometrie pentru fiecare articulație cu grad de libertate.
Determină :
 unghiul fiziologic,
 util,
 funcțional
TESTAREA FORŢEI MUSCULARE oferă date asupra valorii
funcţionale a fiecărui muşchi, asupra disinergismelor,
completând bilanţul funcţional.

TESTINGUL MUSCULAR pe scara 0-5, utilizând poziţionări


care pun în valoare acţiunea principală a fiecărui muşchi,
determină starea acestuia şi gradul hipofuncţiei:
• valoarea 0 = muşchi denervat, nu schiţează contracţia;
• valoarea 1 = muşchi parţial denervat, permite evidenţierea
contracţiei;
• valoarea 2 = muşchi inervat, cu forţă scâzuiâ. nu poate
executa
mişcarea împotriva gravitaţiei;
• valoarea 3 = muşchiul execută mişcarea completă articula
împotriva gravitaţiei, dar fârâ rezistenţa:
• valoarea 4 şi 5 = muşchiul execută mişcare împotriva
rezistenţei minime 4, maxime 5
DIMENSIONAREA FUNCŢIEI MIO-ARTRO-KINETICE se realizează cu o
serie de mijloace obiective:
goniometria,
dinamometria,
 perimetria,
testingul muscular, etc.
Testele funcţionale WOMAC, Lequesne etc. , sunt de asemenea
metode de stabilire şi urmărire a evoluţiei restantului funcţional. în
afara acestor teste algofuncţionale capătă importanţă în reumatologie
şi indicii de apreciere a calităţii vieţii.ADL
GONIOMETRIA FOLOSEŞTE un instrument asemănător raportorului,
care este adaptat regiunilor aparatului locomotor şi care permite
măsurarea unghiurilor de mobilitate.
DINAMOMETRELE de la cele mai simple până la cele electronizate
sunt şi ele adaptate diverselor grupe musculare, măsurând forţa şi
rezistenţa musculară.
CU BANDA METRICĂ se execută perimetria articulară şi muscuiarâ,
lungilile segmentelor
WOMAC
WESTERN ONTARIO AND MCMASTER UNIVERSITIES
OSTHEOARTHRITIS INDEX

• Ce grad de dificultate întâmpinaţi:


La coborâtul scărilor.
La urcatul scărilor.
La ridicarea din şezut.
Când staţi în picioare.
Când vă aplecaţi la podea.
Când mergeţi pe o suprafaţă plană.
Când vă urcaţi/coborâţi în/din maşină sau autobuz.
Când mergeţi la cimpărături.
Când vă puneţi şosetele sau ciorapii.
Când vă ridicaţi din pat.
Când vă scoateţi şosetele sau ciorapii.
Când staţi culcat în pat.
Când intraţi sau ieşiţi din cadă.
Când staţi aşezat.
Când vă aşezaţi sau vă ridicaţi de pe toaletă.
Când efectuaţi activităţi gospodăreşti grele.
Când efectuaţi activităţi gospodăreşti uşoare.

Nici o dificultate Dificultate foarte


mare
WOMAC
WESTERN ONTARIO AND MCMASTER UNIVERSITIES
OSTHEOARTHRITIS INDEX
• Care este intensitatea durerii când:
Mergeţi pe o suprafaţă plană.
Urcaţi sau coborâţi scările.
Noaptea în pat.
Vă ridicaţi din scun după o şedere îndelungată.
Staţi în picioare.

Nici o durere Durere foarte


intensă

• Cât de înţepenită simţiţi articulaţia când:


Vă treziţi dimineaţa.

Vă mişcaţi după ce aţi stat mai mult timp în repaus în cursul zilei.

Nici un fel de Înţepenire foarte


înţepenire intensă
Examnul clinic pe segmente

Ex. clinic coloana vertebrală


Examenul coloanei se desfăşoară în
• ortostatism,
• în decubit şi Tulburările de statică vertebrală traduc
diferite suferinţe:
• poziţie şezânda, redresarea lordozei lombare o întâlnim în:
• in statică şi discopatii, spondilita enchilopoeticâ, discite;
• în dinamică scolioza in: discopatii. maladie Scheuerman;
INSPECȚIA. cifoscolioza in: osteoporoză, spondiiită
anchilopoeticâ (SA);
în ortostatism se urmăresc
hiperlordoza lombară în: spondilolistezis şi
curburile fizioiogice,
sindromul trafostatic.
• lordoza cervicala,
• spatele drept sau
• uşor rotund în regiunea dorsală
• lordoza lombară
• simetria unor puncte (acromial, vârful omoplatului, vârful umărului, creasia
iiiacâ).
Gibozitate

Testarea cu firul de plumb.

Unghiul COOBE
Testul Risser
• Palparea coloanei se efectuează
• pe segmente,
• pe liniă mediană
• din spinoasă in spinoasă şi
• la 1 cm în afara liniei mediane pe articulaţiile interapofizare
posterioare. Se poate evidenţia prin presionarea ţesuturilor in
dreptul discului, la 1-1,5 cm în afara liniei mediane, semnul soneriei
(discopatie )
• palpăm puncte pe trapez, interscapuiar,parasacrat - puncte trigger
(fibromiaigia reumatica, tendinite).
• articulaţiile sacroiliace se palpează uşor in regiunea parasacratâ.
• emergenţa sciaticului (1/3 medie a fesei) este dureroasă în
sindroamele radiculare joase.
• Creasta iiiacâ devine sensibilă la palpare in sindroamele ilio-
lombare.Se palpează
» musculatura paravertebrală, care ne poate evidenţia contractura
discopatii,(SA) şi amiotrofii (SA).
• Percuţia coloanei vertebrale se realizează la
• nivelul fiecărei vertebre şi poate evidenţia mai bine
prezenţa unei discopatii a unei spondilodiscite. sau a
unei metastaze.
• Explorarea mobilităţii vertebrale .In mod normal
segmentul cervical.are
• flexia de 45' (indicele menton - stern = 0)
• extensia de 45 - 60c (indicele occiput - perete = 0
• lateralitatea de 45° (indice umar - ureche = 0)
• o rotaţie de 60 - 80° (indice menton - ureche = 0).
Afectarea unghiuriior de mişcare traduce ;
o discopatie, o SA. o spondilodiscitâ, metastaze, etc.
• Uneori tabloul semiologic ai coloanei cervicale este mai
amplu cuprinzând: cefaiee și ameţeli declanşate de mişcarea
laterală a capului, acufene. tulburări vizuale legate de iritarea
simpaticului cervical posterior sau a arterei vertebrale de câtre
procesele degenerative uncodiscale. acroparestezii.
Mobilitate coloanei

Flexia anterioara şi Testul Schober


distanţa indice sol
Înclinarea laterală a coloanei

Testul Schober
Sindroamele radiculare

Inervaţia senzitivă şi motorie a membrului


inferior (Keengan şi Last)
MOBILITATE dorsală ,lombară
Coloana toracaiă se explorează
• în plan frontal (flexia laterala a trunchiului)
• în rotaţie (mişcări de torsiune cu bazinul fixat),
• în plan sagital (indicele Ott = distanţa de 30 cm de la C7
măsurata in jos trebuie sa crească în anteflexie cu 7 cm),
• sau prin aprecierea expansiunii toracice (diferenţa de circumferinţă
toracica în inspir şi expir).
Mobilitatea coloanei lombare
• Anteflexie : index - sol, indicele Schober (distanţa de 10 cm marcată
pe coloană de la S1 către L2 creşte cu minimum 3 cm).
• Extensia coloanei lombare se determină măsurând unghiul dintre linia
trohanter -acromion în poziţie verticală şi extensia maximă.
• înclinaţia laterală -măsurarea distanţei vârful degetelor - genunchi.
Manevrele pentru articulaţiile sacroiliace.
• Presiunea exercitată pe aripile sacrate, cu bolnavul în decubit dorsal
poate trezi durerea în sacroileită;
• Presiunea pe sacru însoţită de apariţia durerii da aceeaşi relaţie.
• Semnul Mennell (bolnav în decubit controlateral cu membrul inferior
de pe planul patului flectat, se face extensia şi abducţia coapsei, a
membrului inferior rămas liber) este pozitiv dacă bolnavul acuză
durerea de partea membrului în extensie, în dreptul articulaţiei
sacroiliace.
Dat fiind faptul că cea mai mare parte din patologia coloanei vertebrale are ca etiologie
degenerarea discală, examenul fizic se completează cu manevrele de evidenţiere a
leziunilor radiculare.

Manevrele de elongaţie obiectivează aceste suferinţe

• Lasegue (flexia membrului inferior pe bazin cu genunchiul în extensie),

• Bragard (flexia membrului inferior pe bazin şi dorsiflexia plantară),


• Bonne" (tripla flexie cu abducţie a coapsei),

• Proba echerului (poziţia şezândâ în pat cu membrele inferioare în extensie);


toate evidenţiază radiculopatia L5 şi S\.

• Hiperextensia coapsei (bolnavul în decubit dorsal) este modalitatea de


elongare a rădăcinilor coloanei lombare înalte (L3 - L4).

• Lasegue-ul braţului (flexia cu abducţia membrului superior afectat şi rotaţia


capului de partea opusă) ne oferă date în sprijinul radiculopatiei cervicale.

• Intensitatea suferinţelor radiculare se apreciază prin studiul tulburărilor de


sensibilitate, motricitate şi REFLEXE
Semne clinice speciale

• Semne clinice in hernia de disc lombara.


