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GUÍA TÉCNICA:
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA
PREVENCIÓN Y MANEJO DEL CÁNCER
DE CUELLO UTERINO
RM N° 1013-2016/MINSA
V. CONSIDERACIONES GENERALES
5.1 DEFINICIÓN
El cáncer del cuello uterino es una alteración celular que se origina en el epitelio del cérvix que
se manifiesta inicialmente a través de lesiones precursoras de lenta y progresiva evolución, las
cuales progresan a cáncer in situ (confinado a la superficie epitelial) o un cáncer invasor en
donde las células con transformación maligna traspasan la membrana basal.
5.2 ETIOLOGÍA
El virus del papiloma humano (VPH) es una causa necesaria, pero no suficiente, para desarrollar
cáncer de cuello uterino. Muchas mujeres se infectan con el VPH alguna vez en su vida,
usualmente al inicio de la actividad sexual. La mayoría de infecciones se resolverán
espontáneamente a los 6 y hasta los 24 meses
5.3 FISIOPATOLOGÍA
El primer paso para el desarrollo del CCU es la infección del cuello uterino por un VPH de tipo oncogénico. La mayoría
de infecciones se resuelven espontáneamente, sin embargo algunas pocas persistirán. Con la infección persistente, las
células epiteliales podrán progresar a células pre malignas y luego a carcinoma e invasión de la membrana basal.
Algunos tipos de VPH de alto riesgo tienen más riesgo de persistir. Los tipos de VPH 16 y 18 son responsables del 70%
de cánceres cervicales. Los siguientes tipos más comunes son 31, 33, 35, 45, 52 y 58 y causan el 20%. Las infecciones
cervicales con VPH de alto riesgo tienen menos probabilidad de resolverse espontáneamente e incrementan el riesgo de
progresar a una lesión intraepitelial.
Debido a que sólo una pequeña proporción de las infecciones de VPH progresan a cáncer, otros cofactores, externos y
propios del huésped, deben estar involucrados en el proceso de carcinogénesis. Éstos son algunos de los cofactores que
se han postulado en el desarrollo de displasias de alto grado:
• El tipo de VPH de alto riesgo y la infección viral persistente predicen un mayor riesgo de progresión.
• Condiciones del huésped que comprometan la inmunidad (por ejemplo, mal estado nutricional, y la infección por VIH
que se asocia con un aumento de 5 veces en el riesgo de cáncer de cuello uterino).
• Factores ambientales (por ejemplo, exposición al humo del tabaco y deficiencias vitamínicas).
• Otros factores aumentan significativamente el riesgo de infección con el VPH. Éstos incluyen el inicio temprano de la
actividad sexual, tener múltiples parejas sexuales o ser pareja de alguien con múltiples parejas sexuales, historia de
enfermedades de transmisión sexual, entre otros.
5.4 ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS
En el Perú, cada 5 horas muere una mujer por cáncer cervical.
El cáncer de cuello uterino es el cáncer más notificado en las mujeres (24.1% de los cánceres en las mujeres) y
en la población general (14.9% de todos los cánceres); y, es la tercera causa de mortalidad por cáncer en
mujeres.
El cáncer de cuello uterino es una amenaza para la salud de las mujeres peruanas y sus familias; y, por tanto un
problema de salud pública.
El CCU afecta a mujeres en países en desarrollo con sistemas de tamizaje más débiles. La mayoría de los casos
son diagnosticados en estadios avanzados. El riesgo de morir por cáncer de cuello uterino antes de los 75 años,
es tres veces más alto en mujeres que viven en países en desarrollo que en mujeres que viven en países
desarrollados.
En el Perú, el cáncer de cuello uterino es el cáncer más frecuente en Loreto (29.4% de todos los cánceres en
esa región), Ucayali (28.6%), Madre de Dios (28.5%) y Moquegua (28.4%). Las regiones con tasas ajustadas de
mortalidad por cáncer de cuello uterino por 100,000 habitantes más altas son Loreto (18.0), Huánuco (12.8),
Ucayali (10.3), con valores que duplican y hasta cuadruplican el de Lima (4.2).
VI. CONSIDERACIONES ESPECÍFICAS
6.1 HISTORIA NATURAL DE LA INFECCIÓN POR VPH Y EL CÁNCER DE CUELLO UTERINO
Una clara comprensión de la historia natural del cáncer de cuello uterino es la clave para la planificación y la
implementación de un programa racional de prevención de cáncer cervical costo efectivo. Los modelos aceptados de la
historia natural del cáncer de cuello de útero han cambiado en los últimos años.
Los primeros programas de prevención de cáncer de cuello uterino se basaron en la premisa que la enfermedad se
desarrollaba a partir de lesiones precursoras (ampliamente conocido como displasias), progresando de manera constante
de leve a moderada y severa, a carcinoma in situ (CIS) y, a continuación, cáncer. De hecho, ahora parece que el precursor
directo de cáncer de cuello uterino es la displasia de alto grado, que puede progresar a cáncer de cuello uterino durante
un período de hasta 10 años.
