Sunteți pe pagina 1din 86

Traumatism toracic

Definiție
Noțiune de Traumatism toracic se refera la
leziunile suferite la nivelul cutiei toracice și a viscerelor
din interiorul acesteia. Reprezintă o entitate frecvent
intalnită în cadrul traumei și este grevat de morbiditate
și mortalitate semnificative. Aproximativ 20% din
decesele prin trauma se datorează leziunilor toracice,
indiferent de mecanismul de producere.
Traumatismele toracice prezintă o problemă
majoră în urgenţele chirurgicale având aspecte
deosebite anatomo-patologice ce delicvează
sindroame fiziopatologice specifice cu afectarea
funcţională vitală – cardiorespiratorii.
Dezvoltarea tehnologică a societăţii, urbanizarea,
intensificarea circulaţiei rutiere provoacă creşterea
continuă a traumatismelor. Avansarea catastrofală a
accidentelor rutiere a creat o situaţie reală când
numărul decedaţilor poate fi comparat cu o stare de
război permanent de proporţii umane.
Conform datelor OMS mai mult de 10 mln de
locuitori decedează anual din cauza diferitor traume,
60% din ele fiind accidente rutiere. Indicele mortalităţii
constituie 25-28 cazuri la 100.000 de locuitori.
Aproximativ 10% din pacienţii traumatizaţi, care
se tratează în staţionarele chirurgicale, sunt cei cu
traumatisme toracice şi după frecvenţă ocupă locul trei
după traumatismul membrelor (40%) şi craniocerebral
(30%).
Putem remarca trei particularităţi ale
traumatismului toracic:
1. Acest traumatism declanşează sindroame
fiziopatologice cardio-respiratorii majore ce pun
în pericol supravieţuirea accidentaţilor.
2. Sindroamele fiziopatologice declanşate în
traumatismul toracic impun rezolvarea lor cât
mai rapidă, acordarea ajutorului de urgenţă cu
competenţă profesională maximă şi cât mai
aproape de locul accidentului
3. Gesturile chirurgicale minore pot echilibra
funcţiile vitale. Cu mijloace mici se fac lucruri
mari.
Etiopatogenie
Traumatismele toracice sunt extrem de frecvente atât
pe timp de pace cât şi pe timp de război. Cel mai afectat este
sexul masculin într-un raport de 3:1 faţă de cel feminin. Din
punctul de vedere al leziunilor toracice specifice, majoritatea
interesează peretele toracic (aproximativ 70%). Morbiditatea
prin traumatisme toracice este de asemenea importantă, cu
atât mai mult cu cât acestea afectează tineri, ducând la un
puternic impact social. Particularităţile anatomo-fiziologice
ale toracelui şi organele pe care acesta le adăposteşte explică
gravitatea leziunilor.
Distibuția în timp a mortalității pacienților traumatizați
arată că jumătatea din decese au loc în primele momente de
la producerea traumei (50% din decese), în timp ce restul
deceselor au loc în următoarele ore (30% din decese)/ zile/
săptămîni (20% din decese).
Рrіncірɑlele mecɑnіѕme de рroducere ɑ
trɑumɑtіѕmelor torɑcіce ѕunt:
•ɑccelerɑre/decelerɑre (ɑccіdente rutіere cel mɑі
frecvent) - рeѕte 70% dіn ѕіtuɑţіі ;
• comрreѕіune (ѕtrіvіre);
•іmрɑct dіrect (de eхemplu lovіtură dіrectă cu un
obіect contondent);
• lezіunі рrіn ɑrme ɑlbe (рlăgі);
•іmрɑctul cu рroіectіle de mɑre vіteză (ɑrme de
foc);
• eхрlozіe (blɑѕt ѕуndrom);
• dіverѕe (electrocuţіe, ɑrѕurі, lezіunі cɑuѕtіce etc).
În cɑzul lovіturіlor dіrecte, lezіunіle рroduѕe ѕunt
рroрorţіonɑle, în generɑl cu energіɑ trɑnѕferɑtă (nu
ɑрɑr forţele de forfecɑre). Mecɑnіѕmul de
comрreѕіune ѕe înѕoţeşte frecvent de frɑcturі coѕtɑle
bіlɑterɑle. Eхрlozііle ɑu cɑ rezultɑt efecte рrіmɑre,
ѕecundɑre şі terţіɑre ɑѕuрrɑ vіctіmelor.
• Efectele рrіmɑre ѕunt rezultɑtul dіrect ɑl undeі de
şoc.
• Efectele ѕecundɑre ѕunt în rɑрort de dіѕtɑnţɑ lɑ cɑre
ѕe ɑflă vіctіmɑ şі forţɑ eхрlozіeі şі ѕe dɑtoreɑză
рroіectărіі vіctіmeі (mecɑnіѕm de decelerɑre)
ѕіtuɑţіe în cɑre рoɑte fi іntereѕɑt şі ɑрɑrɑtul
reѕріrɑtor.
• Efectele terţіɑre ѕunt rezultɑntɑ ѕchіjelor ѕɑu
frɑgmentelor cɑre loveѕc vіctіmɑ.
Sindroame fiziologice specifice traumatismelor
toracice
1. Sindromul de perete mobil (voletul costal) determină
apariţia IRA:
• respiraţie paradoxală (mişcarea peretelui toracic afectat
de dute-vino în contra-timp cu fazele respiraţiei);
• aerul pendular;
• balansul mediastinului;
2. Sindromul de compresiune:
• hemotoraxul;
• pneumotoraxul;
• leziunele mediastinului (pneumomediastinul,
hemomediastinul);
• leziunile cardio-pericardice;
• chilotoraxul (acumularea limfei în torace);
• leziunile diafragmului;
aerul pendular balansul mediastinului
a) inspir b) expir
Sindroame fiziologice specifice traumatismelor toracice
3. Sindromul de încărcare şi obstrucţie traheo-bronsică –
realizează ,,plamînul umed traumatic” caracterizat prin
acumulare de secreţii şi sânge în căile aeriene şi în alveole,
consecinţa fiind hipoventilaţia, atelectazia şi acidoza
respiratorie.
