Sunteți pe pagina 1din 54

PEDIATRIE

CURS 1
CRESTEREA SI DEZVOLTAREA
COPILULUI
Cresterea si dezvoltarea constituie un proces dinamic, inceput din
momentul conceptiei si continuat pana la maturitate, perioada in care
organismul este supus unor permanente modificari morfo-functionale
si psiho-intelectuale

LEGILE CRESTERII
1. Legea alternantei: segmentele corpului nu cresc toate in acelasi
timp, ci alternativ (ex: mb inferioare nu cresc in acelasi timp cu mb
superioare)
2. Legea proportiilor: pentru fiecare perioada a copilariei exista un
anumit ritm de crestere (mai accelerata 0-3 ani, mai lenta 5-7 ani)
3. Legea cresterii inegale: fiecare segment al corpului are propriul
sau ritm de crestere
FACTORII CARE DETERMINA SI INFLUENTEAZA CRESTEREA SI
DEZVOLTAREA

FACTORI EXOGENI
- alimentatia: infl.cresterea inca din perioada IU;
- Mediul geografic: infl.cresterea prin conditiile de microclimat –
aer,soare,lumina, temperatura, presiune, umiditate, raze UV. Efectele
sunt mai mari in primii 5 ani de viata
- Factorii socio-economici: conditiile sanitare, morbiditatea infectioasa
si parazitara, alimentatia,locuinta, stressul, profesia parintilor,
dinamica sociala, situatia financiara
- Factorii afectivi-educativi: climatul familiei (un climat calm, optimist
care incurajaza actiunile copilului va favoriza dezvoltarea acestuia, in
timp ce starile conflictuale din familie contribuie la un ritm de
dezvoltare intarziat); copii crescuti in leagane au un ritm de crestere
mai lent decat cei crescuti in familie
- Exercitiile fizice: inca din primul an de viata duc la tonifierea
organismului, a musculaturii, intarirea articulatiilor, ameliorarea
oxigenarii etc
- Noxele chimice, radiatiile, diversele traumatisme pot influenta
negativ cresterea
- Factorii culturali pot avea efecte limitative in dezvoltarea copilului
FACTORII ENDOGENI
- Factorii hormonali: hipofiza controleaza cresterea prin STH (hiposecretia
determina nanism, hipersecretia determina gigantism); tiroida intervine in
osteogeneza; timusul are actiune sinergica cu STH;pancreasul intervine in
crestere prin secretia de insulina si glucagon; glandele sexuale intervin in
dezv.oaselor,muschilor,maduvei osoase, in diferentierea si maturarea
sexuala

PERIOADELE COPILARIEI
1. Perioada prenatala – intrauterina: din momentul fecundatiei pana la
nastere (40 de saptamani sau 280 zile +/- 10). Se imparte in:
- Ou – zigot: 0-14 zile
- Embrion : 14 zile – 12 saptamani (organogeneza)
- Fat : de la 12 saptamani pana la nastere

2. Prima copilarie: de la nastere pana la 3 ani, cu urm. Etape


- nou-nascut : 0-28 zile
- sugar: 29 zile-12 luni
- Copil mic – anteprescolar: 1-3 ani
3. A doua copilarie: perioada prescolara – 3-6ani
4. A treia copilarie:
- Etapa de scolar mic 6-11 ani
- Etapa de scolar mare 11-14 ani
- Adolescenta : dupa 14 ani la fete si 15 ani la baieti – pana la
terminarea cresterii

CRITERII SI REPERE DE APRECIERE A DEZVOLTARII SOMATICE NORMALE

Lungimea:
- La nastere: 47-55 cm
- In primele 3 luni: 3cm/luna
- Urmatoarele 3 luni: 2 cm/luna
- In urmatoarele 6 luni: 1cm pe luna
- Astfel ca la un an copilul masoara 70-75 cm
- In al doilea an de viata creste cu 10-12 cm/an
- Dupa 2 ani: L (cm)=5V+80
Greutatea

• La nastere: 2800-4000g
• Lunile 1-4 creste 750 g/luna
• Lunile 5-8 creste cu 500g/luna
• Lunile 9-12 creste cu 250 g/luna
• Astfel: isi dubleaza greutatea de la nastere la 4
luni si o tripleaza la un an
• In al doilea an creste cu 200-250g/luna
• Dupa 2 ani: G(kg)= 2V+9
• INDICI ORIENTATIVI AI DEZVOLTARII NEURO-PSIHICE

