Sunteți pe pagina 1din 87

ARTROZA

Mihai Bojincă
DEFINIŢIE. EPIDEMIOLOGIE
• Artroza = grup de suferinte caracterizate
de degradare activă + procese reparatorii
insuficiente la nivelul cartilajului articular
şi osului subcondral + inflamaţie
sinovială
• Cea mai frecventa suferinta articulara
• Frecventa creste cu vârsta
• Femeile sunt mai frecvent afectate
ARTROZE PRIMARE
• Maini: IFD, IFP, CMC I (rizartroză).
• Articulaţie acromioclaviculară.
• Picioare: MTF 1 = haluce valg / haluce
rigid.
• Genunchi
• Articulații coxofemurale
• Coloana vertebrală.
ARTROZE SECUNDARE
• Congenitale / dezvoltare: luxaţie congenitală
şold, displazii.
• Traumatisme – sport, profesii.
• Boli inflamatorii: PR, SpA, cristale.
• Artrite septice.
• Boli metabolice: ocronoza, hemocromatoza,
boala Wilson.
• Boli endocrine: acromegalie, diabet,
hiperparatiroidism, obezitate.
• Artroze endemice: Kashin – Beck, Mseleni
• Diverse: Paget, hemoglobinopatii etc
OSUL SUBCONDRAL /
CARTILAJUL ARTICULAR
Sinergie musculară.
Transferul forţelor în zonele periarticulare.
Complianţa unităţii
os subcondral - cartilaj articular.

• Neinervat, nevascularizat.
• Deformarea /
Nutriţie – difuziune +
mărirea suprafeţei.
absorbţie.
• Absorbţia parţială
• Absorbţie şocuri.
a şocurilor.
• Zonă de frecare joasă:
lichid sinovial, molecule
superficiale (lubricina etc)
CARTILAJ ARTICULAR
• Colagen tip II; punţi colagen IX, XI.
• Compresie cartilaj
• Condrocite.
• Proteoglicani (PG) masă mare, agregaţi:
condroitin sulfat, keratan sulfat + filament
central proteic = agrecani.
• Agrecani + filament central acid
hialuronic = agregate macromoleculare
• Gupări polare – rețin apa.
PROTEOGLICANI
METABOLISM CARTILAJ
Rol catabolic: IL-1, TNF alfa.
• Citokina principală – IL-1
• IL-1 scade sinteza colagen II şi IX,
creşte sinteza colagen I şi III = fibroză.
• IL-1 detemina creşterea MMP.

Rol anabolic: TGF beta, IGF, IL-1Ra, IL-4,


IL-10.
METALOPROTEINAZE
• Zn in molecula.
• MMP: colagenaze (MMP 1, 13),
gelatinaze (MMP 2, 9), stromelizine (MMP
3, 10, 11), agrecanaze – ADAMTS.
• Inactivate de Inhibitori Tisulari ai MMP –
TIMP
• MMP 1, 3 si 13 și ADAMTS 4 şi 5 -
elemente majore in artroze.
PATOGENIE
Degradare reţea colagen / stimulare
inadecvată condrocite – producţie crescută
citokine catabolice – producţie MMP –
degradare intensă şi răspuns reparator
insuficient

Iniţial faza hipertrofică cu hipertrofie si


proliferare condrocite (in vivo - RM) sub
actiunea TGF, ulterior atrofie si fibroza
(TGF).
CARTILAJ ARTICULAR

• Edem, microfisuri.
• Aspect fibrilar.
• Fisuri de diferite
profunzimi.
• Dezgolire os
subcondral.
OS SUBCONDRAL

• Presiune crescută – osteocondensare


dar cu osificare deficitara.
• Apariţie osteofite (acțiune TGF)
• Chiste osoase – microfracturi
subcondrale, pătrundere lichid sinovial
sub presiune.
• Edem osos (RM).
FACTORI FAVORIZANŢI
• Vârsta
• Factori mecanici
• Sexul feminin
• Obezitatea
• Predispoziţia genetică
• Localizarea articulară.
• Aspecte etnice / geografice.
• Inflamaţia.
• Diverse
VÂRSTA
• Subţiere cartilaj, scăderea răspunsului la
stimuli anabolizanţi, producţie inadecvată
de colagen şi proteoglicani, scadere
continut de apa.
• Atrofie musculară.
• Tulburări neurologice.
• Cartilaj artrozic – senescenţa si apoptoza
condrocitara, scurtarea telomerelor.
FACTORI MECANICI/ EXERCIȚIU FIZIC
• Displazii articulare.
• Hipermobilitate articulara. Densitatea minerala
osoasa crescută.
• Traume majore sau minore repetitive.
• Profesii cu efort fizic mare: mineri, agricultori.
• Exerciţiul fizic moderat NU creşte riscul de
artroze.
• Atrofie / denervare musculară – risc crescut de
artroze
• Repaus articular total – atrofie cartilaj.
OBEZITATE
• Gonartroză, coxartroză. Artroze maini.

