Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Sindromul vasculitic
1. Cauzele vasculitei
2. Infectia ca trigger al vasculitei
3. Purpura Hypergamaglobulinemica a lui Waldenstrom și embolii colesterolici
4. Purpura Henoch-Schonlein (PHS)
5. Nefropatie IgA (boala Berger)
6. Boala Buerger (tromboangeita obliteranta)
7. Vasculita hipersensibila (“alergica”)
8. Poliarterita microscopica (PM)
9. Angeita primara a CNS (APCNS)
10. Boala Bechet
11. Poliarterita nodoasa (PN)
12. Sindromul Churg-Strauss (SCS)
13. Sindromul Kawasaki
14. Granulomatoza Wegener
15. Arterita cu celule gigante (ACG) si polimialgia reumatica (PR)
16. Boala Takayasu
17. Vasculita urticariei
18. Eritem nodos
19. Boala Weber-Christian
Cauzele vasculitei
Termenul "vasculita" implica inflamatie care afecteaza în principal vasele de sange. Efectele
procesului depind de localizarea inflamatiei, dimensiunea și tipul vasului implicat. Nu este clar de ce
este selectivitate pentru vasele de un anumit tip, marime sau locatie. Deși, în prezent, vasculita este
impărțita în primara și secundara, este foarte probabil ca, cu trecerea timpului, sa se identifice factorii
declansatori din mediu pentru cele mai multe dintre așa-numitele "vasculite primare".
Vasculita primara
Au fost propuse multe clasificari pentru
vasculita primara, dar cele mai satisfacatoare
se bazeaza pe marimea vaselor de sange
implicate și de prezenta sau absenta
granulomului. Cu toate acestea,
exista o suprapunere considerabila in ceea
ce priveste marimea vaselor implicate.
Boala Behcet
Hipergamaglobulinemie
Purpura Waldenstrom
Cu granulom
Granulomatoza Boala Takayasu
Wegener
Granulomatoza
limfomatoida
• Exista mai multe cauze de vasculita secundara si ceea ce urmeaza nu este o lista
exhaustiva.
• Infecții: bacteriene (streptococi, endocardita bacteriană), spirochete (sifilis,
borrelia), fungice (Histoplasma), micobacteriene, ricketti, virale (EBV, HIV, CMV,
VZV, hepatita A, B și C, influenza) cu și fara crioglobuline.
• Maligne: leucemie cu celule păroase, limfom, leucemie mieloida acută cu și fara
criofibrinogen.
• Medicamente: biologice (boala serului), contraceptive orale, sulfonamide,
peniciline, tiazidice, aspirina, droguri ilicite (cocaina, amfetamine, LSD).
• Secundară altor boli autoimune: ciroza biliara primara, Sindromul Goodpasture,
LES, RHA, scleroza sistemică, sindromul Sjogren, polimiozita / dermatomiozita,
urticarie, policondrită recidivanta.
• Secundar bolilor inflamatorii intestinale: colita ulcerativa, boala Crohn. De
asemenea, operatia de bypass intestinal.
• Deficit ale componentelor complementului: deficit de α1-antitripsină.
• Imita vasculita: emboli colesterolici, embolie myxomatoasa, ergotism.
16.04.2019
Infectia ca trigger al vasculitei
• Multe dintre vasculitele discutate mai sus sunt suspectate sau cunoscute, fie sunt
declanșate de infecție.
• Cauzele includ următoarele:
Invazia microbiană directă a arborelui vascular: aortita cu criptococ, Aspergillus,
Salmonella, Pseudomonas, emboli septici.
Replicarea patogenilor în celulele endoteliale: vasculită rickettsiala (Rickettsia se găsesc
în celulele endoteliale ale membrelor gangrenoase). VZV la pacienții imunodeprimați cu
limfom (vasculită cutanată cu VZV în celulele endoteliale).
• HIV este recunoscut pentru a provoca o gama larga de raspunsuri cu vasculită, inclusiv
PAN și HSP cum ar fi vasculita vaselor mici (leucocitoclastice și neutrofile), și poate
include, de asemenea, vasculita cerebrala.
• Tuberculoza poate cauza o boală PAN-like.
• Vasculita CMV explica ulcerul gastro-intestinal, pneumonie, si leziunile cutanate
(ulcere).
• Sifilisul (în prezent rar în Marea Britanie) cauzează o endarterita.
• Borrelia este asociata cu o vasculita, reprezentata în special pentru caracteristicile SNC
(boala Lyme).
• Bartonella este de asemenea asociat cu o vasculita.
• Mecanismele pot include: depunerea complexelor imune și activarea
complementului cu recrutarea secundara de celule inflamatorii, hipersensibilitate
de tip IV cu formarea de granuloame și activarea celulelor T, fie cu leziuni tisulare
directe sau eliberare de citokine, anticorpii de reacție împotriva agenților patogeni pot
afecta direct componentele gazdei: acest lucru poate implica generarea de crioglobuline
(în VHB).
Vasculite maligne asociate
Vasculita poate să apară ca un fenomen paraneoplazic.
