GLOMERULOPATIILE

SECUNDARE
Obiective
 Prezentarea principalelor glomerulopatii
secundare
 Etiologie
 Manisfestari clinice
 Explorari paraclinice (inclusiv PBR)
 Prognostic
 Tratament
Definitie
 Glomerulopatiile secundare = afectari
glomerulare care apar
 In cadrul unor boli sistemice
 Asociat cu afectarea altor organe

 Etiologic : au frecvent cu cauza

cunoscuta
Diagnosticul unui sindrom
glomerular
 Pozitiv
 Etiologic
 Morfologic
 Functional
 Complicatii
Glomerulonefrita acuta
poststreptococica

 Etiologie = infectie cu streptococ β

hemolitic
 Nefritigeni: Grup A, tip 49,12,1,2,3,4,25, …

 Coexista rar cu afectarea articulara

 Poarta de intrare: faringiana (rar

cutanata)
Patogeneza
 Imuna – fereastra necesara pentru sinteza
atc
 Depunere CIC
 Ag strc plantat in MBG cu legarea in situ de atc
 Cross reactivitate a anticorpilor
antistreptococici cu componente ale MBG
 Ag nefritigeni
 Nephritis-associated plasmin receptor (NAPlr)
 Streptococcal pyogenic exotoxin B (SPE B)
 Degradarea de catre neuraminidaza
streptococica a acidului sialic din MBG
↑permeabilitatea
Clinic
 Copii, tineri, m.a baieti
 Infectie  7-14 -28 zile
 Subclinic 4x clinic, 10-15% din infectii
 Sindrom nefritic acut
 Hematurie glomerulara
 Proteinurie
 HTA
 Edeme
 IR
 Fenomene generale (febra, astenie, paloare)
Paraclinic
 Ex urina – hematurie glomerulara, proteinurie
 Functia renala

 Anticorpi anti ↑ max 3-4 sapt

 ASLO
 Anti-hyaluronidase
 Anti-streptokinase
 Anti-nicotinamide-adenine dinucleotidase
 Anti-DNase B antibodies

 C3, C4 ↓ - normalizare in 4-8 sapt

 CIC ↑

 SF – strc beta hemolitic

Morfopatologie
 Indicatia de biopsie renala: evolutie
nefavorabila, dializa
 MO
 Proliferare endocapilara (mezangiala,
endoteliala, IIPMN) globala, difuza
 Accentuarea axiala lobularizare
 IFL
 Depozite globale difuze granulare,
mezangiale+/- capilare periferice de IgG, C 3
 ME
 Depuneri electronodense “humps” pe fata
epiteliala a MBG+/- mezangial, subendotelial
 Evolutie, prognostic

 Imediat (saptamani) favorabil, ma la

copii
 Rezolutie clinica
 Rareori forme severe nerezolutive
 Pe termen lung
 -
Proteinurie
 Hematurie -
Tratament
 Antibioterapia
 Limiteaza infectia, raspandirea, nu modifica GN
 Patogenetic
 Restrictie hidrosalina, diuretic,
 HTA
 IR
 De obicei NU – cortizon, citotoxic, etc
 Paienti cu IR severa (dializa) si > 30%
crescents  pulsmetilprednisolon
Boala Goodpasture
Patogeneza
 anti NC1 din lantul alfa3 al colagenuli de tip IV,
anti Anticorpi anti MBG/ MBalveolara
 deobicei IgG
 autolimitata
 Etiologie
 Factor declansant necunoscut
 Factori de risc
 Infectii pulmonare,
 Fumat,
 Hidrocarburi
 Predispozitie genetica?
Clinic/laborator
 Barbati, 20-50 ani
 Sindrom glomerular
 Cu IR rapid progresiva
 Hematurie glomerulara
 Proteinurie deobicei subnefrotica
 Edeme, HTA
 Hemoragie intraalveolara
 Aparitie
 Concomitenta
 Succede
 Absenta
 Gravitate variabila
 Sindrom inflamator / manifestari generale
Diagnostic
 Anticorpi anti MBG (ELISA)
 Histologic
 MO : leziuni necrotizante vasculare in
ghemul capilar glomerular + proliferare
extracapilara (semilune)
 IFL: depunere liniara globala difuza de-a
lungul capilarelor periferice de IgG si C 3
 ME (nenecesar)
 Zone eletronolucente subendoteliale (atc)
 Disruptii ale MBG, capsulei Bowmann
Evolutie, prognostic
 Rezervat
 Fara tratament mortalitate 90%
 Renal m.a. daca creatinina > 5 mg/ dl -
rezervat
 Pulmonar – potential letal
 Recurenta post transplant renal 20%
 Aparitia posttransplant la pacienti cu B
Alport
Up to date 2008-Genetics , pathogenesis and pathology of Alport Syndrome
Tratament
 Triada
 Plasmafereza
 1 volum plasmatic /2 zile 2 saptamani sau pana la disparitia
atc anti MBG
 Tratament citotoxic – CFS 2 mg/kg po ≈ 3 luni
 Corticoterapie: puls metilprednisolon (15-30 mg/kg/zi
max 1gx3 apoi 1 mg/kg.
 Se mentine pana la negativarea atc anti MBG la doua
determinari succesive
 Indicatiile triplei terapii
 Hemoragie intraalveolara
 La pacienti fara hemoragie intraalveolara
 Fara dependenta de dializa in momentul prezentarii
 Fara 100% crescents
 PBR cu leziuni active, reversibile, evolutie f rapida a IR, tineri
Caz clinic
Barbat, 50 ani, mediu urban, fara APP si
AHC
Motivele internarii:
 Oligurie
 Retentie azotata majora
 Edeme gambiere
 Hemoptizie
 Dispnee
 HTA
 Astenie
 Ameteli, vertij
Caz clinic
 Istoricul bolii
 IV.2007- FiA paroxistica amiodarona
 VIII-IX.2007 – episoade de infectie CRI (febra,
spute hemoptoice)  AB in ambulator
 11.10.07
 – edeme masive gambiere, hemoptizie, dispnee,
febra
  internare Sp teritorial
 Dg: Trombembolism pulmonar abcedat;
 Trat: AB si clexane;
 Evolutie: creatinina 3mg/dl, apoi 6mg/dl
 16.10.07 - Internare Clinica Nefrologie Cluj
Caz clinic
Conditii de viata si munca

