PROBLEMAS INFECCIOSOS

HEPATITIS VÍRICA
1. Mononucleosis infecciosa.
2. Infección por citomegalovirus.
3. Fiebre amarilla.
4. Evolución de infecciones por rubiola,
adenovirus, herpesvirus o enterovirus.

Infecciones hepáticas causadas por un grupo de

virus conocidos como virus hepatotropos.

Patología Estructural y Funcional Robbins

 HEPATITIS A

EPIDEMIOLOGIA
Mortalidad del 0.1%
Responsable del 25% de las hepatitis agudas.
Endémico
Incidencia estimada de 30,000 – 50,000 nuevos
casos al año en EUA.

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 HEPATITIS A
ETIOLOGÍA
Incubación de 2-6 semana.
Benigna y auto limitada.
No causa hepatitis crónica.
Picornavirus con ARN pequeño, no encapsulado,
de cadena pequeña
Género, Hepatovirus

Capside icosaedrica

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HEPATITIS A
 HEPATITIS A
PATOGENIA
Siembra fecal Aumento de Disminución
de virus IgM de IgM

INMUNIDAD IgG anti VHA

/Patología Estructural y Funcional Robbins

 HEPATITIS A
SIGNOS Y SÍNTOMAS
 Enfermedad febril esporádica.
 Síntomas inespecíficos
 Cansancio
 Perdida de apetito
 Ictericia

/Patología Estructural y Funcional Robbins

 HEPATITIS A
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
 Anticuerpos IgM e IgG elevados para la hepatitis A.
 La vacuna de la VHA.

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 HEPATITIS B
EPIDEMIOLOGIA

 Un tercio de la población mundial

(2,000 millones de personas) están
infectadas por el virus, y 400
millones tienen una infección
crónica.

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HEPATITIS B
 HEPATIT
IS B
ETIOLOGÍA Y ESTRUCTURA
Antígeno Australia.

Familia Hepadnaviridae. ( familia de virus de ADN , provocan

hepatitis en diferentes especies de animales

8 genotipos.

Partícula esférica de doble capa Mide

42nm

Cubierta exterior de proteínas, lípidos y carbohidratos

Núcleo de 28 nm, hexagonal

/Patología Estructural y Funcional Robbins
 HEPATIT
IS B
PATOGENIA
núcleo HBcAg
Proteínas
pre nuclear HBeAg

HBsAg grande Pre-S1, Pre-S2 y S

Antígeno

Glucoproteínas
HBsAg mediano Pre-S2 y S
HBsAg

HBsAg pequeño S
s

ADN polimerasa
Polimerasa
Transcriptasa
inversa
Proteína HB x

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HEPATITIS B
 HEPATITIS B
FISIOPATOLOGÍA
 HBsAg aparece antes de los síntomas, alcanza su punto máximo
durante la enfermedad manifiesta y suele disminuir hasta
concentraciones indetectables en 12 semanas aunque puede
persistir hasta las 24 semanas
 Anticuerpo anti-Hbs aumenta después de la fase aguda, en
algunos casos aparecen hasta semanas o meses, después de la
desaparición de HBsAg, durante este periodo de ventana se puede
hacer el diagnostico serológico mediante detección de IgM frente
a HBcAg
 HBeAg, ADN de VHB y ADN aparecen después de la activación de
la replicación vírica.
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 MORFOLOGÍA

Citoplasma lleno de
esferas y túbulos
de HBsAg

Citoplasma
granular
(hepatocitos en
vidrio esmerilado)
 HEPATIT
IS B
SÍNTOMAS
Enfermedad subclínica = asintomática

Enfermedad clínica
Ictericia
Cirrosis

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 DIAGNOSTICO
 Para la detección selectiva rutinaria de esta infección son necesarios tres marcadores serológicos
HBsAg, anti HBs, anti-HBc,
Aunque se centra en la detección del antígeno de superficie de la hepatitis B ( BHsAg)
 HEPATITIS B
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
 Tratamiento:
No hay tratamiento específico contra la hepatitis B
aguda
Las medidas se centran en mantener el bienestar y el
equilibrio nutricional.
Algunas personas con hepatitis B crónica pueden
responder a medicamentos como antivirales e
interferón ( 5MU/ 2-3 veces a la semana por 3-6
meses)

