Faculdade Santa Maria

Pós graduação Psicologia: Terapia

Cognitivo-Comportamental
Prof.º Me. José Anderson Galdino Santos
e-mail: anderson-jpb@hotmail.com

Terapia Cognitivo-Comportamental nas disfunções

sexuais, transtornos parafílicos e disforia de gênero

Prof.º Me. José Anderson Galdino Santos

Cajazeiras, 2019.
A sexualidade....
 Fisiologia sexual humana
• O conceito de sexualidade normal varia com as épocas;
• O comportamento Psicossexual abarca o seguinte:

Comportamento
Identidade Sexual Identidade de gênero Orientação sexual
sexual

Kaplan, 2017
 Fisiologia sexual humana

Identidade sexual A composição biológica

Identidade de gênero Sentimento de ser

Orientação sexual Objeto dos impulsos

Comportamento sexual SNC e sua atuação diante dos estímulos

Kaplan, 2017
 Fisiologia sexual humana
Resposta sexual humana
Fase de excitação Fase orgástica Fase de resolução

Fase orgástica

Fase de excitação Fase da resolução

Fisiologia sexual humana

Kaplan, 2017
 Fisiologia sexual humana
Influencia de hormônios no comportamento sexual:
Dopamina
Aumento da libido
Serotonina
Testosterona
Progesterona
Prolactina
Cortisol Diminuição da libido

Oxitocina
 Fisiologia sexual humana
• Estímulos eróticos

Aspectos visuais Um romance

 Fisiologia sexual humana
• Anatomia genital masculina
 Fisiologia sexual humana
Anatomia genital feminina
 Classificação dos transtornos sexuais do DSM – V
Fragmentou o antigo capitulo do DSM-IV-TR sobre Transtornos sexuais
e da identidade de gênero em três novos capítulos:

DISFUNÇÕES DISFORIA DE TRANSTORNOS

SEXUAIS GÊNERO PARAFÍLICOS
Classificação dos transtornos sexuais do DSM – V
• Disfunções sexuais:
Perda ou diminuição da capacidade de uma pessoa para responder
sexualmente ou de sentir prazer;
Requer uma duração mínima de 6 meses, além de incluir critérios mais
precisos para avaliar a severidade dos sintomas;
Anteriormente foco no ciclo de resposta, um processo linear.
 Disfunções sexuais

MUDANÇAS

Vaginismo Dispareunia

Eliminação do diagnóstico de
aversão sexual por falta de suporte
e baixa ocorrência
Perturbação de dor genito-
pélivica/penetração
Classificação dos transtornos sexuais do DSM – V
• Disforia de gênero:
Há incongruência entre gênero experimentado e gênero atribuído;
Critérios para diagnostico na infância;
Aboliu especificadores que descrevia a orientação sexual;
 Disforia de Gênero
• Critérios referentes às crianças: Por haver crianças
DSM-IV-TR em ambientes
Demonstra repetidamente desejo coercivos onde
DSM-5 podem não
Forte desejo de ser do outro gênero verbalizar a sua
vontade
Critério A: identificação forte de ser do outro gênero
Critério B: aversão para com o seu próprio gênero
Para as crianças o critério A torna-se obrigatório mas não suficiente para
elaborar o diagnóstico.
 Disforia de Gênero
• Adicionado um especificador de Pós-transição, indivíduos após
transitarem par o outro sexo já não cumprem os critérios para a
disforia de gênero;
Classificação dos transtornos sexuais do DSM – V
• Transtornos parafílicos:
Reconhece a parafilias como interesse eróticos atípicos, mas evita
rotular os comportamentos sexuais não-normativos como
necessariamente patológicos, por essa razão foi adicionado a palavra
“transtornos”.
Dois critérios adotados:
A – natureza: foco em crianças ou expor órgãos genitais a estranhos;
B – Consequências negativas (angustia, prejuízo, dano ou risco de dano
a si e aos outros).
 O surgimento das Terapias sexuais
• É um campo recente, com trabalhos publicados no final da década de
40 e inicio da década de 50 Kinsey e cols;
• Em 1966 Masters e Jonhson descreveram a fisiologia da resposta
sexual humana;
• Kaplan em 1979, traz a contribuição dos componentes afetivos e
cognitivos, o desejo.
• A terapia cognitivo-comportamental, adentra nessa seara a partir de
seus pressupostos.
(Knapp, et. al., 2004)
 Terapia Cognitivo- Comportamental e
sexualidade.
• Recapitulando o modelo cognitivo...

Situação

Comportamento Interpretação

(Beck, 2011)
Emoção
 Terapia Cognitivo- Comportamental e
sexualidade.
Vivências, valores
culturais
Crenças
Nucleares

Crenças
intermediárias

Pensamentos Pensamentos
automáticos automáticos
Terapia Cognitivo- Comportamental e
sexualidade.

