ASMA DE DIFÍCIL

CONTROL
María Fernanda Ariza Gómez
Residente Segundo Año Medicina Interna
 DATOS GENERALES

 Es una de las principales enfermedades no transmisibles.

 OMS: 235 millones de personas en el mundo.
 EE. UU  8,4% de la población tiene diagnóstico de asma.
 10% - 20% : mal controlados.

Global Initiative for Asthma – GINA. 2018

• Estudio transversal.
• Argentina, Chile, Colombia y México.
• Escala ACT : (ACT <19 no controlado).
• No controlada: 56,6% (IC del 95%: 52,5-60,5%).
• Más probabilidades de tener exacerbaciones graves / moderadas.
 ASMA GRAVE

 5-10% de todos los asmáticos.

 Responsable de >50% de los costos en salud relacionados con
asma.
 Datos epidemiológicos limitados.

J Allergy Clin Immunol. 2015 Apr;135(4):896-902

Eur Respir J. 2014 Feb;43(2):343-73.
Global Initiative for Asthma – GINA. 2018
Global Initiative for Asthma – GINA. 2018
DEFINICIÓN DE TÉRMINOS

Grado de
Gravedad
control
 CONTROL
• Grado en el que las manifestaciones de asma están ausentes o reducidas al
máximo.
• Se reevalúa de forma retrospectiva.

• Dos aspectos:
• Manifestaciones clínicas diarias.
• Riesgo de exacerbaciones.
• Determina los ajustes al tratamiento.

Global Initiative for Asthma – GINA. 2018

GEMA 4.3 - Guía española para el manejo del asma – SEMG
J Allergy Clin Immunol. 2012 Mar;129(3 Suppl):S24-33.
Global Initiative for Asthma – GINA. 2018
 GRAVEDAD

• Propiedad intrínseca de la enfermedad.

• Resulta de la intensidad + respuesta al tratamiento.
• Se evalúa antes y durante el tratamiento
• No es una característica constante.

GEMA 4.3 - Guía española para el manejo del asma – SEMG

Global Initiative for Asthma – GINA. 2018
 GRAVE
• Requiere del Paso
4 o 5.
MODERADA
• Puede estar “no
• Bien controlada en controlada" pese a
Paso 3 éste tratamiento.
LEVE
• Bien controlada
con paso 1 o 2.

Después de un
tratamiento controlador
varios meses.
Global Initiative for Asthma – GINA. 2018
GEMA 4.3 - Guía española para el manejo del asma – SEMG
 • Exposición al humo de
Relacionados
Fenotipos con pobre tabaco.
con la Ambientales
respuesta. • Contaminación ambiental.
enfermedad • Cambios estacionales.

• Bajos ingresos, menor

nivel educativo. Servicios de
Paciente Diagnóstico y tratamiento
• Otras comorbilidades. salud adecuado.
• Mala adherencia.
• Raza: afroamericanos .

Am J Med. 2014 Nov;127(11):1049-59.

Am J Med. 2014 Nov;127(11):1049-59.
ASMA GRAVE – NO CONTROLADA
 NO
ASMA GRAVE
CONTROLADO
• Necesidad de múltiples fármacos a • ACT<20 o ACQ >1,5.
altas dosis (escalones 4-5 GINA). • >2 crisis graves o haber recibido >2
• Incluye pacientes CONTROLADOS y ciclos de esteroides orales en el año
NO CONTROLADOS. previo.
• >1 hospitalización por crisis grave en
el año previo.

N Engl J Med 2017;377:965-76

 • Estudio descriptivo en Holanda.
• 5002 adultos con (> 1000 mg) de fluticasona o esteroides orales.
• 914  asma de difícil control.
• Evaluar prevalencia, número y tipo de comorbilidades.