• Adipokine – stimuleaza productia de


citokine catabolice, MMP, mediatori ai
inflamatiei la nivel articular.

• Scădere în greutate – efect favorabil.


SEX FEMININ
• F / M = 2.

• Prevalenţa creşte după 55 de ani şi


menopauză.

• Tratament substituţie – efect favorabil?

• Artroze IFD – transmitere AD maternă?

• Longevitate sex feminin.


PREDISPOZIŢIA GENETICĂ
• Monozigoţi > dizigoţi > rude de grad I.

• Artroze IFD femei – mamă, soră.

• Variante ale genelor IL-1, COX, colagen


II, IV, V.
LOCALIZARE ARTICULARĂ
• Modificări vârstă genunchi, şolduri >
glezne.

• Număr receptori IL-1 condrocite


genunchi > glezne.

• Producţie ARN mesager MMP


condrocite genunchi > glezne.
ETNIC / GEOGRAFIC
• Artroze endemice: Kashin – Beck (Asia),
Mseleni (Africa). Neereditare, debut la
tineri, asociază tulburări de creştere și
dezvoltare, afectare multiplă, comunităţi
rurale.

• Etiologie: deficit Se, deficit I, orez cu


toxine fungice, exces Fe.
ARTROZA ŞI INFLAMAŢIA
• Artroze – sinteze precoce de IL-1,
inflamatie precoce.

• Severitatea artrozelor corelata cu nivelul


local IL-1, TNF, IL-6.

• Citokina principală probabil IL-1.

• IL-4, IL-10 - efect protector artroze


experimentale.
DIVERSE
• Fumatul – risc crescut de artroze.
• Deficit vitamina D.
• Deficit calciu.
• Deficit vitamina C.
• Deficit vitamina E.
• Deficit oligominerale (Se, B).
MORFOPATOLOGIE
• Capsula ingroşată, fibrozată.

• Sinoviala hipertrofiata,
hipervascularizată.

• Leziuni ligamentare.

• Hipotrofie musculară.
CLINIC: SUBIECTIV
• Durere: os subcondral, capsulă, sinoviala,
ligamente, muşchi, factori psihosociali.

• Redoare < 30 minute

• Impotenţa funcţională.

• Scăderea calităţii vieţii .


CLINIC: OBIECTIV
• Deformare articulară cu mărire de
volum.
• Dureri la palpare
• Cracmente la mobilizare
• Limitarea mobilităţii articulare
• Tumefacţie articulară
• Atrofii musculare
LABORATOR
• Examene de rutină – normale.

• Lichid articular: clar sau uşor


opalescent, vâscozitate normală, +/-
resturi cartilaj, leucocite < 2000 / mmc;
PMN N < 25%.

• Teste modificate – diagnostic diferenţial


cu altă suferinţă articulară.
IMAGISTICĂ / ARTROSCOPIE
• Radiografie – explorare de bază; stări
predispozante, scădere spaţiu articular,
condensare subcondrală, osteofite,
chiste osoase, alte modificări.
• Ecografie musculoscheletala – cartilaj,
colectii, parti moi, osteofite .
• RM – edem osos, leziuni cartilaj,
sinoviala, parti moi.
• Artroscopie: diagnostic, tratament.
RX / EDEM OSOS RM
ASPECTE RADIOLOGICE
ECOGRAFIE
MUSCULOSCHELETALA
DIAGNOSTIC POZITIV / DIFERENŢIAL
• Clinic şi radiologic +/- lichid articular.
• PR – artrite, simetrie, VSH, CRP, FR, CCP, RX.
• Spondilartrite – artrite, entesite, sacroileită
Rx/RM, HLA- B27.
• Artrite cristale – artrite, Rx, lichid articular,
cristale.
• Suferinte periarticulare – clinic, Rx,
ecografie, RM.
• Lombosciatica, osteoporoză, boala Paget a
osului, osteonecroza aseptica, artrita septica,
metastaze osoase– clinic, Rx, eco, RM, ex.
lab.
FORME CLINICE 1
• Artroza primară: vezi slide 3.
• Artroza atipică probabil secundară: MCF,
RUC, cot, umăr, gleznă.
• Boala artrozică / artroza generalizată: 3
articulaţii periferice + 1 axială.
• Artroze genetice.
• Artroze endemice.
FORME CLINICE 2
• Artroza erozivă a mâinilor. IFD, IFP, CMC I,
MTF I. Femei > 50 ani. Pusee inflamatorii ~
PR. Biologic normal. Rx – eroziune –
“aripă de pescăruş”.
• Artroza rapid progresivă. Femei vârstnice.
Distrucţii rapide în special şold / umăr.
Posibil artrita cristale.
• Hiperostoza scheletala idiopatica difuza –
DISH.
ARTROZA
SCAPULOHUMERALA
ARTROZA RAPID PROGRESIVA
UMAR
ARTROZA
EROZIVA
MAINI
EVOLUŢIE / COMPLICAŢII
• Evoluţie lent progresivă cu acutizări
• Suferinţe periarticulare. Corpi
intraarticulari.
• Profesie – program redus, şomaj,
pensionare, accidente.
• Probleme familiale. Scăderea calităţii
vieţii. Depresie.
• Invaliditate - coxartroză, gonartroză.
Protezare articulară.
• Complicaţii ale tratamentului.
COXARTROZA
• Primară / secundară. B > F.
• Cauze: stări displazice, artrite, boli
metabolice, traumatisme, necroză
aseptică, boala Paget.
• Dureri: faţa A coapsă, genunchi; trohanter,
faţa L coapsă; fesă, faţa P coapsă.
• Mers șchiopătat, dificultăți la urcat scari,
intrat in cadă.
COXARTROZA II