Quais crenças
existem no
âmbito sexual ?
 Disfunções Sexuais
• Definição:
Perda ou diminuição da capacidade de uma pessoa para responder
sexualmente ou de sentir prazer;

Objetivo na terapia:
Promover a satisfação sexual, que engloba aspectos gerais do
relacionamento do casal e aspectos específicos da relação sexual.

(Knapp, et. al., 2004)

Disfunções Sexuais

Knapp, et. al., 2004

 Disfunções Sexuais
• Fatores como idade, gênero são preditivos de dificuldades sexuais;
• Para os homens os fatores físicos são mais relevantes e para as
mulheres fatores emocionais;
• Homens mais velhos queixa de disfunção erétil;
• Fatores psicossexuais favorecem o aparecimento de queixas;
 Disfunções Sexuais
• Etiologia:
Alteração no bem estar físico e emocional, doenças neurológicas,
endócrinas, psiquiátricas importância de uma avaliação
médica;
Falta de conhecimento sobre anatomia, fisiologias masculina e
feminina;
Importância da informação e comunicação;
Ansiedade para o desempenho;
Disfunções Sexuais

Crenças
 Disfunções Sexuais
• Tratamento: Nas sessões iniciais,
ressalta a importância de ambos
envolvidos no processo
terapêutico;
• A entrevista individual é
importante;
Disfunções Sexuais

Ajudar na gênese do problema

PRINCIPAL FOCO DA TERAPIA

 Disfunções Sexuais
• Algumas orientações:
Há contra indicações;
Solução é compartilhada e o foco desloca-se para o casal;
Quando um dos cônjuges está desmotivado, pelo menos comparecer
uma vez para avaliação inicial;
 Disfunções Sexuais
Inicio da terapia
1- Resumo da avaliação
(problema e manutenção);
2- A proposta terapêutica;
3- Enfatizar o casal a focalizar
nos aspectos positivos;
4- Estimular mais tempos
juntos;
5- Retirar o foco para o
individuo para o casal;
 Disfunções sexuais
A abordagem terapêutica durante as sessões
Psicoeducação (Anatomia e fisiologia são importantes, ansiedade,
crenças disfuncionais); foco na flexibilização das crenças;
Reestruturação de crenças é importante antes de propostas de
mudanças comportamentais;
Avaliação das distorções cognitivas;
 Disfunções sexuais

O marido havia a traído e há três semanas descobriu,

estava sendo medicada com antidepressivo

O rotulou com infiel, se traiu uma vez não posso mais

confiar nele, pensamento polarizado, do tipo tudo ou
nada.
 Disfunções sexuais
Técnicas gerais
• Treino de auto estimulação (gradativo);
• Focalização sensorial não genital e genital;
Através de um momento reservado para ambos (1x ou 2x por semana), e com
massagem mútua, objetiva a:
Relaxar nas situações de contato físico íntimo;
Perceber as preferências do casal;
Sentir prazer no contato físico não erótico; UM PROCESSO
Comunicar sentimentos e preferencias de contato; GRADATIVO
Focar atenção nas sensações físicas;
Identificar pensamentos e crenças disfuncionais;
 Disfunções sexuais
Técnicas especificas para problemas específicos
1 - Diminuição do desejo sexual
Diminuir fatores inibidores (cognições emoções)
Aumentar exposição a situações que favorecem o despertar e aumento da
excitação sexual
O uso de técnicas dependerá da anamnese;
Importante favorecer ao casal, ambiente acolhedor, tempo juntos,
material erótico e fantasias, focalização sensorial.
 Disfunções sexuais
2- Diminuição da excitação sexual
Fase especifica da resposta sexual;
Avaliar o uso de medicações;
Avaliar causas orgânicas;
Os princípios de tratamento são os mesmos da “Diminuição do desejo”;
 Disfunções sexuais
3- Disfunção erétil
Avaliação de causa orgânica e uso de medicações;
Técnica de parar e recomeçar;
Avaliação das cognições negativas “uma vez perdida a ereção, não será
possível recuperar”;
O treino ajuda contrapor ao pensamento disfuncional;
O uso do viagra pode ser coadjuvante nesse processo;
 Disfunções sexuais
4 – Anorgasmia e retardo ejaculatório
Anorgasmia:
Avaliação do tipo de anorgasmia está sendo referido;
Avaliação de crenças do tipo de orgasmo;
Em pacientes que não conseguem de maneira alguma, recomenda o treino
de auto-estimulação;
Identificar os fatores inibitórios de resposta sexual;
Retardo:
Além da avaliação, os princípios do tratamento para diminuição do desejo
sexual
 Disfunções sexuais
5 – Ejaculação precoce
Avaliação de distorções;
Psicoeducação;
Técnicas de redução da ansiedade;
Técnica de auto-estimulação “começa e para”;
A prescrição de anti-depressivos pode ser útil
 Disfunções sexuais
6- Vaginismo
Processo de exposição gradual ao medo de penetração.
Orientação sobre a anatomia;
Avaliação de crenças;
Treino de relaxamento;
Exercícios com os músculos pélvicos (exercícios de Kegel);
Penetração com os dedos;
Se necessário uso de dilatadores;
Penetração em posições que a mulher sinta o controle.
 Transtornos parafílicos
• O termo parafilia advém do grego, para= do outro lado, em oposição;
philos = amor.
• O DSM-V ressalta a importância da nomenclatura “transtorno” antes
de uma alguma parafilia;
• Transtorno Voyeurista, Transtorno Exibicionista, Transtorno
Frotteurista, Transtorno do Masoquismo sexual, Transtorno do
Sadismo sexual, transtorno pedofílico, transtorno fetichista,
transtornos transvéstico, além de Outro transtorno não especificado e
há possibilidade de muitas outras;
 Transtornos parafílicos
• Escatologia telefônica e por computador;
• Necrofilia;
• Parcialismo (Fetiche);
• Zoofilia;
• Coprofilia e Clismafilia;
• Urofilia;
• Masturbação;
• Hipoxifilia;
 Transtornos parafílicos
• O tratamento dos transtornos parafílicos (T.P) envolve técnicas de
reestruturação cognitiva e aplicação de mudanças comportamentais,
princípios do condicionamento pavloviano;
• O principio que rege a atuação da TCC para os T.P é a eliminação da
excitação do padrão sexual disfuncional, auxiliando o paciente com o
decréscimo da excitação sexual disfuncional;
 Transtornos parafílicos
• Evidências do tratamento com a TCC:

“Em termos de terapêutica, a Terapia cognitivo-comportamental (TCC)

vem sendo apontada pela literatura acadêmica sobre o assunto como a
intervenção psicológica de melhor resultado no tratamento dos
transtornos sexuais na atualidade” (Barros, 2017)
 Transtornos parafílicos
Técnicas para decréscimo de excitação inapropriada
Reestruturação cognitiva;
Por exemplo: Ter relação sexual com crianças é uma maneira de ensinar
crianças sobre sexo”.
Conversão de sensibilização:
Importante para romper fantasias e comportamentos que antecedem a
comportamentos ofensivos
Combina os impulsos do ato disfuncional com imagens aversivas que
reflete nas consequências em manter o comportamento disfuncional;
 Transtornos parafílicos
Saciação:
Através da masturbação diante do comportamento disfuncional, tornar
o mesmo enfadonho;
Masturbação diante de estímulos não disfuncionais até a ejaculação,
após, masturbação associando o comportamento disfuncional com
masturbação por 55 minutos;
Dessensibilização sistemática: redução da ansiedade;
 Transtornos parafílicos
Um outro componente na TCC é em aprimorar o interesse sexual para
um padrão adulto ou um comportamento apropriado com padrões
adultos;
Recondionamento de orgasmo: O paciente se masturba, fantasiando
sobre o comportamento sexual adaptativo;
Enfraquecimento: o paciente é pedido para fantasiar excitar em direção
para mais interesses aceitáveis e então gradualmente enfraquecer a
fantasia;
Treinamento para habilidade sociais: Expressar com clareza e
assertivamente seus sentimentos positivos ou negativos;
 Transtornos parafílicos
Educação sexual/ Tratamento disfuncional sexual: informações,
psicoeducação.
Empatia: aumento da empatia;
Vitimização pessoal: Lidar com vivências passadas de abuso;
Prevenção de recaída: Ensinar aos indivíduos como antecipar recaídas,
ajudando identificar, situações de alto risco e gatilhos e lidar usando
intervenções e treino de habilidades;
Tratamento auxiliar: Envolvimento de família, escola e pares no auxilio
no tratamento do transtorno
Transtornos parafílicos
Quanto a Pedofilia?
O que fazer?
 Transtornos parafílicos
• Quanto a pedofilia....
Envolve princípios éticos e legais;
Necessária denúncia em caso ativo (quebra de sigilo)
Há de se diferenciar:
o pedofilo e transtorno pedofílico de acordo com o DSM-V;
Agressor ou molestador e pedofilo;

