Isquemia

Lesión e
Infarto

1
 ISQUEMIA vs INFARTO DE MIOCARDIO

ISQUEMIA IAM
Ocurre cuando hay una
Disminución del
Interrupción brusca en
oxigeno miocárdico
el flujo sanguíneo
secundaria a perfusión
coronario secundaria a
inadecuada, lo que
oclusión arterial
condiciona un
trombótica, lo que
disbalance entre el
conduce a necrosis del
aporte y la demanda de
tejido miocárdico por
oxigeno.
isquemia prolongada.

2
 FACTORES DE RIESGO PARA LA
ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA

1. Edad: > 45 hombre;

> 55 mujer
2. Sexo: mujer post-
menopáusica
3. Hipertensión
4. Diabetes mellitus
9. Hipertrofia ventricular izquierda
5. Hipercolesterolemia /
hipertrigliceridemia 10. Abuso de cocaína / alcohol
6. Fumador 11. Obesidad
7. Historia familiar de 12. Sedentarismo
arteriosclerosis precoz
13. Contraceptivos orales
8. Sexo: mujer < 65 años;
hombre < 55 años
3
FACTORES DE RIESGO MODIFICABLES

• Tabaquismo

• Hipertensión arterial

• Diabetes mellitus

• Hipercolesterolemia

• Obesidad

• Sedentarismo

• Estrés 4
 EVOLUCION DE LA ATEROSCLEROSIS
Lesión
Célula Estría Lesión Placa complicada /
espumosa grasa intermedia Ateroma fibrosa ruptura

Disfunción Endotelial
Primera década Tercera década Cuarta década
Adapted from Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998; 82(suppl 104)
5
 DIAGNOSTICO IAM
 Dolor característico

 Electrocardiograma

 Marcadores séricos

6
 ISQUEMIA MIOCARDICA

 Angor pectoris estable

Demanda O2 > capacidad coronaria

 Angina inestable
Oclusión parcial por trombo y vasoconstricción

 Isquemia silente
4 – 5 episodios por cada angina sintomática

 Angina de Prinzmetal
Espasmo coronario en reposo con elevación ST
7
SINDROME CORONARIO AGUDO
Oclusión
Completa

IAM Q
Oclusión
Incompleta

Angina Inestable / IAM no Q

8
 ISQUEMIA MIOCARDICA

Angina Inestable: Proceso

agudo de isquemia
miocárdica sin la suficiente
severidad y duración para
que ocurra un daño
miocárdico permanente
(sin elevación ST ni
presencia de marcadores).

9
IRRIGACION DEL CORAZON

12
Arterias cardíacas posteriores

15
 TOPOGRAFIA DEL IAM
 Los cambios ECG de la insuficiencia
coronaria en las derivaciones del plano
frontal y del plano horizontal

 Dependen de la localización de la
lesión miocárdica que, a su vez,
guarda relación con la o las coronarias
estenosadas o trombosadas.

16
 LOCALIZACION DEL IAM
Plano Frontal
 IAM INFERIOR DII, DIII, aVF
 IAM LATERAL DI, aVL (V5, V6)

Plano Horizontal
 IAM ANTERIOR V2, V3, V4, V5,
 IAM ANTEROSEPTAL V1(Q), V2,V3,

 IAM POSTERIOR V1 (R ancha) V7, V8

17
 LOCALIZACION DEL IAM
Plano Frontal
 IAM INFERIOR Coronaria Der ó Cx distal

 IAM LATERAL Circunfleja, o R Diag izquierda

(Cx prox) Infarto lateral
Infarto
inferior
DI

Q
D II D III aVF
aVL

Q
18
 LOCALIZACION DEL IAM
Plano Horizontal
 IAM ANTERIOR Descendente anterior

 IAM ANTEROSEPTAL Descendente anterior

 IAM POSTERIOR Coronaria derecha o Cir distal

Infarto
anterior

V1 V2 V3 V4

19
LOCALIZACION DEL IAM

20
DERIVADAS PRECORDIALES

V6

V5

V1
V4
V2
V3
21
 IAM: SECUENCIA DE CAMBIOS EKG

Normal

Onda T picuda

Elevación del
Segmento ST

Formación de onda Q y
disminución de onda R

Inversión
de la onda T 25
CAMBIOS EVOLUTIVOS EN EL IAM
GRADO DE ALTERACION
 ISQUEMIA
Se estudia la morfología de la onda T
(simetría, sentido y amplitud).

 LESION
Se estudia el segmento ST (pendiente
y relación con la línea isoeléctrica).

 NECROSIS
Se estudia la magnitud y amplitud de la
onda Q.
32
 ISQUEMIA MIOCARDICA

 concepto electrocardiográfico.

Puede ser de dos tipos:

Subendocárdica
Subepicárdica

33
ISQUEMIA SUBENDOCARDICA Y
SUBEPICARDICA
ISQUEMIA SUBEPICARDICA
 ISQUEMIA SUBENDOCARDICA

 La repolarización
Zona sigue la dirección
normal
habitual pero está
retardada.
Zona
de isquemia  La onda T de
superficie es más
Zona amplia y simétrica.
normal

36
ISQUEMIA SUBEPICARDICA

 El vector de
repolarización
está invertido.

