-ACREDITACIÓN

-REFERENCIA y
CONTRARREFERENCIA EN
LOS SERVICIOS DE SALUD

Luis Enrique La Rosa Linares

ACREDITACIÓN DE LOS
SERVICIOS DE SALUD

RM-456-2007-Acreditación EESS-NT 050

Acreditación
Proceso de evaluación periódica para promover
acciones de mejoramiento continuo de la
calidad de atención y el desarrollo armónico de
los servicios de un establecimiento de salud.

Está basada en la comparación del desempeño

del prestador de salud con una serie de
estándares óptimos y factibles de alcanzar,
formulados y conocidos por los actores clave de
la atención de la salud.
FINALIDAD: Garantizar a los usuarios y al sistema
de salud que los establecimientos que prestan
servicios de salud según su nivel de complejidad,
cuenten con recursos y capacidades para
brindar prestaciones de calidad en base a
estándares nacionales previamente definidos.

PROPÓSITO: Promover acciones de mejoramiento

continuo de la calidad de atención y el desarrollo
armónico de los servicios de un establecimiento de
salud.
1.Brindar garantías a los usuarios de los servicios de
salud de que las decisiones clínicas, no clínicas y
preventivo-promociónales se manejen con atributos de
calidad y se entregan a completa satisfacción de los
usuarios, teniendo muy en cuenta los aspectos
pluriculturales existentes en el país.

2.Promover una cultura de calidad en todos los

establecimientos prestadores de salud del país a través
del cumplimiento de estándares y criterios de
evaluación para la acreditación de establecimientos de
salud.

3.Dotar a los usuarios de instrumentos para la

comparación entre los diferentes establecimientos de
salud.
DEFINICIONES ÚTILES

Atributos: Características o propiedades de

calidad que identifican al servicio de salud y que
permiten caracterizarlo en niveles deseados.

Constancia de Acreditación: Documento emitido

por el ente correspondiente, que da fe de que el
establecimiento de salud cumple con el nivel
predeterminado para brindar una atención en salud
de calidad.
Estándar de Estructura: Nivel deseado sobre
aspectos organizativos o metodológicos necesarios
para desarrollar la tarea asignada (Asistencial,
rehabilitadora, de promoción de la salud y
prevención de la enfermedad).

Estándar de Proceso: Nivel deseado sobre los

pasos a realizar para desarrollar la tarea asignada
(Asistencial, rehabilitadora, de promoción de la
salud y prevención de la enfermedad).

Estándar de Resultado: Nivel de desempeño

deseado para alcanzar un determinado resultado,
relacionado con los indicadores obtenidos a partir
de los estándares de estructura y proceso.
 Dimensiones de la Calidad de los SS.SS.
El uso de los recursos
Respeto
de forma más eficiente
Información
y productiva dentro de
completa
Calidad para los límites y directivas
Amabilidad y Calidad de establecidas por los
empatía
el cliente estamentos superiores
Interés la Gerencia y/o quienes compran
Manifiesto (Humana) (Administrativa) los servicios:
en la Comodidad
persona Ambientación
Confianza Limpieza
Privacidad
Calidad de los
Medio ambiente
Servicios Responsabilidad social
Si el acto médico se (Técnico científico)
lleva a cabo bajo Si el servicio cubre las
técnicas y Auditoría médica necesidades del cliente tal
procedimientos Auditoría clínica como la definen los
estandarizados y estándares de organización
protocolizados. y entrega del servicio.

Eficiencia, Eficacia, Efectividad, Continuidad, Seguridad, Integralidad, Ética

 Fases de Evaluación

Auto evaluación. Inicio del proceso.