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 HEPATITIS D
EPIDEMIOLOGIA
15 millones de sujetos infectados
5% de los 300 millones de personas
infectadas por el VHB
Cuenca del Amazonas y en África,
Oriente Medio y sur de Italia
20 y 40% de portadores de HbsAg
pueden tener anticuerpos anti-VHD,

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 HEPATITIS D
ETIOLOGÍA LA ENFERMEDAD SE LIMITA EN GENERAL A LOS
USUARIOS DE DROGAS INTRAVENOSAS Y
PACIENTES CON MULTIPLES TRANSFUSIONES
DE SANGRE.
Partícula de doble cubierta de
35 nm.

El antígeno HBsAg rodea al

antígeno delta HDAg.
Asociado al HDAg se
encuentra una pequeña
molécula circular de ARN
monocatenario
Familia Deltaviridae

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 HEPATITIS D
PATOGENIA

Portador crónico de
Fase aguda con
HBsAg puede presentarse
replicación activa del
como hepatitis aguda
VHD y supresión del VHB.
grave

Fase crónica en la cual la Replicación del virus por

replicación del VHD síntesis de ARN mediante
disminuye, aumenta la la ARN polimerasa.
del VHB

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 HEPATITIS D
FISIOPATOLOGÍA
El ARN de VHD se detecta en sangre y el
hígado justo antes de la infección aguda
sintomática
Los anticuerpo IgM son el indicador más fiable de
exposicición reciente al VHD, aunque su aparición es
tardia y dura poco tiempo.

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 HEPATITIS D
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
IgM anti-VHD es el indicador más fiable de la
exposición reciente al VHD
ARN de VHD en suero
 El tratamiento limitado al IFN alfa
 La vacuna para el VHB

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 HEPATITIS C
EPIDEMIOLOGIA
Causa importante de
hepatopatía

Indicación mas frecuente de

trasplante de hígado.

Afecta aproximadamente a unos

170 millones de personas y la
frecuencia de hepatopatía crónica
es > 80%
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 HEPATITIS C
EPIDEMIOLOGIA
Factores de riesgo
•Abusos de sustancias IV 54%
•Múltiples parejas sexuales 36%
•Cirugía 16%
•Lesión con aguja 10%
•Contacto con persona infectada de VHC 10%
•Relación laboral 1.5%
•Desconocido 32%

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 HEPATITIS C
ETIOLOGÍA
Familia de los Flaviviridae.
Virus ARN monocatenario pequeño y encapsulado.
Genoma de 9.6 kb.

Poliproteína Proteínas
unica codificada
funcionales

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 HEPATITIS C
PATOGENIA
Baja fidelidad del ARN polimerasa del virus es inherentemente
inestable y genera múltiples genotipos y subtipos CUASIESPECIES

Proteina E2
Brotes repetidos de lesión
hepática
Rasgo caracteristico
Patología Estructural y Funcional Robbins
Es diana de muchos
anticuerpos frente al virus de
VHC
.. Pero es la región mas
variable de todo el genoma
vírico
Titulos de IgG tras
infección no confieres
una inmunidad eficaz
 HEPATITIS C
FISIOPATOLOGÍA INFECCIÓN PERSISTENTE Y HEPATITIS CRONICA
(80%)
SON CARACTERISTICAS DE VHC

Incubación de 2 a 26 semanas.
ARN del VHC detectable en la
sangre durante 1-3 semanas
Los anticuerpos anti-VHC surgen
después de 3-6 semanas.

Cuando la infección es aguda casi

siempre es asintomática y no se detecta
Infección aguda sintomática por el
VHC, los anticuerpos anti-VHC se
detectan solamente en el 50-70%

EVOLUCIÓN A CIRROSIS ( 20%)

Patología Estructural y Funcional Robbins
 HEPATITIS C
SÍNTOMAS
Infección aguda por VHC es asintomática
Infección crónica
 Fatiga
 Depresión
 Nausea
 Anorexia
 Molestias gastrointestinales

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 HEPATITIS C
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
 PCR y ELISA
1.- Detección del antígeno core HCV y
cuatificación
2.- Carga viral: RT-PCR
diagnostico (1-3 semanas después de la
exposición)
limite de detección 50 U/ ml
monitorización de terapia antiviral
3.- Genotipificación; análisis molecular
.
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 HEPATITIS E
ETIOLOGÍA
Virus ARN de
cadena Genero
positiva sin Herpevirus.
cubierta

Partículas Genoma de
víricas miden ARN mide en
32-34 nm de torno a 7,3
diámetro kb

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 HEPATITIS E
EPIDEMIOLOGIA
30-60% de casos en la
India

Epidemias en Asia
y el subcontinente En mujeres
indio, África gestantes, acerca
subsahariana y de 20%.
México.

