ASTMUL BRONSIC LA

COPIL
ASTM: date generale
 235 mil. de astmatici in lume
 22 mil. in USA si 5 mil. in UK
 6.7 mil. de copii cu AB in USA si 1 mil in
UK
 Decese legate de astm au crescut în anii
90, dar s-au stabilizat sau chiar au scăzut
in ultima perioada
 Prevalenta mare la copii intre 11-17 ani,
dar cea mai mare rata a bolii evaluata
prin vizite la medic se inregistreaza intre
0-4 ani
 Povara astmului este mare la scolari,
exprimata prin absenteism si limitarea
activitatii
 Exista diferente geografice (nu se cunoaste
exact cauza)
Akinbami, L. et al F. Pediatrics 2010;123:S131-S145
DEFINITIE
Definiţie

 afecţiune respiratorie datorată inflamaţiei cronice

şi hiperreactivităţii căilor aeriene, caracterizată
prin limitarea fluxului de aer şi apariţia unei
simptomatologii respiratorii particulare dominată
de dispnee expiratorie reversibila si wheezing

 alterarea unor mecanisme celulare (mastocite,

eozinofile, limfocite T), care joacă un rol cheie în
procesul inflamator
Definitie
 Inflamaţia căilor aeriene va produce limitarea
fluxului de aer prin:
- bronhoconstricţie activă
- edem al peretelui bronşic
- formarea continuă a dopurilor de mucus
- remodelarea căilor respiratorii

 Clinic boala se va traduce prin:

- episoade recurente de wheezing;
- dispnee expiratorie
- distensie toracică, hiperinflatie
- tuse frecvent nocturnă şi/sau matinală
ETIOLOGIE
 Factori implicaţi

 genetici
 neuro-vegetativi
 imunologici
 infecţioşi
 endocrini
 psihologici
ASTM ASTM INDUS ASTM
INTERMITENT DE EFORT PERSISTENT

WHEEZING ASTM CORTICO-

SUGARI REZISTENT

ASTM ASTM SEZONIER

NONATOPIC ASTM
BRONSIC
WHEEZING INDUS ASTM LA
VIRAL PRESCOLARI

ASTM ASTM ATOPIC

OCUPATIONAL

ASTM ASTM CU ASTM VARIANT

DECLANSAT DE REMODELARE
( TUSE/CRUP )
ASPIRINA BRONSICA
FACTORI DE RISC
factori de risc = agenţii a căror prezenţă creşte
probabilitatea exprimării clinice a bolii

1. Factori predispozanţi
2. Factori de mediu
 Factori predispozanţi

 Predispoziţia genetică
– Atopia
– Hiperreactvitatea bronşică
 Sex
GENETICA ASTMULUI BRONSIC
6 gene (ADAM33, GRPA, PHF11, DPP1V, HLG-G şi CYF1P2) au
fost identificate în mod constant ca fiind asociate cu
astmul bronşic, care au fost grupate in 4 categorii:
1. Asociate cu imunitatea inascuta si imunoreglarea
2. Asociate cu diferentierea Th2 (teoria igienei)
3. Asociate cu biologia epiteliala si cu imunitatea
mucoasei bronsice
4. Asociate cu functia pulmonara, remodelarea
bronsica si gradul de severitate al bolii

Von Mutius, E. J Allergy Clin Immunol 2009;123:3-11

 Atopia

 Particularitatea genetic determinată a unor indivizi

de a dezvolta răspunsuri imune mediate de IgE la
alergeni comuni din mediu, asociate cu niveluri
crescute de IgE serice, cu răspunsuri antigen-IgE
specifice şi cu teste cutanate pozitive.

 Producţia nivelelor bazale de IgE se află sub

control genetic
 Hiperreactivitatea bronşică

 Starea care se defineşte prin răspuns

bronhoobstructiv exagerat la o varietate de
stimuli fizici, chimici, infecţioşi, care la indivizii
normali nu produc simptomatologie
 Sexul
 Astmul la copii este mai frecvent la băieţi
decât la fete deoarece:
- calibrul căilor respiratorii este mai redus
- tonusul musculaturii netede bronşice este
mai crescut
- nivelul IgE seric este mai crescut
 La pubertate astmul este mai frecvent la fete
 CONDITII PRENATALE

BMI crescut la nou nascut si fumatul matern:

conduc la reducerea functiei pulmonare in perioada
de nou nascut
Bisgaard et al.-Prenatal determinants of neonatal lung function in high
risk newborns. J Allergy Clin Immunol 2009; 123:651-7

S-a descris asocierea intre infectiile microbiene

(germeni anaerobi, tipuri de streptococcus) dobandite in
momentul nasterii si dezvoltarea astmului si
sensibilizarii alergice in copilarie

Keski-Nisula et al. Intrauterine bacterial growth at birth and risk of asthma

and allergic sensitization among offspring at the age of 15 to 17 years. J
Allergy Clin Immunol 2009; 123:1305- 11

