Îngrijiri paliative

Terapia durerii
 “Îngrijirea paliativă este o abordare menită să
Ce este amelioreze calitatea vieții pacienților și familiilor
îngrijirea acestora, pentru a face față problemelor cauzate de
boli incurabile cu prognostic limitat”
paliativă? (OMS, 2002)
 Cancer

Alte boli

Cui se
cronice
progresive cu HIV/SIDA
diagnostic
limitat

adresează
îngrijirea Malformații
grave la copii
Boli
neurologice
progresive

paliativă?
Boli
Insuficiențe
pulmonare în
cronice de
stadii
organ
avansate
 1. Tratează pacientul, nu boala
2. Îngrijire holistică în echipă interdisciplinară
3. Susține viața și consideră moartea ca un proces
Principiile natural
îngrijirii 4. Consideră pacientul și familia ca pe o unitate de
îngrijire
paliative
5. Îmbunătățește calitatea vieții
6. Sprijină familia în timpul bolii pacientului și după
decesul acestuia
FIZICĂ SOCIALĂ
-durere -familie,viitor
-efectele medicației -loc de muncă,venituri
-alte simptome -izolare socială

medic nursing asistent social

SUFERINȚA TOTALĂ

PSIHOLOGICĂ SPIRITUALĂ
-teama de viitor -de ce eu?
-teama de durere psiholog credință / biserică -ce va fi după ce mor?
-depresie -e oare o pedeapsă?

Îngrijirea holistică și cele 4 dimensiuni ale ei

 Durere vs. suferință
• gravidă, 26 ani, aflată în sala de nașteri,are contracții la 2 min

durere Suferința este asociată cu

semnificația dată durerii

• gravidă care află ca fătul este mort intrauterin

suferință
 Durerea
= experiență senzorială și emoțională dezagreabilă, asociată unor leziuni tisulare

Durerea totală fizică

psihologică
socială
spirituală
 Localizare
+/- iradiere

Modalități de
Intensitate
Caracterele
ameliorare/provocare

semiologice
ale durerii Fenomene Caracter
de însoțire

Durată
 Acută
-debut brusc, durată previzibilă
-compotament caracteristic- stimulare a SN simpatic
-stimulare nociceptori periferici somatici/viscerali

Tratament- boală de bază +/- antalgice

Cronică
-persistă după vindecarea unor afecțiuni algogene acute
-stimulare permanentă receptori
-forță care erodează psihicul, mentalul, mediul social
Clasificarea -modificări comportamentale
temporală a durerii
Tratament- boală de bază + trat. cronic antalgic + trat. RA

Puseu dureros
-accentuare, vârf de durere

Tratament- medicație la nevoie (PRN) + medicație de fond

Durere incidentă
-puseu dureros fără cauză
Clasificarea durerii-mecanism fiziopatologic
Durere neuropată Durere nociceptivă
-prin afectarea căii de conducere somatică- bine localizată
centrală- afectarea SNC viscerală- surdă,iradiază
periferică
prin compresie- durere constantă,surdă
prin distribuție- caracter de arsură

Caracter-arsură,parestezie, hipoestezie, adonie Caracter- apăsare, presiune, strângere

 Transmiterea durerii
RECEPTOR (TNL)

1 GANGLION SPINAL

2 CORNUL POSTERIOR AL MĂDUVEI

CĂI ASCENDENTE

SPINOTALAMIC LATERAL
SPINOTALAMIC MEDIAL
(FIZIC)
(EMOȚIONAL)

3 TALAMUS

CORTEX
 Evaluarea durerii
-scopul evaluării este de a stabili diagnosticul durerii și planul individualizat de
tratament bazat pe obiective stabilite de comun acord cu pacientul
-diagnosticul durerii include etiologia și patofiziologia durerii
Etiologie cancer

terapia cancerului (radioterapie, chimioterapie,interventii chirurgicale)

non-cancer

nocicecptivă

Patofiziologie neuropată
mixtă
Evaluarea
rapidă a
durerii
 -durere neuropată

Factori de -componenta non-fizică a durerii

durere greu -pacient confuz/necooperant

tratabilă
-durere incidentă
 Managementul durerii
1) Tratament etiologic
2) Antalgice+ co-analgezice Scop-înlăturarea durerii/ reducerea
ei la o intensitate < 3, cu minimul de
3) Reacții adverse reacții adverse
4) Monitorizare

! Dacă este utilizată medicația,se determină:

-medicamente în folosință
-doze
-răspunsul la terapia curentă
-efectele secundare adiacente
 Intensitatea durerii
Scala numerică

