 Procedimientos de Decisión en Ética Clínica

 Diego Gracia Guillen

 Ed. Eudema
 Diego Gracia parte afirmando que la política, la ética
y la clínica médica coinciden en ser saberes sobre lo
particular, no sobre lo universal, y por tanto no
científicos, sino – para utilizar las expresiones
acuñadas por Aristóteles – técnicos y prudenciales.
Clínica, ética y política son actividades cada vez más
íntimamente relacionadas.
 Es evidente que para ser un buen clínico se necesitan
grandes conocimientos científicos. Pero la clínica no es
una ciencia, y su tarea central es tomar decisiones
concretas de tipo diagnóstico y terapéutico, por lo
general en condiciones de incertidumbre. El clínico es
primariamente un decidor

 La ética clínica surge a través del rechazo a la manera

como funcionaba la ética en el pasado.

Este rechazo conduce a privilegiar nociones tales como
ojo clínico y experiencia.
 que existen experiencias correctas y erróneas,
buenas y malas, según que hayan sido
adquiridas metódicamente o no. Hay
experiencias que confunden y experiencias
que matan.
 Para Diego Gracia, este método está justificado
mientras más ambiguas sean las experiencias o más
incertidumbre generen.
 La incertidumbre, además, se debe, en gran medida, a
que los procedimientos diagnósticos o terapéuticos no
dan otra cosa que una cierta probabilidad. La clínica no
sería posible si el médico tuviera que actuar con un
100% de certeza.
 El elemento básico de la formación clínica no es otro
que el aprendizaje de la toma de decisiones inciertas
pero racionales. Estas decisiones son de dos tipos:
◦ Una de carácter técnico: si debe hacerse o no una
amniocentesis o si tal fármaco está o no indicado
◦ Y otras de carácter ético: se debe aceptar la negación de un
paciente a un tratamiento, se debe restringir la información
que se le entrega, se debe reanimar a toda persona que
está en paro cardiaco  Encarnizamiento Terapéutico
 Un buen clínico no es aquél que sólo sabe tomar
buenas decisiones técnicas y que es un analfabeto en
la toma de decisiones morales.
 Hoy nadie discute la importancia de la formación de
los profesionales sanitarios en la toma de decisiones
morales.

 La propuesta de Diego Gracia es examinar, algunos de

los diferentes métodos utilizados en ética clínica.
 “Se puede vivir sin problemas, pero no sin buscar respuesta
para los ya planteados. De ahí que la simple pregunta ponga
en marcha el pensamiento. Este poner en marcha o en
camino el pensamiento es lo que el griego identificó con la
noción de método.

 El método es como el mapa que indica cuál es la ruta

ordenada para alcanzar un determinado objetivo…
Los precedentes y orígenes de
las actuales metodología

El enfoque principialista

La alternativa al principalismo
Los precedentes y orígenes de
las actuales metodología

El enfoque principialista

La alternativa al principalismo
 La ética clásica siempre defendió la idea de un código
único de preceptos y obligaciones que debía ser
cumplido por todas las personas sin discusión.

 Porque sólo existía un código, éste debía ser

obligatorio para todos y la función de las personas con
autoridad era imponerlo a los demás y velar por su
cumplimiento.

 La ética médica clásica es heredera de la tradición

anterior y sólo se entiende considerando al médico
como autoridad gobernante.
 El médico se ha visto clásicamente como un político, es
decir, como el gobernante del cuerpo de sus pacientes.
A la imagen de otras formas de ejercicio del poder, el
médico fue también claramente despótico.

 Lo que quiere decir que el médico no consideró

necesario (durante siglos) tener en cuenta las opiniones
de sus pacientes. Más aún: escuchar las opiniones
morales de los pacientes les parecía inútil y claramente
perjudicial.
◦ Claude Bernard y el consentimiento informado
 Procedimiento
Código único Fusión de la
disciplinario ,
en forma de Deontología ética con el
de carácter
leyes derecho
jurídico

 Y Cuando la ética médica ha logrado

desligarse de la deontología ella rápidamente
se ha convertido en sinónimo de moral
confesional, es decir, de código único.
 En Europa, catolicismo versus protestantismo conduce a:
la ética de situación

 Si la ética quiere ser la dimensión en que los hombres

den de sí lo mejor de ellos mismos, no puede construirse
ni limitarse la ley genérica y universal.