 > 20 ani – topitorie/turnatorie –

mediu de fum ce contine
~ gaze toxice (hidrocarburi)
~ metale grele (Pb, As, etc)

 fumator > 1 pachet/zi

Caz clinic
 Examen obiectiv:
 Dispnee cu ortopnee, MV accentuat, raluri
crepitante/subcrepitante diseminate
 Edeme gambiere
 TA 160/90 mmHg
 Paloare
 IMC = 43,24
Caz clinic
 Alte examinari
 Examen urina: proteine 100 mg/dl,
E 300/µl; Sediment 15-20 L, 300-
400 H, 50% decolorate
 Urocultura neg.
 Hemocultura: S. aureus, ulterior
neg.
Caz clinic
Uree 214 mg/dL Proteine serice 6.2 g/dL

Creatinina 9.4 mg/dL CRP 23.99 mg/dL

Na/K/Ca 138/5.4/1.1 TGO/ TGP 17 / 15 ui/mL

Hemoglobina 5.3g/dL pO2/ pCO2 52 / 24 mmHg

(hematocrit) (18%)
Leucocite 11300 /mm3 LDH 420 ui/mL

Trombocite 375 Glicemie 98 mg/dL

000/mm3
Caz clinic
 Dg etapa
 Sdr nefritic
 IR rapid progresiva
 Sdr de umplere alveolara (hemoragie
intraalveolara)
 Sdr anemic
Caz clinic
 Atitudine terapeutica de urgenta
 Stop tt. anticoagulant
 Initiere tratament de substitutie a functiei
renale - HD
 Metilprednisolon 0,5g/zi – 3 zile consecutiv,
urmat de prednison p.o. 80mg/zi
 Antibioterapie profilactica - ceftazidim 1g/zi
 Controlul anemiei - hemotransfuzii repetate

  Pregatire pentru PBR (conditii

tehnice dificile)
Caz clinic
PBR - MO (7 glomeruli):
 Proliferare fibro-celulara endo si extracapilara
difuza => semilune (cca 180 grade) sau
inconjoara tot ghemul
 Depozite PAS pozitive in mezangiu, trombi in
lumenele capilare
 Modificari distrofice ale celulelor tubulare,
cilindri hialini si hematici, infiltrat leucocitar
rotundo- si PMN

Concluzie: GN proliferativa cu semilune

 Caz clinic
 Tratament
 Substitutie a functiei renale
 Prednison – 80 mg/zi
 Initiere PLASMAFEREZA – cu 4 L /zi (1/2 sol albumina
si ½ PPC, initial zilnic apoi la 2 zile (15 sedinte)
 Asociere Ciclofosfamida 100 mg/zi
 Tt. AB (Ceftazidim 1g/zi+ Biseptol) si hipotensor

