Sunteți pe pagina 1din 55

Procesele supurative

pulmonare acute
Sîli Vladimir.
Procesele supurative pulmonare acute.
• Afecțiunile purulente de plămîn constituie un grup
numeros de procese patologice apărute în țesutul
pulmonar. Ele sînt foarte diverse și ca motive ce le
provoacă, și ca modificari morfologice implicate, și ca
manifestare clinică. Nu există o microfloră stric
specifică afecțiunilor purulente. Germeni ce le instigă
pot fi streptococii, stafilococii, diplococul, proteul,
fuzobacteriile și alte specii de microflora.
Clasificarea patologiilor pulmonare suppurate.
I. Distrucție pulmonară infecțioasă. În fucție de caracterul
procesului patologic:
a) abces purulent sau gangrenos
b) gangrene pulmonare
În funcție de prezența complicațiilor, acestea pot fi necomplicate
și complicate (piopneumotorax, empiem pleural, hemoragie,
septicemie)
Ca localizare abcesele pot fi: periferice și central, solitare sau
multiple, uni- și bilaterale.
II. Distrucție pulmonară prin stafilococi.
III. Chisturi pulmonare congenitale sau dobîndite supurate.
Abcesul și gangrena pulmonară
• Abcesul pulmonar purulent: formarea unei cavități intrapulmonare
cu localizarea în segment, cîteva segmente, lob, în rezultatul
distrucției purulente a parenchimului pulmonar. Conține- puroi
lichid, de obicei nu conține sechestre pulmonare, are capsulă
piogenă, nu trece granița între lobi.
• Abces gangrenos: este o afecțiune anatomopatologică
mai extinsă și predispusă la limitare cu sechestre
inportante de parenchim necrotizat în lumenul cavității.
• Sechestru pulmonar: părticele de țesut pulmonar
necrotizat de diferite dimensiuni, care pot pluti liber în
puroi sau sunt fixate de perete prin fascicul vascular-
bronșic. Atît timp cît în cavitatea abcesului se conține
sechestre abcesul nu este asanat.
• Gangrena pulmonară: este o supurație pulmonară
difuză și întinsă, cu alterare severă a stării generale și
expectorație fetidă, putridă.

• Distrucţie pulmonară stafilococică: proces inflamator-


distructiv pulmonar, provocat de către stafilococi, care
pătrund în parenchimul pulmonar pe cale sanguină şi
limfatică (septicopiemii) sau aerogen, bronhogen, pe cale
inhalatorie. Și care au caracteristici clinico-radiologice
proprii.
Gangrenă pulmon drept. Gangrenă pulmonară complicată cu
piopneumotorace pe dreapta.
Etiopatogenie
Factorii ce determină în principiu apariția abceselor și gangrenei
pulmonare sînt:
Locali:
-Neaerația țesutului pulmonar (consecință a obstrucției
bronșice, atelectaziei și inflamației).
-Dereglările din irigația lor cu singe și,
-În sfîrșit , acțiunea nemijlocită a toxinelor asupra țesutului
pulmonar neaerat cu tulburări de hemodinamică.
Factori predispozanți:
- Vîrsta
- Sexul (masculin este mai des afectat)
- Sunt și intervențiile chirurgicale pe abdomen, torace
sau rinofaringe, cînd procesul ia naștere prin aspirarea
materiilor infectante. Mai pot fi menționate ca factori
favorizanți : agresiunile pulmonare locale prin corpi
străini sau traumatisme.
Factori Generali:
Diabetul, guta, saturnismul, alcoolismul, denutriția și
luesul (ca factori generali) sau bolile premergatoare
pulmonare (pneumonie, bronho-pneumonie, infarctul
pulmonar, bronsitele cronice, neoplasmul pulmonar,
etc.), precum și iritația pulmonară prin praf, fum sau
alte impuritati (ca factori locali) creează conditii pentru
instalarea bronho-pneumoniei.
Sînt diferențiate cîteva căi de apariție a abceselor pulmonare și
gangrenei:

