Sunteți pe pagina 1din 44

*

Sef lucrari Dr. Daniela Anghel


Medic primar Reumatologie
*Bolile osteoarticulare sunt o cauza frecventa de
adresabilitate la medic;

*Simptomatologia articulara se datoreaza cel mai frecvent


unei afectiuni degenerative, dar in multe situatii sunt
apanajul unei patologii multisistemice, cu evolutie
nefavorabila

*Pacientul reumatic trebuie evaluat cu multa seriozitate

*Diagnosticulpozitiv al unei afectiuni reumatologice se


pune pe anamneza, examen clinic, examen paraclinic
*ANAMNEZA

-> PRINCIPALELE SIMPTOME:

*1. ARTICULARE: durere, tumefiere, redoare


matinala, reducerea mobilitatii si
functionalitatii, deformare, instabilitate
*
*DUREREA ARTICULARA – cea mai frecventa cauza de
prezentare
*1. Debutul -> acut: lombosciatica, guta, artrite
septice
* -> insidios: artroza, poliartrita
reumatoida

*2. Evolutie -> acuta: artrita septica, guta


* -> cronica: artroza
* -> intermitenta: guta
* -> migratorie: reumatism articular acut,
sarcoidoza acuta, artrite virale, artrita gonococica,
Boala Lyme
*
CARACTER MECANIC INFLAMATOR

Durerea ameliorata de: Repaus articular Mobilizare articulara

Redoare matinala < 30 minute > 60 minute

Manifestari sistemice Nu Da

Eritem local Nu Uneori prezent

Caldura locala Nu Uneori prezenta

Lichid sinovial < 2000 elemente/mm3 > 2000 elemente/mm3

Examene de laborator Nu Da
modificate
Raspuns la Nu Da
corticosteroizi
*
2. SISTEMICE: febra, scadere ponderala, astenie fizica

3. Factori precipitanti si de agravare: traumatisme, infectii,alcool, alimente (ex:guta),


medicamente (ex:lupus medicamentos), expunerea la soare (ex: LES)sau frig (ex:
crioglobulinemie, sindrom Raynaud)

4. Medicatia utilizata anterior:


* - factori agravanti
* - factori etiologici
* Ex: sarurile de aur, anticonceptionalele orale, penicilinele pot agrava LES
* hidralazina, procainamida, izoniazida, alfametildopa (induc lupusul medicamentos)
* diureticele tiazidice, medicatia antitumorala si antituberculoasa (se pot asocia cu
guta)
* corticoizii, Metotrexatul, hormonii tiroidieni, heparina (produc osteoporoza
secundara)

* Afectarea articulara poate evolua in cadrul altor boli sistemice, deci anamneza
trebuie sa cuprinda intrebari despre starea generala -> febra, scadere in greutate,
astenie fizica, durere si/sau slabiciune musculara

* Simptome nespecifice: leziuni cutanate, simptome cardiovasculare, repsiratorii,


renale, disgestive, neurologice
5. ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE
* Utile in elucidarea diagnosticului:
* Avorturile spontane -> LES, sindrom antifosfolipidic;
* Fotosensibilitate-> LES
* Sindrom Raynaud-> sclerodermie, lupus, boala mixta de tesut
conjunctiv, sindrom Sjogren
* Infectii enterale sau uretrale recente-> artrita reactiva
* Infectia cu virus hepatic B-> poliartralgii din vasculita, panarterita
nodoasa
* Infectia cu virus hepatic C-> crioglobulinemie mixta

6. ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE

- Agregarea familiala a bolilor reumatice autoimune (teren HLA)


*
*Trebuie sa fie complet, cu examinarea pe aparate si
sisteme, obligatoriu pentru diagnosticul pozitiv

*Modificari cutanate: -> fotosensibilitate,


*rash malar (LES)
* -> edem violaceu periorbitar,
eritem al fetei, decolteului, umerilor, cu distributie “in
sa”, eruptii eritemato-maculo-papuloase la nivelul fetei
dorsale a articulatiilor mici ale mainii- semnul Gottron (
dermatomiozita)
* -> sindrom Raynaud: paloare
ischemica, cianoza si hiperemie reactiva;
teleangiectazii, tegumente indurate (sclerodermia)
*
* -> Livedo reticularis (sindrom antifosfolipidic)

* -> purpura palpabila (vasculite)

* -> Leziuni psoriatice (artrita psoriazica)

