Sunteți pe pagina 1din 46

Historia clínica neonatal

Anamnesis perinatal
Antecedentes prenatales:
• Datos biológicos de la madre: edad, peso y talla.
• Escolaridad de la madre
• Condición socioeconómica y situación familiar (madre soltera)
• Historia obstétrica de la madre (abortos, tratamiento para la
fertilidad, partos prematuros, sensibilización de GS y Rh, óbitos,
productos malformados)
• Revisión del historial médico y genético de los padres: LES o las
complicaciones del embarazo (diabetes gestacional o la
preeclampsia).
• Embarazo actual: Si el embarazo fue normal, alguna enfermedad
durante el embarazo, Tratamientos recibidos. Control del embarazo
• Hábitos nocivos de la madre: Tabaco, drogas
• Resultados de la ecografía fetal
Antecedentes natales
• Tipo del parto: eutócico o distócico. Causa de
la distocia.
• Parto Hospitalario ó domiciliario
• Duración del trabajo de parto (en horas)
• Tiempo de ruptura de membranas (en horas)
• Líquido amniótico: claro, meconial, fétido
• Presentación del producto
• Tipo de anestesia: Bloqueo peridural, anestesia
• Condiciones del RN: edad gestacional, Apgar, peso,
talla, circunferencia cefálica, circunferencia torácica,
necesidad de maniobras de reanimación
Antecedentes postnatales
• Amerito estar en incubadora
• Caída del cordón umbilical.
• Si existe alguna patología perinatal
• Alimentación: Lactancia materna o Artificial
• Inmunizaciones
Factores de riesgo para la sepsis :
• Temperatura del parto intraparto ≥38ºC (100.4ºF)
• Ruptura de membrana ≥18 horas.
• Entrega a <37 semanas de gestación.
• Chorioamnionitis
• Colonización de estreptococos maternos del
grupo B
Valoración de la edad gestacional por
Capurro
• El Capurro A: aplicable a todo RN que no este
alterado su respuesta neuromuscular
(anestesia, trauma, infección) y consta de 4
parámetros somáticos y 2 neurológicos.
• El Capurro B:es aplicable a todo niño de 1500
g ó más que no se pueda explorar
adecuadamente (intubado, venoclisis, etc.) o
en los que por cualquier otra causa esté
afectada su respuesta neuromuscular.
B

A
Nuevo score de Ballard
• Puede valorar desde las 20-44 semanas de EG
• se puede utilizar en RN: < 28 semanas, RN en
ventilador, y tiene una mayor exactitud.
• Preferible hacerse en las primeras 12 horas en
< 28 semanas. Evalúa la madurez:
Neuromuscular y Física.
Clasificación del RN por Edad
Gestacional
Pre término: Menor de 37 semanas
• Prematuro leve: 35-36 semanas
• Prematuro moderado: 32-34 semanas
• Prematuro extremo: menos de 32 semanas
A término: de 37 a 41 semanas
Post término: Igual o mayor de 42 semanas
Clasificación del RN por peso al nacer
• Macrosómico: 4000 o más
• Peso adecuado: Entre 2500 g. a 3999 g.
• Bajo peso al nacer(BPN):Entre 1500 g. a 2499 g.
• Muy bajo peso al nacer: Entre 1000 g. a 1499 g.
• Extremo bajo peso al nacer:Entre 500 g. a999 g.
Clasificación del RN por peso y edad
gestacional
Medidas antropométricas
Valoración y examen físico general del RN
• Evaluación del esfuerzo respiratorio: los
movimientos de respiración paradójicos son
normales.

