Enfermedad Vascular Cerebral

Servicio de Neurología
Hospital Bernardino Rivadavia
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ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR
ISQUEMICA

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ACV: Quién puede sufrirlo?

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ACV: Quién puede sufrirlo?

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FAST

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Page 6
 TODOS LOS EVENTOS ISQUEMICOS SON
IGUALES?

• • Cardio – •
• AIT
Ateroesclerosis Enfermedad
de grandes de vasos
vasos
embolia
pequeños
• Aparición • Definición
• Generalmente • Puede ser
Nocturno Repentina Sintomática o
temporal:
• Progresiva Asintomática Reversible a
• Pérdida de
evolución • Asociado 24 hs
clínica conciencia
ppalmente a
• No suele • Buscar FA HTA
comprometer el
sensorio
• Vinculados a
Factores pro
trombóticos

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Vascularización Cerebral

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MANEJO

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Kidwell CS, Starkman S, Eckstein M, Weems K, Saver JL. “Identifying stroke in the field. Prospective
validation of
the Los Angeles prehospital stroke screen (LAPSS).” Page 10
Stroke 2000 Jan;31(1):71-6
Kothari RU, Pancioli A, Liu T, Brott T, Broderick J. “Cincinnati Prehospital Stroke Scale:
reproducibility and validity.”
Ann Emerg Med 1999 Apr;33(4):373-8

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Respuesta Pre-Hospitalaria

Normas de atencion del SAME, 2003.

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Rey, RC y Lepera S
 Evaluación hospitalaria y manejo
temprano
OBJETIVO Completar la evaluación para comenzar el
tratamiento fibrinolítico en los primeros 60 minutos de la llegada del paciente al
servicio de urgencias.

EVALUACION National Institutes of

Health Stroke Scale (NIHSS)

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0: Sin deficit 1: Déficit mínimo 2-5: leve 6-5 moderado 15-20: déficit importante
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>20: grave
 OTROS ESTUDIOS
PARACLINICOS
• Se recomienda practicar solo un número limitado de pruebas
hematológicas, de coagulación, y bioquímica durante la evaluación inicial
de emergencia. Sólo la evaluación de la glucemia debe preceder a la
iniciación de rtPA intravenosa. (Clase I; Nivel
• de evidencia B)
• Se recomienda un electrocardiograma basal inicial en pacientes con
ACV isquémico agudo pero ello no debe retrasar la iniciación de rtPA
intravenoso (Clase I; Nivel de Evidencia B).
• Se recomienda la determinación inicial de troponina en pacientes con ACV
isquémico agudo pero ello no debe retrasar la iniciación de rtPA
intravenoso (Clase I; Nivel de Evidencia C)
• La utilidad de las radiografías de tórax en el contexto de ACV
hiperagudo, en ausencia de evidencia de enfermedad aguda pulmonar,
cardiaca o vascular pulmonar no está clara. En cualquier caso ello no debe
retrasar innecesariamente la administración de fibrinolisis (Clase IIb; Nivel
de Evidencia B).