 La ética se construye y se hace presente en cada

situación. Ella no surge para degradar la moralidad
humana, sino precisamente para sobrepasarla en su
pura dimensión legal  *
 Karl Jasper plantea que en la vida de todo hombre hay unas
situaciones privilegiadas, situaciones límites, que le hacen
tocar el fondo de la existencia, abriéndole al horizonte de la
trascendencia.
 En las situaciones límites el hombre trasciende el ámbito de lo
cotidiano, que es lo propio de la ley y se abre a lo
verdaderamente moral. Ahí es donde la vida adquiere sentido
profundo, lo que Jaspers llamará sentido existencia.

Frente a la moral
la moral existencial,
cotidiana,
profunda y
superficial y
situacionista.
legalista
 Brody: la teoría clásica de la decisión racional se centra
en las consecuencias.
 Pero como una decisión racional en el campo de la
ética no puede tener en cuenta sólo las consecuencias,
sino también los valores de los individuos y de las
sociedades, resulta que el procedimiento de decisión
en ética médica se basa en la relación entre valores y
consecuencias, evitando toda discordancia entre ellos.

 Consecuencias malas son las que no respetan los

valores y a la inversa, valores éticamente negativos son
aquellos que producen malas consecuencias.
 Elaborar lista de Determinar las comparar cada
Percibir que
cursos de acción consecuencias consecuencia
existe un
terapéutica que se con el propio
problema moral
posible. Elegir produciría por la sistema de
e identificarlo
una decisión valores

Un problema ético consta de dos

ingredientes principales
1) Posibilidad de elección real entre 1) Unas próximas, las que
diferentes acciones se perciben más
2) Que la persona involucrada sea fácilmente
capaz de valorar de diferente manera 2) Otras remotas, por lo
cada curso de acción y sus general no evidentes
consecuencias.
 Una vez que todas las consecuencias han sido
comparadas con los propios valores, si no se
ha encontrado ninguna inconsistencia, puede
considerarse que el curso de acción es
éticamente valido.
 Los precedentes y orígenes de
las actuales metodología

El enfoque principialista

La alternativa al principalismo

1. Entrada Histórica
2. El principialismo en la ética de la investigación
3. El principialismo en la ética clínica
 El congreso norteamericano creó el año 1974 la National
Commission for the protection of human subjects of
biomedical and behavioral research. Se les exigió una
completa investigación con el fin de identificar los principios
éticos básicos que deberían dirigir la investigación con seres
humanos, en las ciencias del comportamiento y en
biomedicina.
◦ Divergencias internas en la comisión, la ética como un tema público

 El mandato sólo se cumplió después de cuatro años.

 La comisión publicó unas recomendaciones sobre
como se podían enfocar y resolver los problemas
éticos planteados a las ciencias biomédicas.

 Les pareció que los códigos, a pesar de su utilidad no

resultaban excesivamente operativos pues sus reglas
son a menudo inadecuadas en caso de situaciones
complejas. Sucede que esos códigos utilizan reglas
que en casos concretos pueden entrar en conflicto.
◦ El abordaje según el curso de la ética de la investigación.
 Unos principios éticos más amplios deberían proveer
las bases sobre las que formular, criticar e interpretar
algunas reglas específicas. Su función no debía ser
otra que la de servir de ayuda a científicos, sujetos
de experimentación, evaluadores y ciudadanos
interesados en comprender los conceptos éticos
inherentes a la investigación con seres humanos.
 Los tres principios éticos para le ética de
la investigación, establecidos por el
informe Belmont fueron los de respeto
por las personas, beneficencia y justicia.
 Respeto Autonomía

• El respeto de las personas • Entes autónomos:

incorpora al menos dos individuos capaces de
convicciones éticas: deliberar sobre sus
objetivos personales y
• Que los individuos
deberían ser tratados actuar en concordancia
como entes autónomos • En un sentido muy
concreto: capacidad de
• Las personas cuya
actuar con conocimiento
autonomía está
de causa y sin coacción
disminuida deben ser
externa.
objeto de protección
• Consentimiento
informado y tomar
desiciones de sustitución
 Beneficiencia Justicia:

• No hacer daño • Imparcialidad en la

distribución de los
• Extremar los posibles
riesgos y los
beneficios y
minimizar los beneficios
posibles riesgos. • los iguales deben ser
tratados
igualitariamente
 El problema con el informe Belmont era que sólo se refería a
las cuestiones éticas de la experimentación. Quedaba fuera el
amplio campo de la práctica clínica y asistencial.

 Los autores desde el prefacio declaran analizar

sistemáticamente los problemas morales que deben aplicarse
en biomedicina. Y esto, claramente en un enfoque
principialista.