 Evolutie
 Favorabila din punct de vedere al modificarilor
pulmonare
 Dependent de HD
 Deces nelegat de boala de baza
LES
 =boala autoimuna caracterizata prin
prezenta anticopilor impotriva
structurilor proprii
 Etiologie ?
 Factori genetici
 Factori de mediu (precipitanti)
 Evolutie cronica cu remisiuni si recaderi
Alte manifestari clinice
 Simptome constitutionale: scadere in
greutate, febra, astenie
 Hepatosplenomegalie
 Manifestari gastrointestinale (vasculita)
 Pulmonar – pneumonie intestitiala, Hg
intraalveolara
 Endocardita, miocardita
 Oftalmologie (vasculita retinei, sdr sicca,
uveita, keratoconjunctivita)
Paraclinic
 C3, C4 scazute
 AAN
 AADN dc
 AASm
 SdrAFL
 VDRL fals +
 anticorpi anti cardiolipina, anti ẞ2 glicoproteina
 aPTT prelungit care nu se corecteaza cu plasma

 CRP + in infectii
Mecanismele afectarii
renale
 Complexe imune (contin autoatc)
depozitare mezangiala sau
subendoteliala  activarea
complementului  fenomene
proinflamatorii, citokine
 Leziuni
 Segmentale (<50%) /globale (>50%) din
ghemul capilar)
 Focale (<50%)/ difuze (>50%) glomeruli
Afectare renala
 Epidemiologie
 40-75% cazuri clinic/ paraclinic
 95% din cazuri PBR
 Importanta prognostica capitala, ghideaza
terapia
 Manifestari
 Proteinurie
 Minima sindrom nefrotic
 Hematurie
 Leucociturie
 Insuficienta renala
 HTA
Morfopatologic
 Afectare glomerulara : proliferari
endo/extracapilare, depozite (mezangiu,
subeendotelial, subepitelial), necroze,
disruptii MBG
 Nefrita interstitiala
 Afectare vasculara
 Depozite imune subendoteliale
 Necroza fibrinoida ↔ HTA severa
 Microangipatie trombotica
Leziuni morfopatologice
 Active
 Hipercelularitate (proliferare)
mezangiala/endocapilara
 Infitrat leucocitar (>2 PMN/glomerul)
 Cariorexa (nuclei picnotici) si necroza fibrinoida
 Disruptii MBG
 Crescents celulare sau fibrocelulare
 Depozite subendoteliale in MO (wire loops)
 Infiltrat inflamator interstitial
 Cronice
 Crescents fibroase
 Fibroza interstitiala
 Atrofie tubulara
 Scleroza glomerulara (segmentala sau globala)
Imunofuorescenta
 Depozite “full house”
 IgG
 IgA
 IgM
 C3
 C4
 C1q
 Lanturi usoare
 Localizare
 Mezangiu, cap periferice, tubi
 Clasificarea ISN/RPS 2003
Cl MO IFL

I Afectare mezangiala Normal +mezangial

minima
II Glomerulonefrita mezangiala Proliferare mezangiala ++ mezangiu
proliferativa
+/- cap perif
III
A
Glomerulonefrita lupica focala
C Leziuni < 50% glomeruli +++ mezangiu si
A/C cap periferice
IV Glomerulonefrita lupica difuza
A Leziuni
A > 50% glomeruli +++ mezangiu si
S C Cu leziuni segmentale cap periferice
G C
A/C Cu leziuni globale A/C
V Membranoasa =GM primara Depunere
granulara fina
cap perif

VI Scleroza avansata Scleroza, fibroza

Tratament
 Scop de a induce si mentine remisia
semnelor
 Renale
 Extrarenale
 Serologice

 Inducerea remisiei
 Mentinerea remisiei
Prognostic renal
Cl SV renala 5 ani
Afectare mezangiala
I 100%
minima
Glomerulonefrita mezangiala
II
proliferativa 90%
III GN lupica focala A, A/C 70-90%
GN lupica difuza A, A/C
IV Cu leziuni segmentale 70%
Cu leziuni globale
70-90%
V Membranoasa
Remisie spont 50%
VI Scleroza avansata 0%
Inducerea remisiei
Cl Tratament
I Afectare mezangiala
minima -
II Glomerulonefrita mezangiala
proliferativa +/- Corticoterapie
III
GN lupica focala A, A/C Corticoterapie+ CFS/MMF
IV GN lupica difuza A, A/C
Cu leziuni segmentale Corticoterapie+ CFS/MMF
Cu leziuni globale
V
+/- Corticoterapie/MMF
Membranoasa
/CFS/CS
VI Scleroza avansata -
Inducerea remisiei
 Indicatii: clasa III/IV si clasa V cu sdr
nefrotic/IRRP sau asocieri cu cl III sau IV
 precoce
 Asociat corticoterapie – puls /per os +
 CFS + Regimuri
 Lung – puls iv (0,5 g/m2S corporala) 6 luni
 Scurt
 EUROLUPUS - iv 500 mg/2 sapt 6 pulsuri
 MFM
 Ciclosporina – indicatie de a 2 liniein clasa V-a
 Boala rezistenta: MFM/CFS, rituximab,
plasmafereza…
Mentinerea remisiei
 Corticosteroid in doza mica+
 Azatioprina
 MFM
 Rituximab