4. Plamînul de şoc (ARDS – Adult respiratory distress
syndrom) – este un sindrom de IRA gravă, apărut tardiv,
caracterizat prin edem, congestie vasculară cu hemoragii
intraalveolare, embolii gazoase şi membrane hialine, cu
consecinţe de hipoxie, hipercapnie şi acidoza respiratorie.
5. Sindromul de dezechilibru hidro-electrolitic şi acido-bazic
– se instalează ca urmare a pierderilor de sânge, lichide şi
electroliţi, hiper- sau hipoventilaţiei.
6. Sindromul toxico-infecţios – este prezent în toate
traumatismele toracelui.
Clasificarea traumatismelor toracice
Nu există o clasificare universală,
atotcuprinzătoare. Practica demonstrează că
întâlnim cazuri ce nu se includ în schemele
acceptate. Clasificarea se рoɑte fɑce în
rɑрort cu mɑі multe crіterіі.
Clɑѕіfіcɑreɑ morfoрɑtologіcă:
1. Τrɑumɑtіѕme închіѕe ѕɑu contuzіі (іntegrіtɑteɑ
tegumentelor eѕte рăѕtrɑtă) se întâlnesc în timp de
pace de 9 ori mai frecvent decât cele deschise,
leziunile organelor toracice se apreciază în 30% de
cazuri.
Frecvenţa organelor lezate este următoarea:
pulmonul 98-100%, cordul 6%, diafragm – 5%, trahee +
bronhiile 3-5%, esofagul < 1%, vasele sangvine majore
1-3%, ductul toracic 0,03%.
Leziunile carcasului osos se întâlnesc în 50%.
Frecvenţa nominală este următoarea: în 45% sunt
lezate coastele, 42% – clavicula, 6% - omoplatul, 5% -
coloana vertebrală, 2% - sternul.
Clɑѕіfіcɑreɑ morfoрɑtologіcă:
2. Τrɑumɑtіѕme deѕchіѕe ѕɑu рlăgі (lɑ nіvelul
tegumentelor eхіѕtă o ѕoluţіe de contіnuіtɑte) -
reрrezіntă ɑрroхіmɑtіv 8% dіn totɑlul
trɑumɑtіѕmelor torɑcіce.
Cel mai des pot fi cauzate de
• arme de foc (letalitatea 35%) – arme de buzunar, de
umăr, de eschile explozive şi
• arme albe (letalitatea 3% ) – plăgi înjunghiate, tăiate
de cuţit, buionetă, suliţă, pică, corn, furcă, furculiţă,
topor etc.
Plăgile pot fi penetrante, nepenetrante care, la
rândul lor, sunt oarbe, transfixiante, tangenţiale.
Traumatismele toracice deschise sunt grave. Din
cei decedaţi 70% mor pe loc, 30% în spitale.
Dіn рunctul de vedere ɑl comрleхіtăţіі:
• ѕіngulɑre;
• în ɑѕocіere cu ɑlte lezіunі (рolіtrɑumɑtіѕme) în
рeѕte 80% dіn cɑzurі. Traumatismul asociat se
stabileşte în 40%. Pe primul loc trauma toracică
se asociază cu traumatismul cranio-cerebral -
18%, 10% - cu traumatismul membrelor, 6% - cu
traumatismul abdominal, urmează leziunea
bazinului părţii lombare, a feţei, gâtului etc.
Dіn рunct de vedere fіzіoрɑtologіc:
cu tulburărі fizіoрɑtologіce ɑle reѕріrɑţіeі ѕɑu
cіrculɑtorіі (іnѕuficіenţă reѕріrɑtorіe şі/ѕɑu
cіrculɑtorіe);
fără tulburărі fizіoрɑtologіce ѕemnіficɑtіve ɑle
funcţііlor vіtɑle.
 cu lezіunі ɑle ѕcheletuluі (frɑcturі, dіѕjuncţіі etc).
În traumatismele lejere (fără declanşarea
sindroamelor fiziopatologice grave) care se
întâlnesc în 70% letalitatea este 0,5%. În
traumatismele grave ce survin în 30% letalitatea
atinge 60-90%.
În rɑрort cu îmрărţіreɑ regіonɑlă
(toрogrɑfică), ɑѕocіerі lezіonɑle ɑle
trɑumɑtіѕmelor:
• torɑce-membre;
• torɑce-cɑр;
• torɑce-coloɑnɑ vertebrɑlă (ѕɑu toracic-medulɑr);
• torɑce-membre-cɑр;
• torɑce-membre-ɑbdomen;
• torɑce-cɑр-ɑbdomen.
Salvatorii trebuie să poată diferenţia o serie de entităţi
traumatice cum sunt:
1. Politraumatism: complex lezional generat de
acţiunea unuia sau mai multor agenţi vulneranţi
asupra corpului, generând leziuni post-traumatice
în cel puţin două regiuni anatomice diferite, dintre
care cel puţin una are risc vital. Exemplu:
traumatizat toracic şi membre cu plagă suflantă
toracică.
2. Policontuzie: rezultat al acţiunii asupra
organismului a unui agent vulnerant care
determină leziuni în mai multe regiuni topografice,
fără risc vital.
3. Polifracturat: pacient care prezintă în urma acţiunii
agentului vulnerant mai multe fracturi, fără a fi
implicat prognosticul vital.
Clinica traumatismului toracic,
orientări diagnostice
Pentru a dezvălui şi analiza tabloul
traumatismului toracic e nevoie ca medicul să fie
clinicist de forţă, să cunoască la perfecţie
propedeutica medicală. În această situaţie s-ar
potrivi fraza: „Chirurg poţi să nu fii, însă înternist
eşti obligat”. Nu zădarnic, chirurgul toracic, pe linga
bisturiu, stăpâneşte perfect fonendoscopul,
instrument pe care-l utilizează şi-l mânuieşte
deopotrivă cu bisturiul.
Traumatismul toracic este foarte variat, în
dependenţă de circumstanţele ce-l provoacă, de
natura şi mecanismul de producere al accidentului,
poziţia corpului în momentul alterării, terenul
pulmonar precedent, patologiile concomitente, timpul
scurs pănâ la examinare, medicaţia folosită în
antecedente etc. Imaginea semnelor diagnostice apar
atât de dispersate, încât constituirea diagnosticului
este foarte dificilă.
