Tratamentul chirurgical al

anomaliilor dento-maxilare în plan

sagital, vertical și transversal
Tehnici chirurgicale de osteotomie a maxilarului inferior

A efectuat: Dima Tatiana

Grupa S1407
Facultatea: Stomatologie
 Cuprins
1. DEFINIȚIE. DATE GENERALE

2. ETIOPATOGENIE

3. CLASIFICAREA ADM

4. PLANIFICAREA ȘI ETAPELE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL

5. INDICAȚII ȘI CONTRAINDICAȚII

6. OBIECTIVELE TRATAMENTULUI

7. TEHNICI CHIRURGICALE DE OSTEOTOMIE A MANDIBULEI

Definiție
Anomaliile dento-maxilare (ADM) sunt
caracterizate de tulburări de creștere și
dezvoltare, cu caracter primar sau
dobândit, ale sistemului dento-alveolar
și/sau ale bazelor osoase maxilare, ceea
ce determină dezechilibre majore la
nivelul arcadelor dento-alveolare și
ocluzale
Date generale
Anomalia dento-maxilară este pe larg răspândită în masa populației, producând
un impact negativ atât la nivel personal cât și la nivel de societate. S-a
concluzionat că în țările puternic dezvoltate frecvența anomaliilor dento-
maxilare este mai ridicată față de țările aflate în curs de dezvoltare și cele
subdezvoltate. În general, se constată o tendință de creștere a ADM, cu variații
de la o colectivitate la alta. În Europa datele autorilor ce s-au preocupat de
fenomen reflectă pe deplin afirmația: 43,1% respectiv 52% (Korkhaus, Hanna
Tatz - Germania), 74,5% (Thylander și Hyrberg – Suedia), 70% (Rölling –
Danemarca), 78% (Grude – Norvegia), 59-99% (Haynes – Foster și Day – UK).
În S.U.A 75% din copii între vârstele de 6-11 ani prezintă diferite tipuri de
anomalii dento- maxilare (Proffit). În Rusia, Horosilkina găsește o prevalență
de 24% în dentiția temporară, 49% în dentiția mixtă și 35% în dentiția
permanentă.
Studiile epidemiologice efectuate în România au relevat o largă raspândire a
ADM și aceeași tendință de creștere a prevalenței: 41,9% (Schapira), 50-60%
(Cocârlă și colab.), 75% (Firu și Rusu). În RM s-a realizat un studiu de V. Trifan și
I.Lupan în care s-a demonstrat că incidența ADM în țară este în creștere cu
dominarea malocluziilor în plan sagital de 76,9%, urmate de malocluziile în plan
transversal- 56,2% (laterogranție) și cele în plan vertical- 41% (ocluzie adâncă).
 Clasificarea factorilor etiologici ai anomaliilor dento-
maxilare
(după T.M. Graber, în “Orthodontics- Principles and Practics”, 1972)
 Generali  Locali
1. Ereditatea 1.Anomalii dentare de număr:
2. Defecte congenitale:  dinți supranumerari
• despicături palatine  absențe dentare (congenitale,
• torticolis carii și accidente etc.)
• disostoză cleido-craniană 2.Anomalii dentare de volum
• sifilis 3. Anomalii dentare de formă
3. Mediul înconjurător 4. Fren labial anormal și bariere
 prenatal mucoase
-traume 5. Pierdere prematură a dinților
-dietă maternă 6. Retenție prelungită a dinților
-metabolism matern temporari
-pojar 7. Întârzieri în erupția dinților
 Postnatal permanenți
-accidente la naștere 8. Cale de erupție anormală
-paralizie cerebrală 9. Anchiloze dentare
-accidente ATM 10. Carie dentară
4. Tulburări endocrine și de 11. Restaurări dentare incorecte
metabolism, boli infecțioase
5.Tulburări de nutriție
 deficiențe nutriționale
6. Presiuni anormale
 obiceiuri vicioase
- comportări anormale la
sugar (supt anormal,
poziția mandibulei)
 funcții perturbate
-sugerea degetului
-împingerea și sugerea
limbii
-mușcarea buzei
-roaderea unghiilor
-deglutiția infantilă
-tulburări fonatorii
-tulburări respiratorii
-tulburări adenoide
-ticuri și bruxism
7. Postură
8. Traume și accidente
Clasificarea Angle a anomaliilor dento-maxilare
Este cea mai utilizată clasificare pe plan internațional. Criteriul clasificării este raportul de
ocluzie în plan sagital la nivelul molarilor de 6 ani.
Clasificarea Angle adaptată pentru definirea
tiparului sagital de dezvoltarea scheletală.
Această completare a clasificării Angle este
foarte utilă în stabilirea diagnosticului
complex al anomaliilor dento-maxilare
scheletale, orientând, de la început, alegerea
tipului de tratament, ortodonţie sau asociat,
ortodonţie şi chirurgical ortodonţie.
 Clasa I scheletală: corespunde unor
valori normale ale unghiurilor SNA, SNB,
ANB.
• unghiul SNA (valoare normală 82°±2°);
• unghiul SNB (valoare normală 78° ±2°);
• unghiul ANB (valoare normală 2-4°).
Clasa a ll-a scheletală: corespunde unui unghi
ANB mărit, care apare prin mărirea unghiului
SNA şi/sau micşorarea unghiului SNB.
Clasa a lll-a scheletală: corespunde unui unghi ANB
micşorat sau negativat (punctul B este si- tuat
anterior de punctul A în plan sagital). Acest raport
apare prin micşorarea unghiului SNA şi/sau mărirea
unghiului SNB.
În anomaliile severe, cu dezechilibre scheletale
importante, planul general de tratament cuprinde
procedee combinate ortodontice şi chirurgicale.
Pentru stabilirea modului de abordare terapeutică este
esenţială elaborarea unui diagnostic complet şi corect,
ortodonţie şi chirurgical.
Protocolul standard privind
etapizarea tratamentului
anomaliilor dento-maxilare severe
•STABILIREA DIAGNOSTICULUI ŞI A CONDUITEI