 Atat in inducerea cat si in mentinerea

remisiei este necesara monitorizare
clinica si paraclinica
Raspuns la tratament
 Remisie
 Stabilizarea/reducerea creatininei
 Scaderea/disparitia hematuriei
 Reducerea proteinuriei
 Recaderi
 Proteinurice
 Nefritice
 ! Indicatia de rebiopsie
Caz clinic
TT, 18 ani, mediu rural
Motivele internarii:
 Dureri articulare (articulatii mici mani)
 Edem facial, gambier, al mainilor
 Febra 38 gr C
Antecedente:
 Heredocolaterale: mama – DZ tip II
 Fiziologice: menerha la 12 ani, cicluri regulate,
s=1, n=0,ab=1 (spontan, la 6 saptamani)
 Patologice: otita catarala stg., enurezis nocturn
Caz clinic
 Istoric
 Debut
 Angina,
 Poliartralgii cu caracter saltant
 Febra 38-39
 tratament cu penicilina, moldamin, apoi prednison
40mg/zi
 Dupa 3 luni
 Poliartralgii,
 Febra –38 gr C;
 edeme  sdr. Nefroticcl. Nefrologie
Caz clinic

Examenul obiectiv:
 Edeme generalizate
 Tumefiere si sensibilitate articulara
 Splenomegalie
 Leziuni ulcerative bucale
 Febra
 TA 145/90 mmHg
Caz clinic

Hemoglobina 9.7 g/dl Bilirubina T 0.96 mg/dl

Hematocrit 28 % Colesterol 173 mg/dl
Leucocite 9000/mm3 TGL 97 mg/dl
Trombocite 67000/mm3 Acid uric 5 mg/dl
Uree 38 mg/dl VSH 115 mm/h
Creatinina 1 mg/dl aPTT 28.2”
Glicemie 95 mg/dl TH 103”
TGO/TGP 25/13 UI/L TQ 14.2”
FA 128 UI/L INR 0.98
Caz clinic
C3 40 mg% CRP 0.9 mg%

C4 8 mg% Fibrinogen 416 mg%

IgM 415 UI/ml Proteine tot. 6.6 g/dl

IgA 390 UI/ml Albumina 46 %

IgG 342 UI/ml Alfa 1 3%

AAN 1/1280 Alfa 2 12 %

AACL 14.2 Beta 11 %

Ac antiADN dc 1/320 Gama 28 %

ASLO 400 UI/ml VDRL Neg.

Caz clinic
Ag HBs Neg.

A/c a/VHC Neg.

Test Coombs direct Pozitiv (IgG 3+)

Test Coombs indirect negativ

Hemocultura Neg.

Urocultura Neg.

SF Flora saprofita
Caz clinic
Sumar urina Proteinurie si hematurie la ex
cu bandelelta, 50-100 L, multe
H, cilidri granulari si hialini

Proteinurie/24h 12.7 g

Hematurie 300.000/min

Leucociturie 120.000/min

Cilindrurie 100.000/min
Caz clinic
Rx toracic:
Staza cu infiltrat pleural bilateral mic/mediu;
cord moderat crescut
Ecografie abdominala:
Hepatomegalie cu ecogenitate crescuta si
discret inomogena. Splenomegalie (150mm).
Rinichi de dimensiuni crescute, IP 20mm; lichid
perisplenic, perihepatic in cantitate mica/medie
Consult cardiologic + ecoDoppler:
Cord indemn in structura si functia sa. Pericard
liber. Fluxuri Doppler fiziologice
Consult ORL: fara focare sfera ORL, leziuni
ulcerative bucale, stare postepistaxis recent
Caz clinic
Microscopie optica:
 fragment cu 6 glomeruli

 2 glom. cu semilune fibro-celulare pe un arc 30-120 grade

 4 glom. cu proliferare endocapilara globala, tendinta la

lobularizare, depozite pas pozitive in mesangiu si mb
capilara;
 ¼ din tubi cu modificari distrofice si ~1/6 cu cilindri
hialini;
 fara glomeruloscleroza sau fibroza interstitiala
semnificativa
 Scor activitate 8 scor cronicitate 3