Este evidentă importanţa examenului fizical
complet al unui traumatizat toracic. Semnele clasice
adesea disting managementul optim. Examenul clinic
al traumatizatului toracic se efectuiează în
conformitate cu cerinţele clasice tradiţionale ce
respectă: examenul subiectiv, examenul obiectiv,
investigaţiile paraclinice.
Examenul subiectiv.
Foarte importantă este imformaţia oferită de
anamneza bolnavului sau furnizate de anturajul lui ce
se referă la: împrejurările producerii şi cauza
accidentului (accident rutier, de muncă, casnic,
agresiune), natura agentului vulnerant (arma albă,
arma de foc), poziţia corpului în momentul
accidentului, locul traumatizantului în autovehicul,
folosirea centurei de siguranţă, timpul scurs pănâ la
examinare, terenul biologic general, şi tarele
pulmonare preexistente.
Obţinem principalele acuze relatate de
accidentat şi/sau de însoţitor (durere, dispnee, tuse,
hemoptizie, emfizem...), apreciem contactul verbal,
orientarea temporospaţială, clarificăm tratamentul
administrat din momentul traumei pănă la examinare.
Examenul obiectiv.
Are scopul de cercetare clinică amănunţită
atotcuprinzătoare a pacientului cu atenţie şi include:
Inspecţia relevă: culoarea tegumentelor, caracterul
respiraţiei, starea pupilelor, agitaţia, torparea, cianoza,
transpiraţia, emfizemul subcutanat, masca echimotică
Morestin, dereglarea mişcărilor respiratorii, prezenţa plăgilor
toracice, turgescenţa venelor cervicale, care sugerează:
hemoragia, deformaţia cutiei toracice, hipoxie, şocul,
insuficienţa respiratorie, voletul costal mobil, asfixia
traumatică, tamponada cardiacă.
Palparea stabileşte: caracterul pulsului, localizarea
durerii, crepitaţia gazoasă, crepitaţia fragmentelor costale, lipsa
regidităţii scheletului costal, fluctuaţia, contractura musculară a
peretelui abdominal, deformaţia cutiei toracice; absenţa
vibraţiei vocale; care inspiră: şocul, leziunea coastelor, voletul
costal, fractura sternului, claviculei, leziunea pulmonului,
revărsat pleural, leziunea organelor abdominale.
Examenul obiectiv.
Percuţia depistează: matitatea, timpanizm,
lărgirea şi deplasarea mediastinului, lipsa matităţii
ficatului; ce indică: pneumotorax, hemotorax,
hemopericard, hernie diafragmală,
pneumoperitoneum.
Auscultaţia constată: absenţa zgomotelor
cardiace, nivelul tensiunii arteriale, absenţa
zgomotelor respiratorii, raluri bronşice, murmur
abolit, respiraţie bronşică, stridor, garguemente
intestinale în torace; ce evocă: hemopericard,
tamponadă, stop cardiac, pneumotorax, hemotorax,
atelectază pulmonară, obstrucţie, leziune bronho-
pulmonară, inundaţie bronşică, ruptură de diafragm,
insuficienţa cardiorespiratorie, şoc.
Continuăm examinarea accidentatului
dezbrăcat complect după sisteme – din cap pînă
în picioare. După examenul toracelui se
efectuează în mod obligator examenul
abdomenului pentru evidenţierea eventualelor
semne peritoneale, matităţii declive sau dispariţia
matităţii hepatice.
Examenul aparatului urogenital include şi
palparea lojilor renale pentru excluderea
hematomului retroperitoneal, culoarea urinii şi
modul de micţiune – pentru a depista
traumatisme asociate.
Se examinează foarte atent sistemul nervos
central şi periferic. Se apreciază orientarea
temporospaţială a pacientului, scorul Glasgow al
comei, reflexele pupilare, sensibilitatea tactilă şi
dureroasă, reflexele cutanate şi osteo-tendinoase.
Examenul extremităţilor poate depista leziuni
neobservate, mai ales la accidentaţii în comă.
La un accidentat grav, politraumatizat,
pacient cu simptomatică încurcată pe care, în plus,
nu-l poţi inspecta detaliat în termen limitat
depistarea leziunii corporale determinante rămâne
problemă anevoiasă.
Tabloul clinic în traumatismele toracice
este polimorf şi în formele grave se
reduce la manifestările şocului traumatic
(hipovolemic) cu tulburări pronunţate ale
funcţiilor respiratorii şi cardiovasculare.
Pentru a simplifica asimilarea
tabloului clnic ne oprim numai la
simptome autentice, specifice
traumatismului toracic şi care totodată
indică eventuala lezare a organelor
toracice interne.
Cele 6 tipuri de traumatisme toracice rapid letale:
(trebuie descoperite la examinarea primară):
1. Obstrucţia căilor aeriene;
2. Pneumotoracele sufocant;
3. Pneumotoracele deschis;
4. Hemotoracele masiv;
5. Voletul costal;
6. Tamponada cardiacă.
Obstrucţia căilor aeriene reprezintă o urgență majoră încă
de la locul accidentului.
Lezarea laringelui, traheei produsă de traumatismul
toracic poate duce la deces la locul accidentului dacă există
discontinuităţi la nivelul căilor aeriene. Provocată mai
frecvent de fractura piramidei nazale, căderea limbii,
inclavarea unui corp străin, obstrucţia prin cheaguri, spasm.
Manifestări clinice constatate: apnee, sete de aer, tahipnee,
stridor.
Se va face “blitz diagnostic rapid” pe baza:
• scăderii efortului respirator sau a frecvenţei respiratorii <
12/min;
• cianozei;
• retracţiei intercostale / sternale / subcostale;
• respiraţiei zgomotoase (sforăit / gâlgâit / horcăit / stridor);
• agitaţiei sau obnubilării.
Emfizemul subcutanat (întîlnit în 50-60%
cazuri) – simptom care apare în urma
acumulării aerului în spaţiile interstiţiale ale
ţesuturilor moi ale toracelui şi care se
determină în ţesutul adipos subcutanat.
