Sunteți pe pagina 1din 43

STERILIZAREA CHIRURGICALA

STERILIZAREA CHIRURGICALA CA METODA CONTRACEPTIVA

Înainte de anul 1960

sterilizarea femeilor a fost efectuată în principal ca urmare a indicațiilor medicale

Interesul crescut în planificarea familială, combinat cu metode mai sigure și mai eficiente

a permis ca sterilizarea chirurgicala sa devina o metodă viabilă de contracepție în anii 1960

Acceptarea pe scară largă a laparoscopiei a dus la dezvoltarea mai multor metode


Electrocauterizare (monopolara și
Clipuri (Hulka și Filshie) Compresiune (bandă Yoon, inel Falope)
bipolara)
STERILIZAREA CHIRURGICALĂ FEMININĂ
• Reprezintă suprimarea chirurgicală a capacităţii de reproducere, fără a modifica
funcţia sexuală şi endocrină.
• Actualmente se folosesc urmatoarelmetode de sterilizare chirurgicală:
Sterilizarea tubară efectuată cu ocazia laparotomiei pentru cezariană sau altă intervenţie
chirurgicală abdominală

Minilaparotomia postpartum, imediat după naşterea pe cale vaginală

Minilaparotomia la interval

Sterilizarea chirurgicala prin histeroscopie

Sterilizarea chirurgicala prin laparoscopie


TIPURI DE INTERVENŢII

Sterilizarea chirurgicală trebuie să realizeze obstruarea lumenului tubar.

Ligatura simplă sau asociată cu:

• secţionare
• rezectie parţială
• compresiunea permanentă cu clipsuri sau inele.

Salpingectomia sau histerectomia nu sunt acceptabile decât dacă


există patologie genitală care să le facă acceptabile.
ANATOMIE

Ampulla

Isthmus

Infundibulum

Fimbria
METODE DE STERILIZARE CHIRURGICALA FEMININA
POST PARTUM LA INTERVAL
Laparoscopic
Metoda Pomeroy
• Electrocoagulare (Mono si Bi -Polar)
• Inel Falope
• Clip Hulka
Metoda Parkland
• Filshie Tubal Ligation System

Metoda Irving
Histeroscopie
• Essure
Metoda Uchida • Adiana

Filshie Tubal Ligation System


METODE DE STERILIZARE CHIRURGICALA FEMININA
PROCEDURA MOMENTUL INTERVENTIEI TEHNICA
Minilaparotomie • Post Partum • Dispozitive mecanice (Clipuri, Inele)
• Post Avort • Ligatura tubara sau excizie
• Interval
Laparoscopie • Doar la interval • Electrocoagulare (Unipolar, Bipolar)
• Dispozitive mecanice (Clipuri, Inele)

Laparotomie Asociata cu alta interventie • Dispozitive mecanice (Clipuri, Inele)


chirurgicala (Operatie cezariana ,
Salpingectomie , Anexectomie etc.) • Ligatura tubara sau excizie

Din anul 2002 , sterilizarea chirurgicala feminine poate fi efectuata si prin histeroscopie
, doar la interval de la nastere
METODE DE STERILIZARE CHIRURGICALA FEMININA
COAGULARE MONOPOLARA
LAPAROSCOPIE
•Efectuat pentru prima data in anul
1937 de Anderson

•COMPLICATII
•Leziuni intestinale
•Sangerare
•Sarcina extrauterina
•Transectionare
1 Peterson LS Contraceptive use in the United States: 1982 -90. Advance Data: From Vital Health Statistics
February 1995; 260 1-8 Failure Rate: 7.5/1000 (.07-.75%)1
METODE DE STERILIZARE CHIRURGICALA FEMININA
COAGULARE BIPOLARA
Laparoscopic
•Introdusa in anul 1973 de Jacques Rioux
AVANTAJE
•Cea mai utilizata metoda de sterilizare
laparoscopica
•Electrocoagularea mai multor zone ale
trompei
COMPLICATII
•Fistule uteroperitoneale
•Frecventa crescuta a sarcinilor ectopice
•Leziuni intestinale
•Reversibilitatea metodei mai dificila datorita Failure Rate:
zonei extinse a leziunilor de la nivelul 24.8/10001 (.2-2.5%)
METODE DE STERILIZARE CHIRURGICALA FEMININA
INEL FALOPE (BANDA YOON )

