Sunteți pe pagina 1din 50

Ingrijirea prenatala

Ingrijirea prenatala

Ingrijirea prenatala ar trebui sa faca din timp, cu


acuratete o estimare a varstei gestationale, sa
identifice pacientele cu risc pentru a dezvolta
complicatii si sa monitorizeze continuu starea de
sanatate materna si fetala. Comunicarea si
informarea sunt componente importante ale
ingrijirii prenatale. (Chan Paul , 2008)
• I. Istoricul prenatal si examenul fizic.
Pacientele cu risc crescut pentru a dezvolta
complicatii materne, complicatii ale sarcinii sau
anomalii fetale
Ingrijirea prenatala

• A. Diagnosticul de sarcina
1. Amenorea este de obicei primul semn de sarcina. Alte simptome includ
sensibilitatea si modificarea consistentei sanilor, modificari cutanate, greturi,
varsaturi, urinatul des si fatigabilitatea.
2. Testele de sarcina. Testele din urina se pot pozitiva la cateva zile dupa
prima menstruatie intarziata. Beta human chorionic gonadotropin (βHCG
seric) creste in acuratete dupa cateva zile de la implantare.
3. Miscarile fetale sunt pentru prima data resimtite de paciente la 17 – 19
saptamani.
4. Ultrasonografic se va putea vizualiza sac gestational intrauterin plus
embrion cu activitate cardiaca dupa 6 saptamani si astfel se va face diagnostic
diferential cu sarcina ectopica sau sarcina oprita in evolutie.
5.Data probabila a nasterii
Ingrijirea prenatala
4. Ultrasonografic se va putea vizuliza un sac gestational la 5 – 6 saptamani si un
embrion cu miscari active si pulsatii cardiace la 7 – 8 saptamani. Ecografic se poate
stabili cu acuratete varsta fetala inainte de 24 saptamani, aceste masuratori fiind
recomandate in primul trimestru de sarcina.
Ingrijirea prenatala
Ultrasonografia Doppler va decela activitate cardiaca inainte de 7 saptamani.
Ingrijirea prenatala

• 5. Data probabila a nasterii. Durata medie a


sarcinii este de 40 saptamani de la ultima
menstruatie (DUM). Data probabila a nasterii
poate fi calculata dupa regula lui Nägele: Se
adauga 7 zile la prima zi a ultimei menstruatii
(DUM), apoi se scad 3 luni.
• P-DUM + 7zile – 3 luni
Ingrijirea prenatala

• B. Istoricul utilizarii contraceptivelor orale. Utilizarea


recenta (pe scara larga) a contraceptivelor orale poate cauza
amenoree indusa de “pilula” si astfel pot fi induse erori in
estimarea sarcinii.
• C. Istoricul ginecologic si obstetrical
• 1. Gestitatea reprezinta numarul total de sarcini. Paritatea
este data de numarul de sarcini duse la termen, fie
premature fie terminate prin nasteri.
• 2. Durata si caracteristicile travaliilor precedente, tipul
nasterii, eventualele complicatii, starea nou-nascutului si
greutatea la nastere sunt date care se retin obligatoriu.
• 3. Inregistrarea eventualelor operatii cezariene precedente
si tipul acestora, precum si motivul pentru care s-au realizat
sunt date care trebuie atent investigate.
Ingrijirea prenatala

• D. Antecedentele medicale si chirurgicale si


spitalizarile anterioare sunt importante de
investigat.
• E. Tratmente si alergii sunt retinute.
• F. Antecedentele heredo-colatarale, bolile
ereditare si sarcinile multiple sunt cautate.
• G. Statusul social. Fumat, alcool, droguri.
• H. Evaluare pe aparate si sisteme. Durerile
abdominale, constipatia, cefaleea, metroragii,
disuria si poliuria, polakiuria sau prezenta
hemoroizilor.
Ingrijirea prenatala

• Antecedente medicale prenatale


- Endocrinopatii: Tiroidiene, Adrenale, Diabet
zaharat
- Boli autoimune: Lupus sistemic eritematos, Artrita
reumatoida
- Boli cardiovasculare: HTA, Aritmiile, Anomaliile
congenitale, Bolile trombembolice
- Antecedentele de transfuzie sanguina
- Boli pulmonare: Astm, Tuberculoza
Ingrijirea prenatala

-Bolile renale: Pielonefritele, Infectiile de tract


urinar, Malformatiile
-Patologiile mamare
- Bolile infectioase: Herpes, Gonorea, Chlamydia,
Sifilis, HIV
- Patologiile neurologice sau musculare:
Epilepsia/Convulsii, Anevrisme, Malformatii
arteriovenoase
Ingrijirea prenatala