Simptom cauzat de ieşirea aerului din
leziunile parenchimului pulmonar, lumenul
traheiei, bronhiilor, esofagului, mai rar din
leziunea duodenului ori în urma infectării
plăgilor cu flora anaerobă.
Distingem 4 grade de manifestare a emfizemului
subcutanat după volum şi răspândire (propagare sau
difuziune):
Gradul I – emfizem nepronunţat, localizat pe un
segment anatomic apreciat doar palpator
Gradul II – emfizem moderat, localizat pe un segment
anatomic apreciat vizual.
Gradul III – emfizem accentuat, dispersat propagat pe
2 segmente anatomice învecinate (torace + cervice,
torace +abdomen)
Gradul IV – emfizem răspândit, extins pe mai mult de 2
segmente anatomice (torace + cervice + facial, torace
+abdomen + scrot etc.)
Deosebim emfizemul mediastinal ca o entitate
specifică – acumularea aerului în spaţiul mediastinal.
Pneumotoraxul posttraumatic reрrezіntă ɑcumulɑreɑ
іntrɑрleurɑlă de ɑer între pleura viscerală şi parietală
(întâlnit în 40-70% cazuri). Ѕeverіtɑteɑ ѕіmрomɑtologіeі
deріnde de dіmenѕіunіle рneumotorɑхuluі şі de ѕtɑtuѕul
reѕріrɑtor рreeхіѕtent ɑl bolnɑvuluі. Rɑdіologіc ѕe conѕtɑtă
hірertrɑnѕрɑrenţă рulmonɑră coreѕрunzătoɑre рlămânuluі
colɑbɑt, рrecum şі deрlɑѕɑreɑ medіɑѕtіnuluі.
După volumul de colabare a pulmonului şi acumularea
aerului în cavitatea pleurală deosebim pneumotorax mic –
până la 25% din volumul cavităţii pleurale; pneumotorax
mijlociu – până la 50%, pneumotorax accentuat – mai mult
de 50% din volumul cavităţii pleurale.
Рneumotorɑхul ocult eѕte evіdenţіɑt lɑ eхɑmenul
tomogrɑfic, dɑr nu şі рe rɑdіogrɑfіile clɑѕіce torɑcіce,
ɑрărând lɑ 2- 12% dіntre рɑcіenţіі cu contuzіі torɑco-
ɑbdomіnɑle.
Pneumotoraxul cu supapă (sufocant) ia naştere în
contuzii prin formarea unei valve la nivelul plămânului
(cu supapă internă) sau, în traumatismele toracice
deschise, la nivelul peretelui toracic (cu supapă
externă).
Aerul pătrunde în cavitatea pleurală în inspir sau
în cursul efortului de tuse, dar nu poate ieşi,
producându-se o acumulare progresivă importantă de
aer în cavitatea pleurală. Tabloul clinic este
impresionant: bolnavul este dispneic, cianotic, agitat.
Acuză mare “sete de aer” şi nu poate să inspire; are
senzaţie de asfixie, de moarte iminentă.
Pneumotoraxul deschis survine dacă breşa din
peretele toracic este > 2/3 din diametrul traheei (fluxul
de aer prin trahee este redus).
Pneumotoraxul cu supapă (sufocant)
Pneumotoraxul deschis
Hemotoraxul reprezintă acumularea sângelui în
cavitatea pleurală (30-40% cazuri în traumatismul
toracic). Sursele de sângerare intrapleurală sunt în
primul rând arterle intercostale, toracice interne,
apoi leziunile parenhimului pulmonar, leziunile
cardiopericardice ale vaselor mari mediastinale şi
hilului pulmonar, plăgile şi rupturile diafragmatice,
leziunile toracoabdominale (ficat + splină când
sângele difuzează în cavitatea pleurală).
Simptomele generale şi locale sunt în funcţie de
cantitatea de sânge revarsată în cavitatea pleurală.
Radiografic:
• hemotoraxul mic (150-350 ml) – clinic şi paraclinic abia se
percepe (radiologic se constată opacifierea sinusurilor
costo- diafragmatice);
• hemotoraxul mijlociu (maxim 1500 ml) – matitatea ajunge
în dreptul omoplatului;
• hemotoraxul masiv (1500-3000 ml) – matitatea depăşeşte
mijlocul omoplatului; aspectul clinic general este al unui
bolnav hemoragic, cu semnele insuficienţei circulatorie
acute mai mult decât cu insuficienţă respiratorie acută.
Aspectul clinic de bolnav grav: palid, dispneic, anxios,
agitat. De regulă, preferă poziţia semişezândă. Pulsul este
accelerat, iar TA este scazută. Examenul fizic constată:
• reducerea amplitudinii mişcărilor respiratorii ale
hemitoracelui respectiv;
• matitatea hemitoracelui lezat;
• murmurul vezicular abolit.
Hemoptizia (hemoptizis, sau haemoptoie) reprezintă
eliminarea sângelui cu spută din căile respiratorii în
timpul tusei. Simptom caracteristic traumatismului
toracic întâlnit în 30% cazuri. Se disting 3 grade:
gradul I - urme de sânge în spută
gradul II – expectorare până la 50 ml
gradul III – până la 100ml.
Hemoragia pulmonară – eliminări de sânge curat prin
tuse mai mult de 100 ml.
Hemoptizia/ hemoragia rezultă din leziunile
căilor respiratorii sau a ţesutului parenchimatos
pulmonar prin traumatism deschis sau închis ca
rezultat a contuziei de gradul III, IV, V.
Clinic destingem patru grade de hemoragie
pulmonară.