Laparoscopie
• Ocluzie mecanica descrisa pentru prima data in
anul 1974
• Ocluzia tubară realizată prin plasarea unei bande
de silicon în jurul trompei într-o manieră similară
cu cea a tehnicii Pomeroy
• Nu este potrivit pentru postpartum
COMPLICAŢIILE
• Creșterea disconfortului pacientului în timpul
recuperării - suprafață mare de necroză
Failure Rate: 17.7/10001 (1.8%)
METODE DE STERILIZARE CHIRURGICALA FEMININA

Falope Ring/Yoon Band


METODE DE STERILIZARE CHIRURGICALA FEMININA
Hulka Clip

LAPAROSCOPIE
• Ocluzia tubara se realizează prin
plasarea unei cleme de (plastic și placă
de aur) peste trompa uterine
• Nu este inert magnetic
• Alergie potențială a pacientului
datorată plăcii de aur

Failure rates 36.5/1000 (3.7%) (Ectopic 8.5/1000)1


Hulka Clip
METODE DE STERILIZARE CHIRURGICALA FEMININA
FILSHIE® TUBAL LIGATION SYSTEM

LAPAROSCOPIC SI PRIN MINILAPAROTOMIE


• Metoda aprobata de FDA în 1996 (după studiul CREST)
• Ocluzia tubulară realizată prin plasarea unei cleme
articulate , cu titan, acoperite cu cauciuc siliconic
• Capacitate mare a tubului
• Inert Magnetic (pentru RMN)
• Durerea postoperatorie minimă
• Proiectat pentru utilizare și postpartum (post nastere
vaginala și la momentul operatiei cezariene)
• Migrarea migrată rară dar posibilă

1 A Penfield, MD. The Filshie Clip for Female Sterilization: A Review of World Experience. American Journal of Obstetrics and Gynecology, March 2000
2 Failure Rates from Family Health International, used in the initial FDA PMA Submission for the Filshie Clip Failure rate of 2.7/1,000 (.27%)1,2
METODE DE STERILIZARE CHIRURGICALA FEMININA

Filshie® Clip – Laparoscopy


METODE DE STERILIZARE CHIRURGICALA FEMININA

Filshie® Clip – Laparoscopie


METODE DE STERILIZARE CHIRURGICALA FEMININA
Essure®
HISTEROSCOPIC
• Aprobat în 2002
• Micro inserția introdusă în fiecare trompa, fibrele PET
stimulează creșterea în câteva săptămâni
• Rata de succes de 86%
• 3 luni de contracepție alternativă până când procedura HSG
confirmă ocluzia
• Nu este potrivita pentru pacientelecu alergii cunoscute la
medii de contrast sau hipersensibilitate la nichel
• Ireversibil
• Poate limita capacitatea pacientelor pentru fertilizare in vitro
• Poate limita capacitatea de a efectua ablația endometrială în
viitor Failure rate .26%1
• ACOG nu recomandă ablația endometrială concomitentă (5 year rate)
FDA. Essure System: Summary of Safety and Effectiveness. November 4, 2002 available at
http://www.fda.gov/cdrh/pdf2/p020014b.pdf 1UpToDate – Hysteroscopic Sterilization; Jan 2010
METHODS OF FEMALE STERILIZATION
Adiana®

Histeroscopic
• Aprobat in 2009
• Cateterul furnizează o energie scăzută
timp de un minut, apoi o matrice
elastomerică de silicon neabsorbabilă de
3,5 mm este plasată în fiecare lumen tubar
• 3 luni de contracepție alternativă până
când procedura HSG confirmă ocluzia

Photograph from Adiana website


1Adiana Transcervical Sterilization System PMA P070022 Draft Panel Discussion Questions, p.2, December 14, 2007.

Failure rate 1.8%1


(2 year rate)
METODE DE STERILIZARE CHIRURGICALA FEMININA

POSTPARTUM
• Metoda Pomeroy
• Metoda Parkland
• Metoda Irving
• Metoda Uchida
• Filshie® Tubal Ligation System
STERILIZAREA CHIRURGICALĂ TUBARĂ ÎN MOMENTUL
NAŞTERII PRIN OPERAŢIE CEZARIANĂ

• nu creşte riscurile acesteia, ci doar prelungeşte cu foarte puţin timpul


operator.