Exemplele includ următoarele:
•Asociația PAN cu leucemie cu celule păroase (asociație puternică, vasculita rezolva cu tratament HCL, care
include un IFN).
•Vasculita Leucocitoclastica a fost asociata cu leucemie mielomonocitară, limfom cu celule T, tumora Wilm, și
carcinom cu celule renale.
•Vasculita este puternic asociata cu limfocitoza cronică cu celule NK (vasculita, urticarie, PAN și
glomerulonefrita acută).
•Tumorile se pot prezenta ca "vasculita".
•Myxom (diagnosticat prin demonstrarea materialului mixomatos pe biopsie).
•Limfom angiocentric cu celule T (leziuni cutanate, mai ales la vârstnici) mimeza PAN, WG, și LG.
•Vasculita poate prezenta ca un neoplasm.
•Wegener și granulomatoza limfomatoidă.
•PAN: o prezentare testiculara de PAN este adesea confundata cu tumori testiculare. Biopsia va face diferența
între cele două și va preveni orhiectomia inutila.
Embolii colesterolici
•Acestia pot mima vasculita, cu un model-PAN ca al leziunilor cutanate.
•Apare febra, mialgii, VSH crescut, hipertensiune arteriala, și eozinofilie.
•Biopsia pielii demonstreaza prezența colesterolului.
•Poate aparea în urma investigațiilor vasculare invazive, precum și spontan.
•Simptomele pot fi cronice.
.
Myxomul atrial și boala serului - myxomul atrial
• Mixoamele atriale imita vasculita cand embolii sunt varsati.
• Embolii apar in vasele de sange mici distale și da aparițiile tipice ale leziunilor cutanate vasculitice mici, cu
multiple hemoragii.
• Leziunile embolice mai grave sunt principalele complicatii (accidente vasculare cerebrale).
• Aparițiile sunt foarte similare cu cele ale SBE.
• Prolapsul tumorii prin valva mitrala poate fi identificat prin auscultatie cardiaca.
• Tumorile pot secreta niveluri ridicate de IL-6 și, prin urmare, sunt însoțite de stare generală de rău, febră,
un CRP / VSH crescute și o creștere policlonala a imunoglobulinelor.
• Testul de diagnostic este ecocardiografia.
• Tratamentul este indepartarea chirurgicala.
• Deoarece tumorile sunt benigne, îndepărtarea este curativa și recurența este puțin probabila
Boală serului
• Caracterizată prin febră, poliartrită, limfadenopatie, și urticarie 7-14 zile de la expunerea primară și 1-3 zile
după expunerea secundară la proteinele străine sau la consumul de droguri modificat proteinele proprii (cu
penicilină).
• CRP va fi ridicat și VSH va crește în timpul bolii.
• Nivelurile complementului pot creste temporar.
• Tratamentul este simptomatic; corticosteroizii pot ajuta.
• Boala este de obicei auto-limitata; complexele imune sunt eliminate și va exista o creștere a produșilor de
degradare C3.
• Funcția renală se poate deteriora
16.04.2019
Teste diagnostice
•Biopsie
•Cel mai important test de diagnostic este de multe ori biopsia organului afectat, ceea ce este deosebit de
convenabil daca pielea este implicata. Unele vasculite pot mima neoplazia, boala Wegener și
granulomatoza limfomatoida, și, prin urmare, poate fi dificil sa se faca distincția pe imagistica.
•Biopsiile mici sunt adesea non-diagnostice daca vasele de sange nu sunt incluse.
•Biopsia arterei temporale este esentiala in arterita cu celule gigant
Imagistica
•Imagistica este o sursa esențiaă de informații de diagnostic în vasculita craniana (RMN-ul este mai
bun decat CT), cu excepția cazului in care biopsia invaziva este considerata justificata.
•Angiografia este deosebit de utila in identificarea bolii vaselor mari si medii. MR angiografia este
mai putin invaziva decat angiografia conventionala.
•În cazul în care este suspectata de implicarea arterelor coronare, ECG, ecocardiografia și angiografia
coronariana vor fi necesare.
Teste imunologice
•Determinarea imunoglobulinei contribuie foarte puțin la diagnostic, fiind ridicata non-specific.
•Electroforeza este necesara pentru identificarea paraproteinelor.
•Luați în considerare posibilitatea crioglobulinemiei și criofibrinogenemiei.
•Determinarea complementului (inclusiv produse de descompunere ale complementului sau alte teste ale
complementului) sunt esențiale, în special în vasculita secundara.
•Testarea autoanticorpilor ar trebui să includă ANA, ENA, dsADN, și ANCA (inclusiv MPO și PR3).
•Rolul anticorpilor anti-celule endoteliale (AECA) nu se determină pentru ca acești anticorpi nu par a fi
specifici bolii
Raspunsul in faza acuta
•Raspunsul in faza acuta este in cea mai mare parte ridicat (cu excepția LES deși ESR este
mare, și sclerodermie).
•In unele vasculite, ceruloplasmina este semnificativ crescuta. Așa se explica culoarea
verzuie a serului de la pacientii cu vasculita activa.
•Feritina este mare (> 1000) la adulții cu boala Still.
