Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
57.0%
51.7%
20.6%
6,2 / 100.000
13.000 kasus baru
Adham M, Kurniawan AN, et al. Nasopharyngeal Carcinoma in Indonesia: epidemiology, incidence, signs and symptoms at presentation. Chin J Cancer. 2012;31(4):187-9. .
Rumah Sakit Dharmais Pusat Kanker Nasional. Statistik Kanker diunduh dari http://www.dharmais.co.id/index.php/statistic-center.html diakses pada 24 Desember 2018. .
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman Nasiional Pelayanan Kedokteran Kanker Nasofaring.2017. Jakarta: Kemenkes RI.
KANKER NASOFARING
Radioterapi adalah suatu bentuk pengobatan penyakit dengan radiasi ion yang merupakan elektromagnetik
dan partikel energy tinggi yang mengeluarkan elektron-elektron dari atom-atom jaringan.
Tujuan utama radioterapi adalah membuat kerusakan sel kanker semaksimal mungkin dan melindungi
jaringan normal sebanyak mungkin.
Namun demikian, radioterapi dapat menimbulkan efek samping yang tidak diinginkan.
Efek samping yang paling banyak ditemukan pascaradioterapi pada daerah kepala dan leher adalah radang
mukosa mulut (mukositis),infeksi lokal, rasa sakit, dan perdarahan. Efek lainnya adalah dehidrasi dan
malnutrisi
Secara umum, efek samping pasca radioterapi dapat menimbulkan gangguan pada mukosa mulut, kelenjar
liur, otot, dan tulang alveolar yang menyebabkan terjadinya radang mukosa mulut, xerostomia, penyakit
jaringan keras gigi dan penyanggahnya serta osteoradionekrosis
Carl W.1986. Oral and Dental Care of Patient Receiving Radiation Therapy for Tumour s in and Around The Oral Cavity. In Cancer and The Oral Cavity. William Carl dan
Little J, Falace D, Miller C, dkk. 1997. Oral Cncer in Dental Management of the Medically Compromised Patient. Ed ke-5.Mostby, Boston. Hal. 529-42.
KANKER NASOFARING
Faktor-faktor risiko yang berpengaruh terhadap terjadinya efek samping dalam mulut selama
dan pasca radioterapi :
Kuhnt T, Stang A, Wienke A, Vordermark D, Schweyen R, Hey J. Potential Risk Factors for Jaw Osteoradionecrosis after Radiotherapy for Head and Neck Cancer. Radiat
Oncol 2016; 11: 1–7.
MASALAH GIGI DAN
MULUT
PA S C A R A D I O T E R A P I
MASALAH GIGI & MULUT
PASCA RADIOTERAPI
Kuhnt T, Stang A, Wienke A, Vordermark D, Schweyen R, Hey J. Potential Risk Factors for Jaw Osteoradionecrosis after Radiotherapy for Head and Neck Cancer. Radiat
Oncol 2016; 11: 1–7.
1. Mukositis KOMPLIKASI AKUT
Reaksi akut pada mukosa terjadi dalam bentuk kematian sel yang sedang mengadakan mitosis dalam
epithelium mukosa mulut dan faring.
Perubahan akibat radiasi pada epithelium mukosa mulut dan faring terjadi sekitar 12 hari
pascaradiasi dan tidak tergantung pada dosis maupun teknik radiasi
Eritema pada mukosa dengan pembentukan eksudat fibrinousradiasi dosis tinggi dan waktu yang
singkatulserasi dengan membran fibrinous satu tempat
radiasi sudah mencapai dosis tinggiseluruh mukosa.
Faring, palatum lunak, dasar mulut, dan bagian lateral lidah merupakan daerah yang sensitif terhadap
radiasi
Kuhnt T, Stang A, Wienke A, Vordermark D, Schweyen R, Hey J. Potential Risk Factors for Jaw Osteoradionecrosis after Radiotherapy for Head and Neck Cancer. Radiat
Oncol 2016; 11: 1–7.
2. Xerostomia KOMPLIKASI AKUT
Kelenjar saliva dan mukosa merupakan daerah yang rentan terhadap radioterapi, yang
menyebabkan menurunnya produksi saliva beberapa hari pasca radioterapi. Setelah 5
minggu, produksi saliva akan terhenti sama sekali dan keadaan ini bersifat menetap. Kadang-
kadang xerostomia dapat berkurang setelah beberapa bulan, hal ini mungkin terjadi karena
penyesuaian terhadap menurunnya produksi saliva dan bukan merupakan kompensasi dari
hipertrofi kelenjar saliva yang teradiasi.
Xerostomia dapat menjadi parah dan kronik, tergantung pada tipe, dosis, dan lokasi radiasi.
