Cáncer cervicouterino

Gonzales Espejo Carlos Martín

GINECOLOGIA
DRA. Victoria Ramírez

1
 Anatomía

 Órgano hueco y fibromuscular

Cuerpo útero
Cuello Utero  Región superior
 Predominio muscular
 Estructura fibrosa  Forma los 2/3 superiores
 Localizada parte inferior
 Protruye parte superior
vagina

Istmo Utero
 Zona transición
 Cambio del c endocervical a
la cavidad endometrial
2
 ENDOMETRIO Y SEROSA

Endometrio
Miometrio
 Capa interna
 Rodea la cavidad endometrial  Pared muscular gruesa
mucosa del útero  Epitelio de c. cilíndricas y estroma
vascularizado
 Parte funcional sufre cambios en el
ciclo menstrual
 Parte basal que se conserva
después del ciclo menstrual

Perimetrio
 Capa serosa externa o cubierta
peritoneal visceral
 Cubre la parte externa

3
4
Parametrio

Parametrio

 Tejido conjuntivo que fija al útero y cuello útero

 Se continua en dirección caudal
 Forma paracolpo a lo largo de la vagina

 L. Uterosacro
 L. cardinal

5
Ligamento cardinal o cervicouterino de mackerondt

 Tejido conjuntivo perivascular

 Inserta paredes posterolateral de la pelvis cerca
del origen iliaca interna
 Rodea los vasos que irriga al utero y vagina

6
Ligamento Redondo

 Prolongaciones de musculo liso

 Representa homologo gubernaculo testicular
 Se origina cara lateral del utero
 Entra en el espacio retroperitoneal
 Termina en el tejido subcutáneo de los labio
mayores
 A. sampson

7
Ligamento ancho

 Capas dobles de peritoneo

 Se extendió desde los muros laterales del utero
hasta pared pélvica

Porción superior
 Se encuentra trompa de Falopio, ovario y
redondo
 Mesopalnix
 Mesoovario
 Mesoteres

8
IRRIGACIÓN

 Rama ascendente de la A. uterina

 Rama medial o ovárica de la A. ovarica

 A. uterina

 Puede tener una derivación directa de la A. iliaca

interna
 Puede tener un origen con la A. pudendo interna
o vaginal

9
Drenaje venoso

 Fibras del plexo hipogástrico inferior

 Conocido como ganglio de Frankenhauser
 Transcurre junto con la A. Uterina
 Se encuentra en el tejido conjuntivo de los
L. cardinales

10
 Vaciado linfático principal llega
 Ganglio obturador
 Iliaco interno
 Iliaco externo

 Algunos viajan por los l. redondos hasta el

ganglio inguinal superficial
 Otros se extienden por el l. uterosacro hasta g.
sacrolateral

11
 Cáncer Cervicouterino

• Enfermedad ginecológica neoplásica

mas común en todo el mundo

• Se desarrolla en población mas joven

• Mayor parte de los cáncer en etapa inicial

son asintomáticos

Prevención

 Identificar a las mujeres con displasia de alto grado

 Vacunación contra el VPH

12
 EPIDEMIOLOGIA

Incidencia Mortalidad
CÉRVIX 32.7 ESTOMAGO 12.4

MAMA 28 CÉRVIX 12

ESTOMAGO 15 MAMA 8.5

COLON 11.9 PULMÓN 8.1

PULMÓN 9.1 COLON 6.7

HIGADO 6.8 HIGADO 6.5

VESICULA 5.5 VESICULA 5

13
Globocan 2012 0 5 10 15 20 25 30 35 0 5 10 15
 EPIDEMIOLOGIA

 Se encuentra en el 4to lugar de enfermedades neoplásicas

 Incidencia elevada en los países en desarrollo (85%)

Estados Unidos

 3era enfermedad neoplásica mas común

 11 v a n e o p l a s i a s o l i d a m a s f r e c u e n t e
 Probabilidad de desarrollar cáncer a lo
largo vida 1 de 132

• Mujeres de raza negra

mayores índices de mortalidad
Grupos socioeconómicos bajos

• Mediana edad al momento del dx. 49 años 14

15
Factores de riesgo Virus del papiloma humano (VPH)
• 57% de los casos de cáncer cervicouterino invasor se atribuyó al serotipo 16 de HPV.

• El serotipo 18 se vinculó con 16% de los cánceres invasores.

VPH 16 Y 18: responsables de la

mayoría de canceres cervicales
VPH 6 Y 11: mayormente asociados
con verrugas ano genitales
externas.