- Antecedente ginecologice: Test Babes-


Papanicolau modificat, boli ale tractului genital
sau interventii
- Boli Gastro-intestinale, Hepatite, Colecistite, Boli
inflamatorii intestinale
- Interventii chirurgicale
- Alergii
- Tratamente curente
- Alcool, fumat, droguri
Ingrijirea prenatala

Istoricul sarcinii actuale


• Tratamente de sarcina
• Consumul de alcool
• Fumatul
• Drogurile
• Expunerea la radiatii
• Sangerari vaginale inregistrate
• Greturi, varsaturi, pierderea in greutate
• Infectii
• Expunerea la substante toxice
Ingrijirea prenatala

Evaluarea inițială prenatală a antecedentelor obstetricale


• Data cand a avut loc nasterea
• Varsta gestationala la nastere
• Locul unde a avut loc nasterea
• Sexul copilului
• Greutatea la nastere
• Modul nasterii
• Tipul de anestezie
• Durata travaliului
• Rezultatul (avort spontan, nastere cu fat mort, sarcina ectopica etc)
• Alte informatii (ex: tipul operatiei cezariene, cicatricea
postoperatorie, forceps, etc)
• Complicatii inregistrate (materne, fetale)
Ingrijirea prenatala

• I. Examenul fizic
1. Masurarea TA, greutatea, inaltimea trebuie inregistrate.
Examinarea tiroidei, a sanilor, plamanilor si cordul este
necesara.
2. Examinarea neurologica si a membrelor dar si o eventuala
cicatrice post operatie cezariana este necesar a fi cautata.
3. Bataile cardiace fetale (BCF) pot fi detectate cel mai
devreme la 9 – 12 saptamani de la data ultimei menstruatii
(DUM) cu ajutorul ultrasonografiei Doppler. Ritmul cardiac
normal este intre 120 – 160 batai pe minut. Ultrasonografia
transvaginala poate detecta miscari ale cordului fetal cel mai
devreme la 5.5 – 6.0 saptamani.
Ingrijirea prenatala

4. Examenul pelvin
a. Test Babes-Papanicolau, culturi pentru Gonorea, teste pentru Chlamidia reprezinta
investigatii de rutina. Anexele trebuiesc palpate pentru a decela eventuale formatiuni
tumorale.
b. Estimarea varstei gestationale dupa marimea uterului (Chan Paul , 2008)
-Uterul negravid este de 3x4x7 cm. Uterul incepe sa isi modifice dimensiunile la 5 – 6
saptamani.
-Estimarea varstei gestationale dupa marimea uterului: 8 saptamani = 2 x
dimensiunile normale; 10 saptamani = 3 x normal; 12 saptamani = 4 x normal.
- La 12 saptamani fundul devine palpabil la nivelul simfizei pubiene.
-La 16 saptamani este la jumatea distantei intre simfiza si ombilic.
-La 20 saptamani fundul uterin este la ombilic. Dupa 20 saptamani este o corelatie
intre lungimea in cm de la simfiza la fundul uterin si saptamanile de gestatie.
-Marimea uterului care depaseste varsta gestationala cu mai mult de 3 saptamani
sugereaza o potentiala sarcina multipla, sarcina molara sau (cel mai frecvent) o
inexactitate a datei ultimei menstruatii (DUM). Ultrasonografia va confirma eroarea de
stabilire a varstei gestationale sau retardul de crestere intrauterina.
Ingrijirea prenatala

• II. Examenul de laborator initial


A. De rutina. Un examen de laborator standard
ar fi necesar de efectuat fiecarei gravide la prima
vizita prenatala. Testarea pentreu Chlamydia
este necesara tuturor femeilor gravide. ( Chan
Paul 2008)
Ingrijirea prenatala

II.Examenul de laborator initial


• Grup sanguin
• RH
• Hematocrit , hemoglobina
• TSH, free T4
• Teste Babes-Papanicolau
• Infectia cu Rubella
• VDRL
• Urocultura
• Antigen anti-hepatita B
• Test HIV
• Chlamydia
• Gonorrhea
Ingrijirea prenatala
B. Virusul imunodeficientei umane – HIV

• 1. Testare HIV este recomandata tuturor gravidelor.


• 2. Retestarea in cel de al treilea trimestru (in jurul la 36 sapt.) este
recomadata pentru femeile care prezinta un risc crescut de infectie cu HIV.

