-sunt hemoragiile survenite după săptămâna 22 de sarcină

-incidenţă: 2-4% din sarcini

-hemoragiile obstetricale sunt principala cauză de mortalitate

maternă

-sunt posibile complicaţii grave materne şi/sau fetale

1)Placenta praevia

2)Dezlipirea prematură de placentă normal inserată (DPPNI)

3)Ruptura uterină şi alte cauze (leziuni ale căilor genitale,

varice vulvare, etc. sau necunoscute)
 Definiţie: Inserarea placentei la nivelul segmentului
inferior al uterului

Incidenţa: 1/200-1/250 sarcini

Clasificare:
-laterală
-marginală
-parţial centrală
-centrală
factori de risc:

-multiparitatea (80% din cazuri după unii autori)

-patologie tumorală şi/sau inflamatorie uterină sau parauterină
-sarcină multiplă
-primipară în vârstă
-utere cicatriceale
-malformaţii uterine
-placenta praevia în antecedente
-trecut genital încărcat
-eritroblastoza fetală, frecvent însoţita de o placentă întinsă
-trepidaţii în timpul migrării/nidaţiei oului
-distanţă mică între sarcini
Tablou clinic

Antepartum:
-hemoragie vaginală nedureroasă în trimestrul III
(patognomonică după unii autori)

 apare fără semne premonitorii

 este nocturnă de obicei
 sângele e roşu, de origine arterială maternă cantitate
variabilă
repetitivă +/- progresivă

-
-anomalii de prezentaţie
-tonus uterin normal, uter nedureros
-examenul cu valve poate releva hemoragia
-tuşeul vaginal
ESTE CONTRAINDICAT PÂNĂ LA EXCLUDEREA
PLACENTEI PREAVIA !

 se poate face în condiţii de spitalizare, la termen sau în

apropierea acestuia

 poate releva un segment inferior gros, semnul “saltelei” (masă

cărnoasă între prezentaţia înaltă şi segmental inferior) şi
devierea colului
Intrapartum:

-hemoragia poate fi gravă

-în unele cazuri, progresiunea prezentaţiei poate opri
hemoragia prin compresiune
-pot exista semen de suferinţă fetală pre/intrapartum

Postpartum:
-hemoragia e dominantă prin hemostază insuficientă
Intensitatea şocului e proporţională cu hemoragia

Simptomatologia apare la 30 SG în 25% din cazuri şi

între 30-40 SG în 50% din cazuri
Paraclinic
Examinarea ecografică poate stabili diagnosticul cu o
acurateţe de 95-98%
Se efectuează examinări pentru stabilirea răsunetului
hemoragiei asupra mamei şi fătului
Diagnostic pozitiv
Se pune pe baza tabloului clinic şi a investigaţiilor paraclinice

Diagnostic diferenţial
Se face cu alte cauze de hemoragie obstetricală în a
doua jumătate a sarcinii, în special cu DPPNI şi rupture
uterină
Complicaţii

Materne:

-hipovolemie, cu toate consecinţele acesteia (şoc de diferite

intensităţi, IRA, sindrom Sheehan, etc)
-anemie posthemoragică acută/cronică
-aderenţă placentară patologică (placentă acreta), infecţii,
tromboembolism
-mortalitate sub 1%, datorată hemoragiei, placentei acreta,
infecţiei, tromboembolismului
Fetale:
-mortalitate 5-6%
-prezentaţii distocice,
-întârziere în creştere,
-moarte intrauterină
-ruptură prematură de membrane, procidenţă de cordon,
naştere prematură
Prognostic

Matern: este bun dacă pacienta este urmărită şi

tratată corespunzător; se consideră că hemoragiile mici
dispar după două-trei zile de repaus