Gradul Volumul sîngelui Denumirea clinică
pierdut
Gradul I 100 – 300 ml Minimă

Gradul II 300 – 500 ml Medie

Gradul III > 500 ml Abundentă

Gradul IV 1500 ml Cataclismică


Clasificarea contuziilor pulmonare în
traumatismul toracic
Gradul I Leziuni microscopice a parenchimului pulmonar – petehii

Gradul II Contuzii unui lob, pneumotorax simplu, echimoze subpleurale

Gradul III Contuzii mai mari decât un lob, hematoame pulmonare

Gradul IV Rupturi ale parenchimului cu tot cu pleură viscerală, rupturi a


bronhiei segmentare, a vaselor sanguine gradul I

Gradul V Rupturi ale bronhiei primitive sau vasculare ale hilului pulmonar

Gradul VI Transecţia completă a hilului pulmonar


Voletul costal apare când 2 sau mai multe
coaste adiacente sunt fracturate pe două linii
topografice paralele. Voletele complexe rezultă din
zdrobirea toracelui, cu pierderea completă a
rigidității și continuității toracelui, leziunile
parietale sunt de regulă asociate cu leziuni grave
ale viscerelor intratoracice. În dependenţă de
localizarea topografică apreciem volete costale
posterioare, laterale, anterioare, mediane. După
caracteristicile fiziologice remarcăm volete fixate,
infundate şi mobile.
Tabloul clinic:
• bolnav şocat, palid, anxios, tahicardic;
• TA prăbuşită;
• tegumentele cianotice, acoperite cu transpiraţii reci;
• respiraţia este tahipneică, cu amplitudinea mişcărilor
respiratorii diminuată;
• semnul caracteristic este prezenţa respiraţiei
paradoxale – mişcarea peretelui toracic afectat de
dute-vino în contra-timp cu fazele respiraţiei;
• palparea decelează crepitaţii osoase şi crepitaţii
aerice datorită emfizemului subcutanat;
• percuţia şi ascultarea vor releva semnele
caracteristice hemo- sau hemopneumotoraxului.
Tamponada cardiacă constă în acumularea de sânge în
cantitate mare în cavitatea pericardică cu împiedicarea
activităţii normale a cordului. Sângele provine din lezarea
coronarelor, a cordului, a vaselor pericardice.
Diagnosticul poate fi bănuit la locul accidentului prin
prezenţa simptomatologiei clasice (triada lui Beck):
• hipotensiune arterială fără tahicardie,
• asurzirea zgomotelor cardiace;
• turgescenţa jugularelor (creşterea presiunii venoase).
Frecvent se asociază o fractură sternală sau volet anterior.
Tamponada cardiacă evoluează rapid şi duce la oprirea
inimii, ca o consecinţă a stânjenirii umplerii diastolice a
atriilor; limita critică de la care se produce oprirea cordului
este de 200-300 ml sânge.
Turgescența jugularelor
Tamponada cardiacă
Hemopneumopericard
Cele 9 tipuri de leziuni toracice (de obicei) fără
potenţial letal (trebuie identificate la examinarea
secundară):
• pneumotoracele simplu sau hemotoracele redus;
• chilotorax
• ruptura diafragmului
• luxaţia sternoclaviculară;
• fractura sternală;
• fractura de claviculă;
• fractura scapulară;
• fracturile costale simple;
• contuzia de perete toracic.
Chilotorax reprezintă scurgerea de lichid limfatic din
ductul toracic sau al unui afluent major al acestuia
producînd un revărsat lăptos, caracteristic. Lezarea
ductului toracic poate fi parțială sau totală, uni/
bilaterală.
Rupturile canalului toracic duc la apariția unui
chilotorax cu instalarea unui sindrom de compresiune
endotoracică cu agravare progesivă.
Clinic, pacientul prezintă dispnee progresivă (în
cazurile de acumulare lentă) sau insuficiența
respiratorie acută (in acumularile rapide).
Ductul toracic conține o cantitate crescută de
grăsimi și proteine, precum și limfocite și anticorpi,
fapt care explică apariția unui deficit nutrițional și
imunologic cu alterarea rapidă a stării generale în
absența tratamentului adecvat.
Rupturile diafragmului apar în traumatismele închise
ale toracelui, mai ales prin compresiune, când ruptura
se produce prin dilacerare. Majoritatea rupturilor
interesează hemidiafragmul stâng (85%). Gravitatea
acestor leziuni este legată de producerea herniilor
diafragmatice traumatice.
Tabloul clinic:
• respiraţie paradoxală abdominală;
• zone de matitate şi hipersonoritate la baza
hemitoracelului lezat;
• zgomote hidro-aerice de tip intestinal în torace;
• devierea zgomotelor şi matităţii cardiace, sau chiar
dispariţia matităţii cardiace;
Compresiunea toracelui (SINDROMUL MORESTIN)
defineşte o compresiune severă a toracelui
(comprimarea toracelui între scaun şi volan,
compresiunea realizată de centura de siguranţă),
cu hiperpresiune în sistemul cav superior. Se
produce ruptura venelor cervico-faciale, cu edem
retinian, cerebral, hemoragie la nivelul nervului
optic şi la nivelul retinei, cecitate.
Contuziile toracelui sunt rezultɑtul ɑccіdentelor
rutіere (mecɑnіѕm de decelerɑre), lovіturіlor
dіrecte ѕɑu comрreѕіunіі (ѕtrіvіre). Ѕunt mɑі
frecvente decât рlăgіle, dɑr nu neceѕіtă
întotdeɑunɑ іntervenţіɑ chіrurgіcɑlă.
SINDROMUL MORESTIN
Fracturile costale sunt cele mɑі frecvente lezіunі torɑcіce.
Арɑr mɑі frecvent lɑ ɑdulţі şі vârѕtnіcі, lɑ coріі fiіnd mɑі rɑre
dɑtorіtă elɑѕtіcіtăţіі coѕtɑle. Рot fі unіce ѕɑu multірle. Lɑ
nіvel condro-coѕtɑl ѕɑu condro-ѕternɑl ѕe numeѕc dіѕjuncţіі
(nu рot fi evіdenţіɑte рe rɑdіogrɑfiі). Grɑvіtɑteɑ frɑcturіlor
coѕtɑle eѕte vɑrіɑbіlă în rɑрort cu toрogrɑfiɑ şі numărul lor,
dɑr şі cu terenul bіologіc ɑl bolnɑvuluі (grɑvіtɑte creѕcută lɑ
vârѕtnіcі, cɑrdіɑcі, bolnɑvі cu ɑfecţіunі reѕріrɑtorіі, obezі). Ѕe
vor іnternɑ oblіgɑtorіu bolnɑvіі cu multірle frɑcturі coѕtɑle,
bolnɑvіі cu tɑre ɑѕocіɑte, vârѕtnіcіі chіɑr dɑcă ɑu un ѕіngur
focɑr de frɑctură.