Imunofluorescenta:
Depozite de IgG, IgA, C3, mai putin IgM – cu dispozitie
mesangiala dar si periferic
Caz clinic
 Diagmostic
 GN lupica clasa IV G A
 Sindrom nefrotic
 Anemie hemolitica autoimuna
 Trombocitopenie imuna
Caz clinic
 Tratament
 3 puls-uri cu metilprednisolon – 500mg,
apoi prednison 60mg/zi si
 Puls-terapie cu ciclofosfamida 600mg/luna,
cu crestere doza 200mg/luna , 4 luni
 Tratament non-imunosupresor
 IEC
 Inhibitori pompa proton
 Ca+ vit D
 Biseptol
 Diuretic
 Initial I -600mg II -800mg III -1000mg IV
-1000mg
Leucocite 7000 8900 8400 10600 8200

Trombocite 82.000 189.000 159.000 156.000 167.000

C 3/C 4 73/7.4 - 55/13 72/10 76/22

AAN 1/1280 - - 1/640 omogen 1/640

omogen

Ac antiADN dc 1/320 - - 1/20 1/80

Sed. urinar 20-30L 12-14 L si H 5-10 L si H 5-10 l si h, cil si 5-10 H si

si H hialini rari L

Proteinurie 2.5 0.82 0.65 0.96 0.5

Vasculite sistemice
 =grup heterogen de boli cu manifestari
clinice polimorfe care se caracterizeaza
prin inflamatie vasculara si necroza
tromboza, ischemie
 Etiologie
 Infectioase: invazia directa a peretelui
arterial
 Neinfectioase – imune, paraneoplazice, boli
inflamatorii intestinale, idiopatice
Vasculite sistemice
 Clasificare (dupa calibrul vascular)
 Vase mari
 Temporala (Takayashu)
 Celule gigante
 Vase medii
 Poliarterita nodoasa
 PAN – nefropatie ischemica – dg angiografic
 Boala Kawasaki
 Vase mici
 Poliangenita microsopica
 Poliangenita microsopica asociata cu granulomatoza (Wegener)
ANCA
 Poliangenita microsopica asociata cu eozinofilie (Churg Strauss)
 Angeita leucocitoclastica cutanata
 Purpura Henoch Schonlein
 Crioglobulinemica
 Paraneoplazica
 Din bolile inflamatorii ale intestinului
Vasculite ale vaselor mici
 Patogenie
 Mec imun
 ANCA – marker/patogenicitate
C ANCA ---Anti P3---PAG (W)
 P ANCA ---Anti MPO---PAM
Vasculite ale vaselor mici
 Clinic – in functie de natura si localizarea
inflamatiei
 Cutanat (purpura)
 Renal (sindrom nefritic)
 Cardiac (coronarita)
 SNC
 Artrita
 Mononefrita multiplex
 Manif gastrointestinale
 Oculare (episcperita, iveita, retinita, keratoconjunctivita)
 etc
Vasculite sistemice
 Clasificare (dupa calibrul vascular)
 Vase mari
 Temporala (Takayashu)
 Celule gigante
 Vase mediiita Afectare renala – prin ischemie,
 Poliarterita nodoasa
lez la nivelul arterelor renale
 Boala Kawasaki
 Vase mici
Afectare renala
 Poliangenita microsopica
Afectare renala
 PAM asociata cu granulomatoza ( Wegener)
Afectare renala <<
 PAM asociata cu eozinofilie (Churg Strauss)
 Angeita leucocitoclastica cutanata
 Purpura Henoch Schonlein Afectare renala
 Crioglobulinemica Afectare renala
Diagnostic
 Histologic
 Biopsie vasculara
 Biopsie renala
 MO – GN si IRRP
 Ifl
 daca CI  depuneri
 ANCA – pauciimuna
 Dg serologic - ANCA
 Sindrom inflamator
 Clinic
Vasculite ale vaselor mici
Poliangeita microscopica Poliangeita asociata cu
 Renal – GNPE cu IRRP granulomatoza (Wegener)
 Renal – GNPE cu IRRP
 Pulmonar (Hg
intraalveolara)  Pulmonar (Hg
intraalveolara)
+Inflamatie
granulomatoasa CRS
 Cutanat (purpura)  Purpura

 Articular  Articular
 Ochi  Ochi
 SNC, mononevrite  SNC, mononevrite
multiplex multiplex
 Coronarita, gastrointestinal  Coronarita, gastrointestinal
Diagnostic
 Poliangeita  PAM -G (Wegener)
microscopica

 Clinic  Clinic
 Histologic  Histologic
 Vasculita  Vasculita
 GNPE  GNPE
 Granuloame cu celule
gigante (CRS/bronsii)
 pANCA
 cANCA
Tratament: Poliangeita microscopica/ PAG
(Wegener)

 Inducerea remisiei (standard)

 Corticoterapie puls iv 7-15 mg/kgx3 ulterior
1mg/kg
 Scadere lenta a dozelor
 CFS 0,5g/m2/luna iv sau 1,5-2 mg/kg/zi 3-6 luni
 Plasmafereza la cei cu
 Hg intraalveolara,
 Asoc antic AMBG,
 Boala renala acuta
 Alternativa - Rituximab
 Mentinerea remisiei azathioprina sau MTX
12-18 luni dupa inducere
Prognostic
 Afectarea renala avansata ≠ ireversibiliate
 Recaderi (mai frecvente in PAM)
 Poliangeita microscopica -Hg pulm !!!

