Artrite Reumatóide na

Atenção Básica
Oderci Filho

Telessaúde UFRGS
Introdução:

• Doença autoimune inflamatória crônica

• Sinovite periférica
• 1% na população brasileira adulta
• Pico de incidência: 30-50 anos
• 3 mulheres : 1 homem
• Primeiros 12 meses(AR inicial), principalmente as
12 primeiras semanas(AR muito inicial) – janela de
oportunidade terapêutica – início do tratamento na
APS resulta em melhor prognóstico em quanto
aguarda consuta com reumatologista.
 Sinais e Sintomas
• Artrite:
• Sinal: Edema
• Sintoma: Dor a palpação
• Duração > 6 semanas
• Excluídas: Osteoartrite, gota e artrite psoriática.
• Insidiosa, pode ter Início rápido ou em remissão
• Rigidez matinal > 30 minutos (pode ser a
manifestação inicial da doença)
• Outros sint.: fadiga, astenia, febre, miagia, perda
de peso.
• Acometimento costuma ser simétrico (MCF, IFP,
MTF e punhos)
• Outras articulações: cotovelos, joelhos,
quadris,tornozelos ATM e Coluna Cervical e
cricoaritenóidea.
• Deformidades
irreversíveis:
• Atrofia interossea
• Desvio ulnar e dedos em
pescoço de cisne.
• Manifestações extra
articulares: (doença
mais grave e de pior
prognóstico)
• Linfadenopatia
• Nódulos reumatoides,
• Vasculite cutânea
• Doença intersticial
pulmonar
• Serosite
• Episclerite
• Escleromalácia
perfurante
Exame Físico:
• Busca de sinais inflamatórios articulares Dor, Calor,
Rubor, Edema.
• Teste do aperto das articulações MCF e MTF, alta
sensibilidade.
Na suspeita de AR:
• Solicitar:
• FR se vier negativo, solicitar anti-CCP
(custo elevado)
• PCR e VHS (atividade inflamatória da
doença)
• Mesmo se normais não excluem AR.
• Imagem:
• achados radiográficos esperados:
aumento de partes moles e osteopenia
justaarticular, outras alterações mais Visando o início do tto com o
tardias são as erosões ósseas e a redução
espaço articular. metotrexato
• Radiografia de Mãos na incidência AP + Solicitar tbm:
Nogaard(AP Oblíqua Bilateral ou 1. Hemograma,
posição do pegador de bolas com os 2. Plaquetas
dedos parcialmente fletidos – 3. TGO, TGP
distorce as articulações 4. anti-HCV, HbsAg, anti-HIV,
interfalangianas mas permite a 5. Creatinina
visualização das articulações MCF
igualmente bem). 6. Radiografia de tórax(PA)
• Radiografias de Pés(AP + P), Punhos
(AP),
Diagnóstico
• O diagnóstico de AR deve ser feito considerando-se
achados clínicos e exames complementares. O
paciente deve ter pelo menos uma articulação com
sinovite clínica (edema articular) que não seja melhor
explicado por outra doença.
• Critérios do Colégio Americano de Reumatologia como
classificação no diagnóstico de AR
• Fatores de mau prognóstico:
• sexo feminino
• Tabagismo
• baixo nível socioeconômico
• início da doença em idade mais precoce
• FR ou anti-CCP em títulos elevados
• provas inflamatórias persistentemente elevadas
• rande número de articulações edemaciadas
• manifestações extra-articulares
• presença precoce de erosões na evolução da doença.
 Se >6 pontos iniciar tto com MTX ou antimaláricos se
contraindicação ao MTX, até consulta com reumatologista.
• Não realizar vacinas com agentes vivos atenuados, imunossupreção é
consequência do tto.
• Principal causa de morte na AR é cardiovascular, realizar rastreio
rotineiramente.
• Tabagista tem pior prognóstico e resposta terapêutica.
• Sintomático:
• Dor e edema: Inicial prednisona 10-15 mg/dia ou AINES( GERALMENTE 1-2
MESES)
• SE REMISSÃO REDUZIR A prednisona 2,5 mg/2-3 semanas
• Se necessário manter corticóide por mais de 3 meses de corticoide, suplementar
com 1200mg/dia e Vitamida D 800 UI diários.