1 luna: reflexul de apucare prezent, tipa de foame si se calmeaza cand e luat in


brate, emite mici sunete laringiene

2 luni: isi ridica umerii si capul pt cateva momente, reflexul de apucare se


mentine, fixeaza cu privirea persoanele straine, gangureste

3 luni: se sprijina pe antebrat cand este culcat pe abdomen, isi tine sus capul cand
este culcat pe abdomen, zambeste, intoarce capul la zgomote, reactioneaza la
oameni sau obiecte cunoscute

4 luni: sade sprijinit pt scurt timp,schiteaza miscare de apucare, zambeste


persoanelor familiare, priveste activ in jur

6 luni: se intoarce de pe spate pe abdomen; intinde mainile pt a fi ridicat, isi


manifesta simpatii/antipatii;

9 luni: poate sta in sezut fara sprijin, se tine de mobila, intelege „NU” si „PA-PA”,
cauta sa emita sunete repetate

12 luni: merge singur sau tinut de o mana; arunca jucariile, ajuta cand este
imbracat, intelege si altceva decat „mama”, „da”, „nu”,; misca din cap „nu
• APARITIA DINTILOR

1. Dentitia temporara – apare la 6 luni


- Cuprinde 20 de dinti: 8 incisivi, 4 canini, 8 molari
Ordinea de aparitie este:
- 6-8 luni incisivii inferiori mediani
- 8-10 luni: incisivii superiori mediani
- 10-12 luni: incisivii laterali
- 1 an-1 an si 6 luni: premolarii I
- 1 an si 6 luni-2 ani : premolarii II

2. Dentitia permanenta: cuprinde 32 de dinti


- Schimbarea dintilor se produce dupa varsta de 6 ani
- Intre 7 si 12 ani dentitia de lapte este inlocuita cu dintii permanenti
succesiunea fiind in general aceeasi ca la dentita temporara
- La 6-8 ani- primul molar mare
- 12-15 ani al 2lea molar mare
- 18-21 ani al 3lea molar mare
ALIMENTATIA SI NUTRITIA PEDIATRICA
ALIMENTATIA NATURALA

Reprezinta alimentatia exclusiv cu lapte de mama in primele 4-6 luni de viata


Reprezinta alimentatia ideala, laptele uman fiind alimentul cel mai fiziologic, cu
urmatoarele calitati:
- Asigurarea unei ratii echilibrate in principii nutritive si a unei compozitii
adaptate necesitatilor nutritionale ale nou-nascutului si sugarului
- Protectia antiinfectioasa si antialergica
- Laptele uman este aliment „viu”: contine fermenti, anticorpi, vitamine
- Laptele uman este steril
- Consolideaza legaturile psiho-afective dintre mama si copil
- Alaptarea confera mamei o protectie fata de cancerul de san
- Moartea subita este mai putin frecventa la sugarii alimentati natural
- Alaptarea este cea mai buna profilaxie a malnutritiei, a obezitatii, tetaniei,
infectiilor
ALIMENTATIA ARTIFICIALA

Reprezinta alimentatia in primele 4-6 luni cu un altfel de lapte decat laptele


uman (LV sau formule) in cazul imposibilitatii efectuarii alimentatiei
naturale

Dezavantajele alimentatiei artificiale:

- Incarcare proteica de 3 ori mai mare care duce la suprasolicitare


hepatica, hiperamoniemie, acidoza metabolica
- Incarcatura osmotica mare cu suprasolicitare renala
- Cantiatea mica de hidrocarbonate necesitand zaharare ducand la
obezitate prin stimularea adipocitelor, dezvoltarea gustului pt dulce
- Scaune chitoase cu continut mare de saruri si sapunuri
- Infectiile sunt mai frecvente din cauza lipsei factorilor de aparare
imunologice si posibilitatii de contaminare a laptelui in timpul prepararii
- Hipernatermia datorita continutului mare de sodiu, factor favorizant al
hipertensiunii arteriale la adult
- Sugarii alimentati artificial la care nu s-a facut profilaxia cu vit D si fier,
vor prezenta rahitism si anemie
• ALIMENTATIA MIXTA