Evaluación de pares. De su conformidad
depende acceder a la evaluación externa.
Evaluación externa. De su conformidad
depende acceder a la Constancia de
Acreditación aprobada por Resolución
Ministerial para los establecimientos
nacionales, o Resolución Presidencial Regional
para los establecimientos de salud regionales y
locales.
DIRECCIÓN EJECUTIVA. MACROPROCESO: DIRECCIONAMIENTO
Objetivo y alcance: Evaluar si la organización despliega con eficacia los planes estratégicos, operativos y de contingencias contribuyendo al
desarrollo armónico de los servicios que la componen y al mejoramiento continuo, con la finalidad de brindar mejores servicios a los pacientes
según prioridades sanitarias identificadas.
Atrib Unidad,
Criterios de evaluación
uto Servicio
Códi Tecnica a
Estándar del Razon para su selección Fuente Auditable ,
go Código Utilizar
Criterio Criter Area u
Criterio
io Oficina
RD de aprobación
El establecimiento ha formulado del PEI.
La disponibilidad requiere la OFICINA
participativamente y difundido su plan Acta de DE
verificación del físico del Plan
estrategico (misión, visión, políticas formulación del PLANEA
institucionales, objetivos y metas) Dispon Verificación/ Estrategico Institucional elaborado PEI.
MIENTO
ibilidad en forma participativa, aprobado
DIR 1-1 Revisión de Actas de
Eficaci con RD y socializado.
El 0: No ha formulado participativamente; 1: Ha documentos reuniones y/o ESTRAT
a En cada UPS se tiene en un lugar
formulado participativamente y no lo ha talleres de EGICO.
establecimi visible la Misión y Visión
difusión del PEI ó Todas las
ento de difundido; 2: Ha formulado participativamente y Institucional. UPS
salud difundido. cargos de difusión
define y del Plan.
comunica La disponibilidad requiere que la
La Dirección del Establecimiento de Salud POI aprobado.
su Plan Dirección del Hospital calendarice
asegura que las unidades de Hojas de trabajo
Estrategico la presentación de Planes de OFICINA
atención/servicios/departamentos formulen, oficiales, mensual DE
, Operativo Trabajo de cada UPS.
implementen y evalúen actividades Dispon Verificación/ Informes de avance de Planes de por Unidad. PLANEA
y de
concordantes con el plan operativo ibilidad Informe de MIENTO
DIR.1 Contingen DIR 1-2 Revisión de trabajo de las dos últimos
institucional. Eficaci Evaluación de ESTRAT
cia; y éstos a documentos trimestres. EGICO.
avance trimestral
estan Se realiza una evaluación Todas las
0: Asegura que formulen 1: Asegura que por Unidad (dos
orientados trimestral del POI con presencia UPS.
formulen e implementen, pero no evalúa; 2: últimos
a resolver de los responsables y directivos
Asegura que formulen, implementen y evalúen. trimestres).
los de la institución.
problemas
reacionado El establecimiento ha formulado el análisis de
s con la la situación de salud con la participación de las El atributo disponibilidad requiere
salud de la Dispon que la dirección del ASIS oficializado y
autoridades regionales/locales para definir el
población DIR 1-5
direccionamiento de la atención sanitaria y elibilidad Verificación/ establecimiento realice la actualizado según DIRECCI
ESPECÍF. convocatoria a reuniones con norma vigente.
Partici ON
PARA desarrollo de sus servicios. pación
Revisión de
PÚBLICO autoridades regionales y locales Acta de reuniones EJECUTI
MINSA Cuidad documentos para analizar la situación de salud para formulación VA
0: No ha sido formulado; 1: Ha sido formulado ana asimismo que cuente con un libro del ASIS.
pero no participativamente; 2: Ha sido de actas de reuniones efectuadas.
formulado participativamente.
 Escalas de calificación de la
acreditación

 Acreditado con Excelencia: mayor a 95% de

cumplimiento de los estándares de excelencia.

 Acreditado: entre 75% y 94%

 No Acreditado: menos de 74%

 establecimientos de salud NO
ACREDITADOS:

1. Entre 74% y 60%: Deben subsanar los criterios

observados y someterse a la evaluación externa en
un plazo máximo de seis meses.

2. Puntuación obtenida entre 59% y 50% : Deben

subsanar los criterios observados y someterse
nuevamente a una evaluación por pares y
evaluación externa en un plazo máximo de un año.

3. Puntuación menor a 50%: Deben subsanar los

criterios observados y reiniciar el proceso desde la
auto evaluación.
 La obligatoriedad:
-La fase de autoevaluación es de carácter obligatorio
para todos los establecimientos de salud del país.
-

-- Las fases de evaluación por pares y evaluación

externa especializada son de carácter voluntario.
-- La Constancia de Acreditación otorgada mediante
Resolución Ministerial o Presidencial de los Gobiernos
Regionales, está a cargo del MINSA o Gobierno Regional
según corresponda y es otorgado luego de calificar
favorablemente la evaluación externa.

-A fin de impulsar los procesos de acreditación, se

desarrollarán mecanismos de incentivos que premien el
esfuerzo realizado y la obtención de resultados
favorables.
SISTEMA DE REFERENCIA Y
CONTRARREFERENCIA DE
LOS ESTABLECIMIENTOS
DE SALUD

16
REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA

Es un procedimiento administrativo asistencial

mediante el cual un establecimiento de salud, en
vista de su limitada capacidad resolutiva, transfiere
la responsabilidad del cuidado de la salud de un
paciente o el procesamiento de una prueba
diagnóstica, a otro establecimiento de salud de
mayor capacidad resolutiva, o cuando un agente
comunitario ó un actor social identifica un riesgo o
signo de alarma.
La contrarreferencia es la vuelta documentada del
paciente referido.
PROPOSITO
Garantizar la continuidad de la atención de las
necesidades de salud de la población, a través de un
sistema de referencia y contrarreferencia efectivo y
eficiente en los establecimientos de salud del MINSA
y GGRR.