La mayoría de displasias de bajo grado retroceden o no progresan, particularmente los casos de menor grado se dan en
las mujeres más jóvenes (34 años o menos). Los casos prevalentes son menos propensos a la regresión. Las mujeres con
infección de VPH persistente, es decir con presencia del virus detectable tienen mayor riesgo de desarrollar cáncer.
El cáncer cervical se desarrolla con mayor frecuencia en mujeres después de los 40 años, con picos en torno a los 50
años. La displasia severa generalmente es detectable hasta 10 años antes que se desarrolle el cáncer, con una tasa pico de
displasia a los 35 años.
6.1.1 SIGNOS Y SÍNTOMAS
a. Infección por el VPH
Esta es totalmente asintomática, pero puede producir lesiones de bajo grado, que luego la mayoria
regresionan.
b. Lesiones premalignas y cáncer en estadio temprano
Las lesiones premalignas no producen sintomatología, incluso el cáncer invasor en estadío temprano
presenta escasa sintomatología.
c. Cáncer de cuello uterino en estadío avanzado
Los síntomas del cáncer de cuello uterino avanzado incluyen:
• Sangrado anormal por la vagina o cambios en el ciclo menstrual que no son explicables.
• Sangrado cuando existe contacto con el cérvix, por ejemplo durante el coito o el uso de diafragma.
• Dolor durante el coito.
6.2 DIAGNÓSTICO DE LESIONES PRE MALIGNAS Y CÁNCER DE CUELLO UTERINO
6.2.1 CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO
Biopsia
El diagnóstico definitivo de lesiones pre malignas o cáncer se hace con biopsia, aunque no se requiere biopsias para tratar
lesiones cervicales diagnosticadas por Inspección Visual por Ácido Acético (IVAA) o colposcopia. La estrategia “tamizar o
ver y tratar” recomienda tratar con crioterapia sin considerar la confirmación diagnóstica.
6.2.2 OTROS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Examen físico
Debe realizarse un examen pélvico en toda mujer con síntomas sugestivos de cáncer de cuello uterino. La visualización
del cuello del útero después de un examen con espéculo puede revelar una apariencia normal o una lesión cervical
visible, los tumores grandes pueden reemplazar por completo el cuello del útero. Cualquier lesión elevada, friable, o que
tenga la apariencia de condiloma debe ser biopsiada, independientemente de los resultados benignos anteriores de
citología cervical.29 Las únicas lesiones visibles que no requieren biopsia son los quistes de Naboth, y sólo cuando este
diagnóstico se confirma por un examinador experimentado.
El cáncer usualmente se origina en la zona de transformación (la unión del epitelio escamoso del ectocérvix y el epitelio
glandular del canal endocervical). La lesión puede manifestarse como una ulceración superficial, un tumor exofítico en la
exocérvix o una infiltración en la endocérvix.
6.2.3 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial de cáncer cervical incluye otras condiciones que dan lugar a sangrado vaginal
irregular o fuerte, flujo vaginal, o una lesión cervical visible. El sangrado del tracto genital y flujo vaginal
pueden ser causados por una variedad de condiciones. El sangrado post-coital, que es la presentación más
específica de cáncer de cuello uterino, también puede resultar de cervicitis. Las lesiones de tipo tumoral
benignos que pueden confundirse con el cáncer de cuello uterino incluyen pólipos, quistes de Naboth,
quistes mesonéfricos, ectropión cervical, úlceras asociadas a infecciones de transmisión sexual, los cambios
glandulares reactivos de la inflamación y la endometriosis.
FINALIDAD
Contribuir a reducir la morbi mortalidad por cáncer de mama en el
Perú.
OBJETIVO
Dictar las acciones estratégicas que contribuyan a disminuir la
proporción de cáncer de mama en estadios avanzados y de esta
manera reducir la morbi mortalidad por esta enfermedad.
DIAGNÓSTICO SITUACIONAL DEL CÁNCER DE
MAMA EN EL PERÚ
• La incidencia anual estimada de cáncer de mama en el Perú es
de 28 casos por 100,000 habitantes, la tasa de mortalidad anual
es de 8.5 casos por 100, 000 habitantes (IARC, 2015). La tasa de
mortalidad anual es de 9.2 casos por 100,000 habitantes
(MINSA –CDC, 2014).
• La sensibilidad de la mamografía es
establecimientos de salud que cuentan con a) Comprar equipamiento de mamografía para las
el servicio de mamografía de los cuales siguientes Regiones: Ancash (1), Cajamarca (2),
22.3% pertenecen al Ministerio de Salud, Cusco (1), Lambayeque (1), Madre de Dios (1),
15.3% a ESSALUD, 5.9% a SISOL o Gobierno Moquegua (1), Pasco (1) y Piura (2).