•Nivelele complementului vor fi crescute: atât C3 cat și C4 sunt proteine de faza acuta.
•Electroforeza serica va arata reducerea albuminei (proteina negativa de faza acuta) și
cresterea unei banzi (α1-macroglobulina).
•Nivelurile de fibrinogen vor fi de asemenea crescute.
•Monitorizarea regulata a raspunsului in faza acuta oferă informații utile cu privire la
raspunsul bolii la tratament.
•Numaratoarea celulelor sangelui
•Va arata de multe ori anemie in bolile cronice, asociata cu trombocitoza.
•Exista de multe ori limfopenie.
Purpura Henoch-Schonlein (HSP)
Etiologia și imunopatogenia
Streptococi Cefuroxim
Hepatita B Vancomivina
Herpesvirusuri Enalapril
Adenovirusuri Ranitidina
Helicobacter pylori
Pojar
Oreion
Rubeola
FBC FBC
Cr&E Cr&E
C3, C4 C3, C4
ASOT
Biopsie (piele,rinichi)
•Nefropatia IgA (boala lui Berger) este probabil strans legata de HSP, și poate fi HSP
cu boala renala, dar fara eruptie cutanata ca si cum leziunea glomerulara este identica
(depunere IgA, cu C3).
• Predominanta masculina.
•Adesea, precedat de o infectie a tractului respirator superior.
•Spre deosebire de HSP, poate fi familiala, dar nu au fost identificate gene specifice.
•Poate sa apara implicarea intestinala si artralgii.
•Asociat cu complexe imune IgA și IgA RhF.
•Antigene ale membranei Haemophilus Parainfluenzas au fost detectate in rinichi,
și se crede ca acesta poate fi antigenul candidat declansator.
•Cresterea persistenta policlonala a IgA.
•Recidivele și remisiuni sunt comune, dar prognosticul pe termen lung este bun
•Se poate repeta in rinichiul transplantat.
Boala Buerger (tromboangeita obliteranta)
•Acesta este un termen generic, care este mai puțin utilizat în prezent, pentru vasculita vaselor
mici cutanate.
•Nu este o boala discreta și poate fi cauzata de:
•medicamente, infecții
•LES / SS
•crioglobuline
•boli inflamatorii intestinale
•HSP.
Biopsie renala
C3, C4
ESR, CRP ESR, CRP
Biopsie de creier
Teste pentru PACNS
Boala Behcet
•Aceasta este o vasculita multisistemica care implică venele dar și arterele. Criteriile
internaționale convenite de diagnostic sunt dupa cum urmeaza.
•Ulcerații orale recurente cu cel puțin doua din urmatoarele: ulcerații genitale recurente, leziuni
oculare, leziuni ale pielii, formarea de pustule sterile la site-ul traumatismului pielii, punctie cu ac.
Etiologia și imunopatogenia
•Histologia prezinta inflamatia transmurala vasculara cu implicare arteriala și venoasa.
•Boala este comuna in tarile est-mediteraneene in cazul in care exista o asociere puternica cu HLA-
B5 (B51) și, de asemenea cu DR2, DR7, și DR52.
•Cazuri sporadice apar, iar acestea nu au aceleași asociații MHC.
•Polimorfisme au fost identificate în ICAM-1, VEGF, iar gena FMF (MEFV), printre altele.
Semnificația este necunoscuta.
•Cauza bolii este necunoscuta.
•Un raspuns anormal la antigenii mucinelor Streptococului și eventual antigenii Helicobacter pylori
a fost postulat.
•Boala se caracterizeaza prin ulcerații orogenital recurente, similar cu ulcerație aftoasa dar
mai profund, care se poate vindeca cu cicatrice.
•Poate aparea eritem nodos.
Boala de ochi este adesea prezenta, inclusiv: uveita anterioara și posterioara, hipopion,
vasculita retiniana, atrofie optica.
Caracteristici vasculare includ: tromboflebita, tromboza venoasa profunda (TVP), arterita
(vas mare).
•Artralgii / artrita, care este adesea asimetrica și de obicei afecteaza articulațiile mari, in
special la genunchi.
•Boala CNS se datoreaza vasculitei si de obicei provoaca leziuni pontine.
Alte complicatii ale SNC include: pseudotumora cerebrala, mielita, meningita, tromboza de
sinus dural, sindroame cerebrale organice.
•Boala CNS este rara, dar cu un marker de prognostic slab.
•Hemoragie pulmonara (cu infiltrate difuza).
•Nefrita (rar).
Boli gastro-intestinale: boli inflamatorii intestinale clinic si histologic similare cu boala
Crohn.
•Tromboza venoasa poate duce la un sindrom Budd-Chiari și obstructia venei cave.
•Amiloidoza este o complicație pe termen lung
Diagnostic
• Nu exista markeri de diagnostic de rutina; diagnosticul este clinic. Exista un raspuns de faza acuta semnificativ.
•Complementul C9 este adesea crescut. Exista niveluri ridicate circulante ale factorului von Willebrand (FvW).
•Anticorpii anti-cardiolipina pot fi crescuti in unele cazuri. 25% dintre pacienti pot avea crioglobuline.