Stanley J. Szefler Advances in Pediatric Asthma in 2009, J Allergy and Clinical Immunology,
2010; 125, nr.1, 69-77
 CONDITII PRENATALE

Suplimentul de acid folic pe perioada sarcinii (in

trimestrul III) se asociaza cu o crestere a riscului de
infectii respiratorii joase si wheezing in primele 18
luni de viata
Haberg N, Archives of Disease in childhood, 2008

Exista o asociere semnificativa intre utilizarea de

medicatie antiacida/antireflux in timpul sarcinii si
riscul de aparitie a astmului bronsic in copilarie
Edda Fiebiger, Clinical and Experimental Allergy, 2009

Stanley J. Szefler Advances in Pediatric Asthma in 2009, J Allergy and Clinical

Immunology, 2010; 125, nr.1, 69-77
 CONDITII POSTNATALE
La copiii cu istoric familial de atopie exista, in perioada de
sugar, un deficit de celule dendritice plasmatice care
reprezinta un factor de risc pentru aparitia infectiilor
respiratorii (mai frecvente si mai severe ca tablou clinic), wheezing si
ulterior astm.
Upham JW et al. Plasmacytoid dendritic cells during infancy are inversely associated with childhood respiratory
infections and wheezing. J Allergy Clin Immunol 2009; 124; 707-13

Exista corelatie intre severitatea tabloului clinic de

bronsiolita si aparitia precoce a astmului.
Carroll KN. Et al. The severity-dependent relationshipof infant bronchiolitis on the risk and morbidity of early
childhood asthma. J Allergy Clin Immunol 2009; 123; 1055-61

Stanley J. Szefler Advances in Pediatric Asthma in 2009, J Allergy and Clinical

Immunology, 2010; 125, nr.1, 69-77
CONDITII POSTNATALE
Utilizarea de antibiotice in primul an de viata
se asociaza cu wheezing, rinoconjunctivita,
eczema la varsta de 6-7 ani
Foliaki S, et al. Antibiotics used in infancy and symptoms of
asthma, rhinoconjunctivitis and eczema in 6-7 years:ISAAC phase three J Allergy Clin
Immunol 2009; 124; 982-90

Aportul alimentar sarac in vit. A, C si D se

asociaza cu cote semnificativ crescute de
wheezing si AB (consumul redus de vit. C creste riscul de
wheezing)

Laurine Barclay, Thorax 2009

Stanley J. Szefler Advances in Pediatric Asthma in 2009, J Allergy and

Clinical Immunology, 2010; 125, nr.1, 69-77
 Factori de mediu

 Factori care influenţează apariţia astmului

la indivizii predispuşi

 Factori care precipită exacerbările şi/sau

favorizează persistenţa simptomelor
 Factori care influenţează apariţia
astmului la indivizii predispuşi
- infecţiile respiratorii
- alergenii din casă
- alergenii din mediu
- fumatul (activ, pasiv)
- poluanţii atmosferici
- dieta ( alimentatie artificială, aditivi, conservanţi )
- statusul socioeconomic
- medicamente
- obezitatea
Factori care precipită exacerbările şi/sau
favorizează persistenţa simptomelor

- infecţiile respiratorii
- alergeni din mediu sau din casă
- poluanţi din casă sau din mediu
- efort fizic sau hiperventilaţia
- alimente, medicamente, aditivi alimentari
- fumatul activ sau pasiv
- emoţiile, stresul
- neadresabilitate la medic
- refluxul gastroesofagian
 Predispoziţie genetică
Factori inductori
(“inducers”): alergeni

Răspuns imun
(Th2, IgE, IgG4, IgG1)

Factori de risc asociaţi

(“enhancers”): virusuri, poluanţi, etc.

Inflamaţie HRB
(Th2, mastocite, eozinofilie)

Factori declanşanţi
(“triggers”)
Manifestări acute
(dispnee expiratorie, wheezing)

Etapele dezvoltării astmului bronşic (Custovic A. şi Chapman M.D., 1997)

Celule implicate în Mediatori
inflamaţie Histamină
Mastocite Leucotriene
Eozinofile Prostaglandine
Efecte
Limfocite Th2 PAF Bronhospasm
Bazofile
Trombocite Kinine Exudare
Adenosine Secreţie de
Endoteline mucus
Celule structurale
Celule epiteliale Oxid nitric HRB
Citokine
Celule musculare Chemokine Modificări
netede structurale
Celule endoteliale Factori de
Fibroblaşti creştere
Nervi

Celulele şi mediatorii implicaţi în astm şi care conduc la variate efecte

asupra căilor aerifere
TABLOU CLINIC
 MANIFESTARI CLINICE

 Criza de astm / acutizare / exacerbare

 Starea de rău astmatic
 Starea intercritică
 EXACERBARE(1)
 Definitie: paroxism de dispnee expiratorie
reversibilă spontan sau la bronhodilatatoare