Radioterapi pada keganasan nasofaring pada umumnya dapat merusak kelenjar parotis
sehingga mennyebabkan xerostomia berat yang permanen
Kuhnt T, Stang A, Wienke A, Vordermark D, Schweyen R, Hey J. Potential Risk Factors for Jaw Osteoradionecrosis after Radiotherapy for Head and Neck Cancer. Radiat
Oncol 2016; 11: 1–7.
3. Infeksi KOMPLIKASI AKUT
Infeksi bakterial akut selama radioterapi jarang terjadi. Infeksi sekunder candida species
dapat terjadi mengikuti mukositis dan xerostomia. Keadaan ini dapat berakibat
meningkatnya rasa sakit dan eritema yang meluas pada mukosa yang bermanifestasi
sebagai plak putih (thrush). Untuk mencegah hal ini ,dianjurkan penggunaan obat kumur
antiseptik.
Kuhnt T, Stang A, Wienke A, Vordermark D, Schweyen R, Hey J. Potential Risk Factors for Jaw Osteoradionecrosis after Radiotherapy for Head and Neck Cancer. Radiat
Oncol 2016; 11: 1–7.
4. Karies KOMPLIKASI AKUT
Karies terjadi mengkikuti pola tertentu dan disebut karies radiasi. Daerah gigi yang
sering terkena adalah bukal, lingual, incisal, cusp, dan servikal yang sebelumnya telah
mengalami atrisi email, khususnya permukaan lingual dan proksimal gigi depan bawah.
Bercak putih pada gigi karena terjadi demineralisasi email bagian bukal dan lingual,
tidak dirawatmenjadi karies yang mengelilingi gigi dan memotong mahkota
bagian incisal dan oklusal menjadi lunak dan berwarna coklat.
Proses karies radiasi ini berlangsung cukup lambat sehingga memberi cukup waktu
bagi pulpa untuk mendeposit dentin sekunder
Kuhnt T, Stang A, Wienke A, Vordermark D, Schweyen R, Hey J. Potential Risk Factors for Jaw Osteoradionecrosis after Radiotherapy for Head and Neck Cancer. Radiat
Oncol 2016; 11: 1–7.
5. Kerusakan jaringan periodontal KOMPLIKASI AKUT
Pembentukan poket periodontal dan adanya daerah epithelium yang tidak menempel
pada leher gigi, menyebabkan terjadinya infeksi yang menuju pada nekrosis tulang.
Kuhnt T, Stang A, Wienke A, Vordermark D, Schweyen R, Hey J. Potential Risk Factors for Jaw Osteoradionecrosis after Radiotherapy for Head and Neck Cancer. Radiat
Oncol 2016; 11: 1–7.
6. Hilangnya rasa KOMPLIKASI AKUT
Kuhnt T, Stang A, Wienke A, Vordermark D, Schweyen R, Hey J. Potential Risk Factors for Jaw Osteoradionecrosis after Radiotherapy for Head and Neck Cancer. Radiat
Oncol 2016; 11: 1–7.
7. Edema dan trismus KOMPLIKASI AKUT
Edema pada mukosa bukal, daerah sub mental, sub mandibula, dan lidah seringkali
merupakan tanda karakteristik pasca radioterapi.
Edema menyebabkan lidah dan pipi mudah tergigit, khusunya didaerah mular.
Peningkatan kepekaan gigi biasanya terjadi selama dan pasca radioterapi. Aplikasi
topical fluorida mungkin dapat bermanfaat untuk mengurangi gejala.
Kuhnt T, Stang A, Wienke A, Vordermark D, Schweyen R, Hey J. Potential Risk Factors for Jaw Osteoradionecrosis after Radiotherapy for Head and Neck Cancer. Radiat
Oncol 2016; 11: 1–7.
9. Perdarahan KOMPLIKASI AKUT
Tanda adanya perdarahan yang bersifat ringan dalam mulut tampak seperti petekie
didaerah bibir, palatum lunak, dasar mulut.
Kuhnt T, Stang A, Wienke A, Vordermark D, Schweyen R, Hey J. Potential Risk Factors for Jaw Osteoradionecrosis after Radiotherapy for Head and Neck Cancer. Radiat
Oncol 2016; 11: 1–7.
1. Osteoradionekrosis KOMPLIKASIK KRONIK
Sel jaringan tulang yang bersifat sensitif terhadap radiasi adalah endotel pembuluh
darah dan osteosit. Pada orang dewasa, aktivitas mitosis jaringan lunak menurun,
sehingga mekrosis tulang hanya dapat terjadi bila ada trauma dan radiasi dosis tinggi.
Osteoradionekrosis didefinisikan sebagai kematian tulang akibat radiasi.