 ANCA – sensibil dar nu suficient de specific

sa ghideze tt
Caz clinic
 Pacient diabetic de 55 de ani, tratament
cu ADO
 Din vara anului 2015 - 2 internari la
clinica B infectioase cu sinusita
 Se descopera reetentie azotata –
creatinina 2 mg/dl
Caz clinic
 Investigatii
 Prot 30 mg/dl
 Hematii in ex cu bandeleta si sediment
 ANCA neg
 Focare infectioase
 ORL – asanare
 Culturi - negative
Caz clinic
 PBR
 Microscopie:
Materialul trimis si examinat este reprezentat de un cilindru
renal biopunctat cu lungimea de 4 mm care contine pe
diferitele sectiuni examinate pana la 8 glomeruli. Unul dintre
acestia nu prezinta modificari notabile, doi prezinta semilune
fibro-celulare circumferentiale, doi sunt sclerohialinizati, iar
trei prezinta semilune fibroase circumferential, si colapsul
ghemului capilar. Se constata atrofie tubulara si
microcalcificari in lumenul unor tubi, focare de nefrita cronica
activa si fibroza interstitiale.
 Imunofluorescenta - neg
Caz clinic
 Tratament
 Pulsuri cu CFS si corticoterapie
 Evolutie
 Initial – stabilizarea functiei renale
 Complicatie – stare septica tratata
 S-a oprit imunosupresia
 La un an – HD cronica
 Dezvolta leziuni cutanat – vasculita
 Dezvolta imagini nodulare pulmonare –
vasculita
 Reactivarea sinusitei
 Internare clinica reumatologie
Sindroame pulmorenale
 = sindrom nefritic + afectare pulmonara
 Bola Goodpasture
 Vasculite
 Polinageita microscopica
 PAM-G ( Wegener)
 Alte

 LES
 GNacuta + pneumonie/ EPA
Crioglobulinemie
 Crioglobuline= proteine care au proprietatea de a
precipita la frig
 Clasificare
 Monoclonale (tip I) 5-25%– IgM, IgG -
 Mai ales in boli hematologice LLC, Limfom, MW
 Rar autoimuna, “esentiala”
 Mixt
 monoclonala (tip II) 40-60% (IgM cu activit FR anti IgG
(policlonala)
 policlonal/policlonal (tip III) 40-50%
 Infectii (EB, CMV, VHC)
 B autoi (LES, PAR, Sjogren, …)
 Mai rar B limforproliferative
Simptomatologie
 Precipitrare intravasculara
 Raynaud, livedo, necroze
 hipervascozitate

 Depozite imune intravasculare cu fenomene inflamatorii

=Crioglobulinemie
 Vasculita
 Neurologic – neuropatii periverice, nevrite
 Articular – artrita
 Purpura decliva, in valuri, la expunerea la frig se vindeca cu
sechele
 Renal
 Glomerulonefrita membranoproliferativa tip II
 GNPE tip II
 Simptome constitutionale (astenie, febra, slabire)
Paralinic
 Crioglobulina
 Calitativ, tipizare
 Cantitativ, criocrit
 Hipocomplementemie (C4)
 FR
 Inflamatie sistemica
 Parametri organspecifici
 Tratament
 Al bolii de baza
 Simptome usoare +/- tratament
 Imunosupresor –fenomenele vasculitice
severe
 Corticoid + CFS plasmafereza
Purpura Henoch Schonlein
 = vasculita generalizata caracterizata
prin manifestari
 Cutanate100%
 Articulare 75%
 Digestive 50%
 Renale 25-5-%
 Apare dupa IACRS
 Copii, tineri
 Mecanism – CI care contin IgA
Manifestari clinice
 Cutanat
 Purpura palapabila

