MORNING REPORT

DM JAGA: Novi , Aliya , wawan , shupy

PEMBIMBING: DR. I GEDE YASA ASMARA, SPPD

 Resume pasien
Pasien 1 Pasien 2
• Nama : ketut metri • Nama : Ny senar
• Umur : 57 tahun • Umur : 55 tahun
• Alamat : sambalie • Alamat : praya
• Pekerjaan IRT • Pekerjaan : petani
• No RM: 16064 • No RM: 603834
• MRS : 12/04/18 • MRS : 12/04/18
• Dx : gout atrhitis + ckd stage V • Dx : TAVB + Shock kardiogenik
Pasien 3
Nama: Tn Malik
Usia : 55 Tahun
Alamat: Bima
JK: Laki – laki
Pekerjaan : petani
No.Rm: 60-38 -43
Mrs : 12/04/2018
Dx: Ca paru
 Identitas Pasien
• Nama : ketut metri
• Umur : 57 tahun
• Alamat : sambalie
• Pekerjaan IRT
• No RM: 16064
• MRS : 12/04/18
• Dx : gout atrhitis + ckd stage V
 Anamnesis
• Keluhan Utama
Nyeri padakeu tungkai bawah
• Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUP NTB dengn keluhan nyeri berat pada kedua tugkai bawah regio dorsalis pedis
dengan keluhan nyeri disertai pembengkakan dan kemerhan. Keluhan di sertai juga dengan nyeri
pada persendian, kaku sendi dan sesak yang minimal. Nyeri terasa sudah sejak += 1 mnggu yll dan
memberat sejak tadi sore. Nyeri teresa lebih berat saat di tekan. Nyeri dan kaku persendian lutut
pada kaki minimal namun gejala nyeri memberat baru sejak tadi sore. Bunyi pada persendian kaki
saat berjalan disangkal, sesak dirasakan sejak keluhan nyeri memberat, nyeri dada disangkal, sesak
membaik dalamposisi membungkuk disangkal, nyeri pada perut disangkal, mual disangkal, muntah (-
) BAK tidak nyeri namun panas saat BAK, BAK seperti warna the di sangkal, BAB dbn, Demam turun
setelah pemberian paracetamol.
 RPD
• +- 1 tahun yang lalu melakukan operasi batu ginjal bilateral.
• Dm (-)
• HT(-)
• Jantunng(-)
• Paru (-)
 RPK

 Keluhan serupa (-)

 HT (-)
 DM (-)
 Jantung(-)
 Paru(-)
 R. Pengobatan dan alergi
• 1 hari yll pasien mengeluhkan demam dan nyeri pada bagian
pubis dan pasien membeli obat penuru panas (paracetamol di
warung)
• Pasien tidak memiliki alergi
 Status Generalis

Keadaan Umum : Sedang

Kesadaran : Kompos Mentis (E4V5M6)
Tekanan Darah : 140/70 mmHg
Heart rate : 113 x/menit
Respiratory rate : 20 x/menit
Suhu : 36,7 oC
SpO2 : 99%
 Status Lokalis
Kepala Leher
• Bentuk dan ukuran : Normochepali
• Rambut : Rontok (-)
• Edema wajah : (-)
• Malar rash : (-)
• Parese N.VII : (-)
• Nyeri tekan kepala : (-)
• Massa : (-)
• Perdarahan : (-)
 Status Lokalis
• Nyeri tekan retroorbita : (-/-)
Mata • Mata cekung : (-)
• Posisi : Simetris
• Alis : Normal
• Eksoftalmus : (-/-)
• Ptosis : (-/-)
• Edema palpebra : (-/-)
• Konjungtiva : Anemis (+/+),
hiperemis (-/-)
• Sklera : Ikterus (-/-)
• Pupil : Isokor, 3 mm,
bulat, rp (+/+)
• Kornea :Dbn
• Lensa : Keruh (-/-)
 Status Lokalis
Hidung
• Simetris, deviasi septum (-)
• Nafas cuping hidung (-/-)
• Perdarahan (-/-), sekret (-/-)
 Status Lokalis
Mulut
• Simetris
• Bibir: Sianosis (-), stomatitis angularis (-), pursed lips breathing (-)
• Gusi: Hiperemia (-), perdarahan (-)
• Lidah: Glotitis (-), atropi papil lidah (-), lidah berselaput(-), kemerahan di pinggir (-), tremor (-
), lidah kotor (-)
• Gigi: Dalam batas normal
• Mukosa: Dalam batas normal
 Status Lokalis
Leher
• Simetris
• Kaku kuduk (-)
• Pembesaran KGB (-)
• Pembesaran otot SCM (-)
• Otot bantu nafas (-)
• JVP meningkat (-)
• Pembesaran kelenjar thyroid (-)
 Status Lokalis
Thorax
Inspeksi
 Bentuk dan ukuran
 Pergerakan dinding dada
 Permukaan dada
 Penggunaan otot bantu nafas
 Iga dan sela iga
 Fossa jugularis
 Tipe pernapasan
: bentuk normal, simetris
: simetris dada kanan dan kiri
: massa (-), scar (-)
: (-)
: tidak ada pelebaran atau penyempitan
: normal, fossa supra dan infraklavicular normal
: thorakal
 Status Lokalis
Thorax
Palpasi
• Posisi mediastium: normal
• Nyeri tekan (-), benjolan (-), krepitasi (-)
• Pergerakan dinding dada: simetris
• Fremitus vocalis: normal
• Iktus cordis teraba pada ICS V midclavicula line sinistra, thrill (-)
 Status Lokalis
Thorax
Perkusi
Sonor Sonor
• Densitas
Sonor Sonor
sonor Sonor

