EPIDEMIOLOGÍA CLÍNICA

Dr. Cristian Díaz Vélez

Médico Epidemiólogo.
Maestro en Epidemiología Clínica
Profesor de la Universidad de San Martín de Porres, Chiclayo.
Escenario 1
Con estos datos, me gustaría una
radiografía del tobillo para completar la
valoración:
A) SI
B) NO
 TESIS INICIAL

Una radiografía de tobillo es imprescindible

para el manejo de un tobillo tumefacto tras
una lesión por inversión.
EVIDENCIA
 CONCLUSION

Solamente los tobillos que son

Ottawa + requieren prueba
radiológica.
Escenario 2
Si la tomografía de cráneo es normal es
altamente improbable que haya daño
cerebral.

A) VERDADERO
B) FALSO
 TESIS INICIAL

Una tomografía de cráneo normal en

un niño es un buen factor predictivo de
que no hay daño intracraneal.
 EVIDENCIA

No se encuentra evidencia ninguna

de que una radiografía de cráneo
sea capaz de predecir daño
cerebral.
 CONCLUSION

La técnica de diagnóstico TAC debe

basarse en la historia y la exploración
Clínica.
Escenario 3
Reconozco que mi letra no se entiende
muy bien, pero eso no produce daño.

A) VERDADERO
b) FALSO
 TESIS INICIAL

- Los médicos no escriben tan mal.

- No causa mayor daño.
 EVIDENCIA

La letra del médico es mucho menos legible

que la de otros profesionales de la salud.

Un 10% de los errores cometidos a la hora de

prescribir se deben a la ilegibilidad de la
escritura
CONCLUSION

?
 Sackett, define a un Epidemiólogo Clínico:

 Médico (Profesional de la salud) con amplio entrenamiento

y experiencia en la actividad clínica quien, tras recibir una
preparación apropiada en Epidemiología y Bioestadística,
continúa brindando atención directa a los enfermos.
 Medicina basada en la evidencia
 La MBE es el uso consciente, explícito y
juicioso de la mejor evidencia disponible, en la
toma de decisiones sobre la atención a los
pacientes considerados en su individualidad.
 Medicina basada en la evidencia
 De acuerdo con la propuesta de Sackett hacer posible
este objetivo implica aplicar la siguiente metodología:
 Convertir nuestras necesidades de información en
preguntas susceptibles de respuesta.
 Localizar y recuperar, lo más eficientemente posible, las
mejores evidencias con las que responder a nuestras
preguntas.
 Evaluar críticamente la validez y utilidad de esas evidencias.
 Aplicar la evidencia a la práctica clínica.
 Evaluar nuestro rendimiento.
 La Epidemiología Clínica ayuda a:

 Distinguir cuales elementos del examen clínico

son suficientes
 Cómo es posible mejorar las habilidades
sensoriales
 Cuándo es realmente indispensable recurrir al
uso de pruebas de laboratorio y cuándo el uso
de estas pruebas es más bien reflejo de
inseguridad o desidia
https://www.intechopen.com/download/pdf/44573

35. Controlar a los pacientes con asma o enfermedad pulmonar
obstructiva crónica con todas las pruebas de función pulmonar,
incluidos los volúmenes pulmonares y la capacidad de difusión
en lugar de la espirometría sola (o el control de la tasa de flujo
espiratorio máximo en el asma).
11. Emplear la resonancia magnética (RM) en lugar de la
mamografía como prueba de detección de cáncer de mama
para mujeres con riesgo promedio
12. En mujeres asintomáticas con cáncer de mama ya
tratado, efectuar hemogramas completos, estudios
bioquímicos, estudios de marcadores tumorales,
radiografía de tórax o estudios por imágenes que no sean
los adecuados.
14. Efectuar pruebas de pesquisa en personas con bajo
riesgo de infección por el virus de la hepatitis B.
20. Efectuar estudios por imágenes en pacientes con
lumbalgia inespecífica.
21. Efectuar radiografía de tórax preoperatoria cuando no
hay presunción clínica de patología intratorácica.
22. Indicar exámenes complementarios preoperatorios
sistemáticos, tales como hemograma completo,
hepatograma y pruebas metabólicas en pacientes por lo
demás sanos que serán sometidos a cirugía programada.
23. Realizar estudios de coagulación preoperatorios en
pacientes sin factores de riesgo ni trastornos conocidos
predisponentes de hemorragia y con antecedentes
negativos de hemorragia.
27. Efectuar estudios por imágenes en pacientes con
migraña clásica, recidivante examen neurológico normal
28. Efectuar estudios por imágenes cerebrales (TC o RM)
para evaluar el síncope simple en pacientes con examen
neurológico normal.
30. Efectuar una radiografía de tórax antes del alta a
pacientes hospitalizados con neumonía extrahospitalaria
que tienen recuperación satisfactoria
 “CONCORDANCIA E IMPACTO EN COSTOS ENTRE LA
EVALUACIÓN PREOPERATORIA REALIZADA EN UN
HOSPITAL DE ESSALUD Y LA GUÍA CLÍNICA BASADA EN
EVIDENCIA DE UTILIZACIÓN DE PRUEBAS
PREOPERATORIAS PARA CIRUGÍA ELECTIVA”
EDAD
BASE DE DATOS
TARIFARIO DE LA GCA-ESSALUD-2010 HNAAA