* -> Veziculo-pustule cu baza eritematoasa, bule hemoragice


la nivelul extremitatilor distale ale membrelor inferioare (
artrita gonococica)

* -> Keratoderma blonoragicum ( artrita reactiva post infectii


uretrale)
*
* Noduli subcutanati de diferite marimi si consistente

-> noduli reumatoizi (PR)

-> tofii gutosi (guta)

-> calcificari subcutanate (in sclerodermie, sindromul CREST,

Dermatomiozita)

-> eritemul nodos (vasculite, sarcoidoza, sindrom Behcet, artrite

Enteropatice)

-> nodulii Meynet (reumatism articular acut )


* Vasculita * Livedo reticularis
*
* Adenopatii – epitrohlean- asociate afectarii articulare in
poliartrita reumatoida si sarcoidoza

* Inspectia ochilor-> este sugestiva pentru uveite acute


anterioare, cu cogestiva corneei, iris edematiat, mioza,
fotofobie-> reprezinta cea mai frecventa afectare
extraarticulara in spondilita anchilozanta

* Examen aparatului respirator: dispnee, murmur vezicular


inasprit datorat fibrozei pulmonare in poliartrita reumatoida,
scleroza sistemica, dermatomiozita; wheezing (boala Churg
Strauss); hemoptizii (granulomatoza Wegener); serozita
(poliartrita reumatoida, LES)
*
*Examenul aparatului cardiovascular:

*- frecatura pericardica (pericardita- poliartrita


reumatoida, lupus etc.)

*- suflu sistolic mitral (endocardita Libman Sacks din


LES); sulfu diastolic(in SpA)

*- tahicardie sinusala consecutiva afectarii miocardice


( vasculite, LES)

*- tromboze arteriale sau venoase (sindrom


antifosfolipidic, lupus, vasculite)
*
* Explorarea osteoarticulara:

*- este necesara evaluarea fiecarei articulatii in parte prin


inspectie, palpare si mobilizare activa sau pasiva

* Afectare:
* urmarim nr articulatiilor afectate
* - monoarticulara (artrite septice, guta, afectari post-traumatice)

*- afectare oligoarticulara ( 2 sau 3 articulatii in PR, lupus,


spondilartrite seronegative)

* - afectare poliarticulara (mai mult de 4 articulatii implicate)


*
* Se face comparativ cu articulatia controlaterala;

* Seobserva eritemului local (artrite septice, atacul de guta,


reumatism articular acut, artrita reactiva), tumefactii,
cicatrici, eruptii tegumentare;

* Inspectia poate evidentia si deformari articulare: deviatii


ulnare (poliartrita reumatoida), halux valgus, genu varum
(artroza), consecinte ale distrugerilor ligamentare,
cartilaginoase sau productiilor osoase exagerate (noduli
Heberden si Bouchard)
* Noduli Heberden si Bouchard Tofi gutosi
*
*Marirea de volum a articulatiei prin distensia
capsulei articulare;

*Distensia capsulei articulare reprezinta una


din cauzele declansatoare de durere astfel
incat uneori este posibil ca pacientul sa
adopte pozitii antalgice articulare in dorinta
de a scadea presiunea intraarticulara
*
*Prin palpare se poate observa cresterea temperaturii
locale ca semn de inflamatie (calor)
*Este important diagnosticul diferential intre durerea cu
origine articulara si cea periarticulara
*Durerea la presiunea unei anumite parti a articulatiei
sau care depaseste aria de proiectie articulara
sugereaza cauza extraarticulara
*Tumefactiile se pot datora unei proliferari sinoviale sau
acumulari de lichid; cele 2 se deosebesc prin
fluctuenta lichidiana la palpare si prin efectuarea unor
manevre specifice (socul rotulian)
*
*Palparea articulatiei in timpul mobilizarii poate identifica
crepitatii fine datorate frecarii suprafetelor cartilaginoase
usor erodate sau mai groase (cracmente articulare) ca o
consecinta a distructiilor importante de cartilaj
*Crepitatiilor pot avea si origine extraarticulara, tendinoasa
(degetul in resort)
*Durerea la mobilizarea pasiva a articulatiei este sugestiva
pentru patologia acesteia, in timp ce afectarile
extraarticulare sunt caracterizate de durere la miscarile
active
*In sindromul Ehlers-Danlos se observa o mobilitate excesiva
articulara datorita hiperlaxitatii structurilor periarticulare
*
* Se examineaza initial ca un intreg, cu pacientul in
ortostatism, iar ulterior se observa fiecare segment in
parte si se efectueaza manevrele caracteristice