• Decizia de sterilizare tubară trebuie însă luată de cuplu cu mult înainte de


intervenţia chirurgicală şi de începerea travaliului pentru a nu fi influenţată de
starea particulară în care se află femeia în acele momente.
MINILAPAROTOMIA POSTPARTUM, IMEDIAT
POSTPARTUM
• atunci uterul este mărit de volum, iar trompele se află la nivelul
abdomenului mijlociu, fiind foarte accesibile unei incizii mici de 2-3
cm subombilicală.
• Momentul optim este în primele 48 de ore postpartum, dar
intervenţia se poate efectua şi până la 7 zile după naştere.
• Dacă se depăşesc 7 zile, intervenţia trebuie amânată cel puţin 4
săptămâni (de preferabil 6).
MINILAPAROTOMIA LA INTERVAL

• este sterilizarea practicată oricând mai târziu de 4 săptămâni de la naştere sau


avort.
• Minilaparotomia constă într-o incizie transversală mai mică de 5 cm efectuată
la 1-2 degete suprapubian.
• Pentru mobilizarea uterului se introduce un manipulator uterin în cavitate cu
care uterul poate fi adus la nivelul inciziei.
• Aceste intervenţii pot fi efectuate cu anestezie locală, asociată cu sedare
uşoară, dar dacă există posibilitatea anesteziagenerală intravenoasă este de
preferat.
METODE DE STERILIZARE CHIRURGICALA FEMININA
METODA POMEROY
• Dezvoltat în 1930 de Ralph Hayword Pomeroy
• Incizia - suprapubic și subumbilical (PP)
• Partea ishmică este ligaturata de două ori cu
sutura de catgut 0 sau 2-0 Tied
• Segmentul este apoi excizat
BENEFICII Cut
• Tehnică ușoară
• Foarte efficient Final result
• Relativ ieftin
COMPLICAŢIILE
• Infecții și sângerări
• Sarcina ectopică potențială
1 Pregnancy After Tubal Sterilization with Bi-Polar Electrocoagulation. Obstetrics and GYN. August 1999 Volume
94. Herbert B Petterson et al for the CREST Working Group Failure Rate: 7.5/1000
METODE DE STERILIZARE CHIRURGICALA FEMININA
PARKLAND TECHNIQUE
• Introdus în anii 1900
• Partea istmică a turompei este segmentată și
ligaturata la cele 2 capete
• Se deschide o zonă avasculară în mesosalpinx
• Ligatura distala si proximala , apoi excizia
segmentului
BENEFICII
• Proiectat pentru a reduce re-atasarea tubului
natural
• Ratele bune de succes
• Puține complicații
• Ieftin
COMPLICAŢIILE
• Sarcina ectopică, infecție, sângerare
METODE DE STERILIZARE CHIRURGICALA FEMININA
METODA IRVING

• Metodă publicată în 1924


• A fost dezvoltat pentru sterilizare efectuata in
cadrul operatiei cezariene
BENEFICII
• Utilizat în asociere cu livrare cezariană
COMPLICAŢIILE
• Nivelul moderat de dificultate
• Pomeroy și Parkland sunt mai rapide

Failure rate: 1/10001


1 Up to Date – Sept 2010, Stovall T. et al. Surgical Sterilization of Women
METODE DE STERILIZARE CHIRURGICALA FEMININA
METODA UCHIDA
• Prezentat de Hajime Uchida în anii 1940
• Metoda cea mai complexă
• Se injecteaza soluție salină în stratul subseros la 2
cm distal de cornul uterin
• Incizia seroasei pentru a elibera un segment de 2
până la 3 cm
• Ligaturarea capătului proximal și distal al trompei
libere
BENEFICII
• Poate fi efectuată imediat după naștere
COMPLICAŢIILE
• Nivelul moderat de dificultate Failure rate: more than 20,000 cases
• Pomeroy și Parkland sunt mai rapide performed by Uchida personally without a
failure 1
1 Sklar AJ. Tubal Sterilization. eMedicine. November 15 2002. Available at http://www.emedicine.com/med/topic3313.htm
METODE DE STERILIZARE CHIRURGICALA FEMININA
FILSHIE® TUBAL LIGATION SYSTEM
• La momentul operatiei cezariene sau
minilaparotomie dupa nasterea vaginala
COMPLICAŢIILE INTERVENŢIILOR DE STERILIZARE
CHIRURGICALA
HEMORAGII INTRAPERITONEALE

