Sunteți pe pagina 1din 23

INFARCTUL MIOCARDIC: ISCHEMIE,

LEZIUNE, NECROZĂ
• este cauzată de hipoxie, secundară insuficienței
coronariene acute sau cronice (tahicardie,
hemoragie, șoc cu prăbușire tensională, intoxicații cu
CO)
• clasificare (OMS): dureroasă (angina de efort, angina
stabilă, infarctul miocardic) și nedureroasă
• reducerea bruscă a aportului de sânge la nivel
miocardic determină apariția unor modificări
începând cu ischemie, leziune și necroză dacă debitul
cardiac nu se reface în scurt timp
• ruptura unei plăci aterosclerotice, urmată de
tromboza coronariană acută este cel mai frecvent
mecanism al infarctului miocardic (IM)
• cel mai frecvent, IM se produce la nivelul VS
• IM atrial apare rar, mai frecvent pe partea dreaptă; în
acest caz pentru diagnosticul topografic al IM sunt
necesare derivațiile extreme drepte
• în IM crește nivelul următoarelor enzime: troponine,
CPK-mb, GOT, GPT, LDH
• specific IM pe ECG este unda Q patologică
• pot exista, totuși și IM nonQ (nu apare unda Q
patologică): IM superficial în zona subepicardică, IM
intramural, IM în 1/3 subendocardică
• pe ECG modificările specifice se înscriu ca imagini
directe și indirecte
• imagine directă: electrodul vede direct zona afectată
• imagine indirectă: între electrod și zona afectată se
interpune țesut sănătos
• gravitatea IM: profunzimea este dată de gravitatea
modificării (cât este de negativ T, subdenivelat ST,
adânc Q patologic); întinderea este dată de numărul
de derivații consecutive modificate
• în infarctul superficial complexul este de tip QRS
• în IM mai profund apare complexul QrS
• în IM transmural apare complexul QS
Ischemia

• este perturbat transportul transmembranar al ionilor


- pe ECG repolarizarea - unda T
• depolarizarea este normală (QRS normal)
• întârzierea repolarizării miocardului ischemic face ca
între acest teritoriu ce se mentine negativ și
teritoriile vecine normale devenite electropozitive
prin repolarizare, să se creeze diferențe de potențial:
vectorul de ischemie, orientată dinspre zona
ischemică spre teritoriile indemne din jur
Ischemia

• ischemia subepicardică
- vectorul este orientat dinspre epicard spre
endocard
- imaginea directa: unda T negativă, simetrică,
ascuțită
- imaginea indirectă: unda T pozitivă, simetrică,
ascuțită
- imaginea indirectă poate lipsi
Ischemia

• ischemia subendocardică
- vectorul este orientat dinspre endocard spre
epicard
- imaginea directă: unda T pozitivă, simetrică,
ascuțită
- imaginea indirectă nu are corespondent pe ECG
(se suprapune direcției normale de repolarizare)
Ischemia

• concluzii practice
• T negativ: ischemie subepicardică vizualizată direct
• T pozitiv:
- imagine directă de ischemie subendocardică
- imagine indirectă de ischemie subepicardică, dacă
în derivațiile opuse există unda T negativă
Leziunea

• se datorează unei ischemii prelungite ce alterează


atât transportul ionilor cât și sinteza de membrană
• membrana nefiind intactă, polarizarea nu se poate
desfășura în condiții normale, ionii trecând de o
parte și de alta liber, conform gradientului
• nu va mai exista potențial zero și deci nici linie
izoelectrică cu apariția denivelării segmentului ST
• este afectată și unda T
Leziunea

• leziunea subepicardică
- în imaginea directă apare supradenivelarea
segmentului ST
- în imaginile indirecte apare subdenivelarea
segmentului ST
Leziunea
• leziunea subendocardică
• în imaginile directe apare subdenivelare ST; imaginile
indirecte nu se manifestă
• profunzimea leziunii este dată de gradul de
denivelare a segmentului ST iar extinderea leziunii
depinde de numărul de derivații in care apare
denivelarea ST
• modificările segmentului ST și a undei T (modificări
de fază terminală) sunt reversibile: în condiții de
oxigenare optime se normalizează inițial segmentul
ST și ulterior unda T
Leziunea

• concluzii practice
• supradenivelarea ST: leziune subepicardică vizualizată
direct
• subdenivelarea ST: leziune subendocardică
vizualizată direct
• imagine indirectă de leziune subepicardică, dacă în
derivațiile opuse se înregistrează supradenivelare ST
Necroza

• suprimarea aportului de O2 într-un teritoriu dat


determină o modificare ireversibilă a celulei
miocardice
• țesutul miocardic necrozat se comportă ca o zonă
electronegativă, vectorul este orientat spre țesutul
sănătos
Necroza

• ECG imagine directă: apariția undelor Q patologice:


mai largi de 0,04 sec, amplitudine >1/4 din unda R,
nu dispar în inspir profund
• undele Q patologice sunt urmate de unde R de voltaj
scăzut sau apar complexe QS
• ECG imagine indirectă: unda R de amplitudine>3mm
Evoluția electrică a infarctului miocardic

• din motive didactice se consideră că zona de infarct


este alcatuită din zona centrală de necroză,
înconjurată de o zonă de leziune, iar la periferie –
zona de ischemie
• 1. stadiul supraacut
• cuprinde prima oră de la debutul IMA
• pe ECG: unda T foarte amplă, ascuțită, simetrică
• mai rar surprins în clinică
Evoluția electrică a infarctului miocardic
• 2. stadiul acut
• faza I - primele ore
• apare supradenivelarea ST cu T înglobat, “marea
undă monofazică”
• substratul - leziune subepicardică și ischemie a
întregului miocard
• faza II - se instalează în cursul primei zile
• apar primele semne de necroză sub forma unde Q
• ST este supradenivelat
• T negativ, simetric
Evoluția electrică a infarctului miocardic

• 3. stadiul subacut - apare la sfîrșitul primelor


săptămâni
• persista unda Q patologică
• ST – izoelectric
• unda T – adâncă negativă, de ischemie
• 4. stadiul cronic - apare după prima lună
• unda Q patologică persistă, de obicei, toată viața
• ST – izoelectric
• unda T negativă se aplatizează sau revine la normal
Topografia IM
• corespunde arterei coronariene obstruate, cel mai
frecvent a. coronară stângă, majoritatea localizărilor
fiind la nivelul VS
• IM anterior – DI, aVL, V1-V6
• IM antero-lateral – DI, aVL, V5, V6
• IM lateral, înalt – DI, aVL
• IM antero-septal – V1-V3
• IM apical – DI, DII, DIII, aVL, aVF
• IM septal, profund – DII, DIII, aVF, V1-V3
• IM postero-inferior – DII, DIII, aVF, V7, V8
IM: unda Q patologică semnificativă în DI, aVL, V2-V6
V2-V4: marea undă monofazică (ST supradenivelat cu T
încorporat - std. acut, fazaI)
IM: unda Q patologică în DII, DIII, aVF
ST supradenivelat, T negativ, simetric în DIII, aVF (std. acut,
faza II)
IM: Q patologic în DIII, aVR, aVF, V1
IM: Q patologic în DII, DIII, aVF; R înalt în V1, V2 (imagine
indirectă); BRD: QRS> 0,12 sec, complex RR` în V1