Este alimentatie cu LM la care se adauga un preparat de


lapte de vaca (formula) in primele 4-6 luni de viata
Se recurge la alimentatia mixta in urmatoarele situatii:
- Hipogalactia materna
- Cand mama si-a reluat activitatea profesionala lipsind
la 2-3 mese
- La prematuri si sugari cu distrofie, care necesita
cantitati sporite de proteine
NOU NASCUTUL LA TERMEN
• Primele 7 zile de viata sunt considerate perioada neonatala
precoce, de mar eimportanta medicala, deoarece 2/3 din
mortalitatea neonatala are loc in primele 7 zile
• 7-28 zile: perioada neonatala tardiva

• Obisnuit , NN cantareste 3000-3500 g


• PREMATUR: greutate de 2500 sau sub 2500 + varsta
gestationala <37 saptamani
• DISMATUR: greutate </= 2500g + varsta gestationala
normala (Small for Gestational Age – SGA)
• POSTMATUR – se discuta despre postmaturitate cand
gestatia depaseste > 7 zile perioada normala de gestatie
INCIDENTE FIZIOLOGICE DUPA
NASTERE
• ERITEM FIZIOLOGIC – epidermul subtire permite vizoalizarea vascularitatii
dermului care in lipsa pigmentilor dau culoarea roz a pielii

• ACROCIANOZA – discreta coloratie cianotica a extremitatilor, reversibila la


manevre de stimulare a circulatiei – masaj usor; mai accentuata in primele
2-3 zile, dispare progresiv dupa 1-2 saptamani

• VERNIX CASEOSA- la nastere pielea este acoperita de vernix caseosa, un


invelis cremos, de culoare alb galbui, mai abundent la plici, care este
secretat de glandele sebacee in ultimele luni de gestatie. Are rol protector
in viata intrauterina

• LANUGO – fatul prezinta pielea acoperita cu un par fin, cu aspect matasos


de puf, care se detasaza spontan. NN la termen prezinta lanugo numai pe
frunte, umeri, si de-a lungul coloanei vertebrale.
• ERITEMUL ALERGIC AL NN – in primele 3-4 zile de viata, unii nou-nascuti
prezinta o eruptie benigna care retrocedeaza spre sfarsitul primei
saptamani de viata

• MILIUM FACIAL – puncte alb-galbui – sunt chisturi intradermice produse


prin retentia de sebum

• PATA MONGOLOIDA – zona de hiperpigmentare a tegumentelelor


regiunii sacro-lombare si fesiere – coloratie cenusiu-violacee – de
dimensiuni variabile, fara semnificatie patologica

• OMBILICUL – cordonul ombilical este format dintr-o vena si 2 artere


cuprinse intr-un tesut conjunctivo-mucos (gelatina lui Wharton). Dupa
sectionarea cordonului, arterele ombilicare se retracta, iar vena ramane
inca deschisa. Caderea bontului ombilical mumificat se face prin aparitia
santului de eliminare in ziua 5-10. Pana la cadere este indicata numai
baia partiala (plaga ombilicala poare reprezenta ppoarta de intrare pt
microbi)
• HEMANGIOMUL CAPILAR – este frecvent intalnit, localizat la nivelul
tegumentelor pleoapelor, la baza nasului si ceafa. Acest desen vascular
paleste si dispare complet dupa cateva luni.

• FONTANELA ANTERIOARA – sau bregmatica – delimitata de osul frontal si


oasele parietale, este moale usor deprimabila. Se inchide pala la 18 luni

• FONTANELA POSTERIOARA - este delimitata de oasele parietale si occipital.


Se inchide pana la luna.

• BOSA SEROSANGHINOLENTA – edem hemoragic al tesuturilor scalpului, de


obicei in reg occipitala. Resorbtia se face rapid

• CEFALHEMATOM – tumefactie fluctuenta data de o hemoragie


subperiostala, bine definita de oasele craniului, care se formeaza in prima zi
dupa nastere. Poate persista cateva luni, avand uneori tendinta la calcifiere

• MECONIUL – primul scaun – se elimina in primele 6-24 ore, max 48 ore, este
brun verzui, steril, contine saruri biliare, pigmenti, lipide. Eliminarea
intarziata sau lipsa eliminarii in primele 48 ore poate semnifica un sindrom
subocluziv/fibroza chistica
Starile caracteristice NN
1. Scaderea fiziologica in greutate – in primele 3-4 zile scade 5-10% din greutatea
de na nastere. Revine la greutatea initiala in 10-14 zile.