• Atrofie musculară coapsă, fesă.

• Rotaţia internă și extensia – primele


miscari afectate.

• Radiografic: modificări tipice de artroză


+/- stări displazice, necroza cap femural,
artrite, traumatisme.
CRITERII CLASIFICARE ACR
• Dureri de şold +

2 din 3

• VSH < 20 mm/h


• Rx - osteofite femur / acetabul.
• Rx - îngustare spaţiu articular.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
PROTEZA SOLD
2 ȘOLDURI!
ACR 2012
GONARTROZA

• Obezitate, sex F, vârsta > 50 ani, genunchi


var / valg, traumatisme, artrite, tulburari
circulatie venoasă, artroze IFD.

• Dureri A, M, L, profund, mobilizare patela.

• Deformare, uneori tumefacţie, cracmente,


limitarea mobilitătii, dureri palpare /
mobilizare.
GONARTROZĂ
• Durere initiala la urcatul scarilor > mers pe
teren plat > repaus

• Complicatii: reactivare, chist Baker, bursite.

• Artroza femuropatelara – Rx profil.

• Atentie: eritem genunchi, inflamatie locala,


durere accentuata!
GONARTROZĂ
CHIST BAKER / REACTIVARE
HEMARTROZA / ARTRITA SEPTICA
GONARTROZA
GONARTROZA AVANSATA
GONARTROZA - Criterii ACR (clinic +
laborator)
Dureri genunchi + 5/9:

1. Vârsta > 50 ani. 7.VSH < 30 mm/h.


2. Redoare < 30 min. 8.FR negativ.
3. Cracmente. 9.Lichid articular de
4. Dureri osoase local. tip artrozic.
5. Deformări osoase.
6. T locală normală.
ACR 2012
ARTROZE MÂINI
• IFD - Heberden, IFP - Bouchard. F > B.
• Ereditate maternă. Microtraumatisme.
• Noduli duri, +/- eritem, faţa P-L, L, M
falangă, deviere falangă. Degete 2,3(1 rar).
• Artroza CMC I (rizartroză). Mână “patrată”.
• Asociate cu obezitate, ateroscleroza. BMD
pacienţi artroză mâini > BMD martori.
ARTROZE MÂINI
ARTROZĂ MÂINI / RIZARTROZĂ
CRITERII ACR
Articulatii IFD 2,3 + IFP 2,3 + CMC 1 X 2 = 10

• Dureri/redoare mâini + 3/4:

• Mărire > 2/10.


• Mărire > 2 IFD.
• Tumefacţie < 3 MCF.
• Deformare > 1/10.
DIAGNOSTIC
DIFERENTIAL
ACR 2012
ARTROZE PICIOR
• Haluce valg.

• Haluce rigid.

• Diagnostic - examen fizic + Rx.


?
COLOANA CERVICALĂ
Subiectiv Obiectiv
• Dureri cervicale, • Contractura musculară.
cervicobrahiale, • Torticolis.
occipitale, • Tulburări de sensibilitate.
toracice,precordiale,
cefalee. • ROT modificate.
• Dispnee, disfagie. • Scădere forţă / atrofie
musculară.
• Vertij, tulburari
auditive, vizuale, • Tulburări sfincteriene.
vegetative.
SPONDILOZĂ CERVICALĂ
Radacina Senzitiv Motor Reflex

C5 Brat L Deltoid, Bicipital.


biceps.
C6 Antebrat Biceps Stiloradia
L deget extensori l
1,2 carp
C7 Deget 3 Triceps Tricipital
flex. carp,
ext deg
C8 Brat M Abductori Stiloulnar
degete
DURERI CERVICALE
COMPRESIE MEDULARĂ
• Parestezii “ciorap” + “manuşă”.
• Deficit motor - parapareză, tetrapareză.
• ROT diminuate.
• Reflexe patologice - Babinski +.
• Tulburări sfincteriene.