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 HEPATITIS
Epidemiologia

Transmisión entérica por el agua

Zoonosis

Periodo de incubación 6
semanas.

Patología Estructural y Funcional Robbins

 Síntomas

• Excreta el virus desde pocos días antes hasta

unas 3 a 4 semanas después del inicio de la
enfermedad.

• Fase inicial con fiebre leve, disminución del

apetito (anorexia), náuseas y vómitos Dura pocos días

• Ictericia.

• Hepatomegalia con dolor a la palpación

Se convierte en crónica en inmunodeprimidos

En embarazadas 20% de mortalidad.

 HEPATITIS E
DIAGNOSTICO
No se puede distinguir
clínicamente de otras hepatitis

Puede sospecharse
epidemiológicamente

Cuando se descarto la hepatitis A

 Detección en la sangre de
En zonas donde la
anticuerpos IgM específicos enfermedad es frecuente.
contra este virus

Reacción en cadena de la polimerasa con

retrotranscriptasa (RT-PCR), que detecta el Zonas donde es
RNA del virus de la hepatitis E en la sangre o infrecuente y en casos
con infección crónica.
las heces
 Tratamiento

No hay ningún tratamiento específico que

altere el curso de la hepatitis aguda.

Suele ser autolimitada

Hospitalización es necesaria en pacientes

con hepatitis fulminante, y también puede
serlo en embarazadas sintomáticas.

Ribavirina e Interferón.
Patología Estructural y Funcional Robbins
Cirrosis
hepática
 “Enfermedad crónica del hígado que se
caracteriza por un proceso difuso de fibrosis y
la conversión de la arquitectura normal a una
arquitectura nodular anormal”

-
 Epidemiología
1. Consumo de alcohol
México, 2016: quinta causa más 2. Hepatitis virales crónicas (Hepatitis C y B)
común de mortalidad en hombres y 3. Esteatohepatitis no alcohólica
la sexta en mujeres 4. Enfermedades autoinmunes
5. Alteraciones biliares
Promedio de edad apartir de 30 años 6. Trastornos genéticos
se concentran en personas mayores
Ingesta crónica de alcohol de
de 50 años
40 a 60 g/día por 20 años
7. -Medicamentos
favorece desarrollo de cirrosis
8. -Tóxicos

Pérez TE, Abdo FJM, Bernal SF, Kershenobich SD, Gastroenterología. 1ª ed. México: McGraw Hill; 2012.
 Son tres los mecanismos involucrados en el desarrollo de
la cirrosis hepática:
1. Muerte celular.
2. Deposición de matriz extracelular aberrante ( fibrosis).
3. Reorganización vascular.

Pérez TE, Abdo FJM, Bernal SF, Kershenobich SD, Gastroenterología. 1ª ed. México: McGraw Hill; 2012.
Dos principales componentes:

1. Fibrosis hepática
2. Células hepáticas en vías de regeneración

Células hepáticas Los intentos, Tejido fibroso aísla

Inflamación empiezan a formar “Nódulos de
intentan reparar el parte de hígado en
persistente/crónica. tejido fibroso regeneración”
daño. nódulos

Células de ITO o células estrelladas

1. Almacenan vitamina A
2. Se hacen cel. parecidas a miofibroblastos
3. Daño producen colágeno y proteínas de
matriz extracelular
 Clasificación

• Macronodular: Mayor de 3 mm
Origen viral

• Micronodular: Menor a 3 mm
Por consumo de alcohol

• Mixta: Combinación de ambos patrones

Mas de origen viral

• Bebedor activo con cirrosis.

• Tricromico de Masson.
 Presión de vena
Altera Afectación de Células mueren
Alteración porta aumenta
arquitectura del y se forma mas
vascular hepatocitos “hipertensión
hígado. tejido fibroso
portal”

Forma bandas en todo el hígado,

destruyendo su parénquima y alterando su
capacidad de regeneración y de
funcionamiento.
Cuadro clínico.