 Caracteristici:
– reversibilitatea la bronhodilatatoare
– dispnee expiratorie - polipnee la sugar si copilul mic
- bradipnee la copilul mare
- tiraj intercostal
- bătăi preinspiratorii ale aripioarelor nazale
- expir prelungit, wheezing
- tuse uscată apoi umedă
- +/- cianoză
 EXACERBARE (2)
 Ex. Obiectiv: copil anxios, cu poziţie în ortopnee (la copilul
mare)
: torace destins, fixat “in inspir”, hipersonor
: diminuarea ariei de matitate cardiacă
: raluri bronşice (sibilante la începutul crizei, apoi subcrepitante)
: coborarea ficatului şi splinei

 Evoluţie: ore pentru copilul mare

zile pentru sugar

Sfârşitul crizei: senzaţie de uşurare caracterizată prin

ameliorarea sindromului funcţional
respirator şi tuse frecventă ± spută perlată
 STAREA DE RAU ASTMATIC (1)
paroxism de dispnee expiratorie: severitate clinică
durata prelungită ( > 24 ore )
lipsa de răspuns la bronhodilatatoare

Faza de luptă :manifestări respiratorii Faza de bronhoplegie (coma sau

- Dispnee expir. intensă (bolnavul
adoptă o atitudine caracteristică)
- Cianoză
- Inspir scurt,
- Tiraj marcat,
- Bătăi preinspiratorii ale aripioarelor
nazale
- Respiraţie regulată cu aspect de
tahipnee apoi progresiv neregulată,
cu pauze de scurtă durată
- Torace hiperinflat
- Hipersonoritate pulmonară
- Diminuarea murmurului vezicular
precoma)
1. Manifestari respiratorii
- bronhospasm inlocuit de
bronho-dilatatie;
- respiraţie superficială, care se
răreşte
2. Manifestari cardio-vasculare
- tahicardie, alte tulburări de ritm,
- insuficienţă cardiacă
- HTA iniţial, apoi hTA când apare
colaps
3 Manifestări neuropsihice
- agitaţie, anxietate
- somnolenţă, hiporeactivitate
progresivă, comă, convulsii,
stop cardiorespirator
 STAREA DE RĂU ASTMATIC (2)
TRĂSĂTURI INDICATOARE DE GRAVITATE
• Dispnee marcată
• Cianoză
• Bradicardie
• Balans toraco-abdominal
• “Silenţiu” auscultator
• Dispariţia tirajului intercostal în absenţa semnelor de
ameliorare clinică
• Epuizare
• Diminuarea stării de conştienţă
• SaO2 < 91 %, PaO2 < 60 mm Hg, PaCO2 > 45 mm Hg
 STAREA INTERCRITICĂ (1)

 Definiţie: perioada dintre crize în care copilul poate fi

complet asimptomatic sau prezintă o
simptomatologie minimă (tuse nocturnă si/sau matinală)
 STAREA INTERCRITICĂ(2)

In formele severe de astm, starea intercritică se

caracterizează prin obstrucţie reziduală care evoluează
către IRC care va asocia:
- deformări toracice
- cianoză
- hipocratism digital
- hipotrofie staturo-ponderală
- pubertate întârziată

Persistenţa manifestărilor clinice în perioada intercritică la

copilul cu AB reprezintă elemente de prognostic sever
DIAGNOSTIC POZITIV
 Dificultati de diagnostic
in astmul bronsic la copil
 Anamneza incertă furnizată de părinţi
 Toleranţa crescută la simptomele reziduale
 Percepţia bolii ca pe o ”stare normală” în formele
cu debut precoce
 Caracterul aparent intermitent al bolii
 Explorare functionala respiratorie
– greu de realizat
– greu de interpretat
 Sub varsta de 2 ani, valoarea predictiva pentru
diagnostic al wheezing-ului este mica
Pedersen S.E., 2001; GINA, 2006,pg.7
 Diagnosticul
astmului bronsic la copil

Argumentele diagnosticului pozitiv :

Anamneza + Examen clinic + Investigatii

 ABORDAREA DIAGNOSTICULUI DE
ASTM BRONŞIC

Suspiciunea clinică
Anamneza focalizată pe patternul
simptomatologiei
Confirmarea diagnosticului prin determinări
specifice şi răspunsul la tratament
 Anamneza (argumente sugestive)

 Wheezing recurent (+ dispnee expiratorie)

 Tuse persistenta (izolata)
 Exacerbari : sezoniere, nocturne, la efort , pneumalergene etc.
 Infectii respiratorii “ descendente “ , trenante > 10 zile
 Stigmate de atopie (personale, familiale)
 Efectul bun al tratamentului antiastmatic
 INDEX PREDICTIV pt. ASTM
BRONSIC
►Wheezing frecvent la copil <3 ani si:

UN CRITERIU MAJOR DOUA CRITERII MINORE

1. parinti astmatici 1. rinita alergica
SAU
2. dermatita atopica 2. eozinofilie > 4%
3. wheezing in afara infectiilor
acute respiratorii