• LASEQUE 40-45 HOMOLATERAL
• CONTROLATERAL (hernie voluminoasa mediana)
• BILATERAL (hernie mediana)
• BECHTEREW - Manevra Laseque de partea bolnava produce (durere in reg fesiera si
coapsa opusa)
• BONNET – dureri lombare si in coapsa la -adductie
• NERRI- dureri la flexia anterioara a capului.
• WASSERMAN- dureri lombare si fata anterioara acoapsei din decubit ventral cu extensie
de membru inferior extins
• CHARNLEY- dureri la mersul pe virfuri
• FROMENT - dureri la mersul pe calcîie, baterea tactului.
• DIAGRAMA LUI MAIGNE. Notarea cu F,E,LD,LS,RD,RS.
• X fara durere,
• - durere moderata,
• = durere intensa,
• -= trei liniute , durere f intensa.
NEVRALGIE CB
• Semnul YERGASON
• Supinatia antebratului cu cotul flectat la 90 de grade, produce durere.
• Semnul SPEED, flexie anterioara a bratului combinata cu extensia antebratului si
supinatie contrata.
• Semnul DAWBARN Sensibilitate la nivelul marii tuberozitati a humerusului care dispare
la un anumit grad de abductie.
Ex clinic MEMBRUL Superior

INSPECŢIA apreciază
• aliniamentul segmentelor, în condiţii normale axul median al braţului se
continuă cu cel al antebraţului şi carpului trecând apoi prin medius. Bolile
reumatismale pot produce modificări de ax,cot în flexum, în valgus, deviaţia
radială a carpului şi cubitală a degetelor (PR).
• modificări de aspect: mână în spate de cămilă, degete în "M", în "butonieră", în
"gât de lebădă", police în "Z" (PR),
• police în "baionetă" (artroză trapezo metacarpiană),
• mână în grifă (algoneurodistrofie),
• sclerodactilie (sclerodermie),
• deformări ale articulaţiilor interfalangiene distale şi proximale (nodulii
Heberden, Bouchard).
• Amiotrofia poate afecta toate grupele musculare.
PALPAREA pe fiecare articulaţie se efectuează prin presiuni în toate planurile.
La mână: articulaţiile interfalangene (IF) metacarpofalangiene (MCF),
La carp :
• articulaţia trapezometacarpiană,
• canalul carpian,
• eminenţele tenare,
• hipotenare, supleţea tegumentară.
La cot regiunea epicondiliană, epitrohleană, olecraniană ca şi interliniul articular.
Umărul prezintă puncte topografice, a căror sensibilitate evidenţiază lezarea unor
: punctul supraspinos, culisa bicipitală, articulaţia acromio claviculară, punctul
coracoidian (jumătatea liniei delto - pectorale) şi axilar.
Mobilitatea articulaţiei pumnului
PR diverse stadii

Degete in “gat de lebada


Degete in “butoniera”
Sclerodermie gută

Heberden-Bouschard’’
Heberden

Dupuytren stadiul
rcuţia se execută pe tunelul carpian (semnul Tinel) fapt ce declanşează parestezii în
eritoriul medianului, dacă nervul este comprimat în acest interval.
Mobilitatea se apreciază la nivelul tuturor articulaţiilor, activ şi pasiv.
Pentru testarea articulaţiilor mici de la nivelul mâinii se execută
• prehenziunea polidigitală şi digitopalmară.
• opoziţia policelui (afectată în paralizia de median,
• dureroasă în rizartroză),
• pensa medianului (police -index),
• pensa cubitalâ (police-deget V),
• abducţia şi adducţia degetelor.
• Carpul execută o mişcare de extensie de 70 - 80%
• de flexie de 70 - 80°,
• de înclinaţie cubitală de 40° şi
• radială de 15°.
Mobilitatea poate fi profund afectată, până la anchiloză în PR, algodistrofi,
• Articulaţia cotului prezintă mişcări
• de flexie (mâna atinge umărul),
• de extensie,
• pronaţie şi supinaţie.
Anchiloza în flexum este cea mai frecventă afectare a mobilităţii
Mobilitatea articulaţiei umărului
• Umărul cu cele 5 compartimente
ale sale este cea mai mobilă
articulaţie.
• flexie de 180%
• abducţia de 180%
• extensia de 30 - 40%
• rotaţia internă de 40° şi
• externa de 30*. în unele boli
reumatismale se produc
fenomene distructive (PR), sau
retractile (periartrită) care reduc
până la abolire amplitudinea
articulară.PSH
• Măsurarea forţei şi rezistenţei musculare TESTING MUSCULAR
este un element de interes, fiind fundamentală în alcătuirea unui
program reeducaţional. Prezintă mare importanţă muşchii
centurii, bicepsul, tricepsul, muşchii fiexori şi extensori ai mâinii
• BILANŢ funcţional global
Examenul membrului superior se încheie cu o serie de mişcări
test mâna la gură, mâna în regiunea interscapulară, lombară,
occipitală, ceea ce permite un bilanţ funcţional global.
INDICELE FUNȚIONAL Draisler
EX.CLINIC MEMBRUL INFERIOR

• Inspecţia aliniamentului
• Axul mecanic al membrului inferior trece prin capul femurului, spaţiul
interspinos al tibiei, porţiunea medie a articulaţiei tibiotarsiene, primul
spaţiu interosos.

• Articulaţiile portante, datorită condiţiilor mecanice particulare în care


îşi desfăşoară activitatea sunt foarte sensibile la deviaţiile de ax (var,
valg, recurvat, talus varus, valgus).

• Examinarea membrului inferior se desfăşoară în decubit, în


ortostatism şi mers,

• Atitudinii (flexum, rotaţii), asupra volumului articular, asupra


amiotrofiilor şi asupra unor factori coexistenţi varice).

Se măsoară
• lungimea membrelor inferioare (distanţa ombilic - maleola internă),
• grosimea gambei şi a coapsei (în zona de circumferinţă maximă şi
respectiv la 10 cm deasupra rotulei).
Palparea are mare valoare investigatorie.
• Se realizează la nivelul interliniilor articulare precum şi la
nivelul inserţiilor ligamentare şi musculare.

Mobilitatea fiecărui segment este deosebit de importantă în


ansamblul biomecanic al trenului inferior.

• Pentru mers sunt necesare anumite unghiuri pentru fiecare


articulaţie.
• Testarea forţei musculare se face pe toate grupele musculare
dar mai ales pe grupele posturale.

• Articulaţia coxofemurală necesită un raport mecanic între


diferitele elemente structurale (cotii, cap femural, col, diafiză),
deoarece presiunile care se exercită în statică şi dinamică sunt
deosebit de importante.

• Datorită legilor biomecanice (Pawels) în mers capul femural


suportă alternativ o presiune egală cu de 4 ori greutatea
corpului.
.Examenul şoldului se face în decubit şi în mers.
Examenul articulaţiei coxofemurale presupune :
EXAMENUL bazinului
• INSPECȚIE Studiem linia ce uneşte spinele iliace antero - superioare şi
postero -superioare, care trebuie să fie orizontală.
Ea poate fi oblică in caz de
• inegalitate a membrelor inferioare,
• asimetrie de bazin sau
• insuficienţa muşchilor stabilizatori, laterali ai şoldului (mijlociul
fesier).
Apreciem cu ajutorul semnului Trendelenburg menţinerea
orizontalităţii acestei linii in sprijinul unipodal.
• Hipotrofiile musculare in cazul şoldului afectat sunt la nivelul
cvadricepsului, mijlociului şi marelui fesier (căderea pliului fesier).

PALPAREA ne oferă date asupra topografiei durerilor care sunt prezente


la nivei
• trohanterian, retrotrohanterian, inghinal, inserţiei adductorilor.
• apreciază hipotonia musculară (cvadriceps, mijlocul fesier) sau
• contractară musculară (adductori).
Măsurarea perimetrului coapsei stabileşte gradul atrofiilor.
Mobilitatea este afectată precoce la un şold lezat,
• flexia în coxite,
• rotaţiile în coxartroză.
MOBILITATEA ȘOLDULUI

Goniometria stabileşte abaterile de mobilitate


• flexia normală cu genunchiul în extensie este de 90°,
• genunchiul flectat este de 120°.
• extensia în decubit ventral şi este de 30° cu genunchiul întins.
• abducţia este de 45 - 60" (poate atinge şi 130°);
• adducţia este de 30°.
• rotaţiile externă şi internă de 60° şi respectiv 30° se execută mai uşor cu
bolnavul in decubit ventral sau dorsal şi cu genunchiul flectaL

Semnul Patrick (bolnav în decubit dorsal, sprijinind talonul pe genunchiul opus,


face abducţia cu rotaţia membrului inferior, în condiţii fiziologice, membrul
inferior ajunge paralel cu planul patului)
Semnul rotaţiei capului în cotii (bolnavul în decubit ventral, genunchiul flectat,
talonul basculează pe un arc de cerc, de 90°) sunt pozitive, obiectivând
reducerea mobilităţii în coxite, coxartroze, algodistrofii, tumori.

Bilanţul muscular trebuie să aprecieze valoarea


• flexorilor (psoas iliacul, tensorul fasciei lata, croitorul, dreptul anterior), a
• extensorilor (mare fesier, ischiogambieri), a
• abductorilor (mijlociul fesier, tensorul fasciei lata) şi a
• adductorilor, a
• rotatorilor externi (piramidal, obturator extern/ intern, pătrat crural, mare fesier)
• rotatorilor interni (mijlociul şi micul fesier).
Mobilitate șold

Rotatia soldului din sezut.

.Flexie cu genunchiul extins Abductie si adductie


Mobilitate șold

Semnul Trendelenburg

Axul membrului inferior

COD = cervicodiafîzar
TE = de înclinare a cotilului
CE = de acoperire
Coxometria ...........= cervico obturatorie
Semnul Patric (medline
Calcularea unghiurilor utile in
functionalitatea soldului(Nestor)
exercitarea funcţiei are nevoie de
o bună contenţie capsulo - ligamentarâ, ca şi de
un tonus muscular ferm (cvadriceps, ischiogambieri, triceps).
Este frecvent sediul unor leziuni articulare inflamatorii şi degenerative dar şi
abarticulare.