• Fase compensada:
1. Síntomas vagos o
inespecíficos.
2. Dispepsia,
3. Astenia
4. Hiperpirexia.
Signos
• Arañas vasculares

• Eritema palmar.

• Contractura de Dupuytren.
• Xantelasmas en los párpados.

• Ascitis y varices esófago-gastricas

Disfunción hepatocelular:

• Ictericia: Puede producir prurito muy

intenso

• Hipogonadismo y ginecomastia

• Perdida de la libido.
Diagnostico:

• Leucopenia
• Trombocitopenia Ultrasonido abdominal
• Anemia convencional y Doppler
• Prolongación tiempo de protrombina
• Hiperbilirrubinemia
• Incremento Fosfatasa alcalina
• Incremento aminotransferasas
• Hipoalbuminemia
• Hiperglobulinemia
Endoscopía

• Todo paciente con diagnostico

de cirrosis
• Hallazgo de varices esofagicas

Biopsia.

-Sin etiología.
-Falta de diagnóstico de certeza
Guía de práctica clínica Diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia hepática crónica, México. 2009
Complicaciones
 Hipertensión portal

• Incremento patológico de la presión

hidrostática intravascular en el sistema porta .

• Mayor resistencia al flujo sanguíneo a través

del hígado

• -Estado hiperdinámico: aumento GC,

aumento FC, disminución de las resistencias
vasculares periféricas con hipotensión

Pérez TE, Abdo FJM, Bernal SF, Kershenobich SD, Gastroenterología. 1ª ed. México: McGraw Hill; 2012.
 Venas ensanchadas que se
pueden encontrar en el esófago
de las personas con cirrosis del
hígado.

Pueden romperse y sangrar.

Causa de sangrado de tubo digestivo.

 Encefalopatía hepática
• Serie de cambios neuropsiquiátricos que conllevan
al deterioro del estado de alerta.

• Asterixis,trastornos en el sueño,letargia, confusión

• Aumento de amonio en sangre (> 150 μmol/l)

indican encefalopatía hepática.

• Paso de amonio a través de la barrera

hematoencefálica

Neurotoxicidad directa

Con otras sustancias

 Ascitis
• Signo cardinal de hipertensión portal

• Acumulación de líquido en el espacio que

existe entre el revestimiento del abdomen y
los órganos abdominales.

• Fuga de linfa

• Hipoalbuminemia

Pérez TE, Abdo FJM, Bernal SF, Kershenobich SD, Gastroenterología. 1ª ed. México: McGraw Hill; 2012.
 Tratamiento

CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA

•No beber alcohol.

•Consuma una dieta saludable que sea baja en sal,
grasa y carbohidratos simples.
•Vacúnese contra enfermedades como la influenza, la
hepatitis A y B.
•Ejercicio.

Pérez TE, Abdo FJM, Bernal SF, Kershenobich SD, Gastroenterología. 1ª ed. México: McGraw Hill; 2012.
Fibrosis hepática de Después de 1 año de
bebedor activo. abstinencia
 Tratamiento.

• Tratamientos endoscópicos para

varices sangrantes.
• Diuréticos y paracentesis evacuadora
para ascitis.
• Los disacáridos no absorbibles como la
lactulosa reducen la absorbción de
amonio
• Antibióticos no absorbibles disminuyen
las bacterias productoras de amonio en
el intestino
 CARCINOMA HEPATOCELULAR
• En E.U y Europa la Edad Media es de
60 años.
• Neoplasia sólida maligna • En Asia y África entre los 20 - 50 años.
• Es la 6 neoplasia más frecuente a
nivel mundial y 3 causa de muerte
asociada a Cancer.
• En E.U se encuentra en ascenso
secundario a hepatitis By C.
• El género masculino es el más
afectado.
FACTORES Cirrosis hepatica.

DE RIESGO Tabaquismo y
Pacientes con
Exposición a la
HBV y HCV.
Aflatoxina.

Consumo
Hepatitis
crónico de
autoinmune.
alcohol.