OBJETIVO
Normar la organización y procedimientos del Sistema
de Referencia y Contrarreferencia entre los
establecimientos del MINSA y GGRR, a través de
pautas técnico-normativas homogéneas que
garanticen la continuidad de la atención de la salud
de la población.
 COMPONENTES DEL SISTEMA

Sistema de Referencia y Contrarreferencia

( SRC )

Tangible o
TECNOLOGICO
Estructura y Nivel Tecnológico
de los Recursos (Humanos.
Equipamiento, Infraestructura,
medios de comunicación y
transporte)
Intangible o de
VINCULACIÓN
Nivel de Coordinación,
comunicación y articulación
entre los establecimientos de
salud de los tres niveles de
atención.
 ALCANCE DEL SISTEMA

 MINSA.
 DISAs y DIRESAs.
 Redes y Microrredes.
 Establecimientos de Salud: Institutos
Especializados, Hospitales, Centros y Puestos
de Salud.
 REORIENTA LA ORIENTA LA INVERSION
MEJORA DE LA CALIDAD
CATEGORIZACION PUBLICA Y
EN LOS SERVICIOS DE SALUD
LA OFERTA FLEXIBLE

ACCESO A
LOS SERVICIOS
MAYOR EFICIENTE USO
COMPLEJIDAD IMPORTANCIA Y DE RECURSOS
BENEFICIOS

ORGANIZACIÓNY
CAPACITACION ARTICULAR
DE REDES

DISMINUCIÓN DE LA
MORBIMORTALIDAD
RESPONSABILIDAD DE LA REFERENCIA

El Responsable de la referencia es el médico,

profesional de la salud, técnico de salud, o agente
comunitario que atiende al paciente. Le Corresponde:
1. El llenado Correcto de la Hoja de Referencia
2. La elección del establecimiento de destino de
acuerdo a su capacidad de resolución (cartera
de servicios) y a las necesidades de salud del
paciente.
3. La confirmación de la referencia o el cuidado del
paciente durante el traslado (es caso sea
necesario)
 ORIGEN DE LA REFERENCIA

Cuando un usuario acude directamente a

AUTORREFERENCIA un hospital I, II o Instituto especializado sin
antes haber pasado por un establecimiento
del primer nivel de atención

Cuando un agente comunitario detecta

signos de alarma, factores de riesgo o
COMUNIDAD cualquier situación de salud en un miembro
de la comunidad que requiera de la atención
en un establecimiento de salud.

Cuando el problema de salud del usuario

ESTABLECIMIENTO
DE SALUD supera la capacidad resolutiva del
establecimiento de salud.
 DESTINOS DE LA REFERENCIA
• Usuario con riesgo de perder la vida o
quedar con secuelas
Emergencia
• Comunicación directa previa para la
atención
REFERENCIA

• Usuarios con problemas de salud que

pueden ser resueltos en otro establecim.
Consulta de mayor complejidad
Externa
• Control de Citas.

• Usuario requiere de una prueba o examen que

Apoyo al no se realiza en el establecimiento.
Diagnóstico
• Control de citas y comunicación de resultados
RESPONSABILIDAD DE LA
CONTRARREFERENCIA

El Responsable es del médico, profesional de la salud o

técnico de salud tratante. Le corresponde:
1. Determinar la condición del usuario y decide la CRF
2. Informar al usuario sobre su condición de salud actual
y la necesidad de retornar a su establecimiento para
continuar su control y tratamiento.
3. Llenar correctamente la hoja de CRF y remitir a la
unidad/oficina de admisión
4. Informar oportunamente la CRF al Establecimiento
Origen de la RF.
CONDICIONES DEL USUARIO PARA LA CRF
Se ha solucionado el motivo de la referencia o
Curado se determina el Ata Definitiva del paciente

Se ha resuelto parcialmente el motivo de RF, y

Mejorado el usuario requiere de seguimiento y/o control
en el establecimiento origen de la RF

Atendido en Se han obtenido los resultados e informes de

Apoyo al Dx exámenes de apoyo diagnóstico

Retiro Usuario decide interrumpir su tratamiento

Voluntario

usuario abandona o interrumpe la continuidad

Deserción de su tratamiento

Fallecimiento Usuario fallece

Lectura:
Comentar en no más
de dos páginas los
procesos y la
importancia de la
referencia y
contrareferencia de
acuerdo al presente
documento.

http://bvs.minsa.gob.pe/local/dgsp/115_ntrefycon.pdf