* Inspectia laterala: gradul de mentinere a celor 3 curburi


fiziologice (lordoza cervicala, cifoza toracala, lordoza
lombara)

* Inspectia posterioara: pastrarea sau nu a axului perfect


vertical al coloanei (scolioza)

* Senoteaza tulburarile de statica, asimetriile, atitudinile


antalagice
*
*Palparea se efectueaza de-a lungul rahisului cu
identificarea zonelor sensibile sau a modificarilor
locale de consistenta

*Se efectueaza percutia apofizelor spinoase sau a


musculaturii paravertebrale la 2-3 cm de apofizele
spinoase (semnul soneriei)

*Gradul de mobilitate se cerceteaza pe fiecare


segment in parte prin efectuarea flexiei anterioare si
laterale, extensie si rotatie
*
* La nivel CERVICAL:

* Limitarea miscarii de rotatie la acest nivel sugereaza


localizarea leziunii la nivelul primelor 2 vertebre, iar
efectuarea deficitara a flexiei laterale indica suferinta
segmentului inferior

* Modificarile de statica se datoreaza si afectarii


musculaturii gatului-> contractura SCM produce fixare in
flexie a gatului, iar contractura unilaterala (torticolis)
produce rotatia capului de partea opusa si flexie laterala
*
* La nivel CERVICAL:

* Manevrele indicate pentru testarea mobilitatii implica


masurarea indicilor menton-stern, occiput-perete, tragus-
acromion (acestia sunt importanti pentru evaluarea afectarii
coloanei cervicale in cadrul spondilitei anchilozante)

* Subluxatia atlanto-axoidiana intalnita in poliartrita reumatoida


este singura afectare in cadrul acestei boli

* Mobilizarea activa sau pasiva mai poate produce ameteli,


vertij, cefalee, tulburari vizulare -> compresia arteriala
(artere vertebrale)
*
* La nivel TORACAL:

* Se evalueaza gradul de expansiune al cutiei toracice in timpul


miscarilor respiratorii

* Se masoara circumferinta toracica in inspir si in expir la nivelul


spatiului intercostal IV

* In mod normal diferenta trebuie sa fie mai mare de 5 cm

* O valoare scazuta apare la pacientii cu spondilita anchilozanta prin


afectarea articulatiilor costo-vertebrale si la pacientii cu scleroza
sistemica avansata prin scaderea elasticitatii tegumentelor
toracice, complicate cu sindrom restrictiv pulmonar
extraparenchimatos
*
* La nivel LOMBAR:

* Durerea localizata la acest nivel este una dintre cele mai


frecvente acuze intalnite in practica medicala; este
importanta diferentierea intre durerea de tip mecanic si cea
inflamatorie caracteristica spondilartropatiilor seronegative

* Stergerea lordozei lombare cu rectitudinea coloanei lombare


se intalneste in spondilita anchilozanta

* Capacitatea de flexie anterioara se testeaza prin masurarea


distantei degete-sol si prin testul Schober
*
* La nivel LOMBAR:

* L2 – durere/pastestezii la nivel anterior/medial/lateral al coapsei


* L3- anteroextern al soldului/anterior al coapsei/ anterior al
genunchiului
* - contractia muschiului psoas
* - reflex rotulian
* L4- extern al soldului/anteroextern al coapsei/anterior al
genunchiului/anterointern al gambei
* - contractia muschiului cvadriceps
* - reflex rotulian
* L5- fesei/posteroextern al coapsei/anteroextern al gambei/dorsal al
piciorului/halucelui
* - flexia dorsala a piciorului si halucelui, mersul pe calcaie
* S1- fetei posterioare a membrului inferior/fetei plantare a piciorului
si marginii externe a piciorului pana la degetul 5
* - flexia plantara a piciorului, mersul pe varfuri
* - reflexul achilian
*
*Articulatia sacroiliaca este cel mai frecvent afectata, uni
sau bilateral, in cardul spondilartropatiilor seronegative

*Se examineaza pacientul in decubit ventral aplicandu-se


o presiune importanta la nivelul sacrului sau ambele
palme ale examinatorului sau in decubit dorsal prin
apasarea celor 2 spine anterosuperioare