Test
Silverman
Anderson
• Evaluación de la posición y el
movimiento: la postura del
recién nacido en reposo
generalmente refleja la
posición intrauterina.
• Evaluación del color:
Normalmente son rosa. La
acrocianosis es común en los
primeros días después del
parto. La palidez puede
indicar anemia. Si rojo puede
tener policitemia. La
hiperbilirrubinemia produce
ictericia
Signos vitales
• Temperatura en axila de 36.1 a 37 ° C.
• Frecuencia respiratoria de 35 a 60 rpm
• Frecuencia cardíaca de 120 a 160 lpm.
• La presión arterial se puede medir si hay
sospecha de anomalías cardiovasculares o
renales.
Piel
Milia

Miliaria
crystallina

Miliaria
rubra
Melanocitosis
dérmica congénita
Eritema (mancha Mongolica)
tóxico
Nevus simplex
(mordedura de cigüeña o Nevus flammeus,
beso de ángel) o mancha de vino
de Oporto
Cabeza
Anterior / Bregmática
•Forma romboidal.
•Diámetro mayor 1-4cm
•Cierre: 9-18 meses

Posterior / Lamboidea
•Forma triangular.
•Diámetro <= 1cm,
puntiforme.
•Cierre: 2 meses

Escafocefalia
Caput succedaneum Cefalohematoma
Hallazgos anormales
• Macrocefalia :
familiar, hidrocefalia,
acondroplasia.
• Microcefalia: TORCHS,
trisomía13-18, ingesta
de alcohol, zica
• Fontanelas amplias :
hipotiroidismo,
trisomía13-18-21,
desórdenes óseos.
Tabla de crecimiento de Olsen para bebés
prematuros y a término - Chicas
• Espaciamiento
Ojos
A. distancia cantal externa varía de 5.2 a 7.3 cm
B. distancia cantal interna varía de 1.5 a 2.55 cm
C. distancia interpupilar varía de 3.25 a 4.5 cm

Hipertelorismo, se asocia al
síndrome de Apert
(acrocefalosindactilia tipo I) y
la trisomía 13.
Reflejo rojo

Hemorragias
subconjuntivales

Las anomalías de la lente (Catarata), vítreo


(Vasculatura fetal persistente) o retina
(retinoblastoma) producen una pupila
blanca (leucocoria)
Orejas

malformaciones
externas del oído
a menudo se
asocian con
síndromes de
anomalías
congénitas
múltiples que
incluyen
malformaciones
renales
Nariz
• La forma de la nariz puede ser anormal debido a una
deformación intrauterina o al proceso del parto
• Las narinas pueden parecer asimétricas si el cartílago
nasal se disloca del surco de la vomerina (desviación
septal)
• Evaluar permeabilidad de las narinas
Quistes gingivales o Boca Hendiduras del
Nódulos de Bohn. Ránula paladar blando
o duro

.
quistes del rafe medio
palatino o perlas de Epstein
Dientes natales
Cuello
higroma quístico, Tortícolis Congénita

piel redundante
en el cuello
Fractura de Clavícula
•Fractura más común del RN,
especialmente macrosómico.
•Irritabilidad, dolor con la
movilización y grados variables
de limitación funcional : Moro
asimétrico.
•Derformidadvisible/palpable.
Torax
• Cilíndrico
• Diámetro AP similar al Hallazgos anormales
transversal. •PectusCarinatum
• Costillas horizontales. •PectusExcavatum
•Hipoplasia/agenesia unilateral del
• Apéndice xifoides pectoral mayor :Síndrome de Poland.
prominente. •Tórax pequeño : Hipoplasia pulmonar.
hipertrofia mamaria
por la exposición a
hormonas maternas
Mamas

• Pezones muy separados:


una distancia interna
que es> 25% de la
circunferencia del tórax,
Se ve en Síndrome de
Turner
Congestión mamaria y producción
láctea “leche de brujas”
Abdomen
• Cilíndrico y globoso.
Cordón umbilical :
• Pared tensa y lisa.
0.2-1% de recién
• Diástasisde rectos nacidos tienen
• Hígado palpable: 2cm. una arteria
umbilical única,
debajo de reborde de ellos el 7%
costal malformacionren
• Polo inferior del bazo: al o urinaria
palpable 10% de RN. asociada.