C. Pacientele cu risc ar trebui sa fie investigate in plus cu:


• 1. Infectie cu Gonorrhea, tuberculoza si nr. de eritrocite pentru screening-ul
specific de Thalasemie (MCV<80), electroforeza hemoglobinei pentru
detectarea unor hemoglobinopatii
• 2. Hexosaminidaza A pentru Tay Sachs screening (testare din ser pentru
negravide si leucocite pentru gravide), testarea AND pentru boala Canavan,
analiza genetica pentru fibroza chistica, nivelul seric de fenialanina,
screening-ul pentru toxiplasma si anticorpii specifici in hepatita C.
• 3. Testari pentru bolile cu transmitere sexuala-BTS: HIV, sifiis, hepatita B,
chlamidia, gonorrhea – este necesara repetarea in cadrul celui de al treile
trimestru la toate femeile cu risc crescut de infectie; orice femeie sub 25 ani
este necesar a fi retestata pentru Chlamidia trachomatis in ultima parte a
sarcinii.
Ingrijirea prenatala
D. Grup sanguin, Rh, titru de anticorpi, rubella,
VDRL/ HIV, Antigeni de suprafata Hepatita B

E. Test Babes-Papanicolau, sumar urina,


urocultura. Cultura cervicala pentru gonorrhea si
chlamidia
F. Intradermoreactie pentru TBC, testare/consiliere
HIV
Ingrijirea prenatala

• III. Informarea si consilierea initiala


• A. Frecventa consulturilor prenatale, recomandarile
nutritionale, cresterea in greutate, exercitiul fizic, odihna,
activitatea sexuala, monitorizarea de rutina a sarcinii (ex:
cantarirea, masurarea TA, activitatea cardiaca fetala si BCF ),
infectia cu listeria, toxoplasmoza (spalatul pe maini, obiceiuri
alimentare, animale de companie) ar trebui discutate si
explicate.
• B. Abstinenta de alcool, tigari, droguri este absolut necesara.
Informarea gravidei asupra utilizarii sigure de medicamente
comune care nu necesita prescriptie medicala, semnele si
simptomele care trebuie urmarite, este absolut necesara si
trebuie efectuata in acord cu varsta gestationala a sarcini
(ex: sangerarile vaginale, riperea membranelor, contractiile,
diminuarea miscarilor fetale).
Ingrijirea prenatala
• C. Cefaleea. Acetaminophen /Paracetamol 325-
650 mg la 3 – 4 ore este necesar.
• D. Greata si varsaturile. Senzatia de disconfort
matinal caracteristica primului trimestru poate fi
indepartata prin ingestia unor portii mai mici, mai
des, ridicarea din pat dupa ingestia unei portii
mici de biscuiti, indepartarea mancarurilor
picante si grase.
• E. Constipatia. O dieta bogata in fibre, ingestia
unei cantitati sustinute de lichide si exercitiu fizic
sunt recomandate.
Ingrijirea prenatala

IV. Nutritia, vitaminele si cresterea in greutate


A. Toate femeile gravide trebuie incurajate sa aiba o dieta
echilibrata. Acidul folic (0.6 mg ratie zilnica) este recomandat
in perioada preconceptionala si la debutul sarcinii pentru a
prevenii defectele de tub neural. Compexele de multivitamine
standard satisfac necesitatile majoritatii gravidelor.
B. Recomandarille nutritionale pentru femeile gravide se
bazeaza pe indicele de masa corporala (BMI). Se recomanda
un castig in greutate de:
-12.5 pana la 18 kg pentru femeile subponderale (BMI<19.8),
-7 pana la 11.5 kg pentru cele supraponderale (BMI ≥26)
-11.5 pana la 16 kg pentru cele normoponderale (BMI 19.8 la
26.0).
Ingrijirea prenatala

Williams Obstetrics,2010
Ingrijirea prenatala

Williams Obstetrics,2010
Ingrijirea prenatala

• O crestere de la 100 pana la 300 kcal pe zi este


recomandata pe parcursul sarcinii.
• Este de preferat ca aportul proteic sa fie din sursa
animala, precum carnea, laptele, ouale, branza,
carnea de pui si peste datorita furnizarii unei
combinatii optimale de aminoacizi. Laptele si
produsele lactate au fost considerate aproape
sursa ideala de nutrenti, in special proteine si
calciu in dieta femeilor gravide.
Ingrijirea prenatala