• El HPV 16 se relaciona con má s frecuencia con el

carcinoma escamoso de cuello uterino.

RIESGO SUBTIPO SIL (lesión en cel. Cuello CANCER INVASOR

uter.)
ALTO 16,18,45, 56 ALTO GRADO FRECUENTA 16
 Factores ambientales

Tabaquismo

 Mujeres infectadas HPV 2 0 3veces mayor de lesiones

intraepiteliales escamosas de alto grado o cáncer invasivo
 Pasivo se relaciona con un mayor riesgo

Numero de hijos

 Mujeres que han tenido 7 embarazos a termino

 Mujeres que han tenido uno o 2

Anticonceptivos orales combinados

 Mujeres que portan el ADN del HPV y Usan Coc

 Mujeres que han dejado de úsalo durante 9 años o menos

Activdad sexual

Mujeres inmunodeprimidas • VIH ES de 5.82

17
 Fisiopatología
Infección Lesión displásica Origen de cáncer
persistente deVPH preinvasora epidermoide en la unión
escamocolumnar

 Genoma del virus existe en forma de

plasmido separado del ADN 18
Fisiopatología
E7 fosforila a la proteína supresora de
tumores de retinoblastoma

19
Exofítico cáncer nace del ectocérvix 63%

E n dofít ico en el conducto endocervical

Es más probable que las lesiones en la parte más Exofítico

baja del conducto y sobre el ectocérvix sean
visibles durante la exploración física.

Crecimiento infiltrativo: frecuentes

lesiones ulcerativas si se acompaña de
necrosis.
20
Diseminación Linfática
Ganglios parametrialesy
• Los ganglios linfáticos paracervicales d r en an el paracervicales
cuello uterino y se localizan en el punto donde
el uréter cruza sobre la arteria uterina.

Grupo ganglionarobturador
• El segmento uterino inferior y el fondo d ren an
hacia los ganglios parametriales.

Ganglios linfáticos
Parte posterior
de la a. iliaca interna, externa y
del cuello:
primitiva

pilares rectales
ganglios linfáticosparaaórticos
ligamentos uterosacros Ganglios rectales 21
Implicación del espacio Linfovascular

(El tumor invade planos m á s profundos del

estroma, e nt ra a los
capilares sanguíneos y vasos linfáticos)

Mal pronóstico en etapas tempranas.

22
Extensión local y distante

Obstrucción ureteral:
 Por extensión de los parametrio s h a s t a la p ared lateral de
la pelvis, resultando en hidronefrosis

Invasión vesical
 Por extensión tu mo r al directa a t ravés de los
ligamentos vesicouterinos (soportes de la vejiga)

Invasión del recto

 Menos frecuente
 Separación anatómica con el cuello uterino por el fondo
de saco posterior.
23
Metástasis distante

 Diseminación hematógena

Los órganos afectados con mayor frecuencia son

 Los pulmones
 Los ovarios
 El hígado
 El hueso.

24
 Cáncer Epidermoide
Los dos subtipos más frecuentes de cáncer cervicouterino son:

Adenocarcinoma y el Epidermoide Mas predominante (70%)

Origen: ectocérvix

s u b d i v i s i ó n d e los c a r c i n o m a s escamosos:

Queratinizantes No queratinizantes

25
26
No queratinizantes: t i e n e n nidos redondos de células
escamosas neoplásicas con queratinización individual, • Queratinizantes: poseen p e r l a s de q u e r a t i n a y nidos de epitelio
carecen de las p e r l as de q u e r a t i n a escamoso neoplásico.

27
Adenocarcinomas
25%) de los cánceres de cuello uterino

Se originan: en la s célula s columnares en docerv icales pr odu ct ora s de

moco (endocérvix).

Por s u origen a menudo permanecen ocultos, es posible que estén avanzados a n t e s

de que h a y a signos de s u presencia

D u r a n t e la exploración física: a menudo

confieren al cuello uterino forma de
barril palpable.