INFECŢII

LEZIUNI ALE ORGANELOR DE VECINĂTATE

EMBOLII

SÂNGERĂRI

HEMATOAME

INFECŢII ALE PLĂGILOR OPERATORII


SECHELE ALE STERILIZĂRII TUBARE

• Incidenta crescuta a dereglarilor menstruale şi a dismenoreei


(după unele studii);
• cercetări recente – aceste sechele apar doar în cazul sterilizării
prin electrocoagulare bipolară.
AVANTAJELE STERILIZĂRII CHIRURGICALE

• eficienţă mare – rata de eşec de 0,1%;


• nu prezintă reacţii adverse;nu necesită controale periodice;
• nu interferă cu actul sexual

În afara faptului că este o metodă contraceptivă excelentă, ligatura


tubară este asociată cu reducerea riscului de cancer ovarian care
persistă 20 de ani după intervenţia chirurgicală.
DEZAVANTAJE:
•Ireversibilitatea

INDICAŢII:
•cupluri stabile care şi-au completat familia;
•femei care au copii şi care reprezintă probleme de
sănătate care contraindică folosirea altor
metodecontraceptive sau sarcina.
CONTRAINDICATII
CONTRAINDICAŢII TEMPORARE:
•Sarcina
•infecţii acute pelvine
•infecţii acute sistemice
•infecţii ale zonei pe care urmează să se execute procedura

CONTRAINDICAŢII ABSOLUTE ALE STERILIZĂRII POSTPARTUM:


•infecţii puerperale
•membrane rupte de peste 24 de ore
•hemoragii care au dus la anemie severă
•starea de sănătate a copilului incertă
•psihoza postpartum

În aceste cazuri, intervenţia se amână cel puţin 4 săptămâni.


CONTRAINDICAŢII RELATIVE:
Sunt legate de orice condiţii care pot creşte riscurile legate de sterilizarea chirurgicală, cum ar fi:
•boli cardiace
•boli respiratorii
•HTA
•diabet zaharat
•discrazii sanguine

EŞECUL METODEI:
Cele mai multe eşecuri ale metodei apar in prima lună după laparoscopie şi sunt rezultatul unei
•sarcini deja prezente în momentul în care s-a efectuat laparoscopia
Alte cauze:
•greşeli de tehnică
•anomalii anatomice
REVERSIBILITATEA METODEI:
•În principiu, metoda trebuie considerată permanentă.
•Totuşi există posibilitatea reversibilităţii, care este mai mare în
cazul tehnicilor de obstrucţie mecanică decât după
electrocoagulare, deoarece aceasta din urmă distruge mai mult din
trompa.
•Cu noile tehnici de microchirurgie şi anastomoză istmo-istmică,
sarcina apare în 75% dintre cazuri.
•Riscul de sarcină ectopică este mare după reversibilitate.
STERILIZAREA CHIRURGICALĂ MASCULINĂ
• Se realizează prin vasectomie, care
reprezintă excizia unei porţiuni din
canalul deferent. Procedura se
realizează cu anestezie locală şi nu
necesită spitalizare. Metoda nu scade
performanţele sexuale.
• COMPLICAŢII PRECOCE:
• hematoame scrotale;
• epididimite (necesită tratament);
• dureri uşoare la nivelul scrotului;
• echimoze (nu necesită tratament).
COMPLICAŢII TARDIVE:
•infecţia secundară
•Granulomul
•Orhiepididimita
•fistula
Se precizează că sunt necesare cel puţin 12 ejaculări şi cel mult 20 înainte de
verificarea eficacităţii.
Trebuie să se obţină2 mostre de spermă fără spermatozoizi după o vasectomie, pentru
a se putea afirma că operaţie este eficace.
Vasectomia trebuie privită ca o metodă permanentă de sterilizare. Cu toate acestea
se poate restabili fecunditatea unuibarbat prin tehnici microchirurgicale cu obţinerea
unei sarcini în 50% dintre cazuri.
Factorii care pot reduce rata eficacităţii operaţiei (în afară de experienţa si
manualitatea operatorului): intervalul lung de la practicarea vasectomiei, prezenta
anticorpilor antispermatozoizi