Importanța căilor de acces în torace

 Căile de acces reprezintă o problemă importantă, specifică,

tehnicilor chirurgicale toracice, cu o semnificație deosebită,
generată de anatomia și fiziologia toracelui.
 Căile de acces trebuie să țină cont de două considerente:
1. Soliditate
2. Mișcare ritmică
 De asemenea calea de acces trebuie sa nu le deterioreze,
deoarece ar avea repercursiuni grave asupra funcțiilor
vitale: respirația și circulația
Caracteristicile căillor de acces în torace
1. Sunt mai dificile și mai riscante, de aceea se folosesc repere
cunoscute.
2. Unele cer sacrificii anatomice.
3. Au răsunet asupra mecanicii ventilatorii, în raport direct cu
sacrificiul anatomic.
4. Au obstacole anatomice care trebuie ocolite, menajate, iar
uneori sacrificate.
5. Sunt pasibile de accidente si incidente
6. În general se opune reintrării pe același loc, spre deosebire de
abdomen.
7. Criteriile de refacere a etanșeității toracelui domina tacticile si
procedeele tuturor tipurilor de toracotomie
8. Pot reprezenta o cale de acces pentru intervenții chirurgicale ale
altor organe: vagotomii tronculare, chirurgie esogastrica,
abordul domului hepatic, al capsulelor suprarenale.
CLASIFICARE
Din punct de vedere topografic, căile de acces se clasifică în căi de
acces anterioare, laterale, posterioare și combinate adică postero-laterale
si antero-laterale.
Dar, din punct de vedere practic, ele se clasifică în: căi obișnuite (
standard, axilară, anterioară, anterolaterală) și căi neobișnuite (
toracotomii atipice duble, căi de abord toraco-abdominale).
Condițiile pe care trebuie să le îndeplinească TORACOTOMIA
1. Să fie largă, să dea lumină suficientă, cu vizualizarea elementelor
pediculare, pe toate cele 4 fețe ale hilului.
2. Să nu fie traumatică: respect fața de toate elementele (în special coaste)
3. Să nu fie mutilantă ( toracotomia cu rezecție de coastă se practică
numai în cazuri speciale de pahipleurită parietală cu dispariția spațiului
intercostal).
4. Să nu perturbe prea mult mecanica ventilatorie .
5. Să fie în concordanță cu topografia leziunii
6. Să fie maleabilă adică să poată fi extinsă atât pe diametrul
vertical cât și pe cel orizontal
7. Preferabil să intrăm mai sus de leziune și nu mai jos
8. Să refacă etanș toracele
9. Să poată fi refolosită la nevoie pentru retoracotomizare.
10. Să nu ducă la deformări, retracții, cicatrici inestetice
11. Să fie corectă tehnic, cu hemostază perfectă și refacerea
straturilor în planuri strict anatomice
12. Să folosească materiale de sutură tolerabile pentru țesuturi
13. Să respecte riguros asepsia și antisepsia și să evite infecțiile
parietale postoperatorii, care ar putea compromite sutura și să
redeschidă cavitatea toracică total sau parțial, cu tot cortegiul de
complicații: empiem, cavități reziduale intratoracice.
 Toracotomia postero-laterală
Aceasta este calea de abord standard pentru explorarea cavitații
toracice, care permite efectuarea intervențiilor chirurgicale complexe.
Se pot efectua diverse tipuri de rezecții pulmonare: rezecții segmentare,
lobectomii, bilobectomii, decorticări pulmonare, bronhoplastii și
rezecții – anastomoze bronșice.
De asemenea, pe această cale de abord se pot face operații pe cord,
de exemplu ligatură de canal arterial, comisurotomie mitrală, rezecția
de anevrism al aortei ascendente, dar și operații pe esofagul toracic:
extirparea diverticulilor esofagului, atrezii esofagiene, rezecții de
esofag toracic pentru tumorile esofagiene.
Toracotomia postero-laterală este calea de elecție pentru abordul
toracelui, deoarece satisface toate dezideratele de acces asupra
tuturororganelor intratoracice, inclusiv asupra mediastinului, a
disfragmului, a domului hepatic și permite efectuarea tuturor tipurilor
de rezecție pulmonară.
 Poziția bolnavului
Bolnavul este în decubit lateral, culcat pe partea
sănătoasă. Planul vertical al toracelui face cu planul
mesei de operație un unghi de 90°.
Membrul inferior pe partea sănătoasă vine în
contact cu masa de operație și este flectat la 45° din
articulația genunchiului, evitând sprijinirea pe
capul peronier.