 Beauchamp y Childress entienden la ética biomédica como

una ética aplicada, su función es aplicar los principios éticos
generales a los problemas de la práctica médico-asistencial.
 La razón es que todos nos consideramos más obligados a no
hacer el mal a otros, que hacerles el bien.

 Hay, por lo tanto, una cierta diferencia entre no hacer mal y

hacer bien. En el fondo de todo esto, para los autores que se
comenta, está el problema de si hay o no diferencia moral
entre los actos meramente negativos y los positivos; por ej.,
si es lo mismo matar que dejar morir.

 Los autores creen que no es lo mismo y que mientras lo

primero va claramente contra el principio de no-maleficencia
y, debe ser prohibido, lo segundo está claro que puede, debe
y tiene que ser permitido.
◦ Ejemplo de la mujer embarazada en muerte cerebral
Los precedentes y orígenes de
las actuales metodología

El
Laenfoque principialista
alternativa al principalismo

La alternativa al principalismo
 Para Jonsen el trabajo de la comisión nacional se centro
en casos clínicos y los principios eran descubiertos en el
análisis de estos casos.

 Para Toulmin los trabajos de la comisión condujeron

rápidamente a una taxonomía:
 Todos los problemas que se habían planteado a los
miembros de la comisión podrían ser reformulados
así: ¿El uso concreto de ese determinado tipo de
procedimiento experimental, el subgrupo concreto de
sujetos implicados, el hecho de realizarse en tales
circunstancias concretas, el procedimiento utilizado
para obtener el consentimiento, etc., están o no
expuestos a sólidas objeciones de contenido moral?

 Fue esta metodología taxonómica la que permitió a

la comisión orientar los requerimientos
administrativos implícitos en todo proceso de
regulación.
 Jonsen y Toulmin ponen a punto un nuevo tipo de
aproximación: el casuismo.

 Lo que estos autores rechazan es cualquier intento de

elaborar una teoría ética de carácter universal y con
pretensiones de valor absoluto. Rechazan radicalmente
el supuesto que la razón humana es capaz de
fundamentar los juicios morales de modo universal y
absoluto.
 Jonsen y Toulmin se remontan a la tradición
aristotélica de la deliberación sobre casos concretos,
para demostrar que en la ética el procedimiento no
debe nunca partir de los principios sino de las
situaciones individuales.

 Aristóteles dice que la deliberación ha de realizarse

siempre a la vista de las situaciones concretas. El
resultado son juicios que sólo pueden aspirar a ser
probables, no ciertos. Por ende no pueden ser
aplicados de forma mecánica como lo hace el
principialismo.
 Cuando todas las personas… coinciden en un mismo
juicio práctico, generan un tópico que se expresará
en forma de máxima. Las máximas morales se han
formado siempre de acuerdo con este
procedimiento. La razón moral no puede fundarse en
axiomas o principios.
◦ Visión de Ladriere
Sociedad Enfermo
• Se hace presente
• perspectiva del en la relación con
bien común y la sus opiniones,
justicia. creencias, deseos,
etc.

Médico
• aporta a la relación su
saber técnico y
profesional
 El proceso de la relación sanitario-paciente puede
entenderse como una negociación entre estas
distintas partes.

 Estos autores titulan los capítulos de su libro de la

siguiente manera:
◦ Indicaciones para la intervención médica
◦ Preferencias de los pacientes
◦ Factores socioeconómicos

 Estos factores podrían correlacionarse con los

cuatros principios del principialismo, aunque
desprovistos de todo carácter de principios. Para los
autores que citamos estos principios no son valores
morales absolutos, sino meros tópicos.
 A propósito de los tópicos conviene recordar que para Aristóteles, no
es objeto de opinión que dos y dos son cuatro, pero sí lo es qué debe
hacer un capitán de barco al que le sorprende una tempestad en alta
mar, si atravesarla o volver al puerto de partida.

 Las cosas que este capitán debe tener en cuenta antes de tomar la
decisión prudente se expresan en forma de tópicos o máximas, que
son aceptadas por los capitanes más sabios y prudentes -serán las más
sensatas y sabias – y, deberán ser adoptadas por todos los capitanes
de barco que no quieran pasar por insensatos.

 Lo mismo sucede en el orden moral. Las decisiones morales han de

tomarse tras prudente deliberación, teniendo en cuenta unos ciertos
tópicos y a la vista de las máximas morales generada por la sabiduría
práctica de siglos.