*Durerea poate fi provocata si prin apasarea fiecarei


apripi iliace cu pacientul asezat in decubit lateral
* Rx artic. Sacro-iliace (sacroiliita)
*
* Articulatia coxofemurala - mobilitatea este foarte importanta
datorita rolului in timpul mersului

* Coxartroza este una din principalele cauze de durere si handicap la


persoanele varstnice

* Afectarea soldului in cadrul poliartritei reumatoide sau


spondilartropatiilor seronegative (coxita)

* Pacientul trebuie examinat atat in repaus, cat si in timpul mersului

* Testarea mobilitatii soldului necesita efectuarea miscarilor de


flexie, extensie, abductie, adductie, rotatie interna si externa
*
* Genunchiul este unul din teritoriile articulare intens solicitate
* Este compus din 2 articulatii: patelo-femurala si tibio-femurala
* Durerea de la acest nivel se poate datora structurilor
articulare si periarticulare (ligamente, tendoane, burse), dar
poate fi si iradiata de la nivelul soldului sau prin afectarea
radacinii L4 cu absenta reflexului rotulian
* Inspectia pacientului in ortostatism care poate decela
deformari in varum, valgum sau retroversia genunchiului
* Tumefactia la nivelul fosei poplitee poate sugera prezenta unui
chist Baker
*
- Celmai cunsocut test pt evidentierea prezentei lichidului
sinovial este “socul rotulian”

- Tumefactia si acumularea lichidiana localizata strict


anterior de rotula asociata cu durere la flexia genunchiului
poate semnifica o bursita prepatelara, iar inferior o bursita
infrapatelara

- Palparea dureroasa a zonei mediane sau laterale a


genunchiului se datoreaza distrugerii cartilaginoase din
boala artrozica, dar mai ales a afectarii meniscului si
ligamentelor colaterale
*
* Durereala nivelul articulatiei gleznei se poate asocia cu
acumulare de lichid sinovial in exces
* Sinovita are cauze inflamatorii (poliartrita reumatoida,
sarcoidoza, spondilartropatii seronegative, reumatism
articular acut), dar si in guta sau artrita septica

* Articulatiametatarsofalangiana este atinsa foarte frecvent in


poliartrita reuamtoida si are drept consecinte tardive deviatii
laterale ale falangelor consecutiv subluxatiilor
* Dactilita- este caracteristica artritei reactive, artritei
psoriazice sau sarcoidozei cronice
*
* Inspectia articulatiilor mainii poate decela tumefactii
sugestive pentru afectari articulare
* Poliartrita
reumatoida: atrofie tenara in sindromul de tunel
carpian sau atrofie de muschi interososi, deviatie ulnara,
degete fusiforme, “in gat de lebada” sau “in butoniera”
* Artrita psoriazica: afectarea articulatiilor IFD
* Sclerodermie: degetele fixate in flexie si acroosteoliza
falangelor distale
* Sindromul de tunel carpian: parestezii digitale pe teritoriul
nervului median aparute la percutia ligamentului transvers ar
carpului cu incheietura in hiperextensie (semnul Tinel)
*
* Suferintele cotului sunt in numar destul de mic;
* - bursite olecraniene
* - epicondilite
* - afectari articulare propriu zise

* Umarul:
* - tendinta (tendoane: supraspinos, subscapular, cap lung al
bicepsului brahial, infraspinos)
* - capsulita retractila
*
* TESTE INFLAMATORII:

* 1. VITEZA DE SEDIMENTARE A HEMATIILOR (VSH)


* -> proba uzuala
* -> masoara inaltimea in milimetri a coloanei de plasma ce se separa intr-o ora intr-
un tub de dimensiuni standard (100mm metoda Wintrobe si 200mm metoda
Westergren)
* -> valorile normale: Barbati 15mm/h; Femei 20mm/h
* 2. PROTEINA C REACTIVA
* -> cuantifica activitatea bolii si raspunsul la tratament
* -> se masoara prin metoda ELISA
* -> valori normale < 0,3 mg/dl
* 3. FIBRINOGEN
* ->cresterea fibrinogenului are dinamica mai lenta
* 4. ELECTROFOREZA PROTEINELOR SERICE (HIPERGAMAGLOBULINEMIE)
* 5. PROCALCITONINA
* -> creste in infectii bacteriene, fungice, parazitare cu manifestari sistemice
*
* MODIFICARI HEMATOLOGICE:

* - anemia cronica simpla, normocroma, normocitara


* - anemia hemolitica autoimuna (LES)
* - leucocitoza- etiologie septica, artrita gutoasa, boala Still
* - leucopenie: complicatia tratamentului imunosupresor, LES,
sindrom Felty
* - trombocitoza reactiva- inflamatie severa
* - trombocitopenie (LES)
*
* Factorul reumatoid: Poliartrita reumatoida, sindrom Sjogren,
LES, artrita juvenila idiopatica
* Anticorpii anti peptide anticiclic citrulinate: specificitate de
95% pentru poliartrita reumatoida
* Anticorpii anti nucleari (AAN): criteriul important pentru
diagnosticul LES
* Anticorpii anti AND dublu catenar: specificitate crescuta pt
LES- nefrita
* Anticorpii anti Smith: specificitate crescuta pt LES- nefrita
* Anticorpii anti Ro: 75% din pacientii cu sindrom Sjogren
primar; LES, lupus neonatal
* Anticorpii anti La: sunt intalniti mai rar decat Ac anti Ro, dar
mereu asociati
* Anticorpii anti histone: lupus medicamentos
*
* Ac anti proteina P ribozomala: LES (afectare neurologica)
* Ac anti U1 RNP: boala mixta de tesut conjunctiv
* Ac anti U3 RNP: scleroza sistemica
* Ac anti centromer: sindrom CREST
* Ac anti SCL-70: scleroza sistemica
* Ac anti ARN polimeraza III: criza sclerodermica renala
* Ac anti Jo1: polimiozita
* Ac anti Mi2: dermatomiozita
* Ac anti citoplasma neutrofilica (ANCA): vasculite p-ANCA si
c-ANCA
*

* Ac antifosfolipidici: Ac anticardiolipina, anticoagulantul


lupic, ac antibeta2-glicoproteina I
* Complementul: C3, C4 si CH50 niveluri crescute in
inflamatia acuta sau scazute in LES activ
* Crioglobulinele
* Ag HLA-B27: spondilartropatii seronegative
*
* 1. RADIOGRAFIA conventionala:
* - ofera informatii asupra partilor moi (tumefactii,
calcificari), structurilor osoase, spatiului articular
* - calcificarile de parti moi: sclerodermia, dermatomiozita
juvenila, LES, guta
* -osteoporoza
* - eroziuni subcondrale: poliartrita reuamtoida, artrita
psoriazica, guta, artrita septica
* - geodele: poliartrita reumatoida, guta
* - diminuarea spatiului articular: distrugerea cartilajului,
artroza, poliartrita reumatoida
* - calcificarile intraarticulare: condrocalcinoza, artropatie
prin cristale de hidroxiapatita
Aspect radiologic de Spondiloza lombara- osteofite
“coloana de bambus”
* Rx genunchi- gonartroza Rx maini- artrita psoriazica
*
* 2. Computer tomograful:
* - aparat care serveste la producerea unor imagini, utilizand razele X, care
* -evidentiaza detalii de structura;
* -elimina sumatia de planuri , permitand explorarea unor planuri complexe
* -precizeaza raporturile antomice si extensia de vecinatate a leziunilor
* -permite explorarea cu substanta de contrast
* - aceste imagini sunt utilizate pentru stabilirea diagnosticului (ex. fibroza pulmonara)
* 3. Rezonanta magnetica nucleara
* - este o metoda imagistica performanta, cu costuri crescute
* - evaluarea afectiunilor la nivel osos: tumori, osteonecroza
* - evidentierea leziunilor de menisc, a rupturilor de ligamente, a leziunilor musculare
* - evidentiaza afectarea precoce a articulatiilor sacroiliiace prin decelarea edemului osos
* 4.Scintigrafia osteoarticulara (sensibilitate crescuta pt evaluarea globala a sistemului osteoarticular, determinarilor
secundare osoase, tumori osoase)
* 5. Osteodensitometria cu raze X (DXA): osteoporoza
* 6. Artroscopia si biopsia articulara
* 7. Capilaroscopia (Sindrom Raynaud, BMTC)
* 8. Ecografia musculo-scheletala evalueaza sinovita, tendoane, eroziuni osoase.
* - este o metoda neinvaziva
* - ajuta in monitorizarea tratamentului
* - studierea structurilor musculoscheletate în mişcare, în timpul manevrelor de flexie-extensie sau contracţie-relaxare
musculară
* - compresia structurilor examinate
* - explorarea Doppler pentru evaluarea leziunilor inflamatorii sau tumorale
*