Membrul inferior de partea bolnavă este în
extensie.
Bolnavul este fixat din față și din spate, cu
ajutorul dispozitivelor anexate la masa de operație și
care blochează printr-o perniță verticală și
regiunea dorsală.
Sub partea sănătoasă, în dreptul coastelor V- VI,
se pune un rulou, a cărui înălțime nu trebuie să depășească
6 -7 cm, pentru a nu jena hemitoracele sănătos și a nu diminua
amplitudinea respiratorie a acestuia. Rolul lui este acela de a
bomba regiunea operatorie, de a lărgi astfel spațiile
intercostale din regiunea operată.
 Poziția bolnavului
Membrul superior de pe partea
sănătoasă, în contact cu masa,
este în abducție cu umărul liber.
El este pregătit pentru perfuzii și
reanimare intraoperatorie.
Membrul superior de partea
operației este așezat in abducție și
anteflexiune, iar articulația cotului
este flectată astfel că masivul
omoplatului degajează larg grilajul
costal. În poziția brațului trebuie
însă să se evite orice comprimare sau
alongație intempestivă pe
plexul brahial.
 Masa cu instrumentarul este așezată deasupra bazinului și a
coapselor, deci la distanță de câmpul operator, de chirurg și de
ajutorul său, dar fără să se sprijine de membrul inferior de pe
partea care se operează, pentru a evita compresiunea pe capul
peroneului ( există pericolul paraliziei de nerv sciatic popliteu
extern).
Chirurgul operator se așează în spatele bolnavului, ajutorul I in
fața chirurgului și ajutorul II alături de ajutorul I.
 Câmpurile ( 4 la număr) se așează lăsându-se un dreptunghi
cutanat liber la nivelul inciziei, trecând peste cortina de la capul
pacientului si depășind picioarele.
Există câmpuri de operație speciale care sunt adezive de
bolnav, sunt din material plastic și se face incizie prin el,
nemaifiind nevoie de dezinfecția prealabilă a câmpului operator.
 Incizia cutanată
În toracotomiile sub sub spațiul V, incizia trebuie să urmeze
coasta sau spațiul ales în 2/3 anterioare iar cu 1/3 posterioară a
inciziei să urce ușor pentru a se termina ”tangentă” la marginea
externă a masei musculare paravertebrale ( astfel încât este
permisă o eventuală lărgire a inciziei în axul ei transversal).
 În toracotomiile înalte, deasupra spațiului V intercostal,
omoplatul împiedica trasarea unei incizii directe, deoarece el
trebuie ocolit, evitând însă secționarea mușchilor prea aproape de
inserția lor scapulară. Se recomandă o incizie simplă: vom repera
extremitatea posterioară și cea anterioară a coastei sau a spațiului
prin care dorim să pătrundem în torace., reunim cele două puncte
într-un traseu ușor curb cu concavitate în sus și care trece la 5 cm
sub vârful omoplatului.
La nevoie, mărirea toracotomiei
în cele două axe se poate face
transversal, prelungind incizia spre
posterior în spațiul
interscapulo-vertebral până la
spina omoplatului iar anterior
se va face în direcția coastei
sau a spațiului ales până la stern.
 Secționarea planurilor
musculare
 Se realizează din aproape în
aproape, cu ajutorul
electrocauterului.
 Primul plan secționat este format
de mușchiul latissimus dorsi la care
se poate adăuga și mușchiul trapez.
Secționarea acestor mușchi se face
la distanță de aproximativ 2 cm față
de scapulă pentru a nu leza cercul
arterial periscapular.
 Al doilea plan muscular este format
din: posterior – mușchii romboizi și
anterior – mușchiul marele dințat.
 Se recomandă ca după
secționarea planului doi
muscular și ajungerea pe
grilajul costal, să se facă
numărătoarea coastelor.
 Acest lucru este facil de
realizat prin insinuarea mâinii
sub omoplat și palparea
primei inserții a mușchiului
dințat ( pe extremitatea
posterioară a coastei C2).
Secționarea planului costo-intercostal

 Se poate face prin simpla incizie

a mușchilor intercostali atunci când
peretele intercostal este suplu și
permite îndepărtarea coastelor supra
și subiacente cu depărtătorul
Finochetto, fără a produce fracturi
costale.
 Este recomandată utilizarea
bisturiului electric și secționarea
spațiului intercostal la nivelul
marginii superioare a coastei
inferioare pentru a proteja
mănunchiul vasculonervos
intercostal.