•Imunoglobulinele sunt policlonal crescute. Cazurile MHC-asociate, dar mai frecvent cazuri sporadice, arata fenomenul
de pathergy. Testarea intenționată pentru pathergy poate fi folosita ca un test de diagnostic.
FBC FBC
Cr&E Cr&E
Etiologia și imunopatogenia
•Asociere foarte puternica cu infectia hepatitei B.
•Incidenta foarte mare in zonele in care VHB este endemica.
•10-30% din cazuri sunt asociate cu VHB, deși această cifra este mai mare în zonele endemice.
•Incidenta este in scadere cu utilizarea tot mai mare a vaccinurilor VHB.
•Imunofluorescenta demonstreaza antigene HBV. IgM si complement in peretii vaselor.
•De asemenea, asociate cu tuberculoza și infectii cu HIV.
•Exista o legatura foarte puternica cu leucemia cu celule paroase, si o vasculita like-PAN poate fi
prima caracteristica a procesului leucemic.
•Nu este o boala putin frecventa, cu o prevalenta de 63 pe milion.
•Inflamatia necrozanta a arterelor mijlocii, provoaca dilatarea anevrismala.
FBC FBC
Cr&E Cr&E
LFTs LFTs
Sumar de urina Sumar de urina
ESR/CRP ESR/CRP
Serologia hepatitelor
ANCA (PR3/MPO)
Excluderea anticorpilor (ANA, ENA,dsDNA)
Biopsie (piele,muschi, nervi, testicule)
Imagistica (MRA,MRI)
Teste pentru PAN
Diagnostic
Principalele caracteristici de diagnostic sunt prezența de micro-anevrisme pe angiografia
vaselor mezenterice și renale și absenta ANCA.
• Acesta din urma este relativ o noua definitie pentru ca studii mai vechi au afirmat ca ANCA
a fost prezent intr-o anumita proportie de cazuri de PAN.
•Biopsiile arata ca modificarile inflamatorii sunt limitate de la arterele mici la arterele
mijlocii și nu exista nici o dovada de implicare a arterelor mici, care, daca ar fi prezente ar
indica un diagnostic de MPA.
•Pot fi necesare biopsia testiculara și musculara.
•Exista un raspuns profund de faza acuta si, de obicei, o leucocitoza.
•Prognosticul nefavorabil este indicat prin proteinurie (> 3 g pe 24 ore), insuficienta renala,
pancreatita si cardiomiopatie.
Tratament
•Tratamentul este cu corticosteroizi și citotoxice, fie ciclofosfamida sau azatioprina (ca
pentru granulomatoza Wegener).
•S-a sugerat ca vidarabina ± a-IFN (agenți antivirali) trebuiesc folosite pentru bolile asociate
cu VHB in combinatie cu plasmafereza pentru a reduce sarcina antigenica. Acest lucru este
inca experimental.
•<10% recidiva dupa un tratament de succes.
Sindromul Churg-Strauss (CSS)
Etiologia și imunopatogenia
• CSS este considerat a fi un subset de PAN la persoanele atopice.
• De obicei, un prodrom alergic care dureaza de mai multi ani, in mod tipic cauzand astm, inainte de
debutul vasculitei.
• Poate sa apara la astmaticii tratati cu antagonisti de leucotriene, desi acest lucru se poate datora
retragerii steroizilor la pacientii cu CSS nediagnosticate.
• Coincidenta bolii cailor respiratorii superioare și inferioare sugereaza caun antigen inhalat este trigger,
desi nici unul nu a fost identificat pana in prezent.
• Histologia prezinta vasculita necrozanta a arterelor mici si a arterelor medii si inflamatia intimei cu
infiltrat eozinofilic. Granulomul eozinofilic va fi vazut.
• Nivelurile proteinelor cationice eozinofilice (ECP) sunt ridicate în boala activa. Aceastî proteinî este
cunoscut a fi neurotoxica si, prin urmare, poate fi responsabila pentru unele dintre sechelelor
neurologice.
Caracteristici clinice si de prezentare
• Debutul vasculitei este marcat de febra, stare generala de rau, si pierderea in greutate
• Mononevrita multiplex este comuna (de pana la 80%).
• Alte caracteristici sistemice includ: implicarea Gl cu sangerare, simptome inflamatorii intestinale,
colecistita, implicarea cardiaca cu o fibroza miocardica eozinofilica, endocardita, sau pericardita,
leziuni vasculitice cutanate, sinusurile și caile respiratorii superioare sunt adesea implicate.
Diagnostic
• Diagnosticul este in principal unul suspiciune clinica, sustinut de biopsii.
• Radiografia toracica poate arata infiltrate.
• Ecocardiografia poate arata exsudat pericardic, functie alterata LV, și endocardita.
• Este nevoie de testarea functiei pulmonare.
• Imagistica sinusurilor este utila (CT).
• Anemia normocitara normocromica este prezenta.
• Marcat eozinofilie in sangele periferic (> 1.5X10,9 / l).
• Masurarea ECP (dacă este disponibil) poate fi de ajutor in monitorizarea bolii, deși nu este un marker specific pentru CSS).