1) Bronho-pulmonară (Una din cauzele mai fregvente de apariție a


abceselor și gangrenei este tulburarea permiabilității din bronhiile
segmentareși cele lobulare, definite de pătrunderea în lumenul acestora a
materialului infectat din bucofaringe (postoperator, după abuzuri de alcool), în
caz de procese infecțioase grave, este dereglată funcția epiteliului ciliat din
bronhii, reflexul tusic este suprimat și materiile infectante (fragmente de hrană,
salivă, tartru dentar) se pot fixa în bronhie atîta timp de cît e nevoie pentru a se
constitui atelectazia și inflamația sectorului respectiv de plămîn. Asemenea
abcese, de regulă, se localizează pe segmentele posterioare II,VI și mai
fregvent în plămînul drept. Condiții similare mai sunt tumoarea ce obturează
bronhia, corp strain, îngustarea lumenului bronșic prin cicatrice).
2) Hematogen-embolică (apar în 7-9% din numărul tuturor abceselor
pulmonare. Infecția pătrunde în organism o data cu embolul ce provine din
focare infecțioase extrapulmonare- septicopioemie, osteomielită,
tromboflebită purulentă ș.a. Emboliile infectate obturează vasele
plămînului, realizînd infarctul pulmonar, sectoare supuse apoi lizei
purulente.Abcesele cu etiologiehematogen-embolică își au sediu în lobii
inferiori și sunt multiple).
3) Limfogenă (se constată în rare cazuri. Infecția pulmonară se descinde
din angine, mediastinite,dintr-un focar purulent subdiafragmatic).
4) Traumatică (Apar în traumatismele toracice închise, deschise cînd
avem contuzie pulmonară, hematom intrapulmonary, leziuni a țesutului
pulmonar).
Clasificarea abceselor
I - După mecanismul etiopatogenetic deosebim 4
grupe principale:
• Postpneumonice (60%-90%)
• Postobturaţie bronşică (aspiraţie, tumori endobronşice
benigne/maligne, corp străin)-10%-15%
• Posttraumatice 10%-în traumatismele penetrante are
loc infectarea plăgii pulmonare, în traumatismele
închise are loc infectarea hematomului intrapulmonar.
• Hematogen-embolice sau septicopiemice 1%-9%
Clasificarea abceselor
II - După localizare:
• Centrale, periferice
• Unice, multiple
• Unilaterale, bilterale
III - După complicații/evoluție:
• Pleurezie
• Empiem pleural
• Piopneumotorace
• Hemoragii pulmonare sau intrapleurale
• Pericardite
• Flegmon toracic
• Sepsis
• Abcese pulmonare bilaterale(diseminare endobronşică)
• Afectarea toxică a organelor parenchimatoase
Clasificarea abceselor

IV - Abcesele pe fondal de patologie pulmonară


congenitală (chisturi pulmonare, bronșectazii.) și
dobîndită chisturi aeriene infectate.
Clasificarea şcolii romîneşti de chirurgie toracică
încearcă să ţină seama atît de punctul de pornire a
procesului supurativ (parenchim sau bronhie), cît şi de
evoluţia anatomo-clinică.
A. Supuraţiile bronşice:
1. Bronşiectaziile
2. Supuraţiile bronşice fără dilataţii de bronhii
3. Bronhocelele
B. Supuraţiile parenchimatoase cu următoarele forme:
1. Supuraţii circumscrise:
a) Abcesul pulmonar
b) Supuraţiile parenchimatoase circumscrise dezvoltate pe leziuni
preexistente
2. Supuraţiile parenchimatoase difuze:
a) Acute: gangrena pulmonară;
b) Cronice:
- pioscleroza;
- pneumonia cronică;
- supuraţiile difuze prin corpi străini sau plăgi toracice
Stadiile evolutive: până la erupţiea în bronh cu tuse uscată şi
după erupţia în bronh apare tusea cu eliminare de spută purulentă
Faza de compensaţie, subcompensaţie, decompensaţie
Manifestările Distrucțiilor Pulmonare Acute
Clinic:
• Febră
• Dureri toracice
• Tuse uscată sau umedă(caracterul sputei- purulentă, hemoptizii)
• Hemoptizii/hemoragi pulmonare
• Dispnee, tahipnee, insuficienţă respiratorie
Laborator:
Anemie toxică sau posthemoragică, leucocitoză (în cazuri grave leucopenie),
deplasarea formulei leucocitare spre stânga, accelerarea VSH, hipoproteinemie,
semnele afectării toxice a organelor parenchimatoase.
Diagnostic:
• Clinic
• Radiologic (radiografia toracelui în 2 proiecţii): inițial apectul este de
infiltrat pneumonic , ulterior apare imaginea tipică de cavitate hidro-aerică
(cu puroi în partea declivă și aer deasupra). Localizarea frecventă este în
zonele pulmonare în care aspirația germenilor este facilitată de pozitia
culcat (în segmentul posterior al lobilor superiori și în segmentul apical al
lobilor inferiori)
• Tomografie computerizata: aport informațional superior
radiografiei, atunci cînd diagnosticul este neclar, evolutia nu este
favorabilă în ciuda tratamentului corect efectuat, sau apar
complicații. Poate identifica prezenta de adenopatii mediastinale,
neoplasm bronsic sau alte cauze rare de abces.
• BFS: completează diagnosticul atunci cînd există suspiciunea de neoplasm
bronșic, malformații congenitale bronho-pulmonare (ex. chist bronhogen) sau
corpi străini aspirați (alimente sau obiecte). Această metodă, permite prelevarea
de probe bronșice precum: aspirat bronșic pentru examinare bacteriologică și
citologică sau biopsie bronșică pentru examen histo-patologic.
• Bacteriologic:(sputa, apele de lavaj bronşic,puroiul pleural,
puroiul din abcese) însămânţarea pe medii de cultură cu
determinarea florei etiologice şi a sensibilităţii la antibiotice.
Însemnătatea rezultatelor bacteriologice în antibioterapie
combinată.
Examen sputa – aspect macroscopic calitativ/cantitativ