Municipal; 1.5% a las Fuerzas Armadas y b) Reparar o reponer prioritariamente el
policiales; y 55% pertenecen al sector equipamiento de mamografía en las siguientes
privado. En total son 19/25 regiones que Regiones: Cusco (1), Puno (1) y San Martín (1).
cuentan con mamógrafo operativo del
c) Reparar o reponer el equipamiento de manera no
Ministerio de Salud o Gobierno Regional.
prioritaria en las siguientes Regiones: Arequipa (1),
(MINSA, 2015).
Callao (2), Huancavelica (1), Junín (1), La Libertad
(2),Tumbes (1) y San Martín (1).
CALIDAD DE LA RECURSOS HUMANOS
MAMOGRAFÍA PARA TAMIZAJE POR
MAMOGRAFÍA
Se considera de acuerdo al volumen de Para marzo del 2017, el número de médicos
• En las Regiones de Amazonas, Ancash, Cajamarca, Huánuco, Lima Región, Loreto, Puno,
Tacna y Tumbes los servicios de diagnóstico y tratamiento de cáncer son ambulatorios. En
las Regiones de Huánuco, Lima Región y Loreto el servicio oncológico de tratamiento es
únicamente de ginecología oncológica.
RECURSOS HUMANOS PARA EL TRATAMIENTO
ONCOLÓGICO: CIRUGÍA ONCOLÓGICA Y
ONCOLOGÍA MÉDICA
De acuerdo al reporte del observatorio de Recursos
Humanos del Ministerio de Salud a marzo del 2016 existen
62 cirujanos oncólogos en 8 regiones que podrían atender
la cirugía de cáncer de mama (Arequipa, Callao, Cusco,
Ica, Junín, La Libertad, Lima y Piura) y 48 médicos
oncólogos en 8 regiones (Arequipa, Callao, Cusco, Junín,
La Libertad, Lambayeque, Lima, Ucayali).
OFERTA DE RADIOTERAPIA
• A nivel nacional, existen 2 Establecimientos de Salud que cuentan con oferta de servicios de Radioterapia:
** Hospital Goyeneche, cuenta con un equipo de Cobalto60 y un equipo de braquiterapia de alta tasa,
habiendo tratado 608 pacientes en el 2016.
• Los 17’092,691 afiliados al SIS a nivel nacional solo disponen de 7 equipos, es decir un equipo cada 2’293,872
afiliados al SIS. Ante la demanda insatisfecha, los Hospitales III-1 de Lima (Cayetano Heredia, Hipólito
Unanue, María Auxiliadora, Dos de Mayo, Loayza) y de algunas Regiones (Lambayeque, La Libertad, Junín,
entre otras) se han visto obligados a contratar los servicios de Radioterapia de las Instituciones Prestadoras
de Servicios de Salud (IPRESS) privadas, las cuales tienen mayor oferta de estos servicios.
PLAN PARA LA PREVENCIÓN Y CONTROL
DEL CÁNCER DE MAMA EN EL PERÚ
ACCIONES ESTRATÉGICAS Y ACTIVIDADES
1) Mejorar los registros de información 2) Mejorar la cobertura y calidad del
en cáncer tamizaje por mamografía
Optimización del uso de mamógrafos con directivas
Para este objetivo se creará el registro de tamizaje administrativas, que sumado a las actividades de
nominal que contribuya a mejorar la programación promoción de la salud concienticen a las mujeres de
de actividades, el monitoreo y seguimiento de metas 50 a 69 años a realizarse el examen.
de cobertura poblacional.
Respecto a la calidad se requiere un programa de
También se plantean mejoras tecnológicas que entrenamiento al personal de salud que toma la
contribuyan a mejorar el funcionamiento de los mamografía y es necesario identificar, implementar y
registros hospitalarios de cáncer con información certificar la lectura centralizada de imágenes de
valiosa para la mejora de la prestación de cáncer. mamografía utilizando herramientas tecnológicas:
Tele mamografía.
ACCIONES ESTRATÉGICAS Y ACTIVIDADES
3) Brindar atención oportuna a los 4) Brindar la atención oportuna a los
casos sospechosos casos confirmados
Atención inmediata y accesible Se requiere una atención inmediata para el tratamiento se
diseñarán redes de atención oncológica para garantizar el
igual que la mamografía; por lo tratamiento multidisciplinario, de esta manera a través de
tanto es necesario que se fortalezca telemedicina se discutirán los casos y se proveerán los
recursos necesarios para que los especialistas puedan tratar a
el primer nivel de atención con el las pacientes en su lugar más cercano, estrategias de
La Dirección de Prevención y Control de Cáncer coordinará todas las actividades del presente Plan mediante asistencias técnicas, visitas de monitoreo y supervisión
CRONOGRAMA
ORGANIZACIÓN
ORGANIZACIÓN