1. 76% cu index pozitiv vor dezvolta astm bronsic intre 6 si 13 ani

2. Peste 95% din cei cu index negativ nu vor dezvolta astm intre 6 si 13 ani
3. Pacientii cu index pozitiv au o probabilitate de 4,3-9,8 ori mai mare decat
cei cu index negativ de a dezvolta astm bronsic intre 6 si 13 ani
Rodriguez , 2000
 Factorii cei mai importanti care
prezic astmul >8ani

1. Wheezing frecvent (>3 episoade/an)

2. Wheezing/dispnee care apar la frig
3. Diagnostic pozitiv de eczema
4. Infectii respiratorii severe (>3/an)
5. Postmaturitatea > 42 saptamani
6. Nivel socioeconomic scazut
7. Parinte care primeste medicatie
inhalatorie
8. Sex masculin

Caudri et al. Predicting the long trem prognosis of children with symptoms
suggestive of asthma at preschool age, JACI 2009, 124:903-10
 ELEMENTE CLINICE CARE CRESC
PROBABILITATEA DE ASTM
1. Mai mult de 1 simptom din urmatoarele: wheezing, tuse,
respiratie dificila, durere in piept, in particular daca acestea:
- sunt frecvete si recurente
- se agraveaza noaptea si dimineata devreme
- apar ca raspuns la, sau se agraveaza dupa efort sau alti triggeri (expunerea la
animale, frig, umezeala, emotii, ras, etc.)
- apar in afara episoadelor de raceli

2. Istoric personal de boli alergice

4. Istoric familial de boli atopice si/sau astm

5. Wheezing prelungit

6. Istoric de ameliorare a simptomelor sau a functiei pulmonare,

ca raspuns la terapie
British Guideline on the Management of Asthma, 2012
 ELEMENTE CLINICE CARE REDUC
PROBABILITATEA DE ASTM

• Simptomatologie care apare doar in asociere cu raceli/imbolnaviri

• Tuse izolata in absenta wheezingului sau respiratiei dificile

• Istoric de tuse productiva

• Examen fizic repetat normal cand copilul este simptomatic

• PEF normal sau spirometrie normala cand copilul este simptomatic

• Fara raspuns la terapie

• Manifestari clinice sugestive pentru alte diagnostice

British Guideline on the Management of Asthma, 2012

EVALUAREA PROBABILITĂŢII
DIAGNOSTICULUI DE ASTM

Se bazează pe evaluarea clinică iniţială

3 categorii:
1. Probabilitate crescută de astm (diagnosticul de astm probabil)
2. Probabilitate scăzută de astm (alt diagnostic posibil)
3. Probabilitate intermediară de astm (diagnostic incert)

British Guideline on the Management of Asthma, 2012

 “ Răspunsul la medicaţia
antiastmatică este probabil cea mai
bună modalitate de confirmare a
diagnosticului de astm la copil “
GINA , 2006
 EVALUAREA ASTMULUI

 Examenul fizic
 Probe funcţionale respiratorii
 Teste de bronhoprovocare
 Teste alergologice
 Alte investigaţii
 Examenul fizic *

Elemente sugestive
Expir prelungit, tuse, wheezing
Semne de emfizem obstructiv: torace destins , hipersonor , ficat si splina coborate
Raluri bronsice, predominant sibilante

Sindromul functional respirator (dependent de severitate )

Cianoza, tiraj, batai de aripi nazale, geamat expirator
Dificultatea de a vorbi, tahicardie, somnolenta
Utilizarea musculaturii respiratorii accesorii

*Examenul fizic poate fi in totalitate normal

 Explorarea functionala pulmonara*
CPT , CFR , VR =  CV , CVF , VEMS , MEF 25 – 50 =  VEMS / CVF < 80 – 90%

Valori semnificative pentru diagnosticul de AB

Parametrul Metoda
Reversibilitate Variabilitate Proba de efort
(dupa BASD ) (matinal / dupa 12 h.) (valori inainte si dupa
efort)

VEMS Spirografic 20 % (sub Scade cu 15%

Creste  12 % bronhodilatator) ( la 5 – 15 min dupa
( % din prezis ) un efort standardizat
( 15-20 min.
de 6 min. )
“Peak flow meter” dupa BASD )
PEF 10% (fara
(%“personal best) bronhodilatator)

MEF 25-50 Pneumotaho- Debitul expirator maxim instantaneu = 

grafic
PEF
Raw Pletismografic Rezistenta la flux a CA = 

* Copii peste 5 ani.