TERAPEUTICE CHIRURGICAL-ORTODONTICE;

• TRATAMENT ORTODONŢIE PRE-CHIRURGICAL (9-12

LUNI);

• TRATAMENT CHIRURGICAL;

• TRATAMENT ORTODONŢIE POST-CHIRURGICAL

(12-16 LUNI);

• TRATAMENTE ASOCIATE.
 Indicaţiile tratamentului
chirurgical-ortodontic sunt
următoarele:
 • anomalii dento-maxilare
severe, cu decalaje scheletale
majore, pentru care
tratamentul ortodonţie nu are
indicaţie nici în perioada de
creştere;
 • anomalii dento-maxilare
severe diagnosticate tardiv,
pentru care tratamentul
ortodonţie este depăşit ca
vârstă (prezentare tardivă sau
refuzul pacientului de a urma
terapia ortodontică);
 • eşecuri ale tratamentelor
ortodontice.
Contraindicaţiile
intervenţiilor de chirurgie
ortognată sunt relative, fiind
legate de prezenţa unor
afecţiuni generale asociate
(situaţii rare, fiind vorba în
general de pacienţi tineri),
nivelul nerealist al aşteptărilor
post-terapeutice şi complianţa
redusă a pacientului faţă de
tratament. O contraindicaţie
importantă este neîncheierea
perioadei de creştere.
Obiectivele tratamentului
Arnett stabileşte 7 obiective ale tratamentului
complex al anomaliilor dento-maxilare:
1. Redarea poziţiei normale a articulaţiei
temporo-mandibulare.
2. Simetria şi estetica facială.
3. Ocluzie echilibrata şi funcţională.
4. Parodonţiu sănătos.
5. Motivaţia pacientului.
6. Aspectul tridimensional al arcadelor dentare
şi viscerocraniului.
7. Permeabilitatea căilor aeriene.
Tehnici chirurgicale de osteotomie a mandibulei
Tehnicile chirurgicale de osteotomie utilizate în prezent
pentru mandibulă sunt următoarele:
• Osteotomia sagitală a ramului mandibular (Obwegeser-
Dal Pont modificată de Epker), cu retrudare;
•Osteotomia verticală a ramului mandibular (Caldwell-
Letterman), cu retrudare;
• Osteotomia „în L inversat” a ramului mandibular
(Datillo), cu retrudare;
• Osteotomia cu Ostectomia corpului mandibular (Blair).
Pe lângă aceste tehnici chirurgicale, adeseori este necesară
o intervenţie asociată cu repoziţionarea mentonului prin
genioplastie (Obwegeser).
 Osteotomia
sagitală a
ramului
mandibular
(Obwegeser-
Dal Pont)
Reprezentarea schematică a osteotomiei sagitale
bilaterale a ramului mandibular cu avansare
Tehnică introdusă de Trauner și Obwegeser (1957).
Obwegeser (1964)
Modificată de Dal Pont (1961) și Hunsuck (1968).
Este tehnica cel mai frecvent utilizată pentru mandibulă.
Tehnica se execută endobucal, deci fără existența unor cicatrici vizibile
cutanante.
Intervenția se practică bilateral
Indicații:
1. Anomalii dento-maxilare în plan sagital: retrudarea (pentru
anomaliile de clasa a lll-a) sau avansarea (pentru anomaliile de clasa a
ll-a);
2. Anomalii în plan vertical prin modificarea angulației dintre corpul și
ramul mandibular;
3. Anomalii în plan transversal (asimetrii faciale), prin avansarea sau
retrudarea asimetrică a corpului mandibular în raport cu ramurile
acestuia, pentru obţinerea poziţiei corecte.
Liniile de osteotomie: o linie orizontală care interesează corticală internă a
ramului mandibular dinainte -înapoi, între spina Spix şi incizura sigmoidă, apoi
continuă cu marginea anterioară a ramului mandibular, în jos şi în afară ,
continuând la nivelul corticalei externe a corpului mandibular, până în dreptul
nivelul molarului doi şi în direcție verticală extinsă până la bazilara mandibulei.
Se desprinde fragmentul distal format din corpul mandibular împreună cu o
porţiune a ramului, bilateral, care include canalul mandibular, de cele două
fragmentele proximale, care includ marginea posterioară a ramului, condilul
mandibular şi coronoida, precum şi corticală externă a ramului
Aceasta va permite
 Fixarea fragmentelor în noua poziţie se poate realiza cu
plăcuţe de osteosinteză şi şuruburi din titan, sârmă, sau
șuruburi transcorticale.
Osteotomia
verticală a
ramului
mandibular
(Caldwell-
Letterman)
Este, de asemenea, o metodă practicată frecvent.
Intervenţia se poate realiza pe cale orală sau cutanată, periangulomandibulară.
Constă în secţionarea verticală a ramului mandibular, bilateral, posterior de
spina Spix, pentru a nu leza pachetul vasculo-nervos alveolar inferior.
Linia de osteotomie are traiect de la unghiul mandibulei până la incizura
sigmoidă, interesând întreaga grosime a ramului mandibulei.
Astfel se obţin două fragmente proximale formate din porţiunea retrospingiană
a ramului mandibular împreună cu condilul mandibulei, şi respectiv un
fragment distal format din corpul mandibulei împreună cu porţiunea ataşată a
ramului mandibular, bilateral.
Fragmentul distal va fi astfel repoziţionat liber, în sensul retrudării pentru
anomaliile de clasa a lll-a, sau avansării, pentru cele de clasa a ll-a.
Fixarea fragmentelor în noua poziţie se poate realiza cu plăcuţe de osteosinteză
şi şuruburi din titan, sârmă, sau şuruburi transcorticale.
Accesul pe cale cutanată,
periangulomandibulară
 Osteotomia
„în L
inversat” a
ramului
mandibular
(Datillo)