Examen Auxiliar Tarifa (S/.)*

Tiempo de coagulación 18,42
Tiempo de sangría 8,98
Tiempo de protrombina 17,88
Tiempo de tromboplastina parcial 17,07
Hemoglobina 12,58
Hematocrito 12,58
Grupo Sanguíneo 32,24
Factor Rh 32,24
Glucosa 11,10
Creatinina 9,82
VDRL 7,55
Elisa 25,72
Examen de orina 7,77
Radiografía tórax 46,64
Electrocardiograma 62,10
AGA 27,50
Espirometría 37,00
* Tarifario de EsSalud que incluye IGV, expresado en
Nuevos Soles
 RESULTADOS
Tabla 12 .- Variación de Costos por año, según solicitado en Historia clínica y según Indicado por Guía
clínica.
COSTO
EXAMEN AUXILIAR
Costo Total HCL Costo Total Guía Diferencia
Hemoglobina S/. 355,234.04 S/. 303,165.42 S/. 52,068.62
Hematocrito S/. 355,234.04 S/. 300,070.74 S/. 55,163.30
Tiempo de coagulación S/. 490,027.26 S/. 0.00 S/. 490,027.26
Tiempo de sangría S/. 236,640.96 S/. 0.00 S/. 236,640.96
Tiempo de protrombina S/. 59,415.24 S/. 94,477.92 -S/. 35,062.68
Tiempo de tromboplastina parcial S/. 34,993.50 S/. 96,326.01 -S/. 61,332.51
Grupo Sanguíneo S/. 891,919.60 S/. 774,404.80 S/. 117,514.80
Factor Rh
S/. 1,170,960.17
S/. 886,535.52 S/. 774,404.80 S/. 112,130.72
Glucosa S/. S/.
306,948.30
356 018.57 S/. 114,108.00 S/. 192,840.30
Creatinina S/. 273,428.08 S/. 215,647.20 S/. 57,780.88
Radiografía tórax S/. 54,296.76 S/. 110,442.78 -S/. 56,146.02
Examen de Orina S/. 1,198,321.52 S/. 1,209,701.68 -S/. 11,380.16
Electrocardiograma S/. 1,609,507.80 S/. 1,396,070.10 S/. 213,437.70
AGA S/. 72,462.50 S/. 203,802.50 -S/. 131,340.00
Espirometría S/. 21,201.00 S/. 82,584.00 -S/. 61,383.00
Total
S/.1 527 217.66S/. 5,675,205.95
S/. 6,846,166.12 S/. 1,170,960.17
 4.- National Health Service. National Institute for Clinical Excellence. Preoperative Tests: The use of routine preoperative tests for elective surgery.
United Kingdom. National Collaborating Centre for Acute Care. Junio 2003
 12.- García-Miguel F J, Serrano-Aguilar P G, López-Bastida J. Preoperative assessment. Lancet 2003; 362(22): 1749–57
SI se extrapolara a la población a nivel nacional asegurada entre 18 y 49 años(31) con lumbalgia
inespecífica(68%)(1,2) que es sometida a exámenes radiológicos innecesarios(53%), se podría obtener de
un costo global anual de aproximadamente $103 millones.
 Significancia estadística y
Relevancia clínica
 Los resultados de un estudio pueden ser
estadísticamente significativos y no ser clínicamente
relevantes.
 Por este motivo los ensayos clínicos aleatorizados y
otros estudios deben presentar sus resultados
incluyendo: la reducción relativa del riesgo (RRR), la
reducción absoluta del riesgo (RAR) y el número
necesario a tratar para reducir un evento (NNT) forma
excelente de determinar la relevancia clínica de un
ensayo que además sea estadísticamente
significativo, cuantifica el esfuerzo a realizar para
conseguir la reducción de un evento desfavorable.
 Epidemiología de las publicaciones