Deficiencia de
Hemocromatosis
Alfa-1
hereditaria.
antitripsina.
 • Hemocormatosis hereditaria y la deficiencia de
PATOGENIA A1AT  aumentan de forma importante el riespo
CHC.
• No esxixte ninguna secuencia universal única de
lateracion genética o molecular que condusca a la
AFLATOXINA producida por aparición de CHC.
Aspergillus.
• Tiene una acción sinergia
con VHB
ALCOHOL tiene un efecto
sinérgico con VHB VHC
MORFOLOGIA
Se han identificado varias lesiones celulares y nodulares precursoras del CHC.
• Se cree que cambios en la célula
pequeña es directamente
premaligno. El cambio de la célula
grande es al menos un marcador
de riesgo de CHC en el hígado de
forma general, pero en la hepatitis
puede ser premaligno.
 Bajo grado : pueden
evolucionar o no a
Nódulos displasicos
lesiones de Alto
grado.

Nódulos con
Indican un riesgo
displasia de alto
aumentado de CHC.
grado.
Macroscópicamente

Nódulos multifocales
Masa unifocal
distribuidos de
(habitualmente
forma amplia y de
grande)
tamaño variable.

El CHC puede ser pálido o de aspecto

abigarrado (que refleja diferentes
estadios de diferenciación:
Cáncer infiltrante • Blanco: estroma
difuso. • Amarillo: cambio graso
• Verde: elaboración de bilis
La metástasis extra-hepáticas se pueden producir por invasión vascular o
extensión directa.

Son mas probables cuando los tumores llegan a los 3

cm de diámetro.
Suelen ser pequeños nódulos tumorales satélite.

• Principalmente a
pulmón
 • Presenta menos del 5%.
Carcinoma fibrolaminar
• Antes de los 35 años.
• Sin predilección de sexo o factores
predisponentes identificables.
• Es un tumos único grandes y duro
de tipo <<escirro>>
• Es atrevesado por bandas fibrosas

Microscópicamente:

• Células bien diferenciadas, ricas en mitocondrias

(oncocitos) que crecen formando nidos o cordones
separados por laminas paralelas de haces de
colágeno denso.
  Dolor en el cuadrante sugerir derecho.
 Saciedad temprana.
 Perdida ponderal
 Masa abdominal palpable.
 Descompensación de la cirrosis
previamente compensada.
 Menos comunes: rotura del tumor en la
cavidad peritoneal,, sintomas
CUADRO CLÍNICO colostructivos y disnea.
 Soplo vascular.
 Diagnóstico

• Patrón vascular , por medio de estudios de imagen (TAC, USG y RM)

• Lesiones >2 cm de diámetro pueden llegar al dx de CHC en los estudios de imagen con vascularidad
aumentada o un estudio de imagen más alfa – fetoproteina >400 ng/dl.

• Lesiones <2 cm los estudios de imagen no tienen suficiente valor dx.

 Tratamiento

• Resección en pacientes con CHC sin cirrosis. • Tratamiento sistémico: Sorafenib,

• Trasplante hepático. Bevacizomab, Sinitini, Erlotini y Gefitinib.
• Tratamiento no quirurgico: ablación local,
terapia transarte rival y terapia combinada.
 Pronostico
• La evaluación es progresiva desde lesiones
nodulares hasta lesiones cancerígenas en
hígado cirrótico.
• La sobrevida de los px con dx de CHC
depende de dos factores
• 1. Características del tumor
• 2. Grado de falla hepática (el más
importante)
Referencias bibliográficas
• Rubin E, Rubin R, Strayer D.
Patología: Fundamentos
clinicopatológicos en Medicina.
6ª ed. Philadelphia: Wolters
Kluwer; 2012.
• Pérez TE, Abdo FJM, Bernal SF,
Kershenobich SD,
Gastroenterología. 1ª ed.
México: McGraw Hill; 2012.
 Referencias:

P. Ginès Gibert y E. Solà Vergés. Farreras Rozman. Medicina Interna, Capítulo 37, 318-323

Goldman, Lee, MD; Schafer, Andrew I. Goldman-Cecil. Tratado de medicina interna, 25.ª Edición
Pérez TE, Abdo FJM, Bernal SF, Kershenobich SD, Gastroenterología. 1ª ed. México: McGraw Hill; 2012.

Guía de práctica clínica Diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia hepática crónica, México. 2009