Secționarea planului costo-intercostal
 În diverse situații, cum ar fi cele cu pahipleurită masivă sau în
reintervenții ( retoracotomizări) secționarea planului costo-
intercostal se face prin patul coastei dupa deperiostare si rezecție
costală.
 O alta modalitate de secționare a planului costo-intercostal este
reprezentată de procedeul Brock. Acesta consta în deperiostarea
extremității posterioare a coastei și rezecția acesteia pe o porțiune
de circa 2 – 3 cm. Prin mobilizarea coastei se deperiostează
marginea superioară a ei și se pune în evidență patul coastei prin
care se face abordul cavității pleurale.
 Există partizani pentru fiecare dintre aceste procedee, dar
considerăm că alegerea uneia dintre căi trebuie să țină seama de
contextul anatomoclinic. Indiferent de procedeul ales trebuie
avută în vedere păstrarea integrității peretelui toracic pentru o
recuperare funcțională maximă.
Deschiderea cavității pleurale
 Se efectuează pornind din zona lipsită de aderențe (simfize
pleurale) pentru a avea control asupra parenchimului pulmonar.
 În cazul aderențelor pleuropulmonare recomandăm utilizarea
spațiului extrapleural cu eliberarea a cel puțin 2 spații intercostale
supra și subuacente, după care se montează depărtătorul
Finochetto și se tentează pătrunderea în planul intrapleural pentru
eliberarea pulmonară.
 Tentativa de a monta
depărtătorul Finochetto,
fără a elibera plămânul,
riscă să ducă la rupturi
pulmonare cu pierderi
hemoaeriene și posibilă
inundație
traheobronșică.
Închiderea toracotomiei
Trebuie precedată de:
− Controlul hemoaerostaziei (proba etanșeității suturilor
parenchimatoase și a bontului bronșic)
− Controlul cavității toracice ( îndepărtarea cheagurilor și a
compreselor restante)
− Aprecierea concordanței între volumul pulmonar restant
(postrezecție) și volumul cavității toracice
− Alegerea locurilor de drenaj pleural și montarea tuburilor de dren
− Controlul poziționării tuburilor de dren și al aranjamentului
arhitectonic al arborelui bronșic.
Drenajul cavității pleurale
o Se efectuează cu două
tuburi din PVC
transparent si
multiperforat, cu fir
radioopac.
o Tuburile de drenaj sunt
montate în general cu
două spații intercostale,
inferior de spațiul de
toracotomie iar tubul de
dren posterior se
situează cu un spațiu
mai jos decât cel
o Acest montaj al drenajului ține cont de
anterior
dispunerea sinusurilor costodiafragmatice: sinusul
costodiafragmatic posterior se situează inferior de
sinusul costodiafragmatic anterior.
o Tubul de dren anterior se montează pe linia axilară anterioară în
timp ce tubul de dren posterior accede spațiul intercostal pe linia
axilară posterioară.
o Se recomandă ca tubul de dren posterior, folosit în drenajul
colecțiilor lichidiene să fie poziționat in extremitatea posterioară
a cavității toracice, fară să ajungă la nivelul domului pleural.
Tubul de dren anterior, utilizat în principal la drenajul colecțiilor
aeriene, se montează retrosternal, ajungând până la domul
pleural.
o Poziționarea tuburilor de dren, la nivelul cavității pleurale, se
face dinăuntru în afară cu ajutorul penselor Pean.
o În cazul pneumonectomiilor, drenajul cavității restante se face cu
un singur tub de dren introdus în torace, pe linia axilară
posterioară.
o Menținerea poziționării drenurilor se face prin fixarea acestora
(la nivelul tegumentului) cu fire de nylon după care se trec și
firele de așteptare.
 Drenajul pleural din chirurgia toracică cuprinde două procedee:
aspirația pasivă și aspirația activă.
1. Aspirația pasivă.
 Acest tip de drenaj este folosit în cazul pneumonectomiilor și se
realizează prin fixarea capătului exterior al tubului de dren la un
borcan de tip Beclre, situat decliv față de bolnav, care are două
tuburi interioare transparente.
 Ambele tuburi străbat dopul de cauciuc al borcanului, tubul lung
ajunge prin capătul distal sub nivelul lichidului din vas iar tubul
scurt, situat deasupra nivelului lichidian, permite comunicarea
aerului din vas cu cel atmosferic.
Tubul lung are capătul proximal conectat la drenul
bolnavului. Acest sistem de aspirație funcționează ca o
supapă hidrostatică unidirecțională- are loc ieșirea aerului
din torace când presiunea intratoracică crește peste nivelul
lichidului din borcan.