• sputa mucoasă, aerată – în bronșite acute și astm bronșic


• sputa mucopurulentă – în bronșite cronice, bronhopneumonii,
în abcese pulmonare, bronșiectazii
• sputa sanghinolentă – în TBC și neoplasme.
• Bronhoree purulentă 100-300ml/24h
• Pluristratificată (indiciu al asocierii unei hipersecreții bronșice
importante)
• Intermitent hemoptoică (striată sau uniform colorată cu sînge)
• Fetidă (prezența florei bacteriene anaerobe în etiologia
supurației)
3 frotiuri care se colorează:

• Giemsa pentru urmărirea reacției inflamatorii


• Gram (bacterii)
• Ziehl-Neelsen (bacili acido-alcoolo- rezistenți) - TBC
Tratamentul pentru distrucțiile pulmonare acute
• Masuri generale:
- tratament de lunga durata - in medie 4- 6 saptamani, dar se poate
prelungi si pana la 4 luni pentru prevenirea recaderilor.
- se utilizeaza asociere de antibiotice cu spectru bacterian larg pe
anaerobi si aerobi.
- tratamentul este initial injectabil, ulterior oral.
- fizioterapie respiratorie, drenaj postural al secretiilor bronsice.
- FBS repetate cu aspirație și lavaj
- hidratare, oxigenoterapie si bronhodilatatoare.
Tratament medicamentos cu antibiotice:
- Benzilpenicilina si betalactami cu inhibitori de betalactamaze (în caz de
rezistentă la benzilpenicilina -specii de Prevotella, Bacteroides si
Fusobacterium spp).
- Metronidazolul este cel mai eficient antibiotic pe anaerobi, dar se preferă
asocierea cu benzilpenicilina pentru a acoperi și bacteriile aerobe.
- Clindamicina este superioară benzilpenicilinei.
- Alte antibiotice eficiente în abces: cloramfenicol, cefoxitin sodium,
cefotetan, clorhidrat de moxifloxacina, levofloxacina, piperacilina,
imipenem, meropenem.
- Fără acțiune pe anaerobi: aztreonam, trimetoprim-sulfametoxazole,
aminoglicozide, ciprofloxacina.
Tratament chirurgical este indicat:
- în abcesul fără răspuns la tratamentul antibiotic.
- în caz de apariție a complicațiilor (ex. empiem pleural),
suspiciune de neoplasm, hemoragie.
- abces asociat cu obstrucție bronșică.
- abces cu dimensiuni mari (diametru > 6 cm).
- abces cu microorganisme rezistente- ex. Pseudomonas
aeruginosa.
Evolutie
Înainte de apariția antibioticelor, cca 1/3 din pacienți
decedau, înca 1/3 se recuperau, iar restul dezvoltau supurație
cronică de tipul: abcese recurente, bronsiectazii, empiem
pleural (trecerea puroiului din plamăn în spațiul pleural).
După aparitia antibioticelor s-a obținut o crestere masivă a
ratei de vindecare și scădere a complicațiilor. În ciuda
tratamentului antibiotic, mortalitatea este încă de 10-15%. În
cazul unui diagnostic tardiv, cu tratament incorect inițiat sau
pe un fond imunitar scăzut, pot apare sechele de tipul:
bronsiectazii, cavitate reziduală, pahipleurită retractilă.
Evolutie
• Însănătoşire complectă 25%-35%-lipsa semnelor clinice şi
radiologice de boală
• Însănătoşire clinică 50%-lipsa semnelor clinice, dar prezenţa
sechelelor radiologice- bule, pseudochisturi, aderenţe, cavităţi
restante pulmonare/pleurale, fibroze postinflamatorii
pulmonare locale, fibrotorace.
• Cronicizarea abcesului 15%-20% abcesul pulmonar este
considerat acut primele 3 luni, dacă după 3 luni se păstrează
tabloul clinico-radiologic abcesul pulmonar este considerat
cronic şi pot fi puse indicaţii operatorii, în cazul lipsei
contraindicaţiilor.
Profilaxie
Activa: vaccinare anigripala si antipneumococica- in special la cei cu
afectiuni pulmonare preexistente.