Verbală: Ce număr descrie durerea cea mai mare pe care ați avut-o în ultimele 24 de
ore, de la 0 (nicio durere) la 10 (durere foarte mare)?
Scrisă: Încercuiți numărul care descrie cea mai mare durere pe care ați avut-o în
ultimele 24h
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 Intensitatea durerii
= parametru important pentru evaluarea durerii, fiind cel mai bun reper pentru
stabilirea tratamentului
MARE MARE

MEDIE MEDIE
Opioide
puternice + co-
MICĂ MICĂ Opioide analgezice
Analgezice slabe + co-
non-opioide + analgezice
VAS<4 VAS 4-6 VAS 7-10 co-analgezice

Scara de analgezie OMS

-intensitate vs. medicație
 Răspuns la tratamentul opoiod
Durere opioid responsivă- durerea nociceptivă viscerală

Durere opioid semiresponsivă- majoritatea durerilor

Durere opioid rezistentă- crampa musculară

- durerea psihogenă
 Reguli de administrare a medicației
Analgezicele de treaptă I se pot asocia cu cele de treaptă II sau III

Analgezicele de treapta II nu se pot combina cu cele de treaptă III-competiție receptori

Analgezicele de treaptă III nu au doză maximă- curbă doză efect liniară

Administrarea în cazul unui puseu dureros = 1/6 din doza zilnică de antalgic
Analgezice de treaptă I
ASPIRINĂ (4-6g)
Efecte adverse
PARACETAMOL (4-6g) 500-1000mg la 6h -digestive- epigastralgii, hemoragii
-renale-retenție hidrosalină,necroză papilară
ALGOCALMIN (4-6g)
-antiagregant
IBUPROFEN (3g) 400-600mg la 6-8h -hepatic

IDOMETACIN (150mg)
Analgezice de treaptă II
Efecte adverse
CODEINA (240-360 mg/zi) -greață,vomă,constipație
TRAMADOL (400-600 mg/zi) -cefalee
-uscăciunea gurii
DIHIDROCODEINA (240-360 mg/zi)

Compuși combinați-Zaldiar,Doreta, Co-codamol

ORAL SC (cale orală impracticabilă)

Tramadol 50mg la 6-8 h +50 mg pentru puseu Tramadol 50 mg SC la 6-8h + 50 mg pentru puseul
dureros dureros
Analgezice de treaptă III
MORFINA
HIDROMORFON
Efecte adverse
FENTANIL -greață,vomă,constipație
-cefalee
METADONA -uscăciunea gurii
OXICODONA
MIALGIN
Inițierea tratamentului cu
opioide de treaptă II
1) Preparate cu eliberare imediată
-tratament de fond cu tramadol (50 mg la 6-8h) sau
codeină (30 mg la 4-6h)
-tratamentul puseului dureros cu tramadol (50 mg) sau
codeină (30 mg)

2) Preparate cu eliberare prelungită

-tratament de fond cu tramadol 100 mg la 12h
-tratamentul puseului dureros cu tramadol 50 mg
 Ajustarea dozei
-se face în cazul în care pacientul are nevoie de mai mult de 2 doze PRN/zi

Durere ușoară/moderată- 30-50%

Durere severă/necontrolabilă- 50-100%
Inițierea tratamentului cu
opioide de treaptă III
Morfina (PO, IV)

-hidrosolubilă
-se absoarbe intestinal și la nivel hepatic
-sub fromă de compr. (10,30,60,1000 mg) sau injectabil
2% 1ml
Echivalența PO/IV = 1/2-1/3

Preparate retard- Vendal,MST (morfină sulfat)

Preparat IV- morfină clorhidrat sol 2%
 Inițierea tratamentului cu morfină
Pacient opioid naiv Pacient cu opioid în antecedente

Oral IV = a avut opioid de treapta II

< 65 ani 10 mg la 4-6 h <65 ani 5 mg la 4-6 h -calculare doză opioid/zi

>65 ani 5 mg la 4-6 h
PRN= 10 mg
>65 ani 2,5 mg la 4-6h -echivalențe opioid treaptă II cu opioid treaptă III
PRN=5mg -durere necontrolată creștere cu 30-50%
-DZ se divide la – 6 pt doza de morfină cu elib. imediată
– 2 pt morfină cu eliberare prelungită
-PRN=1/6 DZ
 Echivalențe opioide de treaptă II și III
-se transformă opioidele de treaptă II în morfină
-din morfină se poate echivala cu un alt opioid de treaptă III
-stabilim doza prin creștere 30-50-100% fcț. de controlul durerii

II-III morfină-opioid III

10 mg tramadol =1 mg morfină 1,5 mg morfină= 1mg oxicodonă
6 mg DHC =1 mg morfină morfină: metadonă = 4:1
6 mg codeină =1 mg morfină
 Tratamentul intoxicației cu morfină
Naloxonă