 Simetrica

 Maini, picioare, fese, suprafete extensoare,

 Digestiv
 Dureri abdominale

 Varsaturi, diaree

 Hemoragii oculte sau manifeste

 Invaginatie intestinala

 Articular
 Artrita genunchi, glezne
Renal
Clinic
 Proteinurie, hematurie,
 Rareori IR
 = nefropatia cu IgA
 Rareori leziuni severe, crescents
 Corelatie intre prezenta crescents si
prognosticul pe termen lung
Diagnostic/prognostic/trata
ment
 Diagnostic
 Clinic
 Biopsie renala sau piele
 Prognostic in general excelent
 Leziunile renale se trateaza doar daca
 Proteinurie importanta
 IR
  PBR. Daca crescents sau leziuni proliferative severe
  tratament precoce
 Puls metilprendnisolon
 plasmafereza
Caz clinic
 MP, 37 ani, SJ
 Internare: 22.09.2015 - 30.10.2015
 MI:
 Poliartralgii
 Erupție purpurică membre inferioare
 Edeme gambiere importante
 Crestere ponderală
 Parestezii membre inferioare
Caz clinic
 AHC: nesemnificative

 APP:
 8 avorturi spontane (în primele 2
trimestre de sarcină, ultima sarcină oprită
în evoluție în luna a VI a → cezariană)
 ulcer duodenal
 hipermetropie mare cu astigmatism
bilateral
Caz clinic
 Istoricul bolii
 27.08.2015 - sarcină oprită în evoluție; naștere prin
cezariană
 12-17.09.2015 - Spital Zalău - purpură MI,
poliartralgii, edeme gambiere importante,
hematurie, proteinurie (12g), creatinina=0,6 mg/dl
→ 5 pulsuri Metilprednisolon 500 mg
 23.09.2015 - UPU Cluj → Medicină Internă:
proteinurie (11,5g), hematurie, retenție azotată
(creatinina=1,26 mg/dl), purpură membre
inferioare - Metilprednisolon 500 mg- 3 pulsuri
 → Clinica Nefrologie - 05.10.2015
Caz clinic
 Examen obiectiv la preluare
 stare generală usor alterată
 paloare tegumentară - purpura remisă
 edeme gambiere
 hematurie macroscopică
 tulburări de mers, hipotonie membre
inferioare
Caz clinic
 Diagnostic de etapă
 Sindrom nefrotic
 Injurie renală acută stadiul 2 KDIGO
 Suspiciune lupus eritematos sistemic
 Suspiciune sindrom antifosfolipidic
 Neurolupus? Mielită transversă?
Caz clinic
Creatinină-1,92 mg/dl APTT-25sec

Uree-180 mg/dl AgHBs, Ac antiHCV, HIV, THPA - negativ

Albumină-2,3 g/dl C3, C4, IgA, IgG, IgM, FR, crioglobuline, CIC - negativ

Acid uric-8,4 mg/dl ANA, Ac antiADNdc, c-ANCA, p-ANCA - negativ

Colesterol-219 mg/dl Ac antiRNP, antiRo(SSA), anti sclero70 - negativ

Trigliceride-203 mg/dl Ac anticardiolipină IgG, IgM - negativi

Proteine totale-3,26 g/dl

Hemoglobină-10,8 g/dl Sumar de urină: proteinurie (500 mg/dl), hematurie

(300 ery/ul), leucociturie (500 leu/ul)
Leucocite-19,5 x 10 9/L Sediment urinar: leucocite, hematii frecvente, cilindri
granuloși rari, cilindri de acid uric frecvenți
Neutrofile-18,8 x 10 9/L Proteinurie/24 ore: 11,5 grame
Caz clinic
 Ecografie renală: rinichi de dimensiuni normale, cu
indice parenchimatos păstrat, fără dilatări sau imagini
de calculi.

 Consult neurologic: Romberg pozitiv nesistematizat,

ortostatiune și mers posibile, dificile, cu baza largă de
susținere, parapareză cu FMS=4/5, ușoară spasticitate
globală, ROT vii global, Babinski pozitiv pe dreapta,
schițat pe stânga, eulalie, eupraxie, labilitate
emoțională, plâns facil. ENG: Polineuropatie 
Parapareză spastică frustă, polineuropatie senzitivo-
motorie severă MI.