 Se registra una
onda T invertida
en el EKG.

1 2 3 4 5 6
37
 ISQUEMIA SUBEPICARDICA

aVL

V6
DI

V5

D III aVF D II

V1 V2 V3 V4
38
 LESION SUBENDOCARDICA

 Compromete las
capas más internas
Zona sana
y vulnerables del
miocardio.
LESION
 Desplaza el punto J
y segmento ST
Zona sana hacia abajo.
40
 LESION SUBENDOCARDICA

1 2 3 4 5

42
LESION SUBENDOCARDICA

43
 LESION SUBEPICARDICA

 Compromete todo
el espesor de la
pared ventricular Zona sana

o el subepicardio.
LESION
 Desplaza el
segmento ST
hacia arriba. Zona sana

44
 LESION SUBEPICARDICA

1 2 3 4 5

45
 LESION SUBEPICARDICA
aVL

DI
V6

V5
D III aVF D II

V1 V2 V3 V4

46
 NECROSIS

 Es el grado mayor de lesión miocárdica y

conduce a la destrucción anatómica y, por
tanto, eléctrica de una zona del miocardio.

 Se ve modificada la parte inicial de la

despolarización (complejo QRS).

 En función del espesor de la necrosis

desaparecerá parte o la totalidad del
complejo QRS.
47
 NECROSIS

1 2 3 4 5

48
 NECROSIS ANATOMICA Y
ELECTRICA
1. IAM subendocárdico incipiente:
disminución de voltaje del QRS
1
R
2. IAM del 1/3 interno:
se observa imagen qR 1 2 r
q
2
3. IAM de 2/3 internos: 3

se observa imagen Qr 3
Q
4
4
4. IAM transmural:
se observa QS QS
49
Vector de la onda Q normal

50
Vector de onda Q patológica

51
 Ondas Q patológicas
NECROSIS MIOCARDICA
Si duran más de 40 mseg.

Si son muy profundas.

Si son > de 1/3 de la siguiente onda R.

Si aparecen en derivaciones congruentes

anatómicamente: DII, DIII, aVF.

Si existe clínica de IAM pasado.

52
 ASOCIACIONES

En la práctica, los tres aspectos:

isquemia, lesión y necrosis se
presentan frecuentemente
asociados y de esta manera se
observan en las diferentes formas
de angina y en el infarto de
miocardio.
53
 ISQUEMIA-LESION SUBENDOCARDICA

Isquemia

Lesión

54
Infarto subendocárdico

55
ISQUEMIA-LESION SUBEPICARDICA

Lesión

Isquemia

56
ISQUEMIA – LESION – NECROSIS

Zona sana
Isquemia
Lesión
Necrosis

Zona sana

57
INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

58
 CAMBIOS RECIPROCOS
 Cambios recíprocos
indican fuertemente
infarto agudo con una
sensibilidad y VP+ del
90%, pero su ausencia
no lo descarta.

 Su origen es incierto.

 Son más frecuentes en

infartos grandes.
Depresión ST en derivadas anterolaterales
sugieren que la sutil elevación ST de la cara
inferior se debe a IAM. 59
IAM INFERIOR

aVR aVL

DI

DIII DII
aVF
60
IAM INFERIOR

61
IAM INFERIOR

62
IAM APICAL (ANTERIOR)

aVR aVL

DI

DIII DII
V3 V4
aVF
63
 IAM APICAL Anterior

V6

V5

V1 V2 V3 V4

64
IAM APICAL

65
IAM ANTERIOR

66
IAM LATERAL ALTO

aVR aVL

DI

DIII DII
aVF
67
IAM LATERAL

68
IAM LATERAL

69
 IAM LATERAL

V6

V5

V1 V2 V3 V4
70
LESION INFERIOR / LATERAL

aVL

DI

D III D II
aVF
71
 IAM ANTERIOR
 IAM ANTERIOR.- V2, V3, V4

aVR aVL

DI

DIII DII
aVF

 IAM ANTEROSEPTAL.- V1(Q), V2,

72
IAM ANTERIOR

73
 IAM ANTERIOR
 IAM ANTERIOR.- V2, V3, V4

6
h
o
r
a
s
QS QS QS QS

 IAM ANTERIOR.- V1(Q), V2,V3, V4

74
IAM ANTEROSEPTAL

V6

V5

V1 V2 V3 V4

75
IAM POSTERIOR

76
 IAM DE VENTRICULO DERECHO
 EKG de 12 derivadas no es particularmente sensible.
 En 40% de casos se asocia a IM inferior.
 En EKG 12 de derivadas hay signos de IAM inferior
con ST elevado en V1 (lo que es inusual).

77
 IAM DE VENTRICULO DERECHO

78

 Las derivaciones derechas son

más sensibles al infarto de VD.
 La más útil es V4R y debería ser
graficada tan pronto como sea
posible en IAM inferior.
IAM INFERIOR y de VD

79
IAM: ¡Tiempo es músculo!

Trabajo en equipo
80