• RM, consult neurochirurgical!


COLOANA TORACALA, LOMBARĂ
• Dureri, limitarea mobilităţii
• Contractură musculară paravertebrală
• Tulburări de sensibilitate, forţă, ROT,
tulburări sfincteriene, semne de
elongaţie pozitive.
• Lombalgie cronică, lumbago,
lombosciatică / nevralgie crurală,
sindrom de canal lombar ingust
?
ARTROZE INTERAPOFIZARE
SPONDILODISCARTROZA
SPONDILOZA
HIPEROSTOZANTA
PREVENIREA ARTROZELOR

• Depistare factori de risc.


• Evaluare risc genetic?
• Orientare profesională.
• Normalizarea greutăţii la supraponderali.
• Exerciţiu fizic constant.
TRATAMENT
NEFARMACOLOGIC
• Educare. Asistenţă socială.
• Greutate adecvata
• Exerciţii fizice aerobice, creştere
mobilitate şi forţă.
• Tratament de recuperare.
• Orteze. Dispozitive pentru uşurarea
activităţilor casnice şi profesionale

Fernandes L et al. Ann Rheum Dis 2013


TRATAMENT
• Topic: AINS, anestezice, Capsaicină
• Analgetice: paracetamol 2 - 4 g /zi, tramadol
100 - 300 mg/zi, codeină 20 - 80 mg/zi.
Asocieri: paracetamol + tramadol;
paracetamol + codeina.
• Neuroleptice – Duloxetina.
• Opioide majore – cazuri speciale.
• AINS clasice şi COX - 2 specifice - eficienţă,
toleranţă, durata minimă necesara.
AINS - EXEMPLE
• Diclofenac cp 50 mg,150 – 200 mg/zi.
• Ketoprofen cp 100 mg, 100 - 200 mg/zi.
• Meloxicam cp 7,5 mg si 15 mg, 7,5 - 15 mg/zi.
• Etoricoxib cp de 30 mg si 60 mg, 30 - 60 mg/zi.
• Celecoxib cp 100 mg, 100 - 200 mg/zi.
• Naproxen cp 500 mg, 500 – 1000 mg/zi.
• Piroxicam cp 20 mg, 20 mg/zi.
• Aceclofenac cp 100 mg, 100 – 200 mg/zi.
• Ibuprofen cp 400 mg si 800 mg, 800 – 1600 –
2400 mg/zi.
CONDROPROTECTOARE / SYSADOA
(Symptomatic slow acting drugs for OA)
• Glicosaminoglican sulfat.
• Condroitin sulfat.
• Vitamina D, vitamina E. Acizi grasi Omega – 3
• Doxiciclina - chelator Zn MMP.
• Extracte saponifiabile soia si avocado
• Hidrolizat de colagen tip II.
• Extracte vegetale: Boswellia, Harpagophytum,
ghimbir, turmeric / curcumina, macese,
pycnogenol, MSM etc
• Efecte incerte.
SYSADOA - EXEMPLE
• Glucosamina 1200 – 1500 mg/zi
• Condroitin 400 – 1200 mg /zi
• Combinatii de glucosamina, condroitina +
vitamine / extracte etc: Artrostop (Proenzi),
Rheumastop, Artroflex, Cartigenere,
Yogaflex, Fleximobil.
• Diacereina 100 mg/zi.
• Extracte avocado soia 300 mg/zi
(Piascledine).
• Hidrolizat de colagen tip II (Supramax 10
g/zi etc)
TRATAMENT INTRAARTICULAR
• Efect rapid. Cortizonic: 3-4 infiltraţii/an, 1-
7 zile repaus. Diprophos, Kenalog. R.A. -
atrofie cutanată şi părţi moi, infecţii.
• Efect lent. Derivaţi acid hialuronic: Hylan,
Synvisc, Hyalgan, Sinovial, Ostenil,
Crespine, Arthromac. Gonartroză,
coxartroză - întârzie protezarea. 6 – 12
luni. Umeri, articulaţii mici.
• Plasma bogata in plachete (PRP).
TRATAMENT ORTOPEDIC
• Artroscopie: lavaj, înlăturare corpi
intraarticulari, corectare defecte,
abraziune cartilaj.
• Forare os subcondral.
• Protezare articulară. Indicatii: dureri
intense inclusiv nocturne, pierdere funcţie
articulară mers dificil 1 - 2 staţii, stat în
picioare dificil peste 20 - 30 minute.
• Grefa de cartilaj +/- factori de creştere.
CONCLUZII
• Artroza: frecventa, influentata de
vârstă și traumatisme, mai
frecventa la femei

• Primară sau secundară

• Tratament personalizat