Fetal: depinde de tipul placentei praevia, de vărsta la

care are loc prima hemoragie şi de eventualele complicaţii
Atitudine terapeutică

Depinde de gravitatea hemoragiei, de vârsta sarcinii şi

de tipul de placentă praevia
Repaus la pat, reechilibrare

Hemoragie severă: reechilibrarea gravidei + operaţie

cezariană indiferent de vârsta sarcinii

Hemoragie moderată/minimă cu sarcină de cel puţin

34 săptămâni: operaţie cezariană

Hemoragie moderată/minimă cu sarcină mai mică de

34 săptămâni: temporizare dacă se stăpâneşte hemoragia şi
pacienta este reechilibrată
 Placenta praevia centrală/parţial centrală impune
cezariana

În prezentaţia occipitală cu placentă praevia

laterală/marginală şi hemoragie minimă se poate încerca
naşterea vaginală, cu ruperea artificială a membranelor şi
stimularea contracţiilor uterine

Făt mort: atitudine în funcţie de gravitatea hemoragiei

şi tipul de PP

Hemoragia postpartum poate impune histerectomia

Definiţie: separarea/decolarea placentei înainte de perioada de
delivrenţă

Frecvenţă: 1/200 sarcini

Clasificare:
Minoră: decolare <1/4 din suprafaţa placentei
Moderată: decolare de1/4-2/3 din suprafaţa placentei
Gravă: decolare >2/3 din suprafaţa placentei
Factori de risc:
-HTA
-DPPNI în antecedente
-vârstă avansată, multiparitate, decompresie uterină bruscă
-alcoolism cronic, mame fumătoare
-traumatisme externe abdominale
-deficit de acid folic
Tablou clinic

Formele minore pot fi asimptomatice.

Forme clinic manifeste:

-durere abdominală violentă, la nivelul întregului uter
-metroragie cu sânge închis la culoare, necoagulabil (uneori roşu şi
coagulabil); hemoragia lipseşte în 20% din cazuri (hematom
retroplacentar)
-şoc disproporţionat faţă de volumul metroragiei
-uter destins, foarte dureros spontan şi contractat (“uter de lemn”);
contractura poate lipsi
-creşterea înălţimii fundului uterin
-la PV, segmental inferior este dur, hiperdestins
-BCF adesea absente sau cu semen de suferinţă fetală acută
 Cazul trebuie considerat DPPNI în prezenţa a
două din următoarele semene:

-hemoragie
-dureri uterine violente
-anomalii ale contracţiilor uterine
-anomali ale BCF

Adesea există proteinurie masivă şi oligurie.

Pentru șoc e utilă măsurarea PVC
Paraclinic:

Examinări de laborator pentru a evalua răsunetul

hemoragiei şi a consecinţelor acesteia (şoc, IRA, CID, etc)

Ecografia:
-aprecierea viabilităţii fetale
-semne ecografice indirecte ale DPPNI:

 zonă anecogenă intraplacentară

 imagine sugestivă pentru hemoragia intraamniotică
 decolarea membranelor la marginea placentei
 decolarea membranelor în afara zonei placentare
 creşterea grosimii placentei;
 absenţa semnelor nu exclude DPPNI
Clasificarea gravităţii după Sher:

Gradul I: mică metroragie considerată retrospective ca

fiind consecinţa unui hematom retroplacentar

Gradul II: semne clinice de DPPNI cu făt viu

Gradul III: fătul este mort

-IIIA: fără tulburări de coagulare
-IIIB: tulburări de coagulare
Diagnostic pozitiv: pe baza tabloului clinic şi a examinărilor
paraclinice.