0,4mg/1ml dizolvat în 10ml NaCl sau glucoză 5%

 Co-analgezice
=clase de medicamente utilizate ca adjuvanți în tratamentul durerii
-potențează efectele opioidelor
-diminuează doza de analgezic și efectele secundare
-efect în durerea semiresponsivă și rezistentă la opioid

Clase de medicamente utilizate:

-corticosteroizi
-antidepresive triciclice
-anticonvulsivante
1)Antidepresivele triciclice
(Amitriptilina, Nortriptilina, Imipramina,
Carbamazepina)

DOZA EFICIENTĂ < DOZA PT. TRATAREA DEBUT ACȚIUNE- RAPID

DEPRESIEI
Mod de acțiune
-potențează căile descdendente
inhibitorii prin blocarea recaptării
presinaptice a monoaminelor
(serotonina, noradrenalina)
-stimulează eliberarea peptidelor
opioide endogene
-cresc c% opioidelor
-efect antidepresiv
2) Anticonvulsivante
(Gabapentin,Pregabalin)
- pentru durerea neuropată non-canceeroasă
-ajustare doză la vârstnici

Gabapentin- doză de întreținere 900-3600mg/zi

Pregabalin- doză de întreținere 300mg/zi
Efectele secundare ale anticonvulsivantelor

Efecte secundare
carbamazepina sedare,amețeală,greață
tulburări de echilibru
leucocitopenie
gabapentin somnolență
3) Corticosteroizi (Dexametazona)
T1/2 => administrare 1/zi
-utile în crizele acute de durere când sunt implicate structuri neuronale/osoase
-! efecte pe termen lung- administrări de scurtă durată

Dexametazona: 2-20 mg/zi , T1/2= 36h

Efecte imediate și tardive ale
glucocorticoizilor
Efecte secundare
generale apetit crescut, creștere în greutate
modifiări tronculare obezitate, modificări de dispoziție adipoasă
gastrointestinale gastrite,ulcere,hemoragii
metabolice diabet, hiperglicemie, retenție Na
cardiovasculare edem, HTA
oculare cataractă
Medicația simptomatică a efectelor adverse
LAXATIV STIMULANT (BISACODIL 1-2tb/zi +/- MEDICAMENTE DE ÎNMUIERE A SCAUNULUI
CONSTIPAȚIE
(LACTULOZĂ 15ml )

GREAȚĂ AGENȚI ANTIEMETICI ( HALOPERIDOL 0,5-1 mg)

ASTENIE/
DEXAMETAZONA (2-4 mg) / METAMFETAMINA (2,5-5mg)
FATIGABILITATE

DISPNEE OPIOIDE (2,5-5mg PO)

Intervenții non-farmacologice
DISPNEE ANOREXIE/CAȘEXIE ASTENIE/ FATIGABILITATE
-limitarea nr. -evitarea iritării -coordonarea activitățiilor pe perioadele
de persoane în gastrice în care au mai multă energie
cameră -cantiăți mici de -sprijin din partea familiei
-reducerea mâncare mai -strategii de conservare a energiei
temperaturii frecvent
cu menținerea
umidității -suplimente
-evitarea nutritive
factorilor -încurajare
iritanți
Legislație-aspecte legate de prescrierea de
opioide

Art.32(norme)(1)
Prescripţia medicală pentru preparatele stupefiante
şi psihotrope poate fi emisă, pentru tratamentul în
ambulatoriu, de medici sau, după caz, medici
veterinari, în scop medical, oricărui pacient,
indiferent de natura bolii lui, dacă medicul consideră
necesar preparatul respectiv ca tratament
Legislație-aspecte legate de prescrierea de
opioide
Art 32(norme)(3)
Prescripţia medicală pentru preparatele stupefiante
şi psihotrope se emite în patru exemplare, destinate
pacientului, farmaciei şi, după caz, Casei de Asigurări
de Sănătate; un exemplar rămâne în carnetul de
prescripţii al medicului care a completat prescripţia.
Legislație- rețetă
Art.37(norme) (1)
O prescripţie poate cuprinde cel mult 3 preparate, inclusiv acelaşi
medicament în maximum 3 forme farmaceutice diferite […] şi numai
cantitatea de preparate necesare tratamentului pentru 30 de zile.

Art.33(norme)(1)
Formularele prescripţiilor medicale pentru preparatele care conţin
substanţe din tabelul II (treapta III OMS) anexă la Legea nr.339/2005
sunt de culoare galbenă, iar cele pentru preparatele care conţin
substanţe din tabelul III (treapta IIOMS) din anexa la Legea
nr.339/2005 sunt de culoare verde.
 Tabel II, stupefiante Tabel III, psihotrope
(forma injectabilă) (froma injectabilă)
Ce opioide
poate avea
fentanil diazepam
medicul in trusa
hidromorfonă fenobarbital
de urgenţa?
morfină midazolam