29
Adenocarcinoma de desviación
mínima
• Conocido como adenoma maligno
• Glándulas citológicamente blandas
• Contienen un numero mayor de glándulas posicionadas un nivel mas
profundo
• SINDROME DE PEUTZ-JEGHERS mayor riesgo de desarrollar
adenoma maligno

Carcinoma Papilar
• Formado por papilas Superficiales

Adenocarcinoma endometrial
•O
• Ocupan el segundo lugar de frecuencia
• Contienen glándulas que se asemejan a las endometriales 29
 Otros tipos de tumores

Carcinoma de células vítreas

Carcinoma cervicouterino Carcinoma adenoescamoso
Mixto Componente escamoso es
poco diferenciado y exhibe
Poco frecuente poca queratinización
Adenoma escamoso poco
diferenciado
Celulas exhiben un
citoplasma de apariencia de
vidrio molido

Leiomiosarcoma y sarcoma
endometrial Melanoma
Nódulo ulcerado de color azul
o negruzco
Pronostico desalentadores
Pronostico negativo

30
 Clínica

 Asintomáticos

Etapa temprana
 Se presenta flujo vaginal acuoso
sanguinolento
 Sangrado vaginal intermitente después del
c oito o de realizar duc has v aginales

Aumenta el tamaño de la neoplasia

 HEMORRAGIAS INCONTROLABLES
PROVIENTES DEL ESTROMA
TUMORAL

31
T r a t a mi e nt o hemorrágico vaginal

1.- combinación de subsulfato férrico y

taponamiento vaginal.

2.- Acetona tópica casos refractarios

Provoca quemaduras.

3.- Radiación emergente

4.- Embolización arteria iliaca interne

32
 Exploración física

 Mayoría de las mujeres la exploración

física es normal
 Exploración genital externa y vaginal
exhaustiva
 Exploración con especulo el cuello
uterino tiene la apariencia normal

 Exploración bimanual
 Utero agrandado por la invasión y
crecimiento del tumor
 Presencia de hematómetra o piometra
 Casos avanzados se puede extender
hasta el interior de la vagina

33
 Exploración vaginal con espejo

Al examinar el cérvix

 Se puede apreciar rojo,

friable, exofítico o una
lesión ulcerada.

En la palpación recto vaginal

en lesiones avanzadas

 Puede detectarse induraciones

o nódulos en los parametrios.

34
 Cáncer cervicouterino avanzado

 Se puede extender hacia el

Palpación pared vaginal anterior
interior vagina
Exploración rectovaginal

 Diseminación Posterior Tabique rectovaginal engrosado, duro, irregular

 Pared Vaginal Posterior Invade con mayor

frecuencia

Parametrio
 Exploración digital recto
L.Uterosacro

Pared Pélvica
35
 Enfermedad avanzada

 Invasión 1-2 parametrios

Grueso, irregular, firme, menos
móvil

 Masa fija
Paredes pélvicas

 Tumoración central 8-10 cm antes de

llegar pared pélvica

 Hidronefrosis
 Edema MI N. Ciático  Uremia
 Dolor lumbar
 Irradiación P.Posterior Piernas Vasos linfáticos

Uréter
 Linfadenopatia supraclavicular
 Linfadenopatia inguinal
36
 Examen de papanicolau y biopsia del cuello uterino

Biopsia

 Herramienta Primaria para detectar cáncer de dicha

región

Examen Pap
 Se realiza de manera extensa
 No detecta todos casos
 S 53-80% Lesiones de alto grado

 Etapa I
 30-50 % da resultados Positivos

Biopsia  Periferia del tumor

 Directamente con Fórceps de
Tischler o Legra de Kevorkian 37
 Examen de papanicolau y biopsia del cuello uterino

 PAP + Es necesario Colposcopia y biopsia

Biopsia del cuello uterino

 Tomadas a sacabocados o conización

Colposcopía

 Instrumento que emite un haz de luz con varias lentes

de aumento

Objetivo principal

 Identificar lesiones precancerosas y cancerosas

S 70-80% de las lesiones de alto grado

38
 NOMENCLATURA CITOLÓGICA SEGÚN PAP

Clase I (Negativo):
Epitelio escamoso normal.
Clase II (Inflamatorio):
Células con proceso inflamatorio, hiperplasia de células basales agrupadas y bien demarcadas.
Clase III (Sospechoso):
Células displásicas o atípicas, precancerosas con diferentes grados de diferenciación.
Clase IV (Muy Sospechoso).
Clase V (Positivo):
No hay duda de carcinoma.

41
 Sistema de Bethseda
 Si las células son anormales, se clasifican por categorías, o tipifican, según la gravedad del problema.