Ex clinic
• Inspecție –ortostatism,mers,șezut
• genunchiul patologic este adesea
• mărit de volum prin epanşament sau hipertrofia sinovialei (PR şi SA),
• depunere de ţesut adipos (lipartroză).
Perimetrul se măsoară la nivelul interliniului, cu genunchiul în flexiela45°.
Palparea se execută pe:
• interliniul articular,
• pe laba de gâscă, în
• spaţiul popliteu, unde se poate descoperi o formaţiune chistică
(Baker).
• Se poate evidenţia un sindrom rotulian, atunci când apăsând rotula pe
planul condilian apar dureri.
• De asemenea se palpează fundurile de sac subcvadricipitale şi
laterorotuliene, se verifică
• şocul rotulian care evidenţiază prezenţa lichidului intraarticular.
Ex clinic al meniscurilor

• Durerea provocată la extensia genunchiului, când se exercita


presiune pe zona anterointemă a interliniului femurotibial
evidenţiază o leziune a cornului anterior al meniscului intern;
• Manevra Payr (dureri la nivelul interliniului femuro - tibial intern în
poziţie turcească) evidenţiază o leziune a cornului posterior al
meniscului intern;
• Manevra McMuray (durere anterointernă la extensia şi rotaţia axială
internă a gambei) confirmă leziunea meniscului intern;
• La fel in cazvu prezenţei dureii pe linia femuro tibială în porţiunea
externa, la extensia genunchiului asociată cu rotaţia axială externă
pune diagnosticul de leziune de menise extern.
Controlul stabilităţii este semnificativ pentru examinarea genunchiului.
Se testează stabilitatea laterală şi rotatorie.
• Stabilitatea laterală este dată de ligamentele laterale intern şi extern.
• Cu bolnavul în decubit dorsal şi cu membrul inferior în extensie,
imobilizăm coapsa, iar cu cealaltă imprimăm mişcări de lateralitate
la nivelul genunchiului
• Depistarea unor mişcări laterale ne indică o leziune de ligament
lateral intern şi extern.
Manevre de evidenţiere a leziunilor de menise

leziuni de menisc

leziuni de menisc Baker)


Stabilitatea antero - posterioară este asigurată de ligamentele
încrucişate jeterior şi posterior.
• Sertarul anterior /posterior: bolnavul în decubit dorsal, cu genunchiul
flectat la 90* şi cu piciorul sprijinit cu panta pe planul patului, se fac
tracţionări şi întinderi de gambă. Apariţia unui grad de alunecare anterioară
evidenţiază sertarul anterior (ligamentul încrucişat anterior) iar
alunecarea posterioară - sertarul posterior, ce se datorează afectării
ligamentul încrucişat posterior.

• Testarea stabilităţii rotatorii :gamba prezintă o rotaţie axială (în jurul axului
longitudinal) numai cu genunchiul flectat.
• Dacă cu genunchiul extins constatăm un grad de rotaţie «intemă,
concluzionăm asupra leziunilor ligamentului lateral intern şi încrucişat
posterior, iar dacă rotaţia se petrece intern concluzionăm asupra leziunilor
ligiamentului lateral extern şi încrucişat anterior.
• Examenul mobilităţii genunchiului începe cu examenul mobilităţii
rotulei care trebuie să execute cursă în sens cranio - caudal şi lateral.
• Limitarea mobilităţii rotulei se întâlneşte atât în procesele
reumatismale inflamatorii cât şi degenerative, algodistrofice, etc. în
artroza femuro - patelară apare semnul"rândelei" datorită osteofitelor
feţei posterioare.
Mobilitatea genunchiului

• Flexia activă a genunchiului este de 120° cu articulaţia


coxofemurală în ■extensie, iar
• flexia pasivă de 160° (până la planul fesier). ,
• Extensia îndepărtează faţa posterioarâ a gambei de cea
posterioară a coapsei, ducând la rectitudinea membrului
inferior. Cel mai important sector este cel 30 - 45°.
• Testăm de asemenea şi rotaţia axială a gambei, din decubit
ventral cu genunchiul flectat la 90°.(30-45*)
Explorarea clinică a stabilităţii genunchiului

Explorarea clinică a forței musculare

Se testează :
•cvadricepsul,
•ischiogambierii,
•gemenii,
• rotatorii externi (bicepsul, tensorul fasciei lata),
•rotatorii interni (croitorul, semitendinosul, semimembranosul, dreptul întem).
Aceste investigaţii conturează cele 4 sindroame care apar în patologia
reumatismală: genunchiul dureros, instabil, dezaxat şi cu mobilitate
limitată.
Ex. clinic antepiciorul şi arier piciorul.

Inspecţia urmăreşte
• integrarea piciorului în ansamblul static al membrului inferior dar şi
• separat reliefurile acestuia.

Studiul plantogramei este deosebit de important pentru că modificarea


raporturilor intrinseci în urma leziunilor reumatismale schimbă morfologia
piciorului, axele acestuia şi zonele de sprijin. în PR apare piciorul
deformat complex, cu halux valgus, degete în ciocan, dezaxate şi
dezorientate. Bolta ciorului se poate prăbuşi (tuberculul scafoidian se
aproprie sau se sprijină pe sol) sau se poate accentua (picior scobit).

• Palparea investighează fiecare linie articulară ca şi inserţia


unor ligamente: lateral extern (vârful maleolei externe), lateral
intern, tendonul lui Achile, supleţea aponevrozei plantare.
• Mobilitatea apreciază libertatea în flexie (50°), în extensie (30°) a
articulaţiei tibiotarsiene, a subastragalienei şi interfalangienei
halucelui.
• Pentru mers sunt accesare 40° de flexie, 30° de extensie,
Metoda somatoscopică;constă în descrierea vizuală a piciorului ;
Metoda plantografiei. Plantografia după metoda lui Cighin I. M.
Conform normei indicele tălpii diferă în limitele:
0-1 – talpă normală;
de la 1 la 2 –talpă aplatizată şi
mai mare decît 2 – talpă plată.
Această metodă constă în badijonarea plantelor piciorului cu cerneală sau tuş
şi aşezarea acestora pe o coală de hârtie. În rezultat, apare imaginea plantei,
care se păstrează ca document. În mod normal, datorită existenţei bolţilor
plantare,
Contactul dintre picior şi sol nu se face pe toată suprafaţa plantară, ci numai pe
un anumit plan, care variază ca formă şi întindere de la un individ la altul şi
pentru fiecare individ de la o poziţie la alta. Determinarea acestui punct de
sprijin se poate face prin inregistrarea amprentei plantare cu ajutorul
Indicele tălpii, drepte si stîngi, se determină conform Următorilor
parametri: lungimea tălpii longitudinală şi transversală după metoda lui
Cigin,modificată după Fridleand .

Metoda pedometrică a lui Fridleand constă în măsurarea lungimii


tălpii de la vârful celui mai lung deget, până la mijlocul călcâiului şi a
înălţimii bolţii de la suprafaţa de sprijin până la osul navicular. Indicele
Fridleand este egal
cu raportul dintre înălţimea bolţii şi lungimea tălpii înmulţit cu 100. La
talpa
normală valoarea indicelui este de 19,1-31,0.
STUDIUL MERSULUI

Normal are 4 timpi: "dublu sprijin posterior", "perioada oscilantă", "dublu


sprijin anterior" şi "sprijinul monopodal, plantigrad".
In patologia reumatismală întâlnim un
• mers şchiopătat cu evitarea sprijinului pe membrul dureros (artrite,
radiculalgii), sau cu scurtarea sprijinului (coxartroze),
• un mers cu paşi mici, sau stepat (radiculită paretică L5)
• .în coxopatii este deficitar primul timp al mersului, dublu sprijin
posterior,
• aI doilea timp care asigură oscilaţia membrului dinapoi înainte poate fi
limitat în flexumul de şold şi când există atrofia cvadricepsului.
• Timpul trei este perturbat în cazurile de flexum de şold sau blocaj la
nivelul genunchiului sau tibiotarsienei.
• la timpul 4 membrul inferior preia toată greutatea corpului, fapt ce
implică o stabilitate a celor 3 nivele articulare.
• Flexumul articulaţiilor coxofemurală sau al genunchiului, precum şi
hipotrofiile musculare a principalilor stabilizatori tulbură acest timp.
• Tulburările de mers pot să existe şi în plan frontal (amplianţa
oscilaţiilor laterale) fapt care se datoreşte leziunilor în
coxofemurale şi subastragaliană ca şi insuficienţei mijlociului
fesier, gambierilor posteriori şi peronierilor.

In plan giratoriu, orizontal (oscilaţii alternante a umerilor,
balansul membrelor) pot apare de asemenea tulburări.
• Bolnavul merge cu paşi mici datorită suferinţei coxofemurale
(lipseşte pasul pelvin), lombopelvine, subastragaliene şi ale
coloanei cervico - dorsale.
• Se studiază şi mersul în încărcare, pe vârfuri (imposibil în
suferinţele tibiotarsiene, mediotarsiene, paralizia rădăcinii L5),
pe faţa externă (leziuni ale subastragalienei) sau internă (leziuni
subastragaliene) a piciorului.

Mobilitatea antepiciorului şi tibiotarsiana


CURS
PR
POLIARTRITA REUMATOIDĂ
Poliartrita reumatoidă (PR) este o maladie frecventa ce atinge mai ales
sexul feminin, are o patogenie imunitară neelucidată şi este caracterizata
in principal de artrite cronice,distructive deformante ale membrelor.

POLIARTRITA REUMATOIDĂ
Poliartrita reumatoidă (PR) este o maladie frecventa ce atinge mai ales
sexul feminin, are o patogenie imunitară neelucidată şi este
caracterizata in principal de artrite cronice distructive
deformante ale membrelor.
• Istoric
• Prima descriere destul de apropiată de realitate o realizează Charcot în 1853. De
atunci boala este cunoscută sub mai multe denumiri: reumatism articular progresiv
(Charcot), reumatism cronic deformat (Peissier), poliartrita cronică evolutivă
(Forestier).
• În 1940, norvegianul Waaler evidenţiază în sângele bolnavilor factorul reumatoid
FR capabil să aglutineze globulele roşii de oaie, acoperite de imunoglobine de
iepure antieritrocite de oaie. Acest fapt atestă criogenia imună şi conferă bolii
numele de PR.
• Prevalenta bolii, mereu în creştere este apreciată astăzi între 1 - 4% la femei L(U-
1,5% la bărbaţi.
• Diagnosticului de PR : Criteriii de la Roma (1962), de la New York (1966); recent
(1987) ARA Asociaţia Americană împotriva Reumatismului) a stabilit:criteriile ARA
1. 1 artrite la cel puţin 3 articulaţii;
2. 1 artrite ale articulaţiilor mici ale mâinilor (MCF, IFP, carp);
3. redoare articulară ce durează mai mult de 1/2 oră;
4. artrite simetrice;
5. noduli reumatoizi subcutanaţi;
6. prezenţa factorilor reumatoizi (FR);
7. Semne rediologice: osteoporoza articulaţiilor atinse, eroziuni osoase pe clişeele
posteroanterioare ale mâinilor.
Diagnosticul necesită prezenţa a 4 criterii din 7. Criteriile 1-4 trebuie să fie prezente de
cel puţin 6 săptămâni.
• Diagnosticului de PR :
• Criteriii de la Roma (1962),
• de la New York (1966);
• recent (1987) ARA Asociaţia Americană împotriva Reumatismului) a
stabilit:
criteriile ARA
1. 1 artrite la cel puţin 3 articulaţii;
2. 1 artrite ale articulaţiilor mici ale mâinilor (MCF, IFP, carp);
3. redoare articulară ce durează mai mult de 1/2 oră;
4. artrite simetrice;
5. noduli reumatoizi subcutanaţi;
6. prezenţa factorilor reumatoizi (FR);
7. Semne rediologice: osteoporoza articulaţiilor atinse, eroziuni osoase
pe clişeele posteroanterioare ale mâinilor.