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 TAC

SIGNO DE ACM HIPERDENSA

ATENUACION DEL NUCLEO LENTICULAR

BORRAMIENTO DE REGION INSULAR

BORRAMIENTO DE SURCOS CORTICALES

ATENUACION DEL CONTRASTE CORTICOMEDULAR

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TAC

SIGNO DE ACM
HIPERDENSA

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TAC

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TAC

ATENUACION DEL
NUCLEO
LENTICULAR

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TAC

BORRAMIENTO
DE REGION
INSULAR

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TAC

BORRAMIENTO DE
SURCOS
CORTICALES

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TAC

ATENUACION DEL
CONTRASTE
CORTICOMEDULAR

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TAC

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 AREA DE PENUMBRA

DAÑO FUNCIONAL
POTENCIALMENTE
RECUPERABLE

65ml/100g/min 25 ml/100g/min 15 ml/100g/min

NORMAL DEFICIT NEUROLOGICO Page 25

INFARTO CEREBRAL
DIFUSION 45 MINS 48 HS POST TL

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 OBJETIVOS TERAPEUTICOS

EVITAR LA MUERTE TTO. Médico

Medidas básicas de sostén

LOGRAR LA MENOR SECUELA POSIBLE

Reperfusión
Neuroprotección
Rehabilitación
PREVENIR NUEVOS EVENTOS

Estratificar riesgo de nuevo evento

Tratamiento Preventivo
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 SOSTÉN y MEDIDAS
GENERALES
• Se recomienda el monitoreo cardíaco para detectar fibrilación auricular y otras
arritmias cardíacas que pueden ser graves y necesitar intervenciones cardíacas de
urgencia. El monitoreo cardíaco se debe realizar por lo menos durante las primeras
24 horas (Clase I; nivel de evidencia B).
• Se recomienda el apoyo de las vías aéreas y la asistencia respiratoria para el
tratamiento de los pacientes con ACV agudo que sufran pérdida de la conciencia o
disfunción bulbar que compromete sus vías respiratorias (Clase I; nivel de evidencia
C)
• Se debe proporcionar oxigenoterapia para mantener una saturación de oxígeno >
94% (Clase I; nivel de evidencia C)
• Se debe corregir la hipovolemia con solución fisiológica intravenosa, así como
corregir las arritmias cardíacas (Clase I; nivel de evidencia C ).
• Se debe identificar y tratar el origen de la hipertermia (temperatura > 38°C) y
administrar antipiréticos a los pacientes hipertérmicos con ACV (Clase I; nivel de
evidencia C)

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 Manejo de la TA
• En pacientes con presión arterial elevada que no reciben
fibrinolisis, un objetivo razonable es bajar la tensión arterial en
un 15% durante las primeras 24 horas tras el inicio del ACV. El
nivel de TA óptimo no se conoce, pero existe el consenso de
evitar medicamentos antihiper-tensivos a menos que la presión
arterial sistólica sea > 220 mm Hg o la diastólica > 120 mmHg

• En los pacientes con presión arterial elevada elegibles para

tratamiento con rtPA intravenoso, debe bajarse su presión
arterial cuidadosamente antes de iniciar el tratamiento
fibrinolítico, para obtener una TAs < 185 y una TAd < 110 mmHg

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Manejo de la TA

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 American Heart Society:
TA 220 / 120 mmHg o mayores
German Hypertension League:
TA 200 / 100 mmHg o mayores

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 Manejo de la Glucemia
• La Hipoglucemia (glucemia < 60 mg/dL) debe ser
tratada en pacientes con accidente cerebrovascular
isquémico agudo (Clase I; Nivel de Evidencia C). El
objetivo es lograr normoglicemia
• Los estudios indican que la hiperglicemia persistente
en hospitalizados durante las primeras 24 horas
después del accidente cerebrovascular se asocia con
peores resultados que con la normoglicemia y por lo
tanto, es razonable tratar la hiperglucemia para
conseguir niveles de glucosa en un rango de 140 a
180 mg/dL , vigilando estrechamente para prevenir
hipoglucemia en pacientes con ACV isquémico agudo
(Clase IIa; Nivel de Evidencia C)

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Reperfundimos?

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Page 35
Cómo Reperfundimos?

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Claverie S, Villarroel Saavedra V, Gonzalez LA, Grupo de Trabajo de
Enfermedades Cerebrovasculares Sociedad Neurológica Argentina.
Neurol Arg. 2012

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Page 45
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR

• Los pacientes aptos para rtPA intravenoso deben recibir esta

terapéutica aunque se esté considerando hacer tratamientos intra-
arteriales
• La fibrinolisis Intrarterial es beneficiosa para el tratamiento de
pacientes cuidadosamente seleccionados con importantes ACV
isquémicos de < 6 horas de duración causados por obstrucciones
de la arteria cerebral media que no sean candidatos para rtPA
intravenoso (Clase I; Nivel de Evidencia B).
• La dosis óptima de rtPA intrarterial no está bien establecida, y el
rtPA no tiene la aprobación de la FDA para uso intrarterial.
• La fibrinólisis Intrarterial o la trombectomía mecánica son opciones
razonables en pacientes con contraindicaciones para el uso de
fibrinólisis intravenosa

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 ANTICOAGULACION
• La utilidad del argatroban u otros inhibidores de la trombina para el tratamiento de
pacientes con ACV isquémico no está bien establecida (Clase IIb; Nivel de Evidencia
B). Estos agentes deben utilizarse en el entorno de ensayos clínicos.
• La utilidad de la anticoagulación urgente en pacientes con estenosis severa de una
arteria carótida interna ipsilateral a un ACV isquémico no está bien establecida
(Clase IIb; Nivel de Evidencia B).
• La anticoagulación urgente, con el objetivo de prevenir un ACV recurrente precoz,
detener el empeoramiento neurológico, o mejorar los resultados después del ACV
isquémico agudo, no está recomendada en ACV isquémico agudo. (Clase III; Nivel
de Evidencia A).
• La anticoagulación urgente para el manejo de condiciones no cerebrovasculares no
se recomienda en pacientes con ictus moderado a severo, debido a un mayor riesgo
de complicaciones hemorrágicas intracraneales graves
• (Clase III; Nivel de Evidencia A).
• No se recomienda el inicio de la terapia anticoagulante dentro de 24 horas del
tratamiento con rtPA intravenoso
• (Clase III; Nivel de Evidencia B).