2. Aspirația activă
 Este folosită în toate celelate situații de drenaj pleural .
 Sistemul de drenaj este compus dintr-o sursă de vid racordată la o
trusă de aspirație tip Sweet- Mathey, formată din 3 borcane: un
borcan Beclere (colector), unul intermediar pentru reglarea
intensității aspirației și un borcan de ”siguranță” pentru a evita
pătrunderea lichidelor aspirate în sursa de vid.
 Poziționarea incorectă a tuburilor de drenaj împreună cu un
sistem de aspirație ineficient sunt principalele cauze de
expansiune pulmonară incompletă cu apariția unor colecții
(aeriene, lichidiene) închistate.
Închiderea spațiului intercostal
Se realizează în funcție de procedeul ales la deschiderea
planului costo-intercostal, cu fire rezorbabile nr.2 din acid
poligliconic. În cazul secționării musculaturii spațiului
intercostal, firele din acid poligliconic sunt trecute pericostal.
De obicei, pentru închiderea etanșă a spațiului intercostal,
folosim 3-4 fire care sunt legate succesiv, fiind în tensiune. Se
recomadă pentru menținerea tensiunii în firele de ligatură ca
primul nod sa fie simplu, iar al doilea să gliseze peste primul, în
timp ce ajutorul ține în tensiune următorul fir cu primul nod
efectuat.
 În general dificultățile de etanșeitate a spațiului intercostal apar la
extremitățile spațiului vertebral si sternal. Acest inconvenient dispare prin
sutura planurilor musculare intercostale și parietale.
Închiderea plnurilor musculare trebuie făcută anatomic pentru a reda
funcționalitatea centurii scapulare. Este indicat ca sutura musculară să se
facă pe planuri.
Pentru a realiza o mai buna afrontare a planurilor musculare este
necesară repoziționarea scapulei care coboară prin ridicarea și flectarea
antebrațului pe braț.
Închiderea spațiului subcutanat ( capitonaj) se face cu fire
rezorbabile din catgut 000, Surgigut sau Dexon care sunt trecute fie
separat, fie in surjet.
În sutură trebuuie fixată și fascia subcutanată (exotoracică)
pentru a desființa cavitățile subcutanate, sediul ”seoamelor”,
Pentru a realiza o mai buna afrontare și un bun capitonaj se pot
folosi și fire neresorbabile , care sunt trecute atât prin tegument,
cât și prin țesutul subcutanat, după care se întoarce prin marginile
inciziei tegumentare ( sutură tip Bller – Donatti).
 Sutura tegumentului se face cu fire neresorbabile (
Dermalon 3-0) sau nylon care pot fi trecute fie separat, fie
surjet simplu sau ”împiedicat”, fie surjet intradermic.
 Foarte importantă în sutura tegumentului este afrontarea
care duce la o cicatrizare rapidă și estetică.
 În finalul toracotomiei se efectuează toaleta plăgii
operatorii, îndepărtarea câmpurilor și pansamentul, atât al
cicatricei operatorii, cât și al inciziilor de drenaj (comprese
secționate parțial).
Avantajele toracotomiei posterolaterale convenționale:
 Lumină operatorie foarte bună
 Poate fi prelungită atât în plan orizontal cât și în plan vertical
 Închidere etanșă a toracelui
 Poate fi folosită pentru retoracotomizări
 Pot fi combinate cu alte căi de abord toracic sau al altor regiuni
de vecinătate
 Permite efectuarea unor artificii tehnice
 Poate fi folosită de o gamă variată de chirurgi care în mod
obișnuit nu abordează patologia toracică decât în urgență
Dezavantajele toracotomiei posterolaterale convenționaleȘ
 Sunt mai dificil de realizat
 Necesită timp
 Este mutilantă anatomic producând secționarea unor grupe
musculare importante în dinamica articulației scapulo-humerale
 Este mutilantă funcțional - reduce capacitatea vitală cu cel puțin
10 %
 Necesită timp pentru efectuarea toracotomiei
 Sunt pasibile de accidente
 Deficitară estetic
Bibliografie:
1. Urgențe medico-chirurgicale toracice - Prof. Dr. C.G. Coman,
Editura Medicală
2. Căi de abord in chirurgia toracică – Nicolae Galie, Editura
Enciclopedică București 1999
3. Les thoracotomies - M Noirclerc , Professeur à la Faculté,
Chirurgien des Hôpitaux de Marseille, Elsevier Paris