Diagnosticul necesită prezenţa a 4 criterii din 7.


Criteriile 1-4 trebuie să fie prezente de cel puţin 6 săptămâni.
Etiologie
PR este o maladie autoimună de cauză necunoscută în care
factorii genetici joacă un rol parţial, iar factorii din mediu sunt
necesari.
Susceptibilitatea genetică are numeroase argumente şi este
legată de antigenul de histocompatibilitate HLA tipurile DR4 şi
DRj.
Suportul genetic al acestei predispoziţii este reprezentat de
aminoacizii din poziţia 70 - 74 de pe porţiunea variabilă a lanţului
beta.
O serie de factori exo şi enogeni intră în discuţie, fiecare având
un număr mai mare sau mai mic de argumente.
• Patogenie .Patogenia nu este pe deplin elucidată
a) Teoria imunitară.
• PR este o maladie imunitară, unde un antigen reumatoid necunoscut este prezentat
celulelor T care sunt astfel activate şi care declanşează acţiunea celulelor efectoare,
care produc mediatori responsabili de inflamaţia şi distracţia articulară.
• în patogenie este greu de urmărit o schemă de derulare a evenimentelor, deoarece
intervin numeroase celule şi sisteme biologice care se intercondiţioneazâ.

• Se consideră că la nivelul sinovialei se perenizează în cursul bolii o reacţie inflamator


- imunologică, exudativâ la început, care progresează spre o formă proliferativ-
infiltrativă ulterior.
• Infiltratul limfoplasmocitar şi aglomerarea celulelor limfoide în noduli cu centru
clar este caracteristica esenţială a sinovitei reumatoide.
• Inflamaţia sinovială depinde în mare parte de activarea limfocitelor T angajate nu
numai în stimularea limfocitelor B dar şi în reacţii de imunitate celulară .
Citockine.
• sunt responsabile atât de hipertrofia sinovială cât
• de distrucţia cartilaginoasă şi osoasă (interleukinele (mai ales IL4).
SINOVIALA reumatoidă mai poate secreta şi alte citokine, dintre care cele mai
importante sunt IL6 şi TNF (Tumor Necrosis Factor), care au activitate asemănătoare
cu IL4
b) Teoria infecţioasă.
• Consideră că boala este rezultatul unui răspuns particular la un antigen bacterian
sau viral. Mecanismul patogenic nu este direct, ci indirect prin activarea sistemului
imunitar la subiecţi cu teren genetic predispozant.
IMUNOPATOGENIA AFECTARII
ARTICULARE IN PR
• Mecanism  interactiunile celulare
din sinovita reumatoida, favorizate
de contactul intercelular si mediul
citokinic local.
• Etapa I (inducere) – sec. activarii
sistemului imun la o gazda genetic
determinata.
- leziuni microvasculare si proliferari
ale cel. sinoviale.
• Etapa II (intermediara, de inducere a
inflam) - activarea cel T ( CD 4+ )
autoreactive si interventia citokinelor
proinflamatoare + prod. de FR.
• Etapa III (finala, de distructie osteo –
cartilaginoasa) - formarea panusului,
activarea locala a osteoclastelor si
formarea eroziunilor cartilaginoase si
osoase.
Anatomie patologică.

• La început apare edemul,


• ulterior un proces infiltrativ însoţit de modificarea şi
multiplicarea straturilor sinoviale.
• Infiltratul este cu polinucleare, dar mai ales cu limfocite (T, B).
• Infiltratul limfoplasmocitar se dispune mai ales perivascular.
• în paralel apare o suferinţă a vaselor mici care constă din
obstrucţia capilarelor (tromboză) şi un proces de proliferare
vascular.
• Sinoviala hipertrofiată (5-6 straturi în loc de 1 - 2) are aspectul
unui organ limfoid, care poartă numele de panus articular, în
fazele avansate de boală.

Manifestări clinice.PR
Manifestări clinice.PR
• Debutul progresiv,
• fiind precedat de artralgii
• ualgii,
• fatigabilitate,
• astenie,
• tulburări vasomotorii.
Tipic pentru PR este artrita (oligo sau poliarbita) articulaţiilor
mici ale membrelor superioare şi inferioare.
• Localizările caracteristice sunt MCF, IFP, carp, MTF.
• Evoluţia adesea simetrică şi centripedă a suferinţei
articulare.
Mai rar întâlnim debutul atipic,
• cu monoartrite, mai ales la articulaţii mari, tenosinovite ale
flexorilor ca şi posibilitatea unor artrite acute
asemănătoare RAA;
• uneori poate fi întâlnit şi debutul extraarticular cu
nodozităţi cutanate
• pericardite, irite.
EVOLUȚIE .PR este caracterizată de o evoluţie în pusee, în patru stadii.
• Primele stadii dominate de procesul inflamator iar
• Cele terminale de disfuncţia motorie, uneori majoră care se manifestă prin
1. pierderea capacităţii de prehensiune,
2. de mers şi
3. a autonomiei.
Mono, oligo sau poliarttita se caracterizează prin
• durere spontană şi la presiune,
• tumefacţie datorată procesului de hipertrofie a sinovialei sau epanşamentului articular şi
• limitarea mobilităţii articulare.
Durerea are un ritm cu accentuare nocturnă şi se însoţeşte de redoare matinală, a cărei durată este legată
de intensitatea procesului inflamator.
• Articulaţiile IFP inflamate dau degetului aspect fuziform;
• MCF sunt evident mărite de volum iar
• Carpul evoluează cu tumefacţii în jurul apofizei stiloide cubitale şi pe faţa dorsală a acestuia.
• Coatele şi umerii sunt adesea sediul procesului reumatoid.
La membrele inferioare articulaţiile MTF, tibiotarsienele, genunchi şi coxofemurale sunt adesea prinse de procesul
reumatoid, iar răsunetul funcţional este important.
Progresia procesului inflamator reumatoid are consecinţe asupra integrităţii cartilajului articular, osului,
ligamentelor, ducând la apariţia unor modificări caracteristice bolii şi anume:
subluxatii, dezaxări, redori, anchiloze (stadiul II şi III).
• Mâna ia un aspect caracteristic în "dos de cămilă" prin modificarea regiunii carpului, MCF şi atrofia
interosoşilor;
• Degetele iau aspect în "gât de lebădă", în "M" şi în "butonieră",
• policele în "Z";
• se produce deviaţia cubitală a degetelor şi
• radialâ a pumnului.
Aceste fenomene devin treptat ireductibile ceea ce deteriorează prehensiunea polidigitalâ şi polidigitopalmară.
La membrele inferioare articulaţiile MTF, tibiotarsienele, genunchi şi
coxofemurale sunt adesea prinse de procesul reumatoid, iar răsunetul
funcţional este important.
Progresia procesului inflamator reumatoid are consecinţe asupra :
 integrităţii cartilajului articular, osului, ligamentelor,
 ducând la apariţia unor modificări caracteristice bolii şi anume:
 subluxatii,
 dezaxări,
 redori,
 anchiloze (stadiul II şi III).

• Mâna ia un aspect caracteristic în "dos de cămilă" prin modificarea regiunii


carpului, MCF şi atrofia interosoşilor;
• Degetele iau aspect în "gât de lebădă", în "M" şi în "butonieră",
• policele în "Z";
• se produce deviaţia cubitală a degetelor şi
• radialâ a pumnului.

Aceste fenomene devin treptat ireductibile ceea ce deteriorează prehensiunea


polidigitalâ şi polidigitopalmară.
TABLOUL CLINIC AL MAINII
REUMATOIDE

 Complex
 Afectari multiple la nivel
osteo-articular, muscular,
tendoane, ligamente
• Degete “in butoniera” Degete “in gat de lebada”

Policele “in Z”
Diagnosticului de PR
Criteriii de la Roma (1962),
de la New York (1966);
recent (1987) ARA Asociaţia Americană împotriva
Reumatismului) a stabilit:
criteriile ARA.
1. 1 artrite la cel puţin 3 articulaţii;
2. 1 artrite ale articulaţiilor mici ale mâinilor (MCF, IFP, carp);
3. redoare articulară ce durează mai mult de 1/2 oră;
4. artrite simetrice;
5. noduli reumatoizi subcutanaţi;
6. prezenţa factorilor reumatoizi (FR);
7.Semne rediologice: osteoporoza articulaţiilor atinse, eroziuni
osoase pe clişeele posteroanterioare ale mâinilor.
Diagnosticul necesită prezenţa a 4 criterii din 7. Criteriile 1-4
trebuie să fie prezente de cel puţin 6 săptămâni.
Manifestări extraarticulare.

Semnele generale : fatigabilitatea, paloarea, slăbirea in greutate.