Secara klinis, kematian tulang akibat hilangnya permukaan tulang yang menyebabkan
tulang terbuka
Osteonekrosis berhubungan dengan dosis, daerah yang teradiasi, kondisi tulang dan
mukosa sebelum radiasi. Gejala klinis berawal dengan adnya rasa sakit, eksfolasi bagian
tulang dan akhirnya pernanahan yang terus-menerus
Kuhnt T, Stang A, Wienke A, Vordermark D, Schweyen R, Hey J. Potential Risk Factors for Jaw Osteoradionecrosis after Radiotherapy for Head and Neck Cancer. Radiat
Oncol 2016; 11: 1–7.
2. Nekrosis Jaringan Lunak KOMPLIKASIK KRONIK
Kuhnt T, Stang A, Wienke A, Vordermark D, Schweyen R, Hey J. Potential Risk Factors for Jaw Osteoradionecrosis after Radiotherapy for Head and Neck Cancer. Radiat
Oncol 2016; 11: 1–7.
3. Iskemia dan Fibrosis KOMPLIKASIK KRONIK
Kuhnt T, Stang A, Wienke A, Vordermark D, Schweyen R, Hey J. Potential Risk Factors for Jaw Osteoradionecrosis after Radiotherapy for Head and Neck Cancer. Radiat
Oncol 2016; 11: 1–7.
OSTEORADIONEKROSIS
MANDIBULA
OSTEORADIONEKROSIS
MANDIBULA
• Merupakan penyakit iatrogenic akibat terapi radiasi
kanker mulut dan orofaringeal.
• Adanya tulang yang terekspose dalam bidang yang
diradiasi
• Tidak sembuh dalam waktu 3 bulan
• Dalam keadaan tidak adanya kekambuhan tumor
• Luka dapat terjadi akibat radioterapi dan kesalahan
mekanis atau paparan radioterapi saja.
Zehr LJ, Cooper JS. Osteoradionecrosis, Mandible. [Updated 2018 Oct 27]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2018 Jan-. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430917/. .
Khosa SK. Osteoradionecrosis. IJHNS 2011; 2: 27–32.
OSTEORADIONEKROSIS
PATOGENESIS MANDIBULA
Menurut Delanian S dan Lefaix JL
• Fase prefibrotik:
– disfungsi pembuluh darah, perubahan
sel endotel dan respon inflamasi akut
• Fase continuative organised :
– aktivitas fibroblastik abnormal dan
disorganisasi matriks ekstraseluler
• Fase fibroatrofi:
– remodeling jaringan berupa
pembentukan jaringan sembuh yang
rapuh dan mudah inflamasi
Rayatt SS, Mureau MA, Hofer SO. Osteoradionecrosis of the mandible: Etiology, prevention, diagnosis and treatment. Indian J Plast Surg 2007;40, Suppl S1:65-71. .
Garg H, Pn R, Palekar MG. Changing trend in management of Osteoradionecrosis of the mandible : A case report. 2018; 4: 271–274.
OSTEORADIONEKROSIS
MANDIBULA
Faktor Risiko
• Dosis radiasi: dosis radiasi sinar eksternal >50 Gray ↑ risiko
• Waktu pemberian radiasi: pemberian seluruh dosis dalam
waktu singkat menyebabkan lebih banyak kerusakan.
• Cara pemberian, lokasi, dan volume jaringan yang diradiasi:
pemberian yang terlokalisir (e.g Brachytherapy) membatasi
kerusakan jaringan sekitar
Bagian mandibula yang kurang vaskularisasi lebih rentan
terhadap osteoradionekrosis
simulasi bidang iradiasi membantu meminimalkan iradiasi
jaringan yang tidak terlibat
Rayatt SS, Mureau MA, Hofer SO. Osteoradionecrosis of the mandible: Etiology, prevention, diagnosis and treatment. Indian J Plast Surg 2007;40, Suppl S1:65-71. .
OSTEORADIONEKROSIS
MANDIBULA
Faktor Risiko
Rayatt SS, Mureau MA, Hofer SO. Osteoradionecrosis of the mandible: Etiology, prevention, diagnosis and treatment. Indian J Plast Surg 2007;40, Suppl S1:65-71. .
OSTEORADIONEKROSIS
MANDIBULA
Zehr LJ, Cooper JS. Osteoradionecrosis, Mandible. [Updated 2018 Oct 27]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2018 Jan-. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430917/. .
Khosa SK. Osteoradionecrosis. IJHNS 2011; 2: 27–32.
OSTEORADIONEKROSIS
Tatalaksana MANDIBULA
Fase pra-radioterapi
• Pretreatment dental evaluation: radiografi mulut,
diagnosis dental dan periodontal, dan
pencabutan gigi dengan prognosis yang buruk
• Antibiotik hanya diperlukan ketika terjadi infeksi
sekunder
• Pentoxifylline (antiinflamasi dan vasodilator)
bermanfaat untuk mengobati keterlibatan
jaringan lunak.