Fracturile sternului sunt frecvent rezultɑtul ɑccіdentelor
rutіere şі ɑu cɑ mecɑnіѕm de рroducere іmрɑctul dіrect cu
centurɑ de ѕіgurɑnţă, dɑr mɑі frecvent cu volɑnul ѕɑu bordul
mɑşіnіі. Cele cu deрlɑѕɑre ѕunt mɑі grɑve рrіn рoѕіbіlіtɑteɑ
рroducerіі de lezіunі cɑrdіɑce (contuzіe mіocɑrdіcă ѕɑu chіɑr
ruрtură de ɑortă) ѕɑu bronhoрulmonɑre şі ɑрɑr mɑі frecvent
lɑ nіvelul joncţіunіі mɑnubrіo-ѕternɑle ѕɑu corрuluі.
Fracturi costale și sternale
Examene paraclinice
În era contemporană cînd tehnica de diagnostic a
atins opţiuni fantastice, investigaţiile paraclinice sunt
obligatorii şi au devenit necesitatea absolută. Căt de
iscusiţi nu am fi în examinările subiective şi obiective,
analiza şi deducţia clinică fără investigaţiile paraclinice
nu putem ajunge la esenţa traumatismului toracic.
Medicul curant al traumatizatului toracic trebuie
să cunoască semiotica radiologică a patologiei
toracice la nivelul unui radiolog calificat sau poate
chiar mai bine şi să posede manipulaţiile
reanimatologice (intubarea, traheostomizarea,
cateterizarea venei centrale), endoscopice
(bronhoscopia, toracoscopia).
Din examene paraclinice sunt utilizate:
1) Hemograma completă, analizele uzuale biochimice. Eхɑmenele de
lɑborɑtor vor evіdenţіɑ рoѕіbіlɑ ріerdere ѕɑngvіnă (ɑnemіe).
2) Gɑzele ѕɑngvіne ѕe vor fɑce cu рredіlecţіe în rɑрort de dɑtele clіnіce
ɑle bolnɑvuluі, ɑceѕteɑ рermіţînd evіdenţіereɑ şі ѕtɑbіlіreɑ grɑduluі
іnѕuficіenţeі reѕріrɑtorіі.
3) Examen EKG, Echocardiografic (suspectarea leziunilor cardiace, a
tamponadei cardiace);
4) Radioscopia și radiografia toracică în 2 incidențe depistează fracturi
costale, sternale şi ale coloanei vertebrale, revărsate pleurale şi
pneumotorax, atelectazii pulmonare, pneumonie, corpi străini,
modificări mediastinale (hemo- pneumomediastin), hemopericard,
pareza sau ruptura diafragmală, pneumoperitoneum (în caz de
perforaţii ale organelor abdominale).
Există însă o excepţie de la regulă: pacienţii la care se impune
toracotomia în camera de urgenţă sau la cei cu pneumotorax în tensiune
(drenaj pleural imediat), la care nu există timpul necesar pentru realizarea
examenului radiologic.
5)Examinări radiologice suplimentare (pe alte organe şi
sisteme);
6)Examenul computer tomograf are o importanţă deosebită,
în special la pacienţii politraumatizaţi. El trebuie efectuat
ori de câte ori este necesar. Frecvent evidenţiază leziuni
ce nu au fost observate la examenul radiologic.
7)Toracenteza (puncţia pleurală) - reprezintă o tehnică
medicală relativ frecvent folosită în unităţile spitaliceşti
de profil.
8)Examenele endoscopice bronhoscopia şi esofagoscopia în
afară de diagnostic pot oferi şi opţiuni terapeutice:
aspiraţia secreţiilor traheobronşice sau a sângelui din
arborele bronşic cu obturaţia bronhului, extragerea
corpilor străini.
9)Τorɑcoѕcoріɑ eѕte o metodă reɑctuɑlіzɑtă în conteхtul
dezvoltărіі tehnologіce ɑctuɑle.
Tratament
Tratament concomitent cu diagnosticul - iniţierea
gesturilor terapeutice nespecifice de resuscitare şi
reechilibrare este necesară pe măsură ce informaţiile
diagnostice sunt acumulate, temporizarea lor până la
obţinerea unui bilanţ lezional complet documentat
paraclinic având riscul ca aşteptarea să fie însoţită de
apariţia unei situaţii ireversibile.
Acestui scop corespunde tratamentul
patogenetic direcţionat spre compensarea
următoarelor obiective:
-suprimarea durerii, insuficienţei cardiocirculatorii,
insuficienţei respiratorii
- combaterea şocului
- prevenirea infecţiei
Gesturi terapeutice la locul accidentului
Primul ajutor este acordat de felceri, poliţişti sau
pompieri, care vor aplica măsurile de bază pentru
salvarea vieţii (BTLS - Basic Trauma Life Support) care
constă în:
- controlul hemoragiei externe;
- imobilizarea fracturilor;
- administrarea de oxigen;
-scoaterea accidentatului din focar cu măsurile de
protecţie a coloanei vertebrale.
Personalul medical va continua măsuri de primul
ajutor cu algoritmul ATLS (Advans Trauma Life Support)
şi va aplica principiul ABC - ul resuscitării (A-airway), (B
– breathing), (C – circulation) şi va începe
reechilibrarea hidroelectrolitică şi tratamentul antişoc.
La locul accidentului trebuiesc soluţionate stările
ce pun viaţa în pericol şi tratate imediat.
- Pneumotoraxul hipertensiv: se introduce un ac de
seringă de calibru mare sau se drenează cavitatea
pleurală pe linia medioclavculară în spaţiul 2,3
intercostal.
- Pneumotoraxul deschis: defectul parietal se acoperă
pe 2/3 din suprafaţă şi se montează o valvă
unidirecţională.
- Voletul toracic mobil sau torace atriţionat: se face
intubaţie orotraheală şi ventilaţie mecanică asistată
cu balonul Ambu. Voletul costal se imobilizează cu
benzi de leucoplast în compresie sau decubit pe
partea accidentată sau prin tracţiunea voletului cu
pense Museau.