Nodulii subcutanaţi sunt cele mai frecvente manifestări extraarticulare şi
semnează o evoluţie severă a bolii.
Adenopatiile se întâlnesc în 30% din cazuri.
• Manifestările pleuropulmonare sub formă de pleurezii, fibroze pulmonare
interstiţiale difuze, noduli pulmonari, bronşiolitele obliterante se întâlnesc la
20 % dm bolnavi, mai ales în stadiile tardive de boală.
• Vascularitele, în cadrul cărora sunt afectate arteriolele, arterele mici şi
enulele sunt necrozante şi nonnecrozante şi au un prognostic sever.
• Neuropatiile periferice au ca mecanism afectarea vasa - nervorum sau
Ajcipresiunea trunchiurilor nervoase în canalul carpian, tarsian; se întâlnesc
la un Lin ni de 15 - 20% din bolnavi.
• Manifestările cardiace cele mai frecvente sunt pericarditele, tulburările de I
conducere atrioventriculare, insuficienţele aortice.
• Manifestările oculare sunt reprezentate de irite, sclerite, keratite.
• Rinichiul este adesea sediul amiloidozei secundare.
Sindromul Felty asociază PR cu splenomegalie şi leucopenie. Uneori se
aadaugâ adenopatia, anemia cu trombocitopenie şi hepatomegalia.
Sindromul prrrezintă 5% din cazurile de PR şi în general are o evoluţie
nefavorabilă.
S .Sjogren cu manifestări clinice moderate se poate întâlni după unii autori
• ci \a. 30% din cazurile de PR. Scăderea secreţiei salivare şi lacrimale şi
poate conduce la apariţia keratoconjuctivitelor
EXPLORĂRI PARACLINICE
SINDROMUL INFLAMATOR
SINDROMULIMUNOLOGIC
EXPLORĂRI PARACLINICE EXMENUL LICHIDULUI ARTICULAR
EX .HISTOLOGIC AL SINOVIALEI
EXPLORAREA RADIOLOGICĂ
BILANŢUL INIŢIAL
 SINDROMUL INFLAMATOR
 SINDROMUL IMUNOLOGIC
 BILANŢUL HEMATOLOGIC
 BILANŢUL HEPATIC,RENAL , PULMONAR ŞI OCULAR
 EVALUAREA RADIOLOGICĂ

EVALUAREA SE REALIZEAZĂ PENTRU:


 CUANTIFICAREA ACTIVITĂŢII BOLII,
 RĂSPUNSUL LA TRATAMENT,
 EVALUAREA EFECTELOR SECUNDARE POST TERAPIE
SINDROMUL INFLAMATOR

uşor ,
VSH moderat,
sever, paralel cu evoluţia bolii

corelat cu potenţialul distructiv şi


SINDROMUL PCR (cantitativ) evolutiv al sinovitei reumatoide
INFLAMATOR
fibrinogen
alţi reactanţi de fază acută alfa 2 globulina
alfa 1 antitripsina
anemie de tip inflamator(normocromă, normocitară)
trombocitoză.
• SINDROMUL IMUNOLOGIC

FR FACTORUL REUMATOID autoanticorp IgM 75%


IgA, IgG, aglutinare, Waaler –Rose, ELISA

SINDROMUL Ac anti-peptid ciclic citrulinat (anti CCP) conf. Dg.


IMUNOLOGIC

Ac anti-perinucleari ANA 20%


Pentru dg. pozitiv şi stadiu de boală

Se ef. Rdg. mînă, antepicior ,bilateral ,iniţial şi


evolutiv 1 an,pentru progresivitatea bolii (scor
Scharp şi Larsen)

OSTEOPOROZA justa articulară în bandă


GEODELE
EROZIUNILE OSULUI SUBCONDRALsau ,,cariile m
EXPLORAREA Principalele PENSAREA SIMETRICĂ A spaţiilor articulare
RADIOLOGICĂ leziuni: SUBLUXAŢIILE ŞI
ANCHILOZELE

STADIALIZAREA RADIOLOGICĂ
St I. OSTEOPOROZ juxta articulară
tumefacţie de părâi moi
St II. GEODE, pensare de spaţiu articular discret
St III. EROZIUNI MARGINALE, pensare evidentă de sp.
St IV. DEZAXĂRI,
SUBLUXAŢII
ANCHILOZE în poziţii vicioase
Modificările paraclinice.

1.Semne biologice de inflamaţie.


• Creşterea VSH-ului,
• a reactanţilor de faza acută
• alfa 2 - globulinelor
Anemia (normocromă, normocitară) este prezentă foarte frecvent cu valori între 9-11 g%o. Valoarea hemoglobinei
este legată de intensitatea procesului inflamator

2.. Semne disimunîtare. Se înregistrează atât modificări ale imunităţii umorale cât şi a celei celulare.
• Hipergamaglobulinemia discretă sau moderată este frecventă.
• Dozajul imunoglobinelor arată valori crescute ale IgG şi IgM.
• Factorul reumatoid (FR) este expresia principală a dereglării umorale; el este dirijat împotriva IgG.

Reacţiile clasice de detecţie sunt Waler Rose şi latex


• Acestea decelează numai factorii reumatoizi de tip IgM.
• Reacţiile sunt pozitive la titru de 1/40 şi respectiv 1/60.
• Formele cu reacţiile serologice pozitive se numesc PR seropozitive (60% din totalul PR).
• Aceste reacţii sunt în general negative la debut şi se pot pozitiva pe parcursul bolii, în primii doi ani de
evoluţie. Reacţiile serologice se pot negativa spontan, sau sub influenţa medicaţiei de fond, sau a
corticoterapiei. PR seropozitive sunt mai grave sub raport clinic şi funcţional ca cele negative.
• FR este prezent şi în alte boli autoimune (LED, sclerodermie, sdr. Sjogren) în diverse hemopatii, în hepatita
cronică, dar şi la populaţia vârstnică sănătoasă (1,5 - 5%).
• PR mai sunt prezenţi şi alţi anticorpi şi anume: factorii antinucleari, într-o proporţie de 10 - 15%, la titruri mici,
anticorpi anticolagen denaturat, anticorpi antivimentină.
• Se semnalează prezenţa complexelor imune circulante (IgG - anti IgG, IgG - anti IgM şi complement) şi a
celulelor lupice (1 - 6% din cazuri).
• Nivelul complementului este normal în ser, dar în formele severe poate fi scăzut
• Imunitatea celulară este şi ea tulburată şi constă din scăderea subpopulaţiilor T subpresor.
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL MAINII
REUMATOIDE
Examinarea pacientului cu PR presupune o anamneză amănunţită, un examen clinic complet
evidenţierea atât a modificărilor aparatului locomotor cât şi a posibilelor afectări extraarticulare, prec
şi un set complet de explorări de laborator şi imagistice.
Evaluarea iniţială a pacientului cu PR trebuie să documenteze:
• simptomele şi semnele clinice de afecţiune articulară activă:
• durerea de tip inflamator (numărul articulaţiilor dureroase)
• aprecierea cantitativă a durerii (de ex. prin evaluarea pe o sc
analogă vizuală)
• tumefacţia articulară (numărul articulaţiilor tumefiate)
• redoarea matinală (cantitativ)
• astenia (ca simptom general constituţional
• statusul funcţional, apreciat prin:
• chestionar (de ex: Health Assessment Questionnaire, tabel II)
• teste funcţionale (forţă prehensie, timp ambulaţie etc.)
• statusul mecanic articular:
• pierderea mobilităţii
• instabilitatea articulară
• dezaxarea articulară
• deformările articulare
• prezenţa manifestărilor extraarticulare ale bolii
• prezenţa coafectărilor morbide
• gradul de activitate al bolii prin evaluarea nivelului reactanţilor de fază acută (CRP, VSH)
factorilor reumatoizi
• evaluarea funcţiilor hepatice, renale, hematologice în vederea prescrierii medicaţiei antireuma
care poate avea numeroase contraindicaţii în cazul unor afectări organice.
• evaluarea radiologică a articulaţiilor interesate, ţinând cont de faptul că modificările structurale
pot fi deduse din simpla examinare clinică. Deşi are valoare limitată în perioada timpurie a b
explorarea radiografică este importanta şi în acest stadiu deoarece constituie un termen de compar
obiectiv faţă de care se poate aprecia progresia ulterioară a bolii. Aceasta evaluare iniţială uşurează m
Activitate fără cu cu ajutor nu pot
din
dificultate dificultate partea altei efectua
persoane
1. Imbrăcare şi autoîngrijire
Poţi să:
> îţi scoţi hainele din dulap, sertare?
> te îmbraci şi să-ţi închizi nasturii
2. Scularea în picioare
Poţi să:
> te scoli de pe un scaun fără să te sprijini în mâini?
3. Mâncarea
Poţi să:
> îţi tai carnea?
4. Mersul
Poţi să mergi în aer liber, pe teren plat?
5. Igiena
Poţi să:
> te speli şi să te usuci pe tot corpul?
> te speli în cadă?
6. Aptitudini
Poţi să:
>îti piepteni părul?
> ajungi şi să iei un pachet cu 2 kg de
zahăr care este deasupra capului tău?
7. Apucarea
Poţi să:
>deschizi uşa unei maşini apăsând pe
butonul uşii?
>deschizi un borcan care a mai fost deschis?
>foloseşti un creion sau un pix?
• SCOR: Se va completa cu X numai câte o
căsuţă (din cele 4 disponibile) pentru
fiecare întrebare. In încercarea de a
include mai mulţi parametri de activitate
intr-o singură evaluare care să furnizeze
date cât mai complexe, s-a recurs la indici
combinaţi (compoziţi) de activitate ai
bolii.
DAS28 (Simplified Disease Activity Score), cel mai sensibil şi mai utilizat
in practica curentă, nu este superpozabil total cu DAS.
Valoarea DAS28 este mai mare decât DAS la acelaşi pacient şi include:
1. numărul de articulaţii dureroase din totalul de 28 evaluate (128),
2. număr de articulaţii tumefiate din totalul de 28 evaluate (sw28),
3. viteza de sedimentare a hematiilor (VSH, in mm/oră) sau
4. proteina C reactiva(PCR, in mg/di),
5. starea generală de sănătate (GH) apreciată pe scală vizuală analogă
(SVA).
6. Cei doi reactanţi de fază acută se pot substitui in formula de calcul:
DAS28 = 0.56 (t28) + 0.28 (sw28) + 0.70Ln(VSH) + 0.014GH.
7. Pentru calculul rapid se poate recurge la aparate de calcul sau accesa
site-ul www.das-score.nl.
Valoarea DAS28 permite o apreciere asupra activităţii bolii.
Boala este considerată:
• intens activă dacă DAS 28 >5.1,
• cu activitate moderată pentru valori cuprinse intre 3.2 - 5.1
• cu activitate redusă dacă DAS28 este <3.2 ---
• in remisie dacă DAS28 este <2.6.
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL MAINII REUMATOIDE

Afectare precoce: stiloida ulnara - sediul de electie al primelor modif.