onfalitis
Defectos de pared abdominal

Hernia umbilical Onfalocele

Gastrosquisis
Genitales
Femeninos Masculino

• Labios menores y el clítoris son • Los testículos deben ser palpables


prominentes en los prematuros, en el escroto o el canal inguinal. Los
mientras que los labios mayores son bebés prematuros se asocian más a
más grandes en las a término. testículo no descendido.
• Los labios menores deben separarse • La longitud normal del pene a
para detectar si el himen, que término es 2,5 a 3,5 cm
normalmente tiene algo de • La ampliación o hinchazón del
abertura, es imperforado escroto puede ser causada por
hidroceles, hernias o, torsión
testicular
• El meato uretral generalmente se
puede ubicar sin retracción del
prepucio.
Hipospadias:

• Anomalía congénita de
la uretra masculina que
produce una colocación
ventral anormal de la
abertura de la
uretra. La ubicación del
meato uretral
desplazado puede
variar en cualquier
lugar dentro del glande,
el eje del pene, el
escroto o el perineo
Ano
• Se confirma la permeabilidad hasta que el
recién nacido haya su meconio, a las 48 horas
de edad.
• El ano imperforado puede ser un hallazgo
aislado o parte de un síndrome como VACTERL
(defectos vertebrales, atresia anal, defectos
cardíacos, fístula traqueoesofágica, anomalías
renales y anomalías de las extremidades)
Columna vertebral
• Hoyuelos simples de la línea
media del sacro en la piel que
cubre el cóccix, con base intacta
y de < 0.5 cm de diámetro, son
comunes y benignos
• Si son profundos y grandes (más
de 0.5 cm), en la porción
superior o por encima del
pliegue glúteo (> 2.5 cm desde el
borde anal), o están asociados a
hipertricosis y decoloración es
más probable que haya un NTD
subyacente.
Extremidades
Dedos de Manos y pies:
• sindactilia (fusión de
dígitos) y polidactilia
(dígitos adicionales)
• Lesión del plexo braquial

Lesion de C5 y C6 Lesión de C8 a T1
(parálisis de Erb) (parálisis de Klumpke)
• Involucra los músculos • Es el más infrecuente
deltoides e y se manifiesta como
infraespinosos (C5) y parálisis aislada de la
los bíceps (C6). mano con dedos
• Parte superior del semiabiertos y
brazo se aduce y se síndrome de Horner.
gira internamente, y el
antebrazo se extiende,
mientras se preservan
los movimientos de la
mano y la muñeca.
CADERA
• Examen dirigido a
descartar luxación
congénita de cadera
• Los factores de riesgo
para la DDH incluyen
el género femenino,
la posición de nalgas
en el útero y una
historia familiar
positiva.
Examen neurológico
CONEXIÓN CON EL MEDIO
• Apertura ocular, movimientos de ojos, cara y
extremidades. Reacción al sonido, manipulación.
EXAMEN MOTOR
• Tono y postura: progresión cefalocaudal, reacción
de enderezamiento, extensibilidad muscular.
• Motilidad y fuerza: 32 semanas,
predominantemente flexor. 36 semanas flexor
activo alternante.
REFLEJOS PRIMITIVOS
• MARCHA AUTOMATICA:
Movimientos de marcha
con elevación alternada
de una y otra extremidad.
presente a partir de las 32
semanas y desaparece
entre 1 y 2meses de edad
• SUCCIÓN: presente a
partir de las 34 semanas
• BÚSQUEDA
• MORO: Abducción y extensión
de MMSS seguida por flexión
y apertura de las manos.
Presente a partir de las 32
semanas y desaparece entre
los 3 y 6 meses de edad
• PRENSION PALMAR: flexión de
los dedos al contacto con la
palma o planta. Refleja buen
tono muscular.