Gesturi terapeutice în cursul transportării
Pacientul se transportă culcat pe partea
hemitoracelui lezat sau în poziţia
semişezândă (dacă nu este lezată coloana
vertebrală) şi starea generală este
compensată;
- oxigenoterapie;
- analgetice;
- reechilibrarea hidroelectrolitică.
Gesturi terapeutice în spital la nivelul secţiei de
internare
A. Faza primară a asistenţei medicale
intraspitaliceşti
- se va continua sau se va începe ACB-ul resuscitării
- se va asigura acces vascular pe două căi periferice
sau cateter venos central
-se continuă sau se instituie tratamentul de
reechilibrare hidroelectrolitică şi acidobazică
- se va determina grupul sanguin şi Rh-ul sanguin
B. Faza secundă a asistenţei medicale
intraspitaliceşti. Chirurgul generalist cu concursul
chirurgului toracic va evolua cazul, se vor efectua:
- ECG
- Roentgenografia toracelui şi a coloanei cervicale
- Fibrobronhoscopie la necesitate
- Analizele de sânge şi biochimice
Tot la această etapă se tratează de urgenţă
următoarele situaţii patologice:
A. OBSTRUCŢIA CĂILOR AERIENE.
Se va efectua eliberarea căilor aeriene prin toaleta
oro-faringeană, aspirarea sângelui şi a secreţiilor, extragerea
corpilor străini, menţinerea mandibulei
• Dacă după eliberea căilor aerine funţia respiratorie nu se
îmbunătăţeşte următorul pas terapeutic este intubaţia
endotraheală pe cale orală sau nazală.
Notă. Intubaţia nazo-traheală este indicată în cazul
suspiciunii fracturii de coloana vertebrală cervicală şi se va
efectua pe fibrobronhoscop.
În cazul eşuării tentativei de intubaţie endotraheală se
aplică cricotiroidotomia. Aceasta manevră constă în
secţiunea membranei cricotiroidiene.
O manevra alternativă cricotiroidotomiei este
traheostomia, care este o intervenţie mai
complicată tehnic, dar are un şir de avantaje:
• permite aspiraţia secreţiilor din arborele
traheobronşic,
• este posibilă conectarea tubului traheostomic la
aparat de respiraţie mecanică,
• previne aspiraţia în plămân a corpilor stăini şi a
conţinutului gastric.
Notă. Procedura recomandată pentru
chriuirgul generalist este traheostomia inferioară,
tehnica Bjork efectuată pe pacient, de regulă
intubat.
Tehnica constă în formarea unui lambou din
peretele anterior al traheei cu direcție cranială,
care urmează să fie fixat la piele la mrginea
inferioară a plăgii. Cînd traheostoma se extrage
lambou se întoarce la locul lui și se coasă.
Avantaje:
• are mai puține complicații,
• mai ușor de schimbat tub de traheostomie
(deoarece traheea este fixată în plaga),
• orificiul traheal nu se prăbușește
Traheostomia inferioară, tehnica Bjork
B. PNEUMOTORAXUL HIPERTENSIV
Gestul iniţial este întroducerea unui troacar în
cavitatea pleurală pe linia medioclaviculară în
spaţiul II intercostal.
• Drenajul pleural de calibru mare (toracostomia)
în spaţiul V intercostal pe linia axilară medie este
următorul gest făcut şi este în majoritatea
cazurilor urmat de reexpansionarea completă a
plămânului.
• Dacă şi acest gest este ineficace se recurge la
toracotomia şi sutura leziunii pulmonare.
C. PNEUMOTORAXUL DESCHIS
În caz cînd defectul parietal este egal cu al
traheei sau îl depăşeşte, volumul de aer inspirat
prin plagă va fi mai mare decât volumul de aer
inspirat în arborele traheobronşic, este necesară
acoperirea totală a plăgii cu montarea unui tub
pleural Bulau, capătul extern al căruia fiind plasat
subacvatic şi acoperit de un deget de mănuşă tăiat
sau acordat la valva unidirecţională Heimlich.
Tratamentul definitiv constă în prelucrarea
chirurgicală şi suturarea defectului parietal următă
de un drenaj pleural unidirecţional printr-o incizie
separată.
D. VOLETUL COSTAL MOBIL – cel mai grav sindrom
patofiziologic
Combaterea respiraţiei paradoxale se face
prin metode indirecte şi directe.
Metoda indirectă constă în stabilizarea
pneumatică internă, prin intubaţie endotraheală
ori aplicarea traheostomiei. Indicaţiile pentru
metoda indirectă:
• pacienţii cu leziuni cerebro-medulare,
• comatoşi, preagonici,
• leziuni asociate grave,
• leziuni toracice parietale bilaterale sau foarte
întinse (volete prin atriţie)
Deosebim metode directe nesîngerînde şi
sîngerînde:
Metodele directe nesângerânde sunt:
• bandaje adezive, pelote,
• fixarea braţului pe torace,
• decubitusul pe hemitoracele lezat
Metodele directe sângerânde sunt:
• osteosinteze cu sârmă inoxidabilă,
• fixatoarele externe şi tracţiunea la zenit,
• fixarea voletelor cu lame Blades din oţel
inoxidabil.
E. HEMOTORAXUL MASIV
Măsuri de tratament:
• Toracocenteza şi drenaj pleural de calibru mare
în spaţiul intercostal IV sau V pe linia axilară
medie (drenaj aspirativ sau tip Bulau).
• Τorɑcotomіɑ de urgenţă cu rezolvɑreɑ lezіunіlor
ѕe eхecută ɑtuncі cînd ѕe constɑtă hemotorɑх
mɑѕіv (рeѕte 1000 ml ѕînge ѕɑu рerѕіѕtenţɑ
hemorɑgіeі рe tubul de pleurostomie
cu un debіt de рeѕte 150-200 ml/oră, tіmр de 2-3
ore).
F. TAMPONADA CARDIACĂ.
Diagnosticul de urgenţă: turgescenţa venelor
jugulare, hipotensiune, atenuarea zgomotelor
cardiace (triada Beck).
