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Emilio Roessler
Servicio de Nefrología
Clínica Alemana de Santiago-UDD
Gobierno de Chile
Ministerio de Salud
GUÍA CLÍNICA
Prevención
de
Enfermedad renal crónica
2009
Dra. Miriam Alvo U de Chile
Dr. Gonzalo Díaz Hospital de Talca.
Dr. J Carlos Flores H. Militar - Clínica Alemana
Dr. Aquiles Jara U Católica de Chile.
Dr. Emilio Roessler U de Chile - Clínica Alemana.
Dr. M Cristina Escobar MINSAL
Fundamentos Epidemiológicos
Fundamentos Clínicos Fisiopatológicos
La Guía
Fundamentos Epidemiológicos
Fundamentos Clínicos Fisiopatológicos
La Guía
ERC: Impacto Social
Cl Creatinina < 30 ml/min 27000 chilenos
HDCr (2008): 13.636 Enfermos
Año 2000--> 2008: +108 %
Costo (2008): 22% presupuesto GES
enf. crónicas
ETIOLOGÍA n %
Se evitan o retrasan
evolución con Rp HTA y
Diabetes I DM 568 5.0
© Diabetes II 3.284 29.0
Desconocida 2.842 25.1
Nefroesclerosis 1.554 13.7
Inmunológicas. 1.157 10,2
Uropatía Obstructiva 391 3.5
©
Rechazo crónico 306 2.8
T.B.C. Renal 60 0.5
Otras 1155 10,2
Total 11.317 100,0 %
Fundamentos Epidemiológicos
Fundamentos Clínicos Fisiopatológicos
La Guía
Fundamentos Clínicos
Fisiopatológicos
SILENCIO CLINICO
ƒ
R
E
N
A
L UREMIA
0%
AÑOS MESES
Luego:
Muchos pacientes con ERC están
enfermos sin saberlo.
Esto significa perder la oportunidad de
tratar antes que el proceso sea irreversible
Se debe identificar la población con ↑R de
ERC y en ella aplicar marcadores de ERC
Población con alto Riesgo
de ERC
• Diabéticos
• Hipertensos
• Hx de nefropatía en familiares de 1er grado
• HX personal nefrourológica:
• Antecedentes de Sd, Nefrológico
• Antecedentes urológico:(ITU, Obstrucción,
cálculos)
• Hx exposición a nefrotóxicos
• Adultos mayores
Fundamentos Clínicos
Fisiopatológicos
Microalbuminuria ➔ Proteinuria
Deterioro VFG
Imágenes
Marcadores de daño renal
Sub clínico
Microalbuminuria ➔ Proteinuria
Deterioro VFG
Imágenes
Marcadores de ERC Silenciosa:
MAU/Proteinuria
Microalbuminuria ➔ Proteinuria
Deterioro VFG
Imágenes
Creatinina Plasmática y ƒ Renal
Cr 10
mg/dL
1
100 50 10 %
ƒ Renal (%)
Creatinina y Masa Muscular
MASA MUSCULAR
Clearance (%) BAJA MEDIANA ALTA
Creatinina plasmática
100 0,6 1 1,2
50 1,2 2 2,4
25 2,4 4 4,8
12,5 4,8 8 9,6
Hombre de 70 Kg., El mismo enfermo
con los siguientes pero perdió orina y
valores de envía 720 ml en vez de
laboratorio 1440 ml
CrP = 1 mg/dL
CrP = 1 mg/dL
CrU = 100 mg/dL
CrU = 100 mg/dL
VU = 1440 ml/24 hs
VU = 720 ml/24 hs
(1 mL/min)
(0,5 mL/min)
Clearance = 100 x 1
Clearance = 100 x 0,5
1
1
ClCr = 100 ml/min
ClCr = 50 ml/min
Hoy tenemos fórmulas que usando la Creatinina,
calculan clearance o VFG
Ideal es que el Laboratorio use esas fórmulas es
informe junto con la ceatinina, la VFG/Cl Cr del
paciente:
Rosita Pérez: Cr 1,1 mg/dl (VFG > 60 ml/min)
Juanita González: Cr 1,1 mg/dl (VFG 35 ml/min)
Marcadores de daño renal
Sub clínico
Microalbuminuria ➔ Proteinuria
Deterioro VFG
Imágenes
Uropatía obstructiva con “Silencio
Clínico”
Fundamentos Clínicos
Fisiopatológicos
I. Factores de producción
• El factor que agredió el glomérulo
I. Factores de progresión
• Otros factores, diferentes a los que
agredieron al glomérulo y que continuan
actuando independientemente de estos.
• Son factores en general de tipo
hemodinámicas.
Como intervenir Hx natural ERC:
Tratamiento etiológico:
∆ Pr Cap Glomerular en Nx 5/6
NX 5/6
Daño glomerular por Hipertensión Glomerular
RD RI
Estudio de Riñón Der. vs Izq. en necropsia
de Pte. DM con EAR Der y AR Izq Normal
H. Rennke, Harvard University
La HTA agrede al Glomérulo por:
Hiperfiltración e Isquemia
GSFS secundaria
Hiperfiltración
Nefroesclerosis
Posibles intervenciones terapéuticas en
las nefropatías.
Rp Etiologico
100 % Curación
Retardo IRC
50 % Terminal
Rp Factores de progresión
10 %
0%
DM experimental: Bloqueo de RAA y
Protección glomerular
Effect of ACE Inhibition on Type-1 Diabetic
Nephropathy
40 Captopril
Control
30
Progression
with doubling p = 0.007
base-line
creatinine 20
(%)
10
0
0 1 2 3 4
Follow-up (y)
Collaborative Study Group.
Lewis EJ et al. N Engl J Med 1993;329:1456-1462.
IEC en Nefropatía no Diabética
10 Ramipril (n=78)
0
80 Control (n=88)
% Pts. 60
→ IRCT 40 P=.02
20
0
0 6 12 18 24 30 36
Follow-up (months)
-4 -20
%
-6 -30
-8- -40
10 -50
∆ PAD ProtU/24 hs
ESRF=end-stagerenal failure.
-6
-8 HT no tratada
-10
-12
-14 130/85 140/90
Riesgo de
nefropatía
Función renal:
Orina completa Creatinina/VFG c
Nefropatía
Confirmación:
poco probable
P/C orina aislada
Control de PA
Privilegiar Bloqueo SRAA
Control estricto glicemia
Control de los Factores de Riesgo Agregado
Evitar Nefrotóxicos
ERC : Metas Tratamiento
Presión Arterial
Sin proteinuria < 130 /80
Proteinuria > 1 g/d < 125/75
Microalbuminuria < 30 mg/g Cr
Hb A1c : < 7%