2. Icterul fiziologic – se datoreaza hiperbilirubinemiei libere si a metabolizarii ei


defectuase. Hiperbilirubina libera ese consecinta incetarii epurarii bilirubinei
prin organismul matern in urma sectionarii CO, hiperhemolizei si deficitului de
conjugare hepatica.
- Acidoza, hipoglicemia, alimentatia cu lapte de mama, unele medicamente – au
rol agravant
- Icterul fiziologic apare in ziua 2
- In medie dureaza o saptamana
- Evolueaza fara hepatosplenomegalie; urini si scaune normal colorate;
somnolenta, hipotonie musculara usoara, fara perturbarea suptului;
In formele intense sau prelungite, se impune combaterea icterului nuclear prin
fototerapie, terapie inductoare cu fenobarbital

3. Criza genitala – apare la 3-6 zile dupa nastere la ambele sexe, dureaza 2
saptamani. Este atribuita hormonilor materni care parund in organismul NN in cursul
contractiei uterului la nastere.
- Se manifesta prin tumefierea glandelor mamare, la fetite – vulva si vaginul sunt
edematiate cu mucoasa congestionata, scurgere sero-muco-sanghinolenta. La baieti
– tumefierea testicolelor, hidrocel, edem al penisului
EXAMINAREA SI INGRIJIREA NN
- Dupa expulzie dezobstruarea cailor respiratorii se face cu o sonda Nelaton
subtire
- Se aspira secretiile si se verifica permeabilitatea cailor respiratorii
- Se asteapta scaderea pulsatiilor CO care apoi se penseaza, ligatureaza si se
sectioneaza
- Se evalueaza starea clinica a NN pe baza scorului APGAR la 1-5-10 min dupa
nastere
- NN se examineaza rapid in sala de nastere, se cantareste, i se determina
lungimea si perimetrele
- Se instileaza in fiecare sac conjunctival cate o picatura de nitrat de Ag 1%o
pentru preventia oftalmiei gonococice
- Se injecteaza vitamina K1 pentru profilaxia bolii hemoragice a NN

Se urmaresc apoi urmatorii parametrii:


- greutate, temperatura, FC si FR, eliminarea meconiului, frecventa mictiunilor,
culoarea tegumentelor, regurgitatii/varsaturi, comportament neurologic
- Bontul ombilical: pansarea acestuia de 2 ori pe zi cu alcool 70%

NN va fi pus la san in primele ore dupa nastere


In cursul internarii in maternitate se efectueaza: vaccinare BCG si AHB, testare
pentru fenilcetonurie si hipotiroidism
PROGRAMUL NATIONAL DE
IMUNIZARI
ASFIXIA PERINATALA
Sunt incluse in acest sindrom totalitatea suferintelor pe care le provoaca aportul
scazut de oxigen (hipoxia) sau tulburarile de perfuzie cu sange oxigenat (ischemia)
la nivelul diferitelor organe ale fatului sau NN (ambele mecanisme participa la
realizarea injuriei hipoxic-ischemice)

ETIOPATOGENIE
Insuficienta placentara prin imposibilitatea de a asigura aport adecvat de O2 si de
a asigura eliminarea CO2

HIPOXIA INTRAUTERINA cel mai important factor ce realizeaza decelerarea


ritmului cardiac fetal
Factori materni
- Compresiunea VCI prin uter gravid
- Contractii uterine puternice ce duc la bradicardie si hTA
- HTA sau hTA
- Anemie severa

Factori fetali
- Compresiune mecanica a CO
- Anomalii placentare
HIPOXIA INTRAPARTUM
- Depresia centrului respirator prin medicamente administrate mamei
- Imaturitatea plamanului fetal
- Obstructia mecanica a CRS prin lichid amniotic sau meconiu
- Malformatii pulmonare, hernie diafragmatica
- TCC obstetrical
- HTA sau hTA materne
- Diabet matern
- Infarct sau fibroza placentara
- Compresiunea sau prolabarea CO
- Postmaturitate, dismaturitate