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 ANTIAGREGACION
• Se recomienda la Administración oral de aspirina (dosis inicial de 325 mg) dentro de
las 24 a 48 horas después del ACV para el tratamiento de la mayoría de los
pacientes (Clase I; Nivel de Evidencia A).
• La utilidad de clopidogrel para el tratamiento agudo del ACV isquémico no está bien
establecida (Clase IIb; Nivel de Evidencia C).
• La eficacia del tirofibán intravenoso y el eptifibatide no está bien establecida, y estos
agentes deberán usarse sólo en el contexto de ensayos clínicos
• La aspirina no se recomienda como sustituto de otras intervenciones agudas,
incluyendo el rtPA intravenoso, para el tratamiento del ACV, (Clase III; Nivel de
Evidencia B).
• La administración de otros antiagregantes intravenosos que inhiben los receptores
de glicoproteína IIb/IIIa no se recomienda (Clase III; Nivel de Evidencia B).
• 6. La administración de aspirina (u otros antiagregantes) como tratamiento
adyuvante dentro de las 24 horas de la fibrinólisis intravenosa no se recomienda
(Clase III; Nivel de Evidencia C).

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 Neuroprotección

• En los pacientes que ya toman estatinas en el momento de Inicio del ACV isquémico,
la continuación del tratamiento con estatina durante el período agudo es razonable
(Clase IIa; Nivel de Evidencia B).
• La utilidad de la hipotermia inducida en el tratamiento de pacientes con ACV
isquémico no está bien establecida, y se recomiendan más ensayos (Clase IIb; Nivel
de Evidencia B).
• En la actualidad, la terapia con laser transcraneal infrarrojo no está bien establecida
para el tratamiento del ACV agudo isquémico (Clase IIb; Nivel de Evidencia B)
• En la actualidad, ningún agente no farmacológico con supuestas acciones
neuroprotectoras ha demostrado eficacia en mejorar los resultados después del ACV
isquémico y por lo tanto, no se recomiendan estos otros agentes neuroprotectores
(Clase III; Nivel de Evidencia A).
• Los datos sobre la utilidad del oxígeno hiperbárico no son concluyentes Algunos datos
implican que la intervención puede ser nociva. Así pues, con la excepción del ACV
secundario a embolizo gaseoso, esta intervención no se recomienda para el
tratamiento de pacientes con ACV isquémico agudo. (Clase III; Nivel de Evidencia B).

Page 49
Neuroprotección

Page 50
 AIT: Definición clásica

N Engl J Med. 2002;347:1713–1716. Cerebrovasc Dis. 2005;20:220 –225. Stroke. 2007;38:1655–1711.

La duración de 24 horas fue arbitrariamente elegida y, hoy día se

mantiene, a pesar de que la mayoría de los AIT tienen una duración
inferior a los 60 minutos.
Carolei A, Marini C, Fieschi C. Transient Ischemic Attacks. En: Ginsberg MD, Bogousslavsky J. Editores. Cerebrovascular Disease:
Pathophysiology, Diagnosis and Management. Volume 2. Massachusetts: Blackwell Science, 1998: 941-960. Page 51
 ABCD2

Predicción de riesgo

SCORE 1 día 7 días 90 días

0-3 1% 1.2% 3.1%
4-5 4.1% 5.9% 9.8%
6-7 8.1% 11.7% 17.8%

Johnston SC, et al. Lancet. 369:283-292.

2007

Page 52
 ATLAS
PATOLOGIA VASCULAR
CEREBRAL

Page 53
Tomografía computarizada en déficit hemisférico
izquierdo de menos de 3 horas de evolución.
A: se observa borramiento de los contornos del núcleo
lenticular izquierdo que se confunde con las cápsulas
interna y externa adyacentes. B: en el estudio de control
se aprecia el infarto con mínimas áreas de
hemorragia petequial.
Page 54
Tomografía computarizada en paciente con hemiplejía izquierda y hemianopsia
homónima de 105 min de evolución. A: disminución del valle de Silvio y de los surcos
hemisféricos derechos. B: en el control evolutivo se aprecia un infarto extenso de arterias Page 55
cerebral media y cerebral posterior derechas, con gran efecto masa.
 Page 56
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
HEMATOMA INTRAPARENQUIMATOSO
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 Page 58
HEMATOMA SUBDURAL
 Page 59
HEMATOMA EPIDURAL
 Page 60
MUCHAS GRACIAS