Testele de provocare farmacologica sau alergologica nu sunt indicate.
 SPIROMETRIA
Elementele definitorii care caracterizează
obstrucţia căilor respiratorii:

FEV1 80% din valoarea predictivă

raportul FEV1/FVC ≤0,9

SPIROMETRIA POATE SĂ FIE NORMALĂ ÎN

ASTMUL UŞOR SAU ÎN ASTMUL BINE
CONTROLAT
 RĂSPUNSUL LA
BRONHODILATATOARE

Element definitoriu pentru astm:

Cresteri ale FEV1 > 12% (pentru toate vârstele)

ABSENŢA UNUI RĂSPUNS BRONHODILATATOR NU

EXCLUDE ASTMUL
TESTE DE PROVOCARE BRONŞICĂ

În general nu se practică la copilul mic

Motive pentru care sunt recomandate:
- dileme de diagnostic: anamneză neconcludentă
răspuns slab terapeutic
- cercetare pentru a evalua eficienţa diferitelor
medicamente sau în studii epidemiologice
Rezultate fals pozitive/negative
Tipuri de teste: efort, methacholina,
histamină, alergeni, soluţii
hipertone, aer rece
 Explorarea alergologica

Testarea cutanata (uzual : “ prick “- test)

Reactiile pozitive
• Semnifica prezenta anticorpilor specifici
• Nu semnifica obligatoriu relevanta clinica a alergenului

Dozarea IgE globale in ser

La subiectii atopici concentratiile serice ale IgE sunt uzual crescute
• Exista totusi subiecti alergici cu IgE normale sau scazute
• Exista cresteri ale IgE la subiecti non-atopici

Dozarea IgE specifice in ser ( RAST : “radioallergosorbent test “)

• Relevanta clinica  (nu depaseste valoarea testelor cutanate)
• Este scumpa
• Testeaza un singur alergen
 Cauze de crestere a IgE serice
1. Infestari parazitare (peste 10 entitati incriminate )

2. Infectii: aspergiloza pulmonara alergica, CMV, MNI s.a.

3. Deficite imune: sindr. Hiper - IgE , deficitul selectiv de IgA,

sdr. Nezeloff , Di George , Wiskott-Aldrich

4. Boli maligne: b.Hodgkin , mielomul IgE

5. Altele : PAN, ACJ, HPI, Kawasaki, Guillain-Barré, fibroza
chistica, eritemul nodos, acrodermatita enteropatica s.a.
Alte investigatii
Hemograma
Numar de eozinofile > 400/ mm³ ( sau > 5%)
Examen de sputa
Eozinofile

Examen radiologic pulmonar

Nu este obligatoriu necesar diagnosticului
pozitiv

Determinarea neinvaziva a markerilor

inflamatiei alergice
- oxid nitric expirat

Determinarea PaO2, (sau SaO2), PaCO2,

pH, etc. ( in criza )
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
 Diagnostic diferential

• Bronsiolita acuta
• Wheezing-ul recurent
• Reflux gastroesofagian
• Incoordonare faringiana
• Corpi straini intrabronsici
• Fibroza chistica
• Deficite imune (primare / dobandite)
• Diskinezia traheobronsica hipotona
• Deficitul de alfa-1-antitripsina
 Diagnostic diferential

• Pneumonii de hipersensibilizare
• Aspergiloza pulmonara alergica
• Malformatii (cardiace,bronhopulmonare, digestive)
• Compresiuni mediastinale (arcuri vasculare , LNH,tumori,TBC )
• Sindromul cililor imobili
• Bronsiolita obliteranta
• Bronsiectazii ” cu perete subtire “
• Epilepsia diencefalica, s.a.
 ALTE INVESTIGAŢII

 Radiografie cardiopulmonară/CT pulmonar

 Testul sudorii
 CT de sinusuri
 Ph-metrie
 Rinolaringoscopie
 Bronhoscopie
Până la vârsta de 6 ani, 1 din 2 copii
vor avea cel puţin 1 episod de
wheezing
Simptomatologia specifică
astmului este foarte comună şi
reprezintă 25% din internările
în secţiile de pediatrie din
SUA, atingând 50% în
perioada de iarnă la copiii
până în 5 ani

Wheezing-ul la
copil

4 din 5 adulţi astmatici au

raportat apariţia simptomelor
Diagnosticul de astm este extrem
de astm în primii 5 ani de
de dificil de pus până la vârsta de
viaţă
5 ani

Pediatric Pulmonology 2007, 42:723–728

Eur Respir J 2008; 32: 1096–1110
Caracteristici Definiţii
temporale
Episodic (viral) Wheezing cu durata scurta însoţit de simptome
sugestive pentru viroza. Fǎrǎ wheezing intre
episoadele virale

Cu triggeri multipli Wheezing cu discrete exacerbări intre episoade

Durata
Tranzitoriu Simptome care încep înainte de 3 ani si se
descoperă de obicei retrospectiv ca au dispărut
după 6 ani. Wheezingul tranzitoriu poate fi
episodic sau cu triggeri multipli

Persistent Simptome care (retrospectiv) continua pana la

6 ani. Wheezingul poate fi episodic sau cu
triggeri multipli.