• 30 mg de fier elemental, suplimentat sub forma


de gluconat, sulfate sau fumarate si luat zilnic in
ultima jumatate a sarcinii aduce un aport
suficient protejarii rezervelor de fier. Aceasta
cantitate este necesara si pe perioada alaptarii.
Gravida cu sarcina gemelara, cea care a inceput
suplimentarea mai tarziu, cea care nu ia in mod
regulat sau care are o cantitate scazuta de
hemoglobina va necesita suplimenatarea cu 60 –
100 mg fier pe zi.
Ingrijirea prenatala

• V. Evaluarea clinică la controalele prenatale din trimestru I


A. Examinarea clinica de rutina in cadrul fiecarui control va consta in
masurarea TA, cantarire, determinarea fundului uterin pentru a evalua
cresterea fetala, auscultarea batailor cardiace fetale si determinarea
prezentatiei si a miscarilor fetale. Proteinuria si glicozuria sunt examinate
sistematic la fiecare control.
B. De la 9 la 12 saptamani bataile cardiace fetale pot fi determinate cu
dispozitive de tip Doppler. Ultrasonografia transvaginala poate determina
viabilitatea fetala cel mai devreme intre 5.5 – 6.5 saptamani.
C. Testarea pentru aneuploidii. Evaluarea completa consta in determinarea
ultrasonografica a grosimii translucentei nucale si determinarea intre 10 – 13
saptamani a proteinei – A plasmatice. Investigatia cea mai buna pentru
aneuploidii este astazi evaluarea fractiunii libere de ADN fetal din sangele
matern la finalul primului trimestru de sarcina dupa evaluarea
ultrasonografica. Punctia de vilozitati coriale sau amniocenteza vor fi rezervate
gravidelor cu testari de screening pozitive.
Ultrasonografia de prim trimestru este obligatorie pentru a evalua morfologia
fetala normala si varsta gestationala.
Ingrijirea prenatala
Rezultate la triplu test (trimestru al II-lea)
Ingrijirea prenatala
Rezultatele analizei fractiunii libere de ADN fetal, in serul matern
Ingrijirea prenatala
Fat cu Sindrom Down la 13 saptamani: absenta osului nazal
Ingrijirea prenatala

• Frecvența controalelor în cazul sarcinilor


cu risc scăzut
<28 saptamani in fiecare luna
28-36 saptamani la fiecare 2 saptamani
36- nastere – saptamanal pana la nastere
Ingrijirea prenatala

VI. Evaluarea clinică la controalele din trimestrul II


A. Întrebări pentru fiecare vizită de urmărire
1. Prima resimtire a miscarilor fetale ar trebuie sa apara
in jurul a 17 saptamani la multipare si 19 saptamani la
primipare. Miscarile fetale trebuiesc evaluate la fiecare
vizita peste 17 saptamani.
2. Sangerarea vaginala sau simptomele caracteristice
debutului prematur al travaliului sunt necesar a fi
cercetate. (contractiile uterine, modificarile colului uterin,
pierderea de lichid amniotic).
B. Ritmul cardiac fetal este inregistrat la fiecare control.
Ingrijirea prenatala

• VII. Analizele de laborator de trimestru II


A. Testare serica materna intre 15 – 18 sapt.: Masurarea alfa-fetoproteinei (AFP),
estriol neconjugat (uE3), hCG si inhibina A (sau triplu test, fara inhibina A) sau fractiunea
libera a AND-ului fetal pot fi prescrise daca au lipsit in screening-ul primului trimestru.
Amniocenteza poate fi propusa pacientelor cu screening pozitiv si trebuie realizata la
cele cu antecedente de malformatii in familie atat pe linia materna cat si paterna.
B. Screening-ul ultrasonografic. Masuratorile ecografice ale lungimii cranio-caudale
(crown-rump length) lde la 7 la 14 saptamani este cea mai precisa tehnica de estimare a
varstei gestationale; precizia este cuprinsa intre 3 si 5 zile. Pentru pacientele cu risc
scazut este recomnadata evaluarea ecografica la 11 – 13, 18 – 22 si 28 – 32 saptamani
cu efectuarea biometriei.
Pentru evaluarea bunastariii fetale utilizam Doppler – ul iar in trimestrul al treilea (in
special pe parcursul travaliului) cardiotocografia.
C. Intre 24 – 28 saptamani, masurarea glicemiei. In cazul celora cu un risc particular (ex.
Diabet gestational in antecedente sau fat macrosom) se va indica testarea tolerantei la
glucoza (TTGO).
D. Consilierea in semestrul al doilea. Disconfortul dat de durerile lombare, constipatie,
indigestie.
Ingrijirea prenatala
Biometrie Ecografica cu estimarea greutatii fetale si percentilele
Ingrijirea prenatala
Biometrie Ecografica cu estimarea greutatii fetale si percentilele
Ingrijirea prenatala
Pulsatiile Doppler la nivelul arterei ombilicale
Ingrijirea prenatala
Ultrasonografie 3D la 16 saptamani
Ingrijirea prenatala
Ultrasonografie de screening la 22 saptamani
Ingrijirea prenatala
Ingrijirea prenatala
Cardiotocografie in travaliu
Ingrijirea prenatala