Masuri generale de profilaxie:


- Diagnosticarea și tratarea promptă a pneumoniilor cu potențial
necrozant
- Supravegherea și tratarea cronică a pacientilor cu bronșiectazii,
fibroza chistică
- Tratarea paradontozelor și infecțiilor gingivale
- Tratamentul de bază al afecțiunilor care favorizează aspirația (ex.
epilepsie, afecțiuni esofagiene, accidente vasculare cerebrale, etc.)
Metodele de asanare a arborelui traheobronșic
Terapeutice Chirurgicale
1) Drenaj postural 1) Puncția traheei
2) Expectorante 2) Microtraheostomia
3) Bronholitice 3) Puncția pulmonară
4) Inhalații
4) Microtoracocenteza
5) Seringa laringeană
5) Toracocenteza
6) Cateter nazotraheal
6) Toracoabcesoscopia
7) Lavaj nazotraheal
7) Terapia endolimfatică mediastinală
8) Intubația traheală
8) Pneumotomia
9) Fibrobronhoscopia curativă
10) Bronhoscopia rigidă 9) Rezecții pulmonare

11) Pneumoinjecții transtoracice


Drenaj postural
Tratamentul chirurgical

1. Puncția traheei.
2. MTS (Microtrahiostomia curativă)
3. Drenaj pleural după Monaldi.
4. Rezecție de coastă cu pneumotomie și secvestrectomie.
5. Lobectomie, Pneumonectomie.
1.Puncția traheei
2. Microtrahiostomia curativă
3.Drenajul
abcesului
Schemă
Aprecierea locului de drenaj al abcesului
pulmonar se efectuează în baza radiografiei
toracice în două proiectii și a reperelor anatomice.
Anestezie locală, deasupra coastei inferioare
Complicațiile la drenarea abcesului
1. Emboliea aeriană a vaselor creerului
2. Hemoptizie
3. Hemoragie pulmonară
4. Pneumotorax
5. Lezarea pulmonului
6. Flegmon local la nivelul drenajului sau toracic
7. Emfizem subcutanat
8. Lezarea pachetului vasculonervos intercostal
4. Rezecție de coastă cu pneumotomie și secvestrectomie.
5. Lobectomie, Pneumonectomie.
Contraindicații pentru tratamentul chirurgical
• De ordin local, pulmonar-prezenţa unui singur
plămân(congenital, posrezecţional), afectul
pulmonar bilateral, cordul pulmonar cronic
• De ordin general-relative şi absolute: boala
hipetensivă în pusee, netratată( până la stabilizare),
vârsta peste 65-70 ani, diabetul zaharat
decompensat, boli psihice decompensate, ciroza
hepatică, insuficienţa cardiacă, renală, hepatică, etc.
Pacienţii cu contraindicaţii vor fi trataţi conservativ,
aplicând metodele de drenaj al cavităţilor purulente.