Cu debut tardiv Simptomele debutează după vârsta de 3 ani;

wheezingul poate fi episodic cu triggeri multipli
si episodul iniţial este etichetat ca bronsiolita.
 Clasificări în astmul bronşic

1. După severitate
utilă:
 pentru iniţierea terapiei
 studii clinice

limite:
 severitatea se poate modifica în timp în funcţie de
responsivitatea la tratament
 clasificarea are valoare de “secţiune” pentru un grup
la care nu s-a iniţiat GCI
2. Funcţie de controlul bolii
 Diagnosticul gradului de severitate in functie
de simptome
Simptomatologie Simptomatologie PEF sau VEMS
diurna nocturna Variabilitatea PEF

Treapta 1. <1/sapt.  2/luna  80 %

Intermitent (Intre crize: asimptomatic < 20 %
cu PEF normal )

Treapta 2. >1/sapt.,dar < 1/zi > 2/luna  80 %

Persistent usor (exacerbarile pot afecta 20 – 30 %
activitatea )

Treapta 3. Zilnic > 1/sapt. 60 – 80 %

Persistent moderat (exacerbarile afecteaza > 30 %
activitatea )

Treapta 4. Continuu Frecvent  60 %

Persistent sever (Activitate fizica > 30 %
limitata )
 Diagnosticul gradului de
severitate in functie de raspunsul
la tratament
USOARA: necesara treapta 1 sau 2 pentru control

MODERATA: necesara treapta 3 pentru control

SEVERA: necesara treapta 4 sau 5 pentru control

 Definitia Controlului clinic al astmului
bronsic
 Fără (minime)* simptome zilnice
 Fără limitări ale activităţii
 Fără simptome nocturne
 Fără (minima)* necesitatea utilizării medicaţiei de criză
 Funcţie pulmonară normală
 Fără exacerbări
_________
* Minima = mai putin de doua pe saptamana
 Nivelele de control ale astmului

CONTROLAT PARTIAL CONTROLAT

(unul din criteiile de mai NECONTROLAT
(toate de mai jos) jos in orice saptamana)

Fara
Simptome diurne ≥ 2 / saptamana
(≤2 / saptamana)

Limitari ale
Fara Oricare
activitatii
3 sau mai multe din
Simptome criteriile de astm
Fara Oricare partial controlat
nocturne
(in orice sapta-
Necesitatea mana)
Fara
utilizarii medicatiei ≥ 2 / saptamana
(≤2 / saptamana)
de criza
Functie pulmonara < 80% din prezis (in
Normala
(PEF or VEMS) orice zi)

≥ 1 / saptamana
Exacerbari Fara ≥ 1 / an
TRATAMENT
 Tratament
 Obiectivele tratamentului
– Obţinerea controlului
– Menţinerea controlului (imperativul
monitorizării bolii)

 Iniţierea tratamentului:
– In perioada de exacerbare/acutizare
– In perioada de acalmie/asimptomatica
 CHEIEA PENTRU CONTROLUL ASTMULUI
BRONSIC

DIAGNOSTIC + INTERVENTIE PRECOCE

(PREVENTIE)

Camargo CA., Managing asthma exacerbations in the emergency department: summary of the National Asthma
Education and Prevention Program Expert Panel Report 3 guidelines for the management of asthma exacerbations. J
Allergy Clin Immunol 2009;124(suppl):S5-14.
Stanley J. Szefler Advances in Pediatric Asthma in 2009, J Allergy and Clinical Immunology, 2010; 125, nr.1, 69-77
 Programul de management si
preventie a astmului bronsic la copil
Strategia de obtinere si mentinere a controlului in astm
la copii pentru o perioada cat mai lunga de timp

COMPONENTELE PROGRAMULUI
1. Parteneriat pacient/medic/scoala
2. Identificarea si reducerea factorilor de risc
3. Evaluarea, tratamentul si monitorizarea bolii
4. Management-ul exacerbarilor
5. Identificarea situatiilor speciale sau a conditiilor
asociate
 MIJLOACE DE TRATAMENT
ÎN ASTMUL BRONŞIC

1. Medicaţie de fond “controller”

2. Medicaţie de criza “reliever”

 Cea mai buna strategie in astmul bronsic =
TRATAMENTUL PRECOCE AL EXACERBARI
Tratament precoce la domiciliu:
1. Existenta unui plan de tratament scris elaborat de medic
2. Recunoasterea semnelor precoce care anunta o exacerbare
3. Crestere adecvata a dozelor de SABA +/- cura scurta CS p.o.
4. Indepartarea triggerilor
5. Comunicare facila medic-pacient

Stanley J. Szefler Advances in Pediatric Asthma in 2009, J Allergy and

Clinical Immunology, 2010; 125, nr.1, 69-77
MANAGEMENT-UL EXACERBARILOR
Natura exacerbarilor: trei patternuri

1. pattern neutrofilic
2. pattern eozinofilic
3. pattern paucigranulocitar

răspuns diferit la medicamente antiastmatice existente

Martinez F. Managing childhood asthma: Challenge of Preventing Exacerbation, Pediatrics 2009; 123:S146-150
 Asthma Management and Prevention Program
Component 4: Manage Asthma
Exacerbations

Terapia de prima linie in exacerbari:

 Administrari repetate de β2-agonist cu actiune de scurta
durata, inhalator
 Administrate rapida de corticosteroizi pe cale sistemica
 Oxygenoterapie
Monitorizare atenta a raspunsului la tratament prin
masuratori repetate ale functiei pulmonare