Proporcionar información más detallada sobre los

resultados de la prueba de Papanicolaou
NOMENCLATURA
NIC SEGÚN RICHARD

41
 DISPLASIA
MUJER DISPLASIA DISPLASIA SEVERA CÁNCER
SANA LEVE MODERADA CARCINO- INVASOR
MA IN SITU

10 a 15 AÑOS

LIE BAJO
GRADO LIE ALTO GRADO
44
 • Inspección visual con Ácido Acético (IVAA

 Es un examen visual realizado con espéculo

 Se usa ácido acético al 5% aplicado en el cérvix

Epitelio anormal (displásico)

 Blanco
 Puede ser detectado fácilmente

Sensibilidad del IVAA

 70% al 80% para detectar NIC 2 y lesiones más severas

 Pruebas moleculares para la detección del Virus del
Papiloma Humano (VPH)

 Es la detección del ADN de VPH de alto riesgo

 Son más efectivas que el IVAA y el PAP

Ventajas

 Buena correlación inter e intraobservador

 Muy alta sensibilidad.

Se recomiendan hacer a partir de los 30 años

Detectar infecciones por VPH persistentes que
son las que se asocian con cáncer cervical
 seguimiento
NIC 1 LIE ↓ grado PAP

NIC 2 LIE ↑grado

Colposcopía +
Bp
Cono LEEP
Carcinoma in
NIC 3
situ
↑RIESGO

UNIFOCAL MULTIFOCAL

seguimiento reconización

H. Tipo I

45
46
HISTERECTOMI
A TIPO I

HISTERECTOMI
A RADICAL
TIPO II

HISTERECTOMI
A RADICAL
TIPO III

RADIOTERAPI
A
+
QUIMIOTERAPI
A
47
 Estudios Radiológicos

Etapa tempranas

 Puede tratare por medios quirúrgico

Etapa Avanzadas

 RT, QT o Ambos

Metástasis ganglios linfáticos

 Perjudica el pronostico
 Puede identificarse mediante estudio radiológico
 TC
 RM
 PET 48
 Resonancia Magnética

 Herramienta de alta resolución

 Mide con efectividad
Tamaño tumor
Declina fronteras del tumor
Identifica invasiones vejiga, recto, parametrio

 Menos efectiva para dx invasión profunda o microscópica

 Resultados falsos negativos tamaño del tumor es pequeño
 Es mejor que la Tc para determinar el tamaño del carcinoma

49
 Tomografía Computarizada

 Herramienta útil para evaluar participación de ganglios linfáticos

 Presencia de enfermedad metastasica
 Ganglios linfáticos Hipertróficos
 Obstrucción uretrales
 Metástasis Distante

50
 Tomografía por emisiones de positrones

 Se inyecta por vía intravenosa un análogo de la

glucosa marcado con radiación…
FLUORODESOXIGLUCOSA
 Combinación con TAC permite correlacionar datos
anatómicos y metabólicos
 Es mejor que TAC Y RM para identificar ganglios
linfáticos
 No detecta Metástasis linfática menor de 5 mm

51
52
 Disección de ganglios Linfáticos

 Modifica la estrategia terapeutica

Evaluación Qx

 Ganglios Linfáticos retroperitoneales

 Paraorticos

Ganglios Pélvicos y Paraorticos +

Candidatos Potenciales
 QT extendida
 Pacientes con ganglios Pélvicos +  Terapia de radiación de campo extendido
 Sometidos a QT

Linfadenectomia

 Región iliaca común

 Paraortico 53
 Ganglios Linfáticos Macroscópicos
 Pronóstico

Hoffman.(2014)(2). Williams Ginecología. México: Mc Graw Hill

54
 Tratamiento
 C. Epidermoide
 <1mm … Riesgo 1%
 Carcinoma  1-3mm …. Riesgo 1.5%
Microinvasivo  <1% muere
 Braquiterapia
intracavitaria  5% Metastasis
 Vaginal en Edad
avanzada o no sean
 7% Metástasis
aptas para CX
 >4 % Recidiva
 Cerclaje no absorbible

 CX O QT

CI TRAQUELECTOMIA : Tumor se ha extendido en dirección 55

proximal a través del orificio interno del útero
 >4 cm

 TTO Individualizado
 Etapa mas avanzada
<50%

 TTO Paliativo
 RT pélvica para el
dolor y sangrado
vaginal

Hoffman.(2014)(2). Williams Ginecología. México: Mc Graw Hill 56

 Radioterapia

 Piedra angular para el manejo de Ca

cervicouterino Avanzado
 Se administra radiación externa con un haz
externo y braquiterapia

Haz externo

 25 fracciones durante 5 semanas(40-50Gy)

 Evaluación se encuentra metástasis paraorticas se
agrega radiación de campo extendido