Rx (osteoporoza, microgeode, eroziuni marginale); artic MCF II si III
Stadializarea - functie de st. anatomica, in stransa rel. cu aspectul Rx.

• Stadiul I, precoce: aspect Rx norm +/- osteoporoza

• Stadiul II, moderat: osteoporoza vizibila rrx +/- distructii osoase, posibila
deteriorare a cartilajului articular; atrofie musc; limitarea miscarilor artic;
abs. deformarilor articulare;
+/- leziuni de parti moi, noduli reumatoizi, tenosinovite.

• Stadiul III, sever :osteoporoza, distructiile osului si cartilajului evid. Rx;


deformare artic cu subluxatii, deviere ulnara sau hiperextensie, dar fara
fibroza sau anchiloza;atrofie musc marcata si extinsa ;prez de noduli
reumatoizi si tenosinovite.

• Stadiul IV, terminal : criteriile stadiului III + fibroza articulara si


anchilozanta.
Evaluarea capacităţii funcţionale a pacienţilor cu PR, (după
Steinbrocker

Este utilizată de asemenea clasificarea capacităţii


funcţionale a pacienţilor cu PR, (după Steinbrocker):

• clasa I: capacitate funcţională completă, cu


posibilitatea exercitării normale a profesiei
• clasa II: activitatea zilnică poate fi efectuată, dar cu
durere şi scăderea mobilităţii articulare
• clasa III: capacitatea funcţională este limitată la o mică
parte din activităţile casnice şi autoîngrijire
• clasa IV: infirmitate importantă, pacientul este imobilizat
la pat sau în scaun cu rotile şi nu se poate autoîngriji.
DIAGNOSTICUL IMAGISTIC AL MAINII
REUMATOIDE
Ecografia articulara: lichidul
sinovial, inflamatia de la
nivelul sinovialei si tecilor
tendinoase, prezenta
chistelor sinoviale.
Tenosinovite – sectiune longitudinala si transversala

Rezonanta magnetica nucleara ( RMN )


- evidentiaza precoce eroz. osoase,
chistele osoase subcondrale, alterarea
cartilajului artic, hipertrofia sinovialei,
starea structurilor periartic, modificarile
de la nivelul unor localizari mai greu de
observat radiologic.
- cea mai buna modalitate de evaluare
a eficientei unui tratament remisiv in
stadiile clinice (monitorizarea
distructiilor articulare) Eroziuni la nivelul carpului in PR
Diagnosticul diferenţial

1. artroze
2. artrite infecţioase, artrita din infecţia cu HIV, boala Lyme
3. amiloidoză, sarcoidoză
4. fibromialgie
5. gută,
6. condrocalcinoză
7. hidartrita intermitentă
8. hemocromatoză,
9. hemoglobinopatii,
10. artropatie hemofilică
11. lupus eritematos sistemic,
12. sclerodermie,
13. dermatomiozită,
14. polimiozită,
15. vasculite,
16. sindrom Sharp
17. polimialgia reumatică,
18. arterita gigantocelulară
19. reumatismul articular acut
20. spondilită anchilozantă
21. spondiloartropatii seronegative,
22. artrite reactive
23. artropatie psoriazica
24. tumori,
25. sinovită pigmentară vilonodulară
Evoluţia.

Evoluţia.
• Bcala este caracterizată de o evoluţie continuă, progresivă, marcată de
agresivitate şi acalmie.
• Remisiunea spontană sau sub tratament este foarte rară.
• Criteriile de remisiune completă a PR propuse de ARA în 1981 sunt:
• durata redorii matinale de 15 min;
• absenţa asteniei;
• absenţa durerilor articulare în repaus;
• absenţa durerilor articulare la mobilizare;
• absenţa tumefacţiilor articulare şi tenosinoviale;
• VSH sub 30 mm/h.
De obicei evoluţia PR se îndreaptă către fenomene de impotenţa funcţională, care uneori
merg până la pierderea autonomiei.

• Steinbroker defineşte de maniera următoare gradele capacităţii


funcţionale în PR:
• Gradul I: capacitate funcţională completă, cu posibilitatea exerciţiului profesional;
• Gradul II: capacitatea funcţională normală, limitată de durere;
• Gradul III: capacitatea funcţională ce permite bolnavului efectuarea doar a
unei părţi din activitate;
• Gradul IV: infirmitate importantă.
Tratamentul.
• Este complex având următoarele obiective:
• combaterea durerii şi inflamaţiei;
• combaterea tendinţei evolutive a bolii;
• prevenirea sau corectarea deficitului funcţional.
El cuprinde modalităţi medicamentoase, fizioterapice, radioterapice, chirurgicale, ortopedice şi
speciale.
A. Tratamentul medicamentos este reprezentat de
• medicaţia simptomatică,
• de fond şi adjuvantă (vitamine, remineralizante, anabolizante).
Medicaţia simptomatică cuprinde antiinflamatoriile nesteroidiene, steroidiene şi antalgice.
Antiinflamatoriile nesteroidiene (AINS) prin blocarea ciclooxigenozei deprimă sinteza
prostaglandinelor, prostaciclinelor şi a tromboxanilor. Cele mai folosite sunt:
• Aspirina (3-4 g/zi), Etodolac (400 mg/zi), Piroxicam (20 mg/zi), Tenoxicam (20 mg/zi),
Indometacin (50 - 150 mg/zi). Fenilbutazona şi derivaţii ei au efecte mai puţin importante.
• Cortieoterapia generală deşi influenţează sindromul clinic şi biologic este evitată, pentru că
nu influenţează evoluţia bolii şi în plus este grevată de numeroase efecte negative.
Dozele recent indicate sunt mici (6 - 10 mg/zi); dacă nu se înregistrează efecte favorabile,
se poate atinge doza de 15 mg/zi; scăderea se face foarte lent Cortieoterapia se indică
bolnavilor în puseu acut, în formele severe când procesul Inflamator nu poate fi stăpânit de
AINS până se instalează efectele favorabile ale terapiei de fond; formele visceralizate
beneficiază totdeauna de corticoterapie.
• Corticoterapia locală (infiltraţii intra sau periarticulare) reprezintă un adjuvant pretenţios
intervenind prompt în ameliorarea fenomenelor tendinoarticulare cu condiţia eliminării
abuzurilor.
• Atât terapia nesteroidiană cât şi steroidiană trebuie însoţită de administrare de protectoare
gastrice, cât şi de medicaţie care să prevină osteoporoza (anabolizante, preparate de Ca şi
vitamina D).
• Terapia de fond cuprinde
• o serie de grupe de medicamente care intervin în derularea
mecanismelor imunologice ale bolii.

• Antimalaricele de sinteză: sulfatul de clorochin (Nivaquine) şi


hidroclorochin (Plaqenil) se indică în PR recente şi puţin severe.
Efectul apare tardiv după 1-4 luni. Tratamentul se poate însoţi de
fenomene secundare digestive (greţuri, vărsături) şi oculare
(retinopatie). Doza de atac este de 400 mg/zi iar de întreţinere 200
mg/zi.

• Salazopirina în doze de 2 - 3 g/zi produce o remisiune în aproximativ


30% din cazuri. Pentru unii autori efectul ei este comparabil cu al
sărurilor de aur şi cu cel al antimalaricelor de sinteză. Efectele
secundare sunt digestive, cutanate, hematologice (anemie
macrocitară, leucopenie), hepatice.

• Sărurile de aur sunt utilizate de foarte mult timp şi au rezultate dacă


sunt
•Calea ciclooxigenazei produce prostaglandine (PG), care sunt
responsabile de efecte asupra vaselor sanguine, terminaţiilor
nervoase.(inţlamaţie)
• Ciclooxigenaza are 2 izoforme: COX1(acţiune homeostatică) şi
COX2 (enzimă ce apare în timpul inflamaţiei şi se pare că facilitează
raspunsul inflamator.
• AINS ACŢIONEAZĂ PRIN COMPETTIŢIE CU ACIDUL ARAHIDONIC
BLOCÎND ACCESUL ACIDULUI ÎN CANALUL COX ŞI ASTFEL NU SE
MAI PRODUCE (PG) DECI INFLAMAŢIE .
•Calea lipooxigenazei care ducela leucotriene (LT), cu un puternic
efect chemotactic asupra neutrofilelor, eozinofilelor, producînd de
asemenea bronhoconstricţie. Intreţin inflamaţia

La locul leziunii tisulare por fi eliberate următoarele substanţe:


•amine : histamina, serotonina
•polipeptide :kinine-bradikinina, kalidina
•radicali liberi ai oxigenului: anionul superoxid este format de reducerea
oxigenului molecular, ceea ce duce în final la formarea peroxidului de
hidrogen sau radical hidroxil; aceşti compuşi ai oxigenului
interacţionează cu acidul arahidonic dînd naştere la substanţe care
perpetuează procesul inflamator.
asificarea antiinflamatoarelor
e face în funcţie de criteriile terapeutie şi chimic
ntiinflamatoare nesteroidiene (AINS): sunt substanţe care fac parte din grupa analgezice-antipiretice-
tiinflamtoare, la care predomină efectul antiinflamator.Înlatură sau diminuează unele simptome şi semn
lamaţiei în boli reumatice.
e împart în următoarele categorii
Antiinflamatoare nesteroidiene clasice (generaţia I)
oAcizi carboxilici:
Derivaţi de acid salicilic: acid acetilsalicilic, diflunisal, benorilat.
Derivaţi de acid acetic:
derivati de acid fenilacetic: diclofenac, alclofenac
derivaţi de acizi carbociclici şi heterociclici acetici: indometacin, sulindac, lonazolac,
Derivaţi de acid propionic: ibuprofen, flurbiprofen, naproxen, ketoprofen, dexketoprofen.
Derivaţi de acid fenamic : acidul flufenamic, acid mefenamic, acid niflumic.
oAcizi enolici
Pirazolone: fenilbutazona
Oxicami: piroxicam,tenoxicam, lornoxicam.
Antiinflamatoare nesteroidiene inhibitoare selective sau specifice de COX2 (generaţia a II-a)
oBlocante selective:meloxicam, nimesulid
oBlocante specifice (coxibi):rofecoxib(retras de pe piaţă), celecoxib,parecoxib, etoricoxib, valde
lumiracoxib
ntireumatice specifice :au acţiune lentă fără efect antiinflamator, ele modifică evoluţia procesului reuma
Compuşi de aur: auranofin, aurotiomalat de sodiu
Antimalarice de sinteză: hidroxiclorochina (Plaquenil)
Derivaţi tiolici: penicilamina
Imunodepresive: metothrexat, ciclosporina
Sulfasalazina
Clasa Proprietăţi Exemple