J Allergy Clin Immunol Pract 2018;6:108-13

J Allergy Clin Immunol Pract 2018;6:108-13
ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS
Lancet. 2018 Feb 24;391(10122):783-800
Immunol Allergy Clin North Am. 2017 May;37(2):329-343
 ENDOTIPOS
TH2 baja
• Aparición en la edad adulta.
• Citocinas producidas por Th1 y Th17.
• Menos sensibles a los corticoides.
Immunol Allergy Clin North Am. 2017 May;37(2):329-343
TH2 alta
• Asma de inicio en la infancia.
• Historial de atopia (50-60%)
• Secreción de citocinas IL-4, IL-5 e IL-13
 estimula los eosinófilos, mastocitos y
basófilos.
• Grado variable de respuesta a
corticoides.
MANEJO FARMACOLÓGICO
 Agregar esteroides
sistémicos a baja
dosis.
Terapia biológica
• Agregar Anti IgE
(asma alérgica
Paso 5 grave)
• Dosis altas de • Agregar Anti IL5 (perfil
ICS/LABA TH2 con eosinofilia
• Antileucotrieno periférica)
• Tiotropio

Global Initiative for Asthma – GINA. 2018

N Engl J Med 2017;377:965-76.
N Engl J Med 2017;377:965-76.
N Engl J Med 2017;377:965-76.
Ann Allergy Asthma Immunol. 2016 Aug;117(2):121-5
 OMALIZUMAB

 Anticuerpo monoclonal con capacidad de bloquear IgE.

 Reduce las exacerbaciones e intensidad de síntomas.
 Reduce dosis de ICS.
 Mejora la calidad de vida.
 Mínimo impacto sobre VEF1. ***

Ann Allergy Asthma Immunol. 2016 Aug;117(2):121-5

Immunol Allergy Clin North Am. 2017 May;37(2):329-343
 • Estudio prospectivo, abierto.
• N= 49 pacientes. Seguimiento a 2 años.
• Retiro voluntario del tratamiento con omalizumab después de 6 años de uso.
• Outcome: tiempo hasta la primera exacerbación grave y pérdida del control del asma.
• 24% recayó en los primeros 12 meses.
• 14% entre 13-48 meses.
• 62% sin recaída a los 48 meses.

Thorax. 2018 Aug;73(8):782-784.

 • RCT con 176 pacientes.
• Pacientes recibiendo omalizumab >5 años.
• Dos brazos: mantener tratamiento o suspenderlo.
• Desenlace primario: cualquier exacerbación grave de asma
• Desenlace secundario: tiempo hasta la primera exacerbación, control del asma, evaluar
efecto de terapia a largo plazo.
• Seguimiento a 52 semanas.

J Allergy Clin Immunol. 2017 Jul;140(1):162-169.e2.

J Allergy Clin Immunol. 2017 Jul;140(1):162-169.e2.
 MEPOLIZUMAB

 Anticuerpo monoclonal IG1 contra IL-5.

 Buena correlación: eosinofilia y respuesta al tratamiento.
 Reduce las exacerbaciones:
 52% en pacientes con eos <150/ul.
 70% en pacientes con eos <500/ul.
 Reduce el uso de esteroides sistémicos.

Lancet. 2012 Aug 18;380(9842):651-9.

N Engl J Med. 2014 Sep 25;371(13):1198-207.
 • RCT. n=576 pacientes con exacerbaciones recurrentes y evidencia de inflamación
eosinofílica. Paso 4 de GINA.
• Tres brazos: mepolizumab IV 75 mg/ SC 100 mg / placebo. Mensual por 32 semanas.
• Desenlace primario: tasa de exacerbaciones.
• Secundarios: VEF1, calidad de vida, control con ACQ-5 y seguridad.
• Reducción de exacerbaciones:
• 47% IV
• 53% SC

N Engl J Med. 2014 Sep 25;371(13):1198-207.

N Engl J Med. 2014 Sep 25;371(13):1198-207.
 BENRALIZUMAB

 Anticuerpo monoclonal IG1K contra cadena alfa de IL-5R (en eosinófilos)

 Correlación entre eosinofilia y respuesta al tratamiento.
 Reduce las exacerbaciones en 50% en pacientes con eos >300/ul.
 Mejoría del VEF1.
 Reduce el uso de esteroides sistémicos.

Lancet Respir Med. 2018 Jan;6(1):51-64.

 • Análisis conjunto de 2 RCT.
• 2295 pacientes.
• Tres brazos (1: 1: 1)
• 30 mg SC cada 4 semanas / cada 8 semanas / placebo cada 4 semanas.
• Desenlace primario: tasa de exacerbación anual (AER) versus placebo, estratificada por
recuentos basales de eosinófilos y por el número de exacerbaciones.

Lancet Respir Med. 2018 Jan;6(1):51-64.

 Mejoría estadística en ACQ-6 y AQLQ
sin importancia clínica

Lancet Respir Med. 2018 Jan;6(1):51-64.