• IgE totale sunt, de asemenea, adesea ridicate, desi acest lucru este mai putin util ca un instrument de diagnosticare sau de
monitorizare.
• VSH și CRP sunt semnificativ crescute.
• Autoanticorpii peroxidazei eozinofilelor pot fi prezenti, ceea ce poate da un model atipic de colorare fluorescenta pe
cytospins neutrofile.Valoarea de diagnostic ramane incerta.
• 60% au anticorpi anti-mieloperoxidazei (P-ANCA) și 10% anticorpi anti-proteinaza 3(C-ANCA).
Cr&E Cr&E
LFTs LFTs
ESR/CRP ESR/CRP
Biopsie (nervi)
Imagistica (CxR, CT sinus, plamani)
Tratament
•Tratamentul este cu steroizi și citotoxice, de obicei ciclofosfamida, ca și pentru
alte tipuri de vasculita.
•Hidroxicarbamida (hidroxiuree) poate fi luata in consideratie, are o activitate
puternic anti-eozinofilica.
•terapii utilizate cu beneficii intr-un numar mic de cazuri includ rituximab,
omalizumab, interferon-a, mepolizumab (anti-IL-5 MAB).
•Terapia cu steroizi poate fi necesar sa fie continuata pe termen lung pentru
tratamentul astmului bronsic. Recidivele sunt comune.
Sindromul Kawasaki (Sindromul ganglionilor
limfatici cutaneo-mucos)
Etiologia și imunopatogenia
• Sindromul Kawasaki a fost descris pentru prima data in Japonia, desi este cunoscut acum in intreaga lume.
• Forma endemica este asociată cu HLA-B51. Uneori mentionat ca PAN infantil.
• Caracteristicile histologice ale leziunilor vasculare sunt identice cu cele ale PAN.
• Etiologia este obscura, dar gruparea pe cazuri sugereaza un agent infectios.
• Posibila asociere cu parvovirusul B19.
• A fost, de asemenea, sugerat, pe baza utilizarii genei receptorului celulei T, ca boala se poate datora stimularii
super-antigenice, probabil determinate de super-antigenele toxinelor stafilococice sau streptococice.
• Acesta poate fi asociată cu polimorfisme ale genei ITPKC, un regulator negativ de activări ale celulelor T.
Caracteristici clinice si de prezentare
• Caracterizat printr-o febra mare pentru mai mult de 5 zile, insotita de: conjunctivita bilaterala, deteriorarea
mucoaselor (buze, limba), eruptii cutanate pe maini și picioare, cu descuamare, exantem macular, difuze,
limfadenopatie cervicala.
• Alte cauze infecțioase trebuie sa fie fost excluse.
• Complicatia cel mai de temut este dezvoltarea de anevrisme coronariene, care au o mortalitate de 1-2% (mai mare,
daca nu sunt recunoscute).
• Pot aparea infarctul miocardic. Anevrismele pot de asemenea sa apara in alta parte.
Diagnostic
• In prezent nu există test de diagnostic specific.
• Atat ANCA cat si AECA sunt detectabile, dar acestea pot fi, de asemenea, gssite în alte boli febrile la copii.
• Nivelurile ridicate de receptor TNF solubil circulant s-au constatat, insa acest lucru nu este un test de rutina
disponibil.
• Exista de multe ori trombocitoza. VSH / CRP crescute semnificativ.
• Ecocardiografia și ocazional angiografia sunt necesare pentru a evalua arterele coronare evidentiind anevrismele.
Tratament
•Tratamentul este alegerea dozelor mari de Ig IV (1 g / kg / zi timp de 2 zile sau 2g / kg
ca doza unica), impreuna cu aspirina (80-100 mg / kg / zi timp de 14 zile, cu
monitorizarea nivelurilor sanguine), ar trebui sa inceapa imediat ce diagnosticul este
suspectat.
•Acest regim previne dezvoltarea de anevrisme coronariene daca e inceput mai
devreme, dar nu are nici un efect odata ce acestea sunt stabilite.
•10% dintre pacienti sunt rezistenti la Ig IV.
•Corticosteroizii nu sunt de obicei folositi, dar pot fi valorosi in cazurile rezistente.
Dovada este sugerata de utilizarea de steroizi care poate creste riscul de anevrisme
coronariene.
•in cazul in care anevrismele sunt documentate, ar trebui sa fie continuat tratamentul cu
doze mici de aspirina ± anticoagulante.
•Infliximabul a fost folosit in cateva cazuri.
•Au fost necesare by-pass-ul arterei coronare si transplantul cardiac.
•Cu toate ca boala nu se repete in general, s-a sugerat (desi nu s-a dovedit), ca
tratamentul cu Ig IV crește riscul de recurență (circa 3% au boala recurente).
Granulomatoza Wegener
Granulomatoza Wegener este o vasculita sistemica granulomatoasa.
Etiologia și imunopatogenia
• Cauza este necunoscuta. Rapoartele conform carora cotrimoxazolul poate influența cursul bolii au ridicat posibilitatea
declansarii de catre o infectie.