AINS inhibitori ai
Aspirina, diclofenac, fenoprofen, flurbiprofen,
COX1 şi COX2,
1 indometacin, ibuprofen, ketoprofen, acid mefenamic,
dar cu
naproxen, piroxicam, sulindac
selectivitate redus

AINS inhibitori ai
COX2 cu
2 Celecoxib, etodolac, meloxicam
selectivitate de
ordin 5-50

AINS inhibitori ai
3 COX2 cu Rofecoxib VIOXX
selectivitate >50

AINS inhibitori
Acid 5-aminosalicilic, diflunisal, salicilat de sodiu,
4 slabi ai ambelor
nabumetona, sulfasalazina
izoforme
• Sărurile de aur sunt utilizate de foarte mult timp şi au rezultate dacă sunt -
• Folosite de la începutul bolii. Aproximativ 60% din bolnavi înregistrează efecte
• favorabile, cu ameliorarea clinică şi biologică. Ameliorarea apare tardiv după 2 -
3 luni de tratament în prezent se folosesc preparate injectabile, aurothiomalatul
de Na (Tauredon) şi aurothioglucoza iar pe cale orală, Auranofin.Posologia este
progresivă, după testare, la început săptămânală cu 50 mg \ până la atingerea dozei
de 1 g, apoi bilunară şi monolunară cu câte 50 mg timp < prelungit până apar
fenomenele de intoleranţă sau până când bolnavul nu mai | rispunde la crizoterapie
(terapia cu săruri de aur).
Accidentele crizoterapiei sunt frecvente şi constau din: eritem, erupţii, | dermatite aurice,
hepatopatii aurice, trombocitopenii, rar agranulocitoze. Eozinofilia anunţă adesea
fenomenele de intoleranţă.
Principalele preparate remisive clasice utilizate în terapia poliartritei reumatoide

Medicaţia imunosupresivă: preparate ca Azothioprinâ, Chlorambucil şi Ciclofosfamidă


sunt indicate în formele severe cu manifestări vasculare.
• Methotrexatul în doze mici (7,5 - 15 mg/săpL) timp de 2 ani are efecte favorabile
în 60% din cazuri, după părerea unor autor însoţit de acid folic 1-zi
• Tratamentul este grevat de numeroase efecte secundare; greţuri, vărsături, ulceraţii
bucale, erupţii cutanate, citopenie, ciroza hepatică.

• Se mai indică în tratamentul PR şi alte metode speciale:


plasmafereza, limfafereza, iradiere limfocitară totală precum si sinoviorteza pentru
distrugerea chimică sau radioactivă a inflamaţiei sinoviale.

• Tratament biologic nou.


Medicament Doza uzuală Latenţa până la Toxicitate Obs.
instalarea efectului
Methotrexat 7,5 - 25 mg/, 4-6 săptămâni intoleranţă digestiva, stomatitâ, standardul de aur şi prima
săptămână, oral, hepato-toxicitate, alopecie, opţiune în terapia remisivă
im, se rash.mielosupresie, pneumopatie
fibrozanta (potenţial fatală),
teratogen
Leflunomid 10-20 mg/zi, oral, 4-6 săptămâni hepato-toxicitate, toxicitate Persistă în organism o perioadă
se poate începe medulară, rash, intoleranţă lungă de timp (până la 2 ani)
cu o doză de digestive: diaree, teratogen
încărcare 3 x
100mg/zi
Sulfasalazină 2000-3000 mg/zi 4-6 săptămâni rash, intoleranţă digestivă,
mielosupresie (rar)
Hidroxiclorochin 200-400 mg/zi 2-4 luni rash, diaree, toxicitate retiniana

Săruri aur (i.m.) 50 mg/ 3-6 luni rash, stomatită, proteinurie,


săptămână mielosupresie, Irombocitopenie
Săruri aur (oral) 3-6 mg/zi 4-6 luni diaree (frecvent) + cele de la săruri Nu se mai folosesc
aur (i.m.)
Azathioprina 50-150 mg/zi 2-3 luni mielosupresie, hepatotoxicitate,
intoleranţă digestivă, limfom

D-penicilamină 250-750 mg/zi 3-6 luni rash, stomatitâ, disgeuzie, Nu se mai foloseşte
proteinurie, mielosupresie, boli
autoimune
Ciclosporina A 2,5-5 mg/kg/zi 1-2 luni hipertensiune arterială,
nefrotoxicitate

Ciclofosfamidă 1,5-2,5 mg/kg/zi 1-2 luni mielosupresie, cistită hemoragică,


p.o.)10-15 intoleranţă digestivă, infecţii
mg/kg/zi oportunistice
PEV, bolus)
Tratament biologic nou.

I.Blocantii TNF alfa difera ca structura moleculara, mecanism de actiune, farmacocinetica.


Infliximabul este un anticorp monoclonal de tip Ig G1 chimeric (soarece-om), care are ca citokina- tinta
TNF alfa. Studiile de farmacocinetica si de eficienta au stabilit administrarea optima dupa urmatoarea
schema:
II. Blocantii de IL-1. Exista un singur blocant de IL-1, si anume anakinra. Ea poate fi utilizata in
poliartrita reumatoida asociata cu alte DMARD’s. Evaluarea raspunsului la terapie se realizeaza
utilizand aceeasi indicatori ca la blocantii de TNF alfa, dupa un interval de timp de 16 saptamani. S-a
documentat de asemenea o incetinire a progresiei radiologice. Au fost raportate infectii oportunistice
severe la utilizarea anakinrei mai ales daca este asociata cu blocant TNF alfa. In schimb, anakinra nu
mareste riscul reactivarii tuberculozei pulmonare. De asemenea, anakinra nu are raportata cresterea
incidentei limfoamelor. Rolul sau in terapia poliartritei reumatoide ramane inca incert.
III. Abataceptul este singurul blocant al caii de costimulare, fiind utilizat in tratamentul poliartritei
reumatoide in asociere cu alte DMRAD’s. Nu este recomandata utilizarea sa in asociere cu anakinra
sau blocanti de TNF alfa. Evaluarea se realizeaza utilizand DAS28, VAS, HAQ-DI, SF-36 si scorul
Sharp. Abataceptul diminueaza progresia radiologica. Infectiile oportunistice severe sau uzuale sunt
mai crescute fata de placebo. Un numar mai mare de infectii respiratorii a fost raportat la bolnavii cu
BPOC. Tot la aceste cazuri s-a raportat o crestere a incidentei cancerului pulmonar, dar nu s-au
consemnat limfoame. Nu se cunoaste efectul pe tuberculoza pulmonara. Doza uzuala este o perfuzie
lunara de 10 mg/kg corp. Sub aceasta doza, efectul se pierde.
IV. Rituximabul este un anticorp monoclonal anti-CD20 administrat in doua perfuzii de 1.000 mg
si o administrare prealabila de 100 mg metilprednisolon. In practica, este indicat la nonresponderii la
anti-TNF alfa si in asociere cu DMARD’s. Ameliorarea bolii este urmarita dupa aceeasi indicatori clinici
si radiologici ca la blocantii anti-TNF alfa. In general, urmatorul ciclu de perfuzii este dupa 6-9 luni.
Receptorul CD20 este prezent pe celule limfocitare B mature (cu memorie sau B activate). Nu exista
pe stem si pe plasmocite sau celule dendritice.
Combaterea durerii si inflamatiei

1) Medicatie
2) Mijloace fizice
- electroterapia de joasa frecventa - CDD in formula analgetica, curent
galvanic, TENS
- US, laser
- caldura blanda in afara puseelor inflamatorii acute
- masaj
3) Educatie
4) Repaus
- general (8h nocturn, 1h inainte si 1h dupa masa)
- segmentar al mainilor (in puseu – maxim 3 saptamani, amelioreaza
durerea si inflamatia in fazele initiale, previne deformarea in fazele
avansate)
5) Postura (umar – in semiflexie si usoara abductie, cot – in semiflexie 80º
si pozitie intermediara de pronosupinatie, pumn – in extensie 20-30º,
degete - semiflectate )
6) Orteze statice / atele
7) in perioadele de puseu inflamator –
pansamente compresive,
comprese aplicate in scop decongestive
TRATAMENTUL funcțional al MAINII
REUMATOIDE

Obiective
• Conservarea capacitatii functionale a mainii reumatoide,
in primul rand sub aspect musculo-articular
• Prezervarea capacitatii functionale restante (pentru
fiecare etapa in parte a bolii)
• Adaptarea la activitatile curente in functie de restantul
functional real
• Mentinerea autonomiei functionale prin exploatare
maximala a capacitatilor reale restante
Combaterea atrofiilor musculare
• programul kinetic adaptat
• caldura blanda , uscata/umeda
• masaj (bland, resorbtiv, ascendent)
• electroterapia de tip vasculotrofic muscular (curentii interferentiali,
curent galvanic)

Cresterea mobilitatii articulare


• Kinetoterapie pasiva/ activa ( ± hidrokinetoterapie)

Combaterea leziunilor secundare de parti moi periarticulare (tendinite,


tenosinovite, bursite)
• In stadiul acut – imobilizare, aplicatii de gheata, comprese reci cu
solutie de sulfat de Mg, US cu hidrocortizon, laser
• Masaj – o forma particulare masajul transversal profun dupa
metoda Cyriax
• Electroterapie antalgica
• Kinetoterapia adecvata stadiului clinic, resurselor functionale si
posibilitatilor reale de compensare
MIJLOACE DE TRATAMENT
I. Medicamentos: terapia de fond, simptomatica, condroprotectoare