INJURIA HIPOXIC-ISCHEMICA CEREBRALA

Se constituie leziuni hipoxic-ischemice ce vor conduce mai tarziu la encefalomalacie


chistica sau leucomalacie periventriculara, caracteristica asfixiei IU a prematurilor, cu
afectarea preponderenta a substantei albe paraventriculare
• CLINIC
- Starea de constienta este adesea afectata (de la
stopoare la coma)
- Apar tulburari ale ritmului respirator
- Miscari rotatorii ale globilor oculari
- Tulburari de supt
- Convulsii care survin in urmatoarele 6-24 ore
- Criza de apnee – sugerand afectarea trunchiului
cerebral

In formele severe de asfie, moartea cerebrala


survine la 24-72 ore dupa nastere. In acest caz, se
adauga si semnele de suferinta din partea altor organe
– cord , rinichi. In cazul supravietuirii, riscul sechelelor
neurologice definitive este foarte ridicat
Sugestive pentru encefalopatia hipoxic-ischemica
sunt:
- Un scor Apgar <3 la 5 si 10 min dupa nastere
- Bradicardie fetala < 60b/min
- Acidoza antenatala de aproximativ 1 ora
- Convulsii neonatale in primele 24-48 ore dupa
nastere
- Necesitatea resuscitarii respiratorii prelungita > 5
minute
TRATAMENT
1. Oxigenareaeste esentiala in orice stare asfixica
(masca, incubator sau ventilatie)
2. Nivelul CO2 mentinut in limite normale, utilizand la
nevoie aparatura de ventialtie
3. Mentinerea perfuziei cerebrale la nivel optim
4. Mentinerea glicemiei la un nivel 75-100 mg/dl
5. Mentinerea temperaturii corporale
6. Mentinerea unui nivel normal al calcemiei
7. Convulsiile neonatale – fenobarbital, fenitoin,
benzodiazepine
HEMORAGIA MENINGO-CEREBRALA
LA NN (HMC)
• HMC insumeaza totalitatea leziunilor hemoragice ale sistemului
nervos conditionate de actul nasterii (traumatismul obstetrical),
hipoxia cerebrala sau sindromul hemoragic al NN, ce pot genera
sechele neurologice definitive

• ETIOLOGIE
Factori determinanti
- Traumatismul obstetrical : disproportie fat-bazin, aplicatie de vacum
extractor sau forceps, nastere precipitata, prezentatie pelviana la
primipare in varsta, abuz de medicamente ocitocice
- Factorul hipoxic – asfixia ante- intra- peri- partum

Factori favorizanti
- Particularitatile fluxului cerebral la NN si presiunea intracerebrala
HMC la prematur
• Diagnostic clinic:
- Tulburari ale starii de constienta
- Tulburari de somn si deglutitie
- Tulburari ale tonusului muscular – spasticitate, hipotonie
- Convulsii
- Apnee severa sau criza repetate de apnee
- Cianoza
- Bradicardie
- Acidoza
- Hipotensiune
- Alterarea brusca a starii generale

Complicatii
- Hidrocefalia posthemoragica
HMC A NN LA TERMEN

CLINIC
- Tulburari de ritm respirator
- Crize de apnee
- Nistagmus vertical
- clinic, comina iritabilitatea si convulsiile
• Sechele HMC sunt evaluate astfel:
- 82% retard mental sever
- 81% epilepsie
- 50% spasticitate
- 20-50 % convulsii
- 40-60% IQ <80
TRATAMENT
- Se recomanda manipularea cu blandete a NN
- Tratamentul HMC este suportiv
- Convulsiile necesita interventie terapeutica
- Hidrocefalia poate beneficia de punctii lombare
iterative si tratament depletiv cu furosemid, luand
toate masurile pentru ca echilibrul hidro-electrolitic sa
fie mentinut (linie venoasa continua, echilibru acido-
bazic, alimentatie parenterala)
- Shunt permanent ventriculo-peritoneal pentru
drenarea hidrocefaliei obstructive