• Asociate cu dezvoltarea de autoanticorpi specifici împotriva-proteinazei 3 (PR3. enzime ale neutrofilelor granulate).
• Autoanticorpii sunt cunoscuti pentru patrunderea in celulele intacte si inhibarea funcționarii enzimei prin legarea în
apropierea locului sau de catalizator, precum și prin interferarea cu inactivarea sa de catre α-antitripsina.
• Autoanticorpi potenteaza de asemenea, functiie neutrofilelor: chemotaxia ca raspuns la fMLP, adeziunea la
endoteliu, producerea de oxid nitric. Pr3 pot fi, de asemenea, exprimate de celulele endoteliale.
• C-ANCA poate creste moleculele adezive și de activare (E-selectina, VCAM-1, ICAM-1), precum si IL-8.
• Toate aceste efecte vor intensifica interactiunea inflamatorie dintre neutrofile si endoteliu.
Caracteristici clinice si de prezentare
• Granulomatoza Wegener apare in doua forme: boli sistemice, care includ intotdeauna o glomerulonefrita necrozanta
si o forma limitata, in care boala tinde sa fie localizata (tractul respirator superior și inferior) fara afectare renala.
• În ambele forme exista adesea un prodrom prelungit cu stare generala de rau , artralgii, și mialgii.Forma limitata
prezinta în mod tipic implicarea tractului respirator superior și inferior.
• Sinuzita și otita sunt comune. Apar cruste nazale, ulcerații, și sângerare.
• Cartilajul nazal este adesea erodat, ceea ce duce la colaps treptat al podului nasului. Stenoza subglotica este foarte
tipica și conduce la prezentarea acuta cu stridor.
• ar putea apare hemoptizia si radiografia toracica poate prezenta leziuni multiple "tun cu bile", de multe ori cu
cavitate.
• Boala endobronhiala poate aparea, cauzand obstrucția tractului respirator inferior.
• Implicarea centrala a capului poate duce la proptosis și obstructie a venelor de drenaj.
• Eroziunea în principalele artere ale capului si gatului pot sa apara. Implicarea pielii poate include o vasculita
leucocitoclastica.
• Alte complicațtii includ marirea parotidelor, endocardita (similar cu Libman-Sacks), mielita transversa, neuropatie
periferica, boala intestinului și granulomatoza. Poate aparea episclerita și uveita.
• Forma limitata rareori se dezvolta sistemic. Forma limitata poate fi local invaziva cu morbiditate și mortalitate
considerabile.
• Forma sistemica tinde sa prezinte insuficiența renala fulminanta, de multe ori cu implicare pulmonara, febra mare,
artralgii, stare generala de rau. Caracteristicile observate in boala limitata vor fi, de asemenea, gasite. Leziunile
16.04.2019
pulmonare pot fi confundate cu tumorile.
Granulomatoza Wegener: diagnostic si tratament
Diagnostic
• Testul diagnostic este prezenta ANCA.
• Antigenul ținta major este proteinaza 3.
• 95% din pacienții au ANCA detectabili , iar dintre acestia 85% vor avea C-ANCA (anti-proteinaza 3) și 10% P-
ANCA (anti-myeloperoxidaza).
• Anticorpii anti-elastazei neutrofilelor au fost de asemenea detectati (P-ANCA model pe imunofluorescenta).
• Aproximativ 5% din cazuri sunt seronegative.
• Biopsia este, de asemenea, importanta și va arata vasculita granulomatoza, de multe ori cu necroza fibrinoida.
• Biopsia renala va arata, de obicei, o glomerulonefrita necrozanta.
• Alte caracteristici includ: anemie normocroma normocitara, trombocitoza, leucocitoza (reactii leukaemoid
ocazionale), usoara eozinofilie (se distinge de CSS).
• Raspunsul in faza acuta (RES / CRP) este marcat.
• Factorii reumatoizi sunt detectabili in aproximativ 50%.
• Imunoglobulinele sunt de obicei normale.
• Monitorizarea bolii cu markeri în fază acută (CRP / RES) și detectarea seriata ANCA.
• Titrul de anticorpi nu se coreleaza cu gradul de activitate al bolii.
• Cresterea titrului poate anunta recidiva, dar nu intotdeauna.
• nu este afectata de infectiea secundara, care va creste CRP.
• ANCA rămâne pozitiv mai multi ani dupa ce remisia clinica a fost obținuta și tratamentul retras.
• Activitatea bolii este, de asemenea, marcat de o crestere a CD25 solubil (IL-2 receptor), ICAM-1, și
trombomodulina, dar nici unul dintre acești markeri suplimentari nu au fost evaluati critic.
• Funcția renala trebuie monitorizata regulat, iar sedimentul urinar inspectat pentru evidentierea deteriorarii
glomerulare.
• Marcarea leucocitelor cu indiu sau scanarea cu galiu-67 poate fi utile pentru definirea siturilor de activitate a
bolii.
16.04.2019
Teste pentru granulomatoza Wegener
Teste pentru diagnostic Teste pentru monitorizare
FBC FBC
Cr&E Cr&E
LFTs LFTs
Functia renala ( clearance-ul creatininei sau Functia renala ( clearance-ul creatininei sau izotopilor)
izotopilor)
ESR/CRP ESR/CRP
16.04.2019
Diagnostic
•Nu exista teste imunologice specifice in prezent.