IIFizical- kinetic:
– aplicatiile de caldura cu urmatoarele efecte: diminuarea spasmului
muscular si a durerii, cresterea extensibilitatii colagenului si a elasticitatii
structurilor periarticulare, accentuarea resorbtiei infiltratelor sau
edemelor; de regula se aplica umeda in PR, uneori sub forma de
hidrokinetoterapie
– balneo/hidroterapia
– aplicatii de curent galvanic cu urmatoarele efecte: antalgic, miorelaxant,
vasculotrofic; se aplica sub forma de bai galvanice, galvanizari,
ionoforeza
– electroterapie (inclusiv ultrasunetul) pentru efectele terapeutice
deosebite analgetice, de asuplizare a structurilor periarticulare,
decontracturant
– masajul folosit pentru efectele sale de crestere a circulatiei musculare si
a tonusului muscular (combate atrofiile)
– kinetoterapia – terapie de fond
MIJLOACE DE TRATAMENT
III.Terapie ocupationala
IV. Terapii alternative
V. Psihoterapia
VI.Tratamentul chirurgical
In timpul puseelor de evolutivitate se indica:
– repausul articular, de regula ortezat
- orteze de repaus
- orteze de corectie (a deformatiilor)
- orteze de functiune
– kinetoterapia este numai activa si se efectueaza in limita
functionala
• se lucreaza fara durere
Kinetoterapia – Obiective:

Prevenirea deformarilor si a atitudinilor vicioase

Deviatia cubitala a degetelor si radiala a carpului

• Mobilizarea pumnului in
flexie-extensie se va
face asociind un grad de
inclinatie cubitala

• Tonifierea cubitalului
posterior (daca nu este
luxat anterior) –
mobilizare activa contra
rezistenta opusa de
kinetoterapeut
Deviatia cubitala a degetelor si radiala a carpului

Solicitarea exagerata a degetelor in


directie cubitala este contracarata de:

- integritatea ligamentelor colaterale


(repaus articular local, orteza);

- pentru index - forta musculara


suficienta a primului interosos
dorsal ( tonifiem prin contractii
rezistive) ;

- pentru auricular - forta suficienta a


opozantului (tonifiere)
Tonifierea flexorilor comun profund si superficial al
degetelor
Tonifierea aparatului extensor al degetelor
Degetul in gat de lebada

Program kinetic : - tonifierea flexor comun superficial degete


- tonifierea extensorilor pumnului

► Mana la marginea
mesei, cu fata palmara in
jos, degetele flectate
► Se executa activ, apoi
activ cu rezistenta,
extensia pumnului
asociata cu inclinatie
cubitala
► Rezistenta se aplica
pe metacarpianul V
Deformatia in butoniera
• Tonifierea flexorului comun profund degete
• Flexie-extensie la nivelul MCF
• Nu se fac mobilizari in flexie a IFP (se evita alunecarea bandeletelor
laterale ale aparatului extensor)
• Miscarile active se realizeaza doar la o singura articulatie cu imobilizarea
articulatiilor care nu trebuie sa participe la miscare

Mobilizarea activa a artic MCF cu IF


Extensia activa contrarezistenta a artic IFP cu mentinute in rectitudine
mentinerea in flexie a artic MCF
Policele in Z

• In faza incipienta - mobilizarea policelui in abductie si


opozitie + imobilizarea IF si MCF in rectitudine pentru a
preveni hiperextensia F2

• In faza tardiva – mentinerea pensei police-digitale prin


mobilizarea articulatiei trapezo-metacarpiene si a
indexului
Policele in Z

Mana cu fata dorsala pe masa se roteaza


Mana pe masa cu fata palmara in jos, puternic policele si se opune bazei
policele la marginea mesei, departeaza degetului IV
policele, il duce inaintea planului
celorlalte degete, rezistenta pe primul
metacarpian
Policele in Z

Mana cu fata palmara


in sus, flexia falangei
proximale pe primul
metacarpian, policele
este dus inauntru,
rezistenta pe fata
palmara a falangei I
Mentinerea sau cresterea mobilitatii articulare

• Mobilizari active, eventual active ajutate, de preferinta in


apa

• Exercitiile pasive pot fi necesare pentru a atinge un


maxim de amplitudine

• Exercitii izotonice cu sau fara rezistenta moderata sau


descrescanda la finalul miscarii pentru a nu fi activat
antagonistii

• Tehnici de facilitare neuromusculara Kabat

• Stretching activ si pasiv in faza subacuta si cronica


Mentinerea sau cresterea mobilitatii articulare

• Mobilizari active, eventual active ajutate, de preferinta in


apa

• Exercitiile pasive pot fi necesare pentru a atinge un


maxim de amplitudine

• Exercitii izotonice cu sau fara rezistenta moderata sau


descrescanda la finalul miscarii pentru a nu fi activat
antagonistii

• Tehnici de facilitare neuromusculara Kabat

• Stretching activ si pasiv in faza subacuta si cronica


ORTEZE
Clasificare:
I. tipul de mobilizare articulara:
– Statice
1) mobilizarea sau limitarea jocului articular
2) pozitionarea si mentinerea corecta a axului articular
3) efect antialgic
4) evitarea sau limitarea redorii
5) combaterea aparitiei contracturilor musculare
6) controlul tendintei la deformari, deviatii articulare si periarticulare
7) suport nocturn sau pe toata durata zilei (in fazele acute)
– Dinamice
1) corectia progresiva a fortelor de deformare
2) intretinerea tonusului muscular si cresterea fortei musculare
3) intretinerea calitatilor elastice ale structurilor articulare si periarticulare
4) mentinerea activitatii musculare normale
5) intretinerea schemelor de miscare
ORTEZE

II. obiectivul terapeutic


– Orteze de repaus si de protectie articulara – prin care se
urmareste:
- pozitia de protectie articulara
- evitarea sau limitarea redorii
- controlul durerii
- controlul tendintei la deformari/deviatii articulare si periarticulare
- asigurarea unei maini functionale
– Orteze de corectie (rigide sau dinamice)
– Orteze de substitutie functionala (statice sau dinamice)
ORTEZE

II. obiectivul terapeutic


– Orteze de repaus si de protectie articulara – prin care se
urmareste:
- pozitia de protectie articulara
- evitarea sau limitarea redorii
- controlul durerii
- controlul tendintei la deformari/deviatii articulare si periarticulare
- asigurarea unei maini functionale
– Orteze de corectie (rigide sau dinamice)
– Orteze de substitutie functionala (statice sau dinamice)
Orteze de repaus

Orteza de repaus de tip pumn-mana

la nivel volar,
varful degetelor
→ 1/3 proximala a
antebratului

Pumn - extensie
20-30º, deviatie
ulnara 5-10º
Police – in opozitie
si abductie
Degete - usor
semiflectate
Orteze de repaus

Orteza de police

pe fata volara :
creasta palmara →1/3
proximala antebrat

Imobilizeaza pumnul
si CMC police
Permite miscarea
MCF si IFP police

Utila in dureri intense


ale CMC police
Orteze de corectie

Orteze de corectie pentru degetul “in butoniera” si in “gat


de lebada”

- orteza de tip inelar, cu sprijin in


trei puncte in functie de tipul
deformatiei.
Orteze dinamice

Orteza dorsala dinamica functionala


- asista extensia MCF

Orteza de corectie dinamica


- exercita o minima tractiune la nivelul IFP
TERAPIA OCUPATIONALA (Ergoterapia)

Obiective generale:
• ameliorarea durerii si inflamatiei
• combaterea/ ameliorarea atrofiilor musculare
• ameliorarea/ compensarea limitarii mobilitatii articulare
• prevenirea/ compensarea contracturilor/ retracturilor (si a
altor leziuni de parti moi)
• prevenirea/ compensarea deformarilor
articulare
• ameliorarea modificarilor circulatorii
• combaterea/ ameliorarea demineralizarii osoase
Deviatia cubitala a degetelor

Prevenirea ei se realizeaza prin:


– folosirea prehensiunii bidigitale termino-terminale
– evitarea prehensiunii termino-laterale si subtermino-laterala
(accentueaza deviatia)
– in performarea prehensiunii polici-digito-palmare se va evita
pronatia
Activitati recomandate:
- Scris cu inele corectoare
- Confectionarea margelelor din hartie
- Rularea unei fesi sau a altor
materiale in directie radiala
- Imprimarea materialelor folosind
stampila cu maner conic sau rulou
- Folosirea prehensiunii bimanuale
pentru suplinirea prehensiunii digito-
palmare
Deformatia degetelor “ in gat de lebada”
Activitati recomandate:
• Cusut
• Brodat cu acul
• Impletit cu andrelele
• Crosetat

Deformatia degetelor “ in butoniera”


Activitati recomandate:
• Insirarea margelelor pe ata
• Insirarea margelelor de diferite dimensiuni
• Cusut, brodat

Deformatia policelui “ in Z”
- aceleasi activitati ca pentru deviatia cubitala
Terapia ocupationala trebuie sa asigure:
 Protectie articulara
 Prudenta fata de durere – reducerea
activitatii in functie de intensitatea
durerii
 Modificarea schemelor de miscare
- Distribuirea greutatii pe mai multe articulatii :
Se foloseste o arie maxima a palmelor pentru
sustinerea unui obiect, cu degetele in extensie si
articulatia radio-carpiana in extensie sau pozitie
neutra cu cotul in unghiuri variabile de flexie
- folosirea articulatiilor mari pentru anumite
actiuni: Se foloseste palma sau marginea
cubitala pentru impingerea unui obiect (nu se
folosesc varfurile degetelor)
 Folosirea articulatiilor in pozitiile cele
mai stabile si functionale
 Reducerea efortului
 Evitarea pozitiilor care favorizeaza
deformarile
 Conservarea energiei
CONCLUZII…

Tratamentul functional al mainii reumatoide:

• Trebuie sa fie precoce


• Trebuie sa fie continuu
• Trebuie permanent adaptat fazei evolutive a
fiecarui pacient
• Trebuie adaptat tipului de deformare existent
• Trebuie adaptat restantului functional real de
etapa
• Trebuie adaptat necesitatilor functionale
obiective ale subiectului