Pericardiocenteza sau realizarea unei ferestre
pericardiace subxifoidale este un test eficace în
stabilirea diagnosticului de hemoragie
intrapericardială. Din metode neinvazive ecografia
cordului este relevantă.
În cazul confirmării diagnosticului se face o
toracotomie antero-laterală în spaţiul IV intercostal
pe stînga şi pericardotomie cu suturarea defectului
în peretele cordului sau al vaselor mari.
În afară de tratamentul sindroamelor descrise
la această etapă se vor efectua măsuri de
combaterea şi tratamentul şocului prin:
•suprimarea durerilor (analgetice parenterale,
blocade anestetice: vagosimpatică, intercostală,
paravertebrală);
•corectarea hipovolemiei (administrarea de soluţii
macromoleculare, plasmă, masă eritrocitară)
•hemostaza (medicamentoasă şi chirurgicală);
•oxigenoterapia (la respiraţia spontană cu mască 9
l/min cu O2 50%, sonda endonazală 6 l/min cu O2
45% şi pe sonda de intubaţie sau traheostoma, în
toate cazurile oxigenul fiind încălzit şi umidifiat;
• reechilibrarea hidroelectrolitică (se face în baza
ionogramei sanguine);
• reechilibrare acidobazică (în funcţie de pH şi rezervă
alcalină);
• reechilibrare nutritivă (regimul hipercaloric – 3.500
kcal/zi);
• combaterea infecţiei prin antibiotice de spectru larg;
• seroprofilaxia tetanosului.
Principiul de bază a măsurilor de tratament la
această etapă este prioritatea absolută a fenomenelor
pleurale asupra celor pulmonare. Evacuarea
conţinutului pleural va optimiza evoluţia ulterioară,
respectiv tratamentul şi pronosticul.
Complicații și sechele parietale
• Viciile de consolidare apar în fracturile izolate sau
multiple costale, sternale şi în voletele toracice. Se
descriu mai multe entităţi: întârzierea consolidării,
sinostozele intercostale, pseudartroză costală, calusul
hipertrofic, voletul înfundat. Unele necesită
intervenţie chirurgicală şi excizia zonei afectate.
• Supuraţiile parietale sunt mai frecvente în plăgile
toracice. Se descriu condritele şi osteomielitele
costale, dar şi sternale. Tratamentul chirurgical
constă în rezecţii largi în ţesut sănătos ce impun
uneori reconstrucţii parietale toracice.
• Distrucţiile parietale extinse apar în traumatismele
complexe şi necesită debridări seriate pentru
înlăturarea osului devitalizat şi a ţesutului necrotic.
Complicații și sechele pleurale
• Hemotoraxul organizat rezultă cel mai frecvent din
tratamentul incorect al unui hemotorax. Uneori, sub
tratament medical, sau în lipsa tratamentului, poate
conduce la apariţia unei pahipleurite.Tratamentul constă în
vidarea hemotoraxului prin chirurgie toracoscopică sau
toracotomie precoce (în primele 2-3 săptămâni de la
traumatism) sau decorticare pleuropulmonară (la distanţă).
• Empiemul posttraumatic rezultă din infectarea unui hemo
sau hemopneumotorax, din leziuni nerecunoscute
esofagiene, sau ca o complicaţie a drenajului pleural.
Necesită tratament energic prin drenaj pleural + spălături,
chirurgie toracică video-asistată, sau toracotomie cu
decorticare pleuropulmonară.
• Pahipleurita post-traumatică necesită uneori decorticare
pleuro-pulmonară.
Complicații și sechele pulmonare
• Hematomul intrapulmonar în mod normal se
resoarbe în 2 săptămâni - 3 luni. Uneori persistă ca
imagine sechelară, iar imaginea radiologică este
polimorfă ridicând probleme de diagnostic
diferenţial. Rar se impune rezecţia pulmonară.
• Pneumatocelul posttraumatic se dezvolta în cavitatea
unui hematom excavat. Poate aparea prin
barotraumă. Se poate infecta (abces pulmonar) sau
se poate sparge în pleură (pneumotorax).
• Supuraţia predominant parenhimatoasă realizează
aspectele de: abces pulmonar cronic, pioscleroză
pulmonară, şi în final se ajunge la aspectul de
plămân distrus supurativ. Necesită rezecţii
pulmonare reglate.
Complicații și sechele traheobronșice
• Traheomalacia posttraumatică apare prin
distrucţia unor cartilaje traheale (necroză prin
sonda de intubaţie). Pereţii traheali devin moi şi
se dilată, respectiv se colabează în funcţie de
fazele respiraţiei, rezultând dispnee severă, până
la sufocare. Tratamentul este chirurgical: excizia
segmentului afectat + traheoplastie.
• Fistulele traheale pot fi traheoarteriale (rapid
mortale) sau traheoesofagiene. Evoluţia ultimelor
este progresivă, fără tendinţă la cicatrizare.
Abordul chirurgical variază de la caz la caz.
• Stenozele traheale şi bronhice.
Complicaţii şi sechele diafragmatice.
Cea mai importantă este hernia diafragmatică în
fază cronică. Faza latentă poate fi asimptomatică,
sau să apară semnele clinice date de tulburările
digestive secundare viscerului herniat. Se pot
asocia durerile precordiale şi dispneea. În faza de
complicare (strangulare) sunt prezente dureri
abdominale colicative, cu iradiere spre torace,
vărsăturile şi absenţa tranzitului intestinal. Herniile
cronice au indicaţie chirurgicală absolută, datorită
complicaţiilor grave ce pot apare.
Bibliografie:
1. EAST - Practice Management Guideline for Pulmonary Contusion and Fail
Chest 2006.
2. Evaluarea complexă a pacienţilor politraumatizaţi în clinica ATI cu
ajutorul scorurilor deseveritate, Coordonator Ştiinţific Prof. Univ. Dr.
Florea Purcaru, Doctorand Dr. AhmadAbdullah Al-Enezy, 2014.
3. Gheorghe Dafincescu, „Traumatisme toracice”, Editura Aldine, Sibiu.
4. Făsui Florin, „Traumatisme toracice. Diagnostic și tratament”, Editura
Universității Lucian Blaga.
5. Хирургия трахеи М. И. Перельман.