•Diagnosticul este clinic susținut de biopsia arterei temporale.
•O lungime rezonabilă a arterei ar trebui să fie eliminata pentru ca procesul bolii este de multe ori
neuniform.
•Pan-arterita este prezenta.
•Există un infiltrat de celule T, predominant celule T CD4 + și macrofage cu celule gigant.
•Celulele T sunt infiltrate de o clonalitate limitata.
•Pre-tratamentul timp de până la o săptămână cu steroizi nu va elimina aparițiile tipice.
•Scanarea (IRM) și angiografia (ARR) pot fi necesare pentru a delimita afectarea vaselor mari (aorta și
ramuri).
•Răspunsul in faza acută (CRP / VSH) este marcat.
•Pacienții ocazional au o deficienta in răspunsul de fază acută, în ciuda dovezilor bolii pe biopsie.
•Anemia normocitara normocroma este de obicei.
•Imunoglobulinele și complementul sunt normale.
Tratament
•Pentru GCA se utilizeaza steroizi in doze mari (60-100mg / zi inițial), care sunt reduse rapid la niveluri
de întreținere (7,5-10 mg / zi) și se continua timp de 18-24 luni.
•Este utilizat minimul necesar pentru continuarea suprimarii bolii, determinat prin suprimarea
răspunsului in fază acuta și simptomele clinice.
•CRP este mai util pentru monitorizarea decât VSH.
•Imposibilitatea de a controla boala cu doze mari de steroizi poate necesita utilizarea de agenți citotoxici,
cum ar fi azatioprina sau ciclofosfamida.
•Tratamentul PMR în absența GCA nu necesită steroizi in doze mai mici, de obicei mai mult de 20 mg /
zi.
16.04.2019
Boala Takayasu (sindromul arcului aortic)
Etiologia și imunopatogenia
• Predominant o boală la pacienți din Orient.
• Asociere puternică cu HLA B52 și, de asemenea, B39.
• 85% din cazuri sunt femei. Vârsta de debut este, de obicei <40 ani, de multe ori în adolescenta și la femei tinere.
• Histologia prezinta un infiltrat granulomatoas cu celule gigante multinucleate cu o distribuție neuniforma.
• Boala începe în tunica medie și nu există proliferarea intimei.
• Complexele imune circulante au fost demonstrate. În faza târzie (fără puls), există scleroza transmurală.
16.04.2019
Diagnostic
•Nu exista teste de diagnostic, în afară de angiografie (ARR) și biopsie.
•Răspunsul in faza acută (VSH / CRP) este ridicat în faza inflamatorie acuta precoce a bolii.
•Imunoglobulinele sunt crescute în unele cazuri.
•Anemia și leucocitoza sunt prezente pe hemoleucograma completă.
•Anticorpii anti-aortă și AECA au fost demonstrate.
•Poate să apară proteinurie (ușoară) și hematurie.
Tratament
•În etapa inflamatorie, boala raspunde la steroizii in doze mari.
•Medicamentele citotoxice (ciclofosfamidă, metotrexatul) pot fi utilizate atunci când există
un răspuns slab la steroizi.
•Chirurgia sau angioplastia percutană cu stent poate fi necesara pentru bypass-ul arterelor
sclerotice în stadiul terminal al bolii.
16.04.2019
Vasculita urticariei (vasculita hipocomplementara
Etiologia și imunopatogenia urticariana)
• Trei tipuri sunt recunoscute:
• varianta normocomplementara-idiopatica și benigna
• varianta hypocomplementara în asociere cu alte DTC
• variantă hypocomplementara în asociere cu autoanticorpi la Clq.
• Marcat predominanta feminina.
• un autoanticorp al regiunii colagenului C1q poate fi găsit și activează calea clasică a
complementului. Un sindrom similar poate să apară cu factor-C3 nefritic (a se vedea partea 2).
• Pot să apară cu LES.
Caracteristici clinice si de prezentare
• Crize recurente de urticarie prelungite atipice, persistente timp de> 24 ore ( poate fi de până la
72 de ore), și pigmentarea maro din cauza celulelor rosii extravazate.
• Leziunile cutanate tind să fie dureroase , mai degrabă decât pruriginoase.
• Adesea însoțite de artrită (non-erozivă); glomerulonefrită în 40%.
• Apare frecvent în asociere cu alte boli ale tesutului conjunctiv: LES, sindrom Sjogren și
crioglobulinemie.
• Boli obstructive pulmonare (mai rău la fumatori) și boala valvelor cardiace poate să apară.
• Inflamație oculară.
Diagnostic
•Leziuni tipice ale pielii- biopsia va confirma vasculita (leucocitoclastic).
•Creșterea răspunslui in faza acută.
•Biopsiile renale arată IgG granular de-a lungul membranei bazale glomerulare.
•CH100 este scăzut / absent, și C1q, C2 și C4 sunt reduse.
•Detectarea anticorpilor C1q.