GINA 2009
 EXACERBAREA
 Clasificarea gradului de severitate (usor, moderat, sever)
si iminenta IRA
– Simptome: dispnee, obosete cand vorbeste, etc
– Semne: AR, wheezing, tiraj, AV, puls paradoxal
– Functional: PEF, Pa02 si/sau Sa02
 Severitatea exacerbarii va determina abordarea
terapeutica
 TI/ED: initial β2 agonist +/- O2, corticosteroizi; de luat
in consideratie bromura de ipratropiu inhalator
 Insuficiente date referitoare la utilizarea de doze mari de
CSI inhalator
 IRA iminenta
– Sulfat de magneziu I.V
– Heliox
– beta agonist I.V. (in mare masura nedemonstrat)tx)
NAEPP, Proc Am Thoracic Soc 2009, 6:357-66
 FACTORII PREDICTIVI pt. EXACERBARI
SEVERE
1. ASTM BRONSIC necontrolat
Copiii cu astm bronsic necontrolat pe o perioada ≥ 2 ani
au risc de 6 ori mai mare decat cei cu astm bonsic controlat
de a avea nevoie de:
- spitalizare
- prezentare la camera de garda
- suplimentarea medicatiei (CS)
2. Exacerbari recente severe
3. Existenta a 3-4 triggeri de origine alergica
4. Rasa
Haselkorn T. Recent asthma exacerbation predict future severe exacerbations in children
with severe or difficult-to-treat asthma. J Allergology Clin Immunol 2009: 124:921-7
 Inlăturarea factorilor comuni de risc
Praf de casă Spălarea la temperatura înaltă a lenjeriei de pat / paturilor
Huse impermeabile pentru perne, saltele
Înlocuirea covoarelor cu suprafeţe de lemn, plastic
Mobilier din lemn natur
Aspiratoare filtrante de înaltă performanţă
Fumul de ţigară Evitarea fumatului

Animale cu blană Îndepartarea ( cel puţin din spaţiul de dormit )

Gândaci de bucătărie Curăţenie sistematica , insecticide

Polenuri si mucegaiuri Izolare în casă cu uşile şi ferestrele închise, în perioada de

de exterior maximă expunere
Mucegaiuri de interior Atmosferă “uscată” în casă , ştergerea suprafeţelor

Activitate fizică Permisă. Preventie medicamentoasă a astmului indus de

efort
Medicamente proscrise Beta-blocante, aspirina / AINS ( dacă produc simptome )
 REDUCE
NIVELELE DE CONTROL DECIZII TERAPEUTICE

Mentineti tratamentul curent si incercati

CONTROLAT sa gasiti nivelul de medicatie care
controleaza boala
Luaţi în considerare ,,STEP
PARTIAL CONTROLAT
UP” pentru a obţine control

NECONTROLAT ,,STEP UP” pâna la obţinerea

CRESTE
controlului
EXACERBARE Tratarea exacerbarii

REDUCE CRESTE
PASII DE TRATAMENT ( STEPs)
STEP STEP STEP STEP STEP
1 2 3 4 5
 Tratamentul de fond/ de control
( “ Controller “ )
Antiinflamator si Bronhodilatator
CSI
LTRA
BALA
Teofiline retard
Corticoterapie sistemică po
 Trateaza pentru a atinge controlul
astmului

 Cand controlul a fost atins este esenţială

monitorizarea pacientului pentru:
- menţinerea controlului
- stabilirea celei mai mici doze de tratament
 Îngrijirea astmului la copilul  5 ani
Tratament
–Medicaţie:
»CSI cu spacer
 doze mici
 simptomele reapar după întrerupere

»antileukotriene
 eficiente
în monoterapie > 2 ani
 reduc exacerbările produse de infecţia virală

»2 agonişti cu acţiune rapidă

 bronhodilatatorul cel mai eficient pentru acutizări
 Conducerea tratamentului
Step-down
»după cel puţin 3 luni de control al bolii
»scheme
 tratament iniţial cu doze medii / mari de CSI 
redus doza la 50%, apoi administrare în doză mică
 tratament iniţial asociere CSI + 2 agonist cu durată
lungă de acţiune 
– reducerea dozei de CSI la 50%, apoi renunţare la 2
agonist
sau
– switch la 1 doză / zi
 tratamentiniţial CSI + alt antiastmatic  redus doza
de CSI la 50%
»întreruperea tratamentului controller după un an
de control al bolii
 Medicamente proscrise sau
inutile în atacurile astmatice

Sedative (strict contraindicate )

Mucolitice ( accentueaza tusea )

Kinetoterapia (accentueaza discomfortul )

Hidratarea cu volume mari de lichide
( exceptii posibile : sugar , copil mic )

Antibiotic
( exceptii infectii bacteriene concomitente )
 Educatia bolnavului si a familiei