Barros, 2017
 Transtornos parafílicos
• TCC e a pedofilia
 Transtornos parafílicos
• TCC e os agressores sexuais infantis
a) Identificação de situações de risco de nova agressão
b) identificação de comportamentos que não constituem recaída, mas
que podem possibilitar a mesma;
c)desenvolvimento de estratégias para evitar situações de alto risco (ex.
ficar sozinho com criança, consumir álcool/outras drogas, etc);
d) desenvolvimento de estratégias de enfrentamento em situações de
alto risco;
e) “[...] responder adequadamente a lapsos que possam ocorrer”

Barros, 2017
 Disforia de gênero
Contexto dos clientes
• Os transgêneros rotineiramente enfrenta experiências de
discriminação;
• No DSM III foi incluso como um transtorno, serviu para estigmatizar,
como um desvio de comportamento sexual;
• Foram desenvolvidas terapias de “conversão” que infligiram trauma
ou dores (Winters & Ehbar, 2010);
• Grupos que advogam em favor dos transgêneros, o eliminaram o
diagnóstico no DMS 5, para para disforia de gênero, com uma nova
seção separada de transtornos sexuais;
 Disforia de gênero
Contexto dos clientes
• O tratamento especializa-se no sofrimento com a incongruência entre
o gênero experimentado e o gênero designado de nascimento;
• O papel dos profissionais da saúde é afirmar e fornecer suporte os
indivíduos que experienciam a disforia de gênero;
 O lastro profissional dos clínicos
• Conhecer o contexto desse grupo;
• Criar um cultura de trans-afirmação; (ex, linguagem, recepção
empática, o papel profissional);
• A queixa desses clientes pode ser por conta de demandas como
ansiedade, estresse, depressão, abuso de substancias muita das vezes
resultado do meio em que vivem;
 Conhecendo o efeito da transfobia e
discriminação na saúde mental
• A transfobia é presente nos mais variados contextos desse individuo;
• Assédio, violência física e mental;
• Alguns dados:
• Em um comparativo transgeneros tentaram mais suicídio do a
população geral (41% vs. 1,6%) (Grant et al., 2010);
• Há evidencias que esse processo de discriminação e estigma possui
uma considerável relação com a depressão, ansiedade, vergonha,
baixa auto-estima (Nuttbrock et al., 2010);
 Resiliência entre os indivíduos transgêneros
• Não é um grupo homogêneo (vários fatores interferem);
• Demonstram um notável resiliência (Singh, 2013);
• - Senso de pertença de uma comunidade;
• - Ativismo social;
• - Defesa dos direitos LGBQ &T;
 O que diz o Código de Ética do Psicólogo?
• No Brasil, o processo médico transexualizador é permitido com a
avaliação médica, mas a mudança do nome ainda tem sido uma luta
jurídica
• O não foco nas cirurgias é uma das recomendações da Nota técnica
do CFP (2013);
 Terapia Cognitivo-Comportamental e as
Disforias de gênero
• Atuação: foco em possíveis riscos existentes devido aos ambientes
aversivos, e promover resiliência entre esses indivíduos;
• Considerações Clínicas:
• Esses indivíduos podem desenvolver comportamentos
desadaptativos, crenças disfuncionais diante das atitudes
transfóbicas;
 Terapia Cognitivo-Comportamental e as
Disforias de gênero
• Considerações clínicas:
• 1 – Psicoeducação;
• 2 - Esquema cognitivo
• 2- Reestruturação Cognitiva;
• 3- Aumento da esperança e diminuição do risco (técnica da caixa da
esperança, cartões de enfrentamento);
Terapia Cognitivo-Comportamental e as
Disforias de gênero
 Terapia Cognitivo-Comportamental e as
Disforias de gênero
• 4- Encorajamento a participação de redes sociais de proteção aos
transgênero;
• 5- Treinamento de habilidades sociais;
• 6- Formação de contingências positivas;
Considerações finais
 Referências
Austin, A. & Craig, S. L. (2015). Transgender Affirmative Cognitive behavioral
therapy: Clinical considerations and applications. Professional Psychology:
Research and Practice. 46(6), 21-29.
Barros, C. A. (2017). Parafilias, pedofilia e intervenções em terapia cognitvo-
comportamental. Revista psique, 2(3), 78-94.
Kaplan, M. S. & Krueger, R. B. (2012). Cognitive-Behavioral treatment of the
paraphilias. Isr J Psychiatry Relat Sc. 49(4).
Knapp, P. (2004). Terapia Cognitivo- Comportamental na prática psiquiátrica.
Porto Alegre, Artmed.
Sadock, B. J., Sadock, V. A. & Ruiz, P. (2017). Compêndio de Psiquiatria:
ciência do comportamento e psiquiatria clínica. 11e. Porto Alegre, Artmed.
Souza, M. F. & Câmara, A. A. (s/a). Atendimento para disforia de gênero em
terapia cognitivo-comportamental. JOIN.
Muito obrigado!