Tratament
•Steroizii, antimalarice, colchicina, sau dapsona (afectează chemotaxisul și activitatea
lizozomala a neutrofilelor și aderenta neutrofilelor-verifica nivelurile de G6PD primul!).
•Terapia imunosupresoare cu corticosteroizi, azatioprină, ciclofosfamidă, metotrexat, sau
micofenolat a fost folosita în cazurile severe.
•Plasmafereza poate fi utilizata (atentie recul dacă nu sunt combinate cu imunosupresia
celulelor B).
•Cazurile severe pot răspunde bine la rituximab.
Eritem elevatum diutinum
•O boală extrem de rară, în special la persoanele în vârstă (deși poate să apară la fete în copilărie).
•Caracterizat de:
•Leziunile purpurice cutanate însoțite de plăci persistente roșii / portocalii (cum ar fi xantomul)
•noduli violacei peste suprafețele de extensie.
•Histologae leziunilor proaspete arată o vasculită leucocitoclastica.
•Leziunile mai vechi prezinta dovezi de depunere de lipide, cu histiocite.
•Imunoglobulinele sunt crescute.
•Poate să apară infecția HIV (imita sarcomul Kaposi) și asocierea cu mielomul (în special IgA), leucemie
cu celule păroase, crioglobulinemie și boala celiaca.
•Considerat a fi din cauza unui răspuns imun aberant la un agent patogen (nedefinit).
•Tratamentul de primă linie este dapsona.
•Sulfapiridină și corticosteroizii sunt de asemenea folosite.
•Ciclofosfamida și clorambucil utilizate în cazul în care IgA este ridicata.
Etiologia și immunpatogeneza
•Boala inflamatorie infiltrative rare a grăsimii.
•Apare, de obicei la femei tinere din Caucaz.
Caracteristici clinice
•Noduli ai pielii.
•Febra.
•Artralgii.
•Mialgie.
Diagnostic
•Biopsia pielii.
•Vasculita vaselor mici poate fi prezentă.
Tratament
•Nici un tratament ca standard de aur.
•AINS, corticosteroizi, tetraciclina, antimalarice, talidomida, și medicamente
imunosupresoare au fost încercate.
Policondrita recurenta
Etiologia și imunopatogeneza
• Boala autoimuna rara care afecteaza cartilajul.
• Boala vârstei mijlocii și mai în vârstă.
• Incidenta pe sexe este egala.
• 20% dintre pacienti au anticorpi anti-colagen de tip II , dar acestia au o valoare diagnostica sau predictiva
mica.
• Matrilin-1 poate fi, de asemenea, un antigen țintă.
• HLA-DR4 este prezent la 56% din pacienți, comparativ cu 25% din controale, dar nu există nici o
asociere cu anumite alele HLA-DRB1 și nici o asociere cu HLA-B27, în ciuda asemănărilor cu spondilita
anchilozantă.
• Există un infiltrat celular mononuclear al cartilajului.
• Există o vasculita necrozanta vaselor mici /medii de sânge, însoțită de o vasculită cutanată.
• Depozitele de Imunoglobulina și complement se gasesc la sites-urile de inflamatie.
Caracteristici clinice si de prezentare
• Afectează în mod obișnuit cartilajul nasului și urechea care devin rosii si extrem de dureroase.
• Mai rar, este asociat cu deteriorarea cartilajului traheei (cauzând insuficiență respiratorie), laringe
(cauzând răgușeală), inelelor valvelor cardiace (cauzând insuficienta aortică), și jonctiuni costochondrale.
• Există de multe ori o artrită non-deformanta, pierderea auzului, febră, stare generală de rău și.
• Aceasta este o cauza rara de PUO.
• Implicarea Eye include episclerita, conjunctivită.
• Este important să se distinga de granulomatoza Wegener, sindromul Cogan, de cauzele infecțioase, și
chondrodermatitita nodulara cronică, care este limitată la ureche.
• O chondrita focală poate fi văzută în SLE.
Diagnostic
•Răspunsul in faza acuta este marcat (VSH, CRP și complementul).
•Hemograma prezinta anemie in bolile cronice și leucocitoza.
•Titruri scazute RhF, C-ANCA. P-ANCA și ANA pot fi observate.
•Functia pulmonara pentru evidentierea traheomalaciei.
•RMN cailor respiratorii superioare este valoros.
Tratament
•AINS în cazul în care boala este ușoară.
•Steroizi ± ciclofosfamida sau ciclosporina în cazul în care boala este mai raspandita.
•Dapsona a fost de asemenea utilizata.
•Poate fi necesară înlocuirea valvei aortice și stenturi traheale.
Fibroza chistica
•Pacientii cu FC pot dezvolta vasculita.
•Acest lucru a fost asociat cu prezența atipica a ANCA.
•Specificitatea acestor ANCA s-a dovedit a fi împotriva bacteriilor / creșterii permeabilității
(BPI) proteinelor neutrofilelor granulare.
•Tulburarea este probabil declanșata de infecție cronică prezenta la pacientii cu CF, deși
relația exactă rămâne sa fie stabilită.
•Vasculita este un marker de prognostic slab.