 Educatia are drept scop constientizarea

caracterul cronic al bolii si necesitatea
participarii active la tratament de catre bolnav
si parintii sai
 Stabilirea unei colaborari continue
medic - pacient – familie
necesara controlului bolii
 Plan de acţ i u n e p e n t r u a s t m u l b r o n ş i c a l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ N u m e l e m e d i c u l u i _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Nr. de telefon al medicului ____________________ Nr. de telefon al Clinicii ____________________

ZONA VERDE: Astmul este sub control Aceste medicamente trebuie luate în fiecare zi (unul dintre ele trebuie să fie un antiinflamator)
 Fără tuse, respiraţie şuierătoare, apăsare pe piept, Medicamentul Cât trebuie luat o dată Când trebuie luat
s a u g r e u t a t e l a r e s p i r a t n i c i z i u a , n i c i n o a p t e a

 Activităţile obişnuite se desfăşoară fără incidente

Dacă foloseşti Peak flow meter-ul
PEF: mai mare de _______________
(mai mult de 80% din cea mai bună valoare personală)

C e a m a i b u n ă v a l o a r e p e r s o n a l ă e s t e _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Înainte de efortul fizic:  __________________________________  2 sau  4 pufuri, cu 5-60 minute înainte de efort

ZONA GALBENĂ: Astmul se înrăutăţeşte Se adaugă: medicaţia cu acţiune rapidă - s e c o n t i n u ă ş i m e d i c a ţ i a d i n Z ONA VERDE
În primul rând

 Apare tusea, respiraţia şuierătoar ______________________________  2 sau  4 pufuri, la 20 minute, timp de 1 oră
2 agonist cu acţiune rapidă
e , a p ă s a r e a p e

p i e p t , s a u g r e u t a t e a l a r e s p i r a t
sau  nebulizare (o dată)
 Trezire din somn noaptea din cauza astmului Dacă semnele de boală (şi PEF) revin în ONA VERDE după 1 oră cu
Apoi

Z a c e s t t r a t a m e n t :

Unele dintre activităţile obişnuite se desfăşoară

 Ia medicaţia cu acţiune rapidă din 4 în 4 ore timp de 1 - 2 z i l e

 Dublează doza de corticosteroid inhalator (

c u g r e u t a t e

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ) t i m p d e _ _ _ _ z i l e

SAU
Sau Dacă semnele de boală (şi PEF) NU revin în ONA VERDE după 1 oră cu acest tratament: Z

PEF: între ________ şi ________  ______________________________  2 sau  4 pufuri, sau  nebulizator

( 5 0 % - 8 0 % d i n c e a m a i b u n ă v a l o a r e p e r s o n a l ă ) 2 agonist cu acţiune rapi d ă

 Adaugă _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ m g / z i , t i m p d e ( 3 - 7 ) _ _ _ _ z i l e

corticosteroid oral

 Adresează - t e m e d i c u l u i  înainte /  după _ _ _ _ _ _ _ o r e d e l a î n c e p e r e a c o r t i c o s t e r o i d u l u i o r a l

ZONA ROŞIE: URGENŢĂ! Se iau aceste medicamente: Telefonează medicului


A C U M !

Respiraţie foarte dificilă  ______________________________  2 sau  4 pufuri, sau  nebulizator

 Medicaţia cu acţiune rapidă nu ajută 2 agonist cu acţiune rapidă Mergi la Clinică sau cheamă
 Apoi
Nu se mai pot efectua activităţile  ________________________ ____ mg/zi, A m b u l a n ţ a d a c ă :

o b i ş n u i t e corticosteroid oral - d u p ă 1 5 m i n u t e t e a f l i î n

 Semnele de boală sunt la fel sau se continuare în ZONA ROŞIE

agravează după 24 de ore în ONA GALBENĂ Z
- nu îţi poţi contacta medicul
Sau
PEF: mai mic de ________ SEMNE DE ALARMĂ
(50% din cea mai bună valoare Ia  4 sau  6 pufuri din medicaţia cu acţiune rapidă ŞI
Mergi sau să vorbeşti cu greutate din cauza respiraţiei mergi la Clinică sau cheamă Ambulanţa (_____________) ACUM!
p e r s o n a l ă )

Buzele sau unghiile devin vinete

Formularul este tradus în limba română şi adaptat după “ P r a c t i c a l G u i d e f o r t h e D i a g n o s i s a n d M a n a g e m e n t o f A s t h m a ” ( N H L B I & A A P ) d e c o l e c t i v u l C a t e d r e i P e d i a t r i e - P u e r i c u l t u r ă a U . M . F . C r a i o v a î n c a d r u l C e n t r u l u i d e S u p r a v e g h e r e A c t i v ă a l C o p i i l o r c u A s t m B r o n ş i c ş i a l F a m i l i i l o r l o r , C r a i o v a
 Supraveghere periodica

 Reevaluare la specialist la intervale de maxim

3 luni sau de cate ori este nevoie

 Modularea tratamentului în funcţie de evoluţie

– agravare  trecerea în urmatoarea treaptă
superioară de severitate (“step-up”)
– ameliorare  trecerea in urmatoarea
treapta inferioara de severitate (“step-
down”)
VA MULTUMESC !