 CT cerebral: exclude AVC și RM coloană vertebrală

infirmă suspiciunea de mielită transversă.
Caz clinic
 Profil trombofilic
 Mutație factor V Leiden
 Mutație protrombinică - factorul II
 Proteina C
 Proteina S
 Ac anticardiolipină
↓
negativi
Caz clinic
 Puncție-biopsie renală
 Microscopie optică:
 8 glomeruli prezenți
 proliferare mezangială difuză moderată cu ușoară
accentuare focală
 fără depozite, îngroșări de membrană, fără modificări
interstițiale majore
 M1 S0 E0 T0

 Imunofluorescență:
 IgA + + - depunere mezangială difuză cu accentuare
focală
 C3 +
Caz clinic
 Diagnostic final
 Purpură Henoch-Schonlein
 Injurie renală acută stadiul 2 KDIGO
 Anemie usoară hipocromă microcitară
 Polineuropatie senzitivo-motorie severă MI
Caz clinic
 Tratament
  Prednison 40 mg timp de 3 luni, ulterior cu
scăderea progresivă a dozelor
 Prestarium 5 mg/zi
 Nexium 40 mg/zi
 Calciu + vitamina D3
 Biseptol
 Fraxiparină  Sintrom
Caz clinic
Caz clinic
Caz clinic
 Evoluție
 Favorabilă
 Remisia sindromului nefrotic
 Ultima evaluare din luna decembrie 2016:
 funcție renală în limite normale
 normoalbuminemie
 normoproteinemie
 fără proteinurie
 hematurie minimă (sumar de 10 ery/ul,
sediment urinar cu hematii)
 Dispariția tulburărilor neurologice
Amiloidoza
= Boala sistemica caracterizata prin
depunerea unor proteine variate (in
general cu GM mica sub forma
polimerica )
• Structura particulara foaie plisata (beta)

• Fibrile cu diametrul de 8-10 nm (ME)

• Birefringenta

• Verde – Rosu Congo

• Glaben – Thioflavin T
Clasificare etiologica
 AA
 fragmente din SAA-------------B inflamatorii
 AL – lanturi usoare
 lanturi usoare ---------------MM, MW
 AD - dializa
 Betamicroglobulina –------------------- HD cronica
 AH -Ereditara
 Diverse tipuri de proteine ------------(neuropata,
cardiopata, nefropata)
 AS- senila
 Transtiretina ------------------depunere cardiaca
 Organ specific
 Alzheimer ------------amiloid precursor protein amilod
beta protein depunere cerebrala vasculara
Manifestari clinice
 Hepatosplenomegalie
 Tulburari digestive
 hemoragii, malabsorbtie, gastropareza, constipatie, macroglosie
 Fenomene articulare
 Cardiomiopatie hipertrofica
 cu aspect particular, echogen al SIV
 Modificari SN
 Neuropatie periferica/autonoma
 SNC (Alzheimer, ereditare)
 Musculoscheletal
 Hipertrofii (limba, m perihumerali)
 Articulatie (AL, AD)
 Diateza hemoragica
 Manifetari pulmonare
 Noduli pulmonari, pleurezie, ingrosare tracheobronsica, HTP, desen pulmonar
reticulonodular
 Cutanat
 (ingrosari, echimoze, purpura)
 Renal
Manifestari renale
 Sindrom nefrotic full-blown
 Sediment inactiv, fara hematurie
 Degradarea lenta a functiei renale
 Rinichi echografic de dimensiuni normale
cu parenchim mai hiperechogen
 Morfopatologic
 Depunerea mezangiala, subepiteliala si
vasculara de amiloid (eozinofil, RC +, TT+)
 ME orientare aleatoare a fibrilelor
Diagnostic
 Biopsie
 Tesut celulograsos subcutanat
 Submucoasa rectala, gingivala
 Rinichi (100%)
 Alt organ implicat
 Scintigrafie cu SAP
 Punerea in avidenta a unei proteine monoclonale
 Determinarea tipului de substanta
 Imunohistochimie
 Spectroscopie de masa, secventare aminoacizi
Tratament
 AA
 cauza inflamatiei
 FMF - colchicina
 AL – tratamentul afectiunii hematologice
 AD – HD cu membrane High flux
 AH – transplant hepatic

 Prognostic in functie de cauza (AL:

SV1-2ani)
Caz clinic
 Pacienta SA
 Sdr nefrotic recent instalat
 Clinic
 Scadere in creautate 20 kg/ cateva luni
 Astenie
 Bilant neoplazii – neg
 Electroforeza urinara cu imunofixare ?
 AFLA2R neg
Caz clinic
 Consult hematologic
 EFO
 urinara cu imunofixare - λ
 Serica cu imunofixare – IgA, λ
 Free light chain – λ 75 mg/l
 Medulograma
 Plasmocitoza 22% cu plasmocite modificate
  Mielom IGA stadiul I
  tratament specific
Caz clinic
 Laborator
 Ex imunologice – neg
 IgA
 Fara hipercalcemie
 Fara anemie
 Care este principala forma de manfiestare
a GN acute poststreptococice?
 Care este este tabloul clinic al Bolii
Goodpasture?
 O pacienta cu sindrom nefrotic este
diagnosticata cu LES. Care este
tratamentul propus?
 Care sunt principalele vasculite care
produc manifestari renale cu GNPE si IRRP?