Diagnistic diferenţial:
- placenta praevia,
- ruptură uterină,
- hidramnios acut,
- abdomen acut, etc

Complicaţii:
Materne: şoc, CID, infecţii, apoplexia uteroplacentară
Fetale: mortalitate perinatală de 20%; 50% decedează înainte de
internare
Prognostic: în funcţie de gradul hemoragiei şi de vârsta sarcinii

Atitudine terapeutică:
Profilaxie:
-regim alimentar şi de viaţă echilibrat,
-evitarea/corectarea factorilor de risc

Tratament curativ:
-datorită riscurilor materne (în special CID), cezariana este cea
mai indicată în toate cazurile
-reechilibrarea metabolică a gravidei
-evacuarea cât mai rapidă a uterului
-făt viu: cezariană/naştere vaginală în funcţie de condiţiile
obstetricale
-făt mort: cezariană în afara travaliului, în funcţie de caz în travaliu
-histerectomie de necesitate (atonie, hemoragie)
Definiţie: defect de continuitate la nivelul segmentului
inferior şi/sau corpului uterin.

Frecvenţă: 1/1500-3000 naşteri (limite mult mai largi); 50-

70% pe uter cicatriceal
Etiopatogenie:
Uter indemn:
-antepartum: multiparitate (G>5), macrosomie, hidrocefalie,
gemelaritate, malformaţii uterine, malformaţii ovulare (inserţie
placentară patologică, hidramnios, boala trofoblastică)

-în travaliu: contracţii intense în distocii mecanice/obstacole praevia,

versiune externă, traumatisme, stimulare uterină excesivă, etc

-în expulzie: versiune internă, forceps, extracţii pelvine, extracţie

manuală a placentei, etc

Uter cicatriceal: cezariană, miomectomie, rezecţie de corn uterin,

metroplastii uterine, perforaţii uterine secundare, etc
Clasificare:

Straturi anatomice:
- completă (toate straturile),
- incompletă (peritoneu visceral indemn)

Stare anterioară: uter cicatriceal/indemn

Uter cicatriceal:
-ruptură completă a cicatricii, inclusive a membranelor fetale (de obicei
în cezariana corporeală)
-dehiscenţa cicatricii (neafectată pe toată lungimea, membrane
indemne) (de obicei în cezariana segmentară)
Localizare:
- corporeală (10-20%),

- segmentară,

- cervicosegmentară

După extensie:
- limitată (numai corp/segment) sau
- propagată (de la orificiul intern la segment şi corp)

După momentul apariţiei:

- în cursul sarcinii sau

- al travaliului
Tablou clinic

Sindromul de preruptură
-se caracterizează prin triada Bandl-Frommel:

 hipertonie uterină permanentă

 inelul de contracţie Bandl între corp şi segmentul inferior, dând
aspestul de clepsidră
 tensiunea ligamentelor rotunde, palpabile ca două cordoane
întinse, dureroase
-alte simptome/semne
 durere intensă a segmentului inferior
 hemoragie uterină redusă
 distensie vezicală
 modificări ale BCF, etc
Ruptura propriu-zisă:
-perioada de debut
 durere brutală, şoc, dispare hiperkinezia

-perioada de stare
 hemoragii (mai frecvent interne)

 agravarea şocului

 abdomen meteorizat, dureros

 două tumori (uter+făt)

-perioada terminală: şoc terţiar infecţios, hemoragii secundare

Rupturile incomplete pot avea simptome estompate/absente

Diagnostic pozitiv: se bazează îndeosebi pe tabloul clinic

Diagnostic diferenţial:
- alte cauze de hemoragie în trimestrul III,
- alte cauze de sindrom dureros abdominal, etc

Complicaţii:
Materne:
- şoc hemoragic (mai ales în interceptarea vaselor uterine),
- rupturi propagate la vezică, rect, uretere, vagin, infecţii, etc

Fetale: moartea fătului, traumatisme, etc

Atitudine terapeutică

Profilactic:
- urmărirea atentă a sarcinilor cu risc şi
- adoptarea conduitei adecvate

Curativ:
-reechilibrarea pacientei
-histerorafie în doua straturi cu peritonizare sau histerectomie
în funcţie de caz
-în caz de uter cicatriceal, naşterea se poate face pe căi
naturale în funcţie de condiţiile obstetricale