Braquiterapia
 Empaquetamiento vaginal para aislar
intestino y vejiga

Punto A  2 cm al lado y 2cm arriba del orificio externo Cuello Uterino

Punto B  3cm al lado del punto A 57
 Quimiorradiación

 Administra junto con Radiación mejora la

tasa de supervivencia global y tiempo de vida
sin enfermedad

Cisplatino
 Mejora tasa de supervivencia
 Une de manera covalente al ADN
 Se administra cada 7 días x 5 semanas

58
Exenteración Pélvica

 Cirugía Ultrarradical
Se Extrae

 Vejiga
 Recto
 Útero
 T. Falopio
 Ovarios

 Se considera pacientes etapa IVA

 Se practica con poca frecuencia
 Tasa de supervivencia 30%

59
60
61
 Enfermedad Secundaria

Enfermedad Persistente

 Cáncer cervicouterino que no ha desaparecido por completo

después de 3 meses de terminar la Radioterapia

Enfermedad Recurrente

 Surge una nueva lesión después de la culminación de la

terapia primaria y regresión inicial

62
 Exenteración Pélvica

 Ausencia de metástasis distantes mediante exploración física

o estudio de imagen PET/CT
 Paciente que no tiene la triada de edema en miembros
inferiores, dolor lumbar, hidronefrosis

Recurrencias <2 cm
Ganglios sanos

 Histerectomía Radical
 Laparoscopia
 Toma de Biopsia
 Evaluación de ganglios linfáticos Paraaorticos
 Se completa si se encuentra enfermedad en cortes congelados
63
 Radioterapia o Quimioterapia para enfermedad secundaria

Tasa de supervivencia 30-70%

Cisplatino
 Agente citotóxico mas activo
 Duración de 4-6 meses
 Sobrevida 7 meses

64
 Cuidados Paliativos

QT PALIATIVA  Solo si no reduce la calidad de vida

 Beneficios de los cuidados de apoyo

Nauseas
Íleo relacionado con los tumores  Tubo de gastrostomía
Vómitos

 Mayoría narcóticos
Pacientes con cáncer  Ha estado utilizando opiáceos … Analgesia
Experimenta dolor
cervicouterino controlada
 Para permitir la tolerancia cruzada de
narcóticos se reduce a un 25-50%

65
 Manejo durante el embarazo

Etapa tempranas I-II  MUJERES CON CARCINOMA EPIDERMOIDE

 Mide ≤3mm
Parto por vía vaginal
 No se presenta invasión Linfovascular
Reevaluadas en 6 semanas

 Retraso planeado del tratamiento es aceptable para

mujeres gestación numero 20 o mas
 Diagnostico enfermedad etapa I y que desea seguir
con el embarazo
Gestación viable
Tratamiento definitivo
Ganglios linfáticos Positivos
 Tratamiento definitivo
 Ser sometidas a QT neoadyuvante durante el  Histerectomía radical con el feto insitu
embarazo o parto temprano  Linfadenectomia 66
 Manejo durante el embarazo

Cáncer avanzado
DX cáncer después de alcanzar la
 Quimiorradiación Primaria viabilidad el feto
 RT de toda la pelvis ocurre aborto espontaneo del feto

Mujeres que no desean Terminación embarazo

 Cesárea clásica
 Quimiorradiación se realiza después de la involución del
útero
 Cisplatino mas Vincristina
 Paclitaxel

67
 Producir anticuerpos que, en
encuentros futuros con VPH, se
unirán al virus y le impedirán que
VACUNAS CONTRA EL VPH infecte células.

GARDASIL
Se administra en 3
inyecciones
durante 6 meses.

Niñas y mujeres jóvenes de entre 9 y 26

En hombres y mujeres de entre 9 y 26, Gardasil protege

contra el 80% de los casos de cáncer anal y el 90% de los
casos de verrugas genitales
Tipos 6, 11, 16,18
68
 Tipos 6,11,16, 18,
31, 33, 45, 52 y 58

El uso de Gardasil 9 está

aprobado para varones de 9
a 15 años y mujeres de 9 a
26 años.

Es un tipo de vacuna nonavalente

69
 Tipos 16, 18

Indicada a partir de los 9 años de

edad para la prevención de lesiones
genitales premalignas y cáncer de
cérvix

70
Prevención secundaria
B) Tamizaje en población general

71
72
73
 Bibliografia

 Hoffman.( 3).Williams Ginecología.México:McGrawHill

 GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA LA PREVENCIÓN Y MANEJO DEL CÁNCERDE CUELLO
UTERINO MINSA
Gracias