• Batas jantung-paru
Kanan : parasternal line sinistra
Kiri : midclavicular line sinistra
• Batas paru-hepar
– Inspirasi : ICS VI
– Ekspirasi : ICS IV
 Status Lokalis
Aukultasi
• Cor : S1 S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)
• Pulmo : Vesikuler Vesikuler
– Suara napas Vesikuler Vesikuler
Vesikuler Vesikuler

- -
– Ronki - -
- -

- -
- -
– Wheezing
- -
 Status Lokalis
Abdomen
• Inspeksi
– Distensi (-), umbilikus masuk merata, Ikterus (-), vena kolateral (-), massa (-), caput
medusae (-), spider naevi (-), scar (-), striae (-), ruam (-)
• Auskultasi
– Bising usus (+) 8 kali per menit, metallic sound (-)
 Status Lokalis
Abdomen
• Perkusi
– Orientasi
timpani Timpani Timpani

Timpani Timpani Timpani

Timpani Timpani Timpani

– Shifting dullness (+)

• Palpasi
– Nyeri tekan regio lumbar kanan
– Balotemen pada lumbar kanan
– Hepar : dbn
– Splenomegali: dbn, traube’s space (-)
 Status Lokalis
Ekstremitas atas Ekstremitas bawah
• Akral hangat : +/+ • Akral hangat : +/+
• Deformitas : -/- • Deformitas : -/-
• Edema : -/- • Edema : -/-
• Sianosis : -/- • Sianosis : -/-
• Ikterik : -/- • Ikterik : -/-
• Clubbing finger : -/- • Clubbing finger : -/-
• Terdapat nodul hiperemis dan nyeri
tekan pada nodul
 Resume
Pasien datang ke IGD RSUP NTB dengn keluhan nyeri berat pada kedua tugkai bawah
regio dorsalis pedis dengan keluhan nyeri disertai pembengkakan dan kemerhan.
Keluhan di sertai juga dengan nyeri pada persendian, kaku sendi dan sesak yang
minimal. Nyeri terasa sudah sejak += 1 mnggu yll dan memberat sejak tadi sore. Nyeri
teresa lebih berat saat di tekan. Nyeri dan kaku persendian lutut pada kaki minimal
namun gejala nyeri memberat baru sejak tadi sore.
+- 1 tahun yang lalu melakukan operasi batu ginjal bilateral.
Tekanan Darah : 140/70 mmHg
Heart rate : 113 x/menit
Respiratory rate : 20 x/menit
Pada pemeriksaan fisik di temukan adanya anemis +/+, balotemen + nyeri tekan regio
pubis dan dan lumbar dan lumbar dextra dan balotemen pada lumbar kanan. Pada
kedua ekstremitas teraba adanya nodul kemerahan dan nyeri saat di
 Hasil Pemeriksaan Lab (01-02-2018)
Nilai Rujukan

HGB 8,2 g/dl 12,0 – 16,0

RBC 3,31 juta/uL 3,50 – 5,00

HCT 34% 36 - 48
MCV 87 fl 80,0 – 100,0
MCH 33,2 pg 26,0 – 34,0

MCHC 32,5 g/dl 32,0 – 36,0

WBC 12.530 uL 4 – 10 x 10³
PLT 353 x 10³ uL 150 – 400 x 10³
 Nilai Rujukan

Basofil 0,5 0,0 – 1,0

Eosinofil 0,5 1,0 – 26,0

Neutrofil 74,3 50,0 – 70, 0

Limfosit 36,2 20,0 – 40,0

Monosit 9,8 2,0 – 8,0

 Nilai Rujukan
Asam Urat 8,7 2,6 -6,0
Kreatinin 12.6 0,6 - 1,1
Ureum 171 10 - 50
SGOT 21 < 40
SGPT 26 < 41
Bilirubin Total 2,0 < 1,00
Bilirubin Direk 1,16 < 0,20
GDS 111 < 160
Natrium (serum) 135 135 – 146
Kalium (serum) 3,8 3,4 – 5,4
Klorida (serum) 115 95 - 108
 Assessment
• Gout Athritis + CKD Stage 3b + sus ISK

DD
Glomerulonephritis
Kidney stone
Rheumatoid arthritis
Osteoasthritis
Selulitis
Anemia normositik normokrom
 Planning Diagnostik
• Lab : Feritinin serum
• urinalisis
• Usg
• Aspirasi cairan synovial
• Biopsi jaringan sendi
• Foto rontgen pedis ( transverse tarsal joint)
 Planning Terapi
Non medikamentosa
Medikamentosa
– IVFD RL 20 tpm
– Colcisin tab 1 x 1,2mg
– Methyl prednisolone tab 1x 8mg
– Natrium diclufornat 2 x 40mg
– Allopurinol 1 x 50 mg
– serum asam urat dapat diturunkan
dengan melakukan olah raga rutin
dan teratur, namun jika olah raga
tersebut hanya dilakukan secara
intermiten justru akan meningkatkan
kadar serum asam urat.
– Rekomendasi pola diet dibagi
menjadi 3 kelompok:
• Makanan yang harus dihindari:
jeroan, makanan/minuman dengan
kandungan fruktosa tinggi (misalnya
sirup jagung), minuman beralkohol.
• Makanan yang harus dibatasi:
makan daging atau seafood dalam
porsi besar, gula, jus buah, garam.
• Makanan yang disarankan: susu
rendah lemak atau tanpa lemak.
Mengurangi berat badan bagi pasien
dengan obesitas, stop merokok dan
berolahraga merupakan pola hidup
yang disarankan bagi pasien gout.
TERIMA KASIH