 Evaluación crítica de la literatura médica

 Se considera que para mantenerse
actualizado un profesional de la salud debería
leer 200 ARTÍCULOS Y 70 EDITORIALES AL
MES.
 Si un medico empieza a leer un articulo por
día, terminaría de leer lo publicado en un año
recién dentro de 5000 años.
Sackett et al.
FACTOR DE RIESGO ENFERMEDAD COMPLICACIONES

EPIDEMIOLOGÍA EPIDEMIOLOGÍA
SALUD PÚBLICA CLÍNICA

Esquema obtenido de Fundamentos de Epidemiología Clínica – Juan

del Rey Calero, Rafael Herruzo Cabrera, Fernando Rodríguez Artalejo
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
 Diagnóstico Médico y Pruebas Diagnósticas
 El proceso diagnóstico se sustenta sobre un modelo probabilístico
 Ejemplo de aproximación probabilística al diagnóstico: Una causa común de
fiebre en el lactante es la ITU
 Por Literatura : P = 5.3%
 A partir de los datos de anamnesis y exploración física el médico puede
incrementar su certidumbre
 Si es lactante de sexo femenino, con fiebre >38.5ºC la probabilidad asciende a
16.9%
 Si el médico recurre a la búsqueda de leucocituria en orina, la detección > 10
leucocitos/mm3 la probabilidad de infección aumenta al 56.4%
 Estas estimaciones de P orientan al médico en su actitud terapeútica pero
ninguna de ellas le facilita una seguridad absoluta sobre la existencia de ITU, que
sólo podrá ser confirmada por el hallazgo de un cultivo de orina positivo ( Patrón
de oro)
Aplicaciones: Apoyar el análisis y toma de
decisiones
CRITERIOS PARA EL USO DE PRUEBAS
DIAGNÓSTICAS
 Principio fundamental de las pruebas diagnósticas:
Individuos que tienen una enfermedad son distintos
de los que no la tienen y que las pruebas diagnósticas
permiten distinguir ambos grupos.
 Pruebas diagnósticas perfectas:
 Individuos sin la enfermedad tienen un valor uniforme de la
prueba.
 Con la enfermedad valor uniforme y distinto en la prueba
 Los resultados de las pruebas son consistentes con los del
grupo de enfermos y de sanos.
 VALIDEZ DE UNA PRUEBA

 La exactitud es una propiedad necesaria de

una buena prueba. No obstante por sí sola
no garantiza que la prueba sea válida o útil
para el diagnóstico.
 Para establecer la utilidad de una prueba
necesitamos valorar la capacidad de
discriminar entre las personas sanas y
enfermas.
 EVALUACIÓN DE LA VALIDEZ

 UNA PRUEBA DIAGNÓSTICA SERÁ VÁLIDA SI

ES CAPAZ DE MEDIR CORRECTAMENTE EL
FENÓMENO QUE PRETENDE ESTUDIAR
 SE REQUIERE UN PATRÓN DE REFERENCIA O
“PATRÓN DE ORO”
( GOLD STANDARD )
 PRUEBA DE ORO

 Es la prueba o criterio utilizado para definir

inequívocamente una enfermedad Ej: biopsia,
angiograma, necropsia posterior
 Se construye sobre el supuesto de que
aplicando ésta prueba es posible de tener el
100% de realizar un diagnóstico correcto
 Hay que evaluar si es el mejor criterio para
definir a las personas con la enfermedad. Ej:
citología en cáncer de vejiga.
 TABLA 2 x 2