• VIII. Evaluarea clinică la controalele din trimestrul III


• A. Miscarile fetale sunt inregistrate. Trebuiesc evaluate simptomele
debutului de travaliu si sangerarile vaginale. Simptomele de
preeclampsie (vederea incetosata, cefaleea, cresterea in greutate
rapida, edemele) trebuiesc atent cautate.
• B. Ritmul cardiac fetal este inregistrat la fiecare control.
• C. La 26-30 saptamani, se vor redetermina hemoglobina si
hematocritul pentru a determina necesitatea suplimentarii cu fier.
• D. La 28-30 saptamani, dozarea titrului de anticorpi este necesara la
femeile Rh-negative cu parteneri Rh-pozitivi si administrarea de
globulina D (RhoGam) daca este negativ.
• E. La 36 saptamani, se va repeta testarea serologica pentru sifilis
daca gravida provine din grup cu risc crescut de infectie.
• F. Bolile cu transmitere sexuala.BTS Testarea pentru boli cu
transmitere sexuala este necesar a fi repetata la femeile cu risc
crescut de infectie; toate femeile sub 25 ani trebuie retestate pentru
Chlamidia trachomatis in partea finala a sarcinii.
Ingrijirea prenatala

• G. Screening pentru streptococcul de grup B la 35 – 37


saptamani. Toate gravidele ar trebui evaluate pentru
streptococcul de grup B beta-hemolitic cu probe
provenind atat din vagin cat si din rect, in perioada 35 –
37 spatamani. Pacientele care sunt excluse din screening
sunt cele cu bacteriurie de streptoccoc in sarcina actuala
sau cele care au nascut copii infectati cu streptoccoc.
Aceste paciente nu sunt incluse in screening deoarece
vor primi tratament antibiotic profilactic indiferent de
statusul infectios.
• H. Imunizarea Influenza este recomandata pacientelor
cu risc crescut indiferent de stadiul sarcinii.
Ingrijirea prenatala
• I. Consilierea de trimestrul III
1. Semnele de declansare a travaliului. Pacienta ar
trebui sa solicite medicul cand are loc ruperea
membranelor sau cand apar contractii la 5 minute
timp de o ora.
2. Semne de pericol. Travaliu declansat prematur,
ruperea membranelor, sangerarea, edemele,
semnele de preeclampsie.
3. Disconforturile comune. Crampele, edemele,
urinatul frecvent.
Ingrijirea prenatala
J. La 36 saptamani, este necesara examinarea
colului uterin (tact vaginal). Pozitia fetala poate
fi evaluata prin palpare (manevrele Leopold).
K. Masurarea sistematica a tensiunii arteriale si
a frecventei cardiace a grevidei este necesara la
fiecare control.
Ingrijirea prenatala

Pe scurt, la fiecare control, urmarirea prenatala


tipica include: (Williams Obstetrics,2010):
1. Fetal
Ritmul cardiac
• Dimensiunile curente si evolutia acestora
• Cantitatea de lichid amniotic
• Prezentatia
• Miscarile fetale
Ingrijirea prenatala

2. Matern
• Tensiunea arteriala— valoarea curenta si
evolutia
• Greutatea—curenta si evolutia
• Simptomele— incluzand cefaleea, vederea
incetosata, durerile abdominale, greturi,
varsaturi, sangerari, scurgerile vaginale, disuria
• Inaltimea in centimetri a fundului uterin de la
simfiza
Ingrijirea prenatala

Matern
• Tact vaginal in partea finala a sarcinii pentru a
determina prezentatia, examinarea bazinului
prin estimarea clinică a capacității pelvine și
configurația sa generală, consistența,
grosimea și dilatarea colului uterin
Referinte

1. Chan Paul D.,Johnson Susan M. , Gynecology and


Obstetrics, New Treatment Guidelines, Current Clinical
Strategies , Current Clinical Strategies Publishing (US)
,04 feb. 2008 ISBN-10: 193432308X, Pg 1- 212
2. Cunningtham F. G., Leveno K.J., Bloom S.L., Rouse D.J.,
Spong C.Y., Williams Obstetrics, Twenty-Third
Edition,2010, Chapter 7. Preconceptional Counseling