Reprezentarea schematică a osteotomiei “în L

inversat” a ramului mandibular
Este o intervenţie mai rar folosită, putând fi aplicată ca alternativă pentru
celelalte tehnici.

Indicații:
- o divergență marcată spre posterior a ramurilor mandibulare;
-prezența unui ram mandibular predispus la despicături necontrolabile în urma
osteotomiei sagitale;
-anomalii sagitale de clasa a –III-a și clasa a II-a cu repoziționarea liberă a
fragmentelor în sensul retrudării și respectiv a avansării.

Intervenţia se practică pe cale orală sau cutanată.

Linii de osteotomie: una orizontală supraspingiană și alta verticală

retrospingiană a ramului mandibular.
Astfel se detaşează două fragmente: fragmentul proximal, care include
condilul mandibular, coronoida şi porţiunea postero-superioară a ramului
mandibular, şi respectiv un fragment distal, care include corpul mandibular şi
porţiunea antero- inferioară a ramului, bilateral, cu pachetul vasculo-nervos
alveolar inferior.
Fixarea fragmentelor în noua poziţie se poate
realiza cu plăcuţe de osteosinteză şi şuruburi din
titan, sârmă, sau şuruburi transcorticale.
 Osteotomia cu
Ostectomia
corpului
mandibular
(Blair).

Reprezentarea schematică a osteotomiei cu

ostectomia corpului mandibular
Este o intervenţie mai rar practicată din cauza riscului crescut de lezare a
pachetului vasculo-nervos alveolar inferior.

Condiţia de bază pentru a se putea practica această intervenţie este o ocluzie

funcţională la nivelul grupului lateral (sau o ocluzie care poate deveni
funcţională prin tratamentul ortodonţie prechirurgical).

Este indicată pentru anomalii de clasa a lll-a cu prognatism mandibular, în

cazurile cu edentaţie laterală sau terminală, sau în cazurile cu linguoversiune
accentuată a grupului frontal inferior, lipsind însă înghesuirile dentare la acest
nivel.

În prognatismul mandibular extrem de sever (mai mare de 12 mm), se poate

opta pentru asocierea a două tehnici, pe corp şi pe ram mandibular, bilateral.
Intervenţia se practică pe cale orală şi constă în îndepărtarea unui segment de
corp mandibular, cu conservarea pachetului vasculo-nervos alveolar inferior.

Fixarea fragmentelor în noua poziţie se va face cu plăcuţe de osteosinteză şi

şuruburi din titan.
 Mulțumesc
pentru atenție