ESTUDO DE CASO

ENSINO CLÍNICO EM SAÚDE MENTAL

MÉTODOS

Este trabalho constitui-se de dados obtidos através de

entrevista realizada com o cliente, com o médico do
mesmo e da análise do prontuário.
 IDENTIFICAÇÃO DO CLIENTE
Nome: Enoch N. B.
Data de nascimento: 20/11/1963
Idade: 54 anos
Sexo: masculino
Naturalidade: brasileiro
Filiação: mãe A. e pai R.
Profissão: Militar da reserva não remunerada do
Exército Brasileiro
Grau de instrução: Ensino Fundamental
Endereço: RJ
Internação: IPUB, 28/09/2017 às 14:48
 HISTÓRIA PREGRESSA E FAMILIAR

Quadro clínico de confusões mentais, sendo que o

primeiro evendo constatado no período em que o cliente
encontrava-se prestando serviço militar no Exército
Brasileiro. Após a primeira internação o cliente teve outros
surtos, levando a necessidade de outras internações. No
dia 28/09/2017 o cliente deu entrada no IPUB com um
quadro clínico de bipolaridade “estado maníaco e
depressivo e taquilalia.
Mãe relata “meu filho está muito confuso, não consegue
realizar suas atividades pessoais e até mesmo as
atividades básicas do dia a dia sem auxílio de alguém.
Não consegue pegar ônibus sozinho e tem que sair de
casa sempre acompanhado de alguém”. Relata ainda
“ tenho medo que ele fuja de casa ou que se perca na rua
por estar apresentando esse quadro no momento”, ela
não consegue entender porque ele está agindo assim.
 QUEIXA PRINCIPAL

Cliente relata escutar vozes e ver pessoas com ele, diz

ser uma pessoa ruim por ter matado muitas pessoas, por
ter feito muitas coisas ruins em sua vida e em seguida
começa a chorar. Se recupera e diz que quer ficar bom
logo para ir para casa e ficar com a família.
 HIPÓTESE DIAGNÓSTICA

CID 10 – F 31.1 -Transtorno afetivo bipolar, episódio

atual maníaco sem sintomas psicóticos.
Episódio atual maníaco correspondente à descrição de
um episódio maníaco sem sintomas psicóticos, tendo
ocorrido no passado, ao menos um outro episódio afetivo
(hipomaníaco, maníaco, depressivo ou misto).
 TERAPIA MEDICAMENTOSA

 HALOPERIDOL 2mg (50/50/100 gotas VO)

 VALPROATO DE SODIO 500mg (1/1/1 cp VO)
 HALDOL DECANOATO 03 amp IM
 PROMETAZINA 25mg (1/1 cp VO)
 EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
Cliente encontra- se com higiene precária, cabelo
desalinhado, barba sem fazer, unhas grandes e sujas,
higiene bucal precária, apresentando lesões em membros
superiores e inferiores, rachaduras nos calcâneos, pele
desidratada, membros inferiores edemaciados, com
vestimentas sujas e sem calçados.
Atividade psicomotora com atitudes e movimentos
expressivos de ansiedade e tristeza, exagero de
gesticulação, inquieto, modo de andar largado, mimicas
ansiosas ao falar, na entrevista mostra-se cooperativo,
bem humorado, hostil ao relembrar o passado, responsivo
ao falar, espontâneo as perguntas, falante, comunicativo.
Cliente lúcido, apresenta-se desperto durante as
entrevistas, sendo capaz de trocar informações, auto e
alopsiquicamente desorientado, hipervigio, hipotenaz,
memória anterógrada e retrógrada prejudicada, apresenta
alucinações visuais e auditivas, manias de perseguição,
fuga de ideias, logorreico, distímico, hiperbúlico,
compreende a necessidade do tratamento e considera que
o tratamento pode ajudá-lo a encontrar melhor solução
para o quadro clínico.
 DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
 Autonegligência(00193), relacionado a prejuizo cognitivo,
conforme evidenciado por higiene pessoal inadequada.
 Dentição Prejudicada(00048), relacionado a higiene oral
ineficaz, conforme evidenciado por ausência de dentes.
 Integridade da pele prejudicada(00046), relacionado a fatores
mecânicos(forças abrasivas), conforme evidenciado por
rompimento da superfície da pele.
 Autocontrole ineficaz da saúde(00078), relacionado a déficit
de apoio social, conforme evidenciado por falha em incluir
regimes de tratamento à vida diária.
 Processos familiares disfuncionais(00063), conforme
evidenciado a baixa percepção de apoio paterno/materno,
conforme evidenciado por incapacidade de receber ajuda de
forma apropriada.
 INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
 Incentivar o auto cuidado;
 Orientar como deve ser feita a higiene corporal e oral;
 Orientar sobre os cuidados com a pele e promover os
cuidados necessários para integridade da mesma;
 Diminuir os riscos de fatores estressantes;
 Orientar o cliente sobre sua doença, tratamento e a
importância do uso da medicação;
 Incentivar o relacionamento interpessoal;
 Incentivar a aproximação da família no tratamento;
 Esclarecer qualquer dúvida do cliente e da família sobre
o tratamento.
ACADÊMICOS

Eric Silva
Fabrício A. Braga
Lílian da Silva
Luane Cordeiro
Mônica Barroso
Monique dos Santos