PATRÓN DE REFERENCIA

+ -
VERDADERO FALSO
+ POSITIVO POSITIVO
PRUEBA

(a) (b)
FALSO VERDADERO
- NEGATIVO
(c)
NEGATIVO
(d)
 PARA EL CALCULO DE LA SENSIBILIDAD Y
ESPECIFICIDAD
 Seleccionar la prueba de oro para identificar
individuos enfermos y sanos.
 Seleccionar un grupo de pacientes que según la
prueba de oro tienen enfermedad y otro que no
tiene.
 Usar la prueba de evaluación para clasificar a los
individuos como positivos y negativos.
 Usar la tabla de 2 x 2 para los cálculos
 SENSIBILIDAD
 Mide la exactitud de la prueba de tamizaje,
teniendo como referencia una prueba de oro.
 Es la probabilidad de qué la prueba resulte
POSITIVA si el paciente tiene la condición o
enfermedad
 Es la proporción de detectados por la prueba de
tamizaje de todos los realmente enfermos:
Proporción de Verdaderos Positivos (VP)
 Pruebas con alta Sensibilidad tienen pocos Falsos
Negativos
 ESPECIFICIDAD
 Especificidad es proporción de sanos detectados
por la prueba de tamizaje de todos los realmente
sanos (detectados por la prueba de oro).
 Es la probabilidad de qué la prueba resulte
NEGATIVA si el paciente no tiene la enfermedad
 Proporción de pacientes sin la Enfermedad que
tienen resultado Negativo de la prueba: Proporción
de Verdaderos Negativos (VN)
 Pruebas con alta Especificidad tienen pocos
Falsos Positivos
 CÁLCULO DE SENSIBILIDAD Y
ESPECIFICIDAD
Enfermos Sanos

Positivos a b
Falsos positivos

Negativos c d
Falsos negativos
Total a+c b+d
Sensibilidad = (a /a+c)100 Especificidad = (d /b+d)100
El número real de individuos que se identifican erróneamente como + o –
depende de la frecuencia relativa de la enfermedad
VALOR PREDICTIVO POSITIVO

 Probabilidad de tener la enfermedad si la

prueba fue Positiva
 Proporción de VP respecto al total de Pruebas
Positivas
 VPP = a / a+b
VALOR PREDICTIVO NEGATIVO

 Probabilidad de no tener la enfermedad si la

prueba fue Negativa
 Proporción de VN respecto al total de
Pruebas Negativas
 VPN = d / c+d
VALOR PREDICTIVO (VP) DE LAS PRUEBAS
DIAGNÓSTICAS
Enfermos Sanos Total

Positivos a b a+b
Verdaderos Positivos

Negativos c d c+d
Verdaderos negativos

VPP = (a /a+b)100 VPN = (d /c+d)100

 VP positivo es la proporción de individuos con enfermedad (por la prueba de
oro), de todos los que tienen prueba positiva.
 VP negativo es la proporción de sanos de todos los que tienen la prueba
negativa.
 Depende de la prevalencia de la enfermedad
 La prevalencia corresponde a la mejor estimación de la probabilidad de
enfermedad antes de realizar la prueba.
¿Cuáles son los resultados?
Estandar
Resultado + - Total
+ a b a+b

- c d c+d

Total a+c b+d

 Sensibilidad: a / (a + c)
 Especificidad: d / (b + d)
 Valor predictivo positivo: a / (a + b)
 Valor predictivo negativo: d / ( c+ d)
PROPIEDADES

 Sensibilidad y Especificidad son intrínsecas a

la prueba
 No dependen de la probabilidad pre- prueba
o Prevalencia de la enfermedad
 La Sensibilidad considera la validez de la
prueba entre los Enfermos y la Especificidad
la validez entre los Sanos
 PROPIEDADES

 Los Valores predictivos tienen utilidad post-

prueba.
 Su validez está limitada porque depende de la
Prevalencia
 Cuando la Prevalencia de la enfermedad es
baja, el VPP es bajo.
 El Valor Predictivo depende
de la Prevalencia
P 1% 10% 50% 90%

VPP 7.5% 47.1% 88.9% 98.6%

VPN 99.8% 97.6% 81.8% 33.3%

Recuerde que la sensibilidad y la especificidad
varían con la gravedad de la enfermedad, de
forma que la sensibilidad aumenta y la
especificidad disminuye cuanto más graves
están los sujetos que se estudian y cuanto más
estrictos son los criterios de definición de la
enfermedad que se utilizan.
Cuando elegir una prueba muy sensible

En términos generales una prueba muy

sensible se elige cuando la enfermedad en la
que se aplica es grave pero curable o cuando
un resultado falso positivo no supone para el
individuo ningún perjuicio psicológico ni
económico.
Cuando elegir una prueba muy específica
En cambio, una prueba muy específica se elige
cuando la enfermedad es grave y prácticamente
incurable, cuando interesa descartar la
enfermedad o cuando un resultado falso positivo
supone para el individuo un perjuicio económico
o psicológico grave.
Muchas
gracias