• Portanto, não recomendamos iniciar na APS o uso de MTX em pessoas

com:
• citopenias isoladas (anemia, leucopenia ou trombocitopenias) ou
bicitopenias;
ou
• TGO/TGP acima do limite superior de normalidade;
ou
• Doença Renal Crônica (TFG entre 30 e 60 ml/min/1,73m2 ).
Orientações para uso do MTX
• Fatores de risco para toxicidade ao MTX:
• Consumo de álcool
• Nível educacional
• Comprometimento e acesso a exames regulares.
• Exames complementares: (mensais e depois trimestrais)
• Hemogragrama
• plaquetas,
• TGO, TGP,
• creatinina,
• raio-X de tórax,
• anti-HIV, HbsAg e anti-HCV
• Iniciar ACO em mulheres em idade fértil, contraindicar a
gestação e a amamentação. Homens tbm não devem
conceber durante o tto, orientar o casal a suspender o
medicamento 3 meses antes de tentar a concepção.
• Atualizar calendário vacinal previamente ao início do
tto.
• Apresentação do Metotrexato: comprimidos de 2,5 mg ou
solução para uso SC ou IM 50 mg/2 ml
• Início do tratamento:
• Enfatizar com o paciente que o medicamento deve ser tomado 1
única vez por semana (por exemplo,escolher tomar sempre nas
segundas-feiras).
• Iniciar MTX oral com 10 a 15 mg por semana (4 a 6
comprimidos, via oral, tomada única semanal).
• Aumentar 5 mg (2 comprimidos) a cada 4 semanas conforme
resposta clínica e eventos adversos.
• Enquanto não houver remissão dos sintomas, pode-se
aumentar a medicação até dose de 20 a 25 mg/ semana.
Idealmente a remissão clínica é obtida em 6 meses.
• Associar 10 mg por semana de ácido fólico (48 horas após
tomar o MTX), em vistas a minimizar eventos adversos.
• Eventos adversos ao MTX: anemia, neutropenia, náuseas e
vômitos, mucosite, elevação de enzimas hepáticas e
pneumonia intersticial (menos frequente).
Acompanhamento:
• Enquanto ajusta a dose, consultas mensais. Após estabilização
pode ser a cada 3 meses.
• Avaliar evolução da artrite (melhora de dor/edema) e atividade
da doença (VSG e Proteína C reativa) em cada consulta,
• Avaliar eventos adversos em todas as consultas e atentar para
infecções recorrentes,
• Solicitar TGO, TGP, creatinina, hemograma e plaquetas a cada
aumento da medicação (mensalmente). Após atingir dose estável,
exames complementares são solicitados a cada 3 meses.
• Suspender a medicação se houver eventos adversos graves
(como pneumonia intersticial, náusea e vômitos graves,
supressão medular, elevação de TGO/TGP acima de 3 vezes do
limite superior de normalidade).
• Reduzir a medicação em 25 a 50% da dose se houver:
• manifestações leves/moderadas de citopenias isolada. Na progressão da
citopenias, suspender a medicação.
• elevação de TGO/TGP entre 1 a 3 vezes do limite superior de
normalidade.
• Na persistência da alteração, sugere-se suspender o medicamento.
Quando encaminhar?
• diagnóstico de artrite reumatoide (estabelecido
com pontuação ≥ 6 pelos critérios classificatórios);
Ou
• alta suspeita de artrite reumatoide. Definida por
presença de artrite (sinovite/edema identificado
pelo médico) de 3 ou mais articulações associada
a:
• rigidez matinal por mais de 30 minutos;
e/ou
• teste do aperto (teste do squeeze) positivo.