Zehr LJ, Cooper JS. Osteoradionecrosis, Mandible. [Updated 2018 Oct 27]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2018 Jan-. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430917/. .
OSTEORADIONEKROSIS
Tatalaksana
MANDIBULA
Rehabilitasi ORN
• Intervensi bedah pengangkatan tulang yang non-
viable dan penggantian dengan free flap graft
• Operasi atau pencabutan gigi pada area jaringan yang
telah menerima lebih dari 60 Gy, HBO (Hyperbaric
Oxygen Therapy) harus digunakan sebagai profilaksis.
• Protokol HBO standar mencakup 30 perawatan pra
operasi dan sepuluh perawatan pasca operasi.
Zehr LJ, Cooper JS. Osteoradionecrosis, Mandible. [Updated 2018 Oct 27]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2018 Jan-. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430917/. .
LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
• Nama : Ny. RNT
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Usia : 52 tahun /22 Mei 1966
• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
• Alamat : Gajahmungkur, Semarang, Jawa Tengah
• No. RM : C717858
SKRINING &
TANDA VITAL
muncul tiba-tiba saat pasien baru bangun tidur,nyeri(-), merah (-). 5 bulan
kemudian muncul bisul di bawah telinga kiri, nyeri (+). Bisul membesar
hingga muncul benjolan di dalam mulut. Pasien hanya berobat di klinik dan
rajin kontrol selama 6 bulan. Kemudian terdapat luka pada bisul di dalam
mulut, nanah (+). Tidak lama kemudian, bisul di bawah telinga juga pecah,
nanah (+). 3 bulan kemudian, bengkak meluas dari atas kepala kiri hingga
• Riwayat DM disangkal
• Inspeksi :
– Lesi (+), tepi tidak rata, perdarahan (-
)
– Fistel (+), pus (+)
– Hiperemis (+), edema (+)
• Palpasi : Nyeri (+), darah (-), pus (+)
STATUS LOKALIS
• Intraoral Mukosa Buccal
Sinistra
• Diagnosis kerja :
– Osteoradionekrosis Os Mandibula Regio Sinistra e.c
Post Radioterapi Karsinoma Nasofaring
• Diagnosis banding :
– Osteomyelitis
TATALAKSANA
Tatalaksana sebagai dokter umum:
• Multivitamin tab 1x1 hari P.O.
• Merujuk ke dokter gigi spesialis bedah mulut untuk
usul dilakukan reseksi mandibula dan rekonstruksi
flap
• Memberikan edukasi kepada pasien
EDUKASI
• Penyakit yang diderita pasien yaitu kematian tulang rahang
bawah sebelah kiri dikarenakan terapi radiasi saat 33 tahun yang
lalu
• Kondisi gigi yang sudah dilakukan pencabutan keseluruhan
sehingga pasien harus konsumsi makanan lunak secara teratur
dan bergizi
• Rencana tindak lanjut selanjutnya oleh dokter gigi spesialis
bedah mulut bahwa kemungkinan akan dilakukan operasi pada
tulang rahang bawah sebelah kiri pasien
• Persiapan operasi, pasien harus tetap dijaga stamina tubuhnya
dengan makanan yang bergizi, cukup istirahat, dan minum
vitamin yang telah diberikan
PEMBAHASAN
PEMBAHASAN
Pada kasus ini, pasien perempuan berusia 52 tahun, 2 tahun SMRS
muncul bisul yang nyeri di bawah telinga kiri dan di dalam mulut
bagian pipi kiri. Belnjolan pecah keluar nanah. 3 bulan kemudian • Osteoradionekrosis
bengkak meluas dari atas kepala kiri hingga rahang bawah kiri. kematian jaringan tulang
Riwayat 15 tahun SMRS gigi sering keropos dan hanya tersisa akar. dikarenakan terapi radiasi
Riwayat 35 tahun SMRS memiliki penyakit Karsinoma Nasofaring
dan 33 tahun SMRS dilakukan radioterapi. Pasien telah menjalani • Klinis 67% pasien
operasi odontektomi total dan debridemen pada bulan Oktober terdapat tumor intraoral dan
2018. Hasil pemeriksaan fisik terdapat lesi batas tidak tegas, fistel
pasien merasa nyeri
keluar nanah, dan edema di bawah telinga kiri. Pemeriksaan
intraoral regio mukosa bucal sinistra terdapat benjolan, edema, • Percepatan destruksi gigi
konsistensi lunak dan nyeri. Dari hasil X-Foto Panoramik didapatkan