SEMIOLOGIA AFECȚIUNILOR

ARTERIALE PERIFERICE

Obiective

 în ce constă ex ob al sistemului arterial

 tipuri de puls
 factorii de risc ai aterosclerozei
 paraclinic
 sdr obstructive ac si cronice
 Alte afecțiuni
 Examenul clinic al arterelor

 Inspecţie
 Palpare
 Auscultaţie

Inspecţia arterelor:
aorta
 Furculiţa sternală, coaste II-III-IV:pulsaţii /bombări
 Abdomenului, în special în epigastru:pulsaţii
 Palparea arterelor

 Uşoară compresie a arterelor periferice: - puls sincron cu

bătăile cardiace

 Când sunt rigide se palpează ca nişte cordoane groase,

ce rulează sub degete

 Depinde de diametru, situarea arterei superficială şi de

compresia pe un plan dur

 Aorta poate fi palpată la nivelul furculiţei sternale şi la

nivel abdominal
 Inspecţia arterelor:
dans arterial în insuficienţa aortică

Palpare artere:

 carotide: înapoia SCM

 radială: şanţul radial
 cubitală: şanţul cubital
 humerală: şanţul bicipital şi plica cotului
 temporală: regiunea temporală
 axilară: regiunea axilară
 femurală: triunghiul Scarpa
 poplitee: fosa poplitee
 pedioasă: proximal, în I sp dintre metatarsiene
 tibiala posterioară: retromaleolar intern
 Clarificarea termenilor

 Arterioscleroza – scăderea elasticițății Aa

 Arterioloscleroza – p. arteriolari
 Ateroscleroza – depunerea sub intimală a plăcii
de aterom și scăderea elasticității
 Anevrismul arterial – dilatarea lumenului la
peste 1,5 X d normal
 Examenul pulsului

Factori cardiaci:
 Volumul bătaie

 Viteza ejecției

 Durata ejecției ventriculului stg

Factori vasculari:
 Elasticitatea pereților

 Gradul obstrucției lumenului

 Examenul pulsului

 Puls prezent/absent ( nedecelat,nedecelabil?)

 Frecvenţa: - normal 60-100 pulsaţii/min –
bradicardic <60/min
- tahicardic >100/min

 Ritmul: regulat/nu – ES, FiA (inechidistante),

 Amplitudinea – FiA (Inechipotente),

 Frecvenţa pulsului
Tahicardic - > 100/min

 Cardiopatii: IC- ischemie, endocardite, miocardite,pericardite,

colaps vascular
 boli febrile
 hemoragii - hV
 anemii – scăderea vâscozității
 hipertiroidie
 Stări toxice

Bradicardic: < 60b/min

- sportivi
 Cardiopatii:- miocardită, disociaţie atrioventriculară
 intoxicaţia cu digitală
 icter
 meningită - HIC
 Tumori şi hemoragii cerebrale
 hipotiroidie
 Se examinează de rutină, bilateral pt a sesiza orice
diferenţă în: - amplitudine, contur, upstroke

 Pulsul carotidei este similar cu pulsul central aortic,

apare cu o întârziere de 20 ms, ce nu poate fi sesizată
de examinator

Pulsul radial și cel femural apar simultan.

 Amplitudinea inegală – ANIZOSFIGMIA - a
pulsului periferic apare în:

 boala obstructivă arterială (aterosclerotică)

 disecţia de aortă
 anevrismul aortic
 boala Takayasu
 coarctaţia de aortă
Palparea simultană a arterelor radială şi femurală

 pentru întârzierea în transmiterea pulsului

 normal apar simultan
 întârzierea în debutul pulsului femural asociată cu o
amplitudine diminuată apar în coarctaţia de aortă
 Pulsul Corrigan – Puls săltăreț -
Celer et Altus

 se caracterizează printr-o undă de percuţie abruptă, foarte

rapidă, urmat de colaps rapid
 rezultă din ejecţia f rapidă a unui volum / bătaie VS mare
într-un sistem arterial cu rezistenţă scazută

Cauze: insuficienţa aortică cronică semnificativă hemodinamic

Fistule arterio-venoase, stări hiperkinetice, tireotoxicoză, bradic.
 Pulsul parvus et tardus
În platou
 un peak mic şi o pantă lentă a pulsului carotid sugerează
prelungirea timpului de ejecţie al VS

Cauze: stenoza aortică

 se poate aprecia prin palparea simultană a pulsului carotid
şi auscultaţia zg cardiace: normal peak-ul pulsului carotid
apare în sistolă, f aproape de zg.1; în prezenţa stenozei
aortice severe apare mai aproape de zg.2
 Tipuri de puls
Pulsul alternant – Pulsus alternans

 constă în variaţia amplitudinii pulsului ce apare la bătai

alternative - A mare / A mică
 IVS severe, modificare presionale sistolice
 se determină fie prin:
- aplicarea unei presiuni uşoare la nivelul unei artere
periferice,
- aplicarea manşetei tensiometrului:
 când presiunea în manşetă este uşor scăzută, se aude
numai zgomotul I Korotkoff al bătăii puternice
 cu decomprimarea manşetei se aude şi zgomotul bătăilor
alternative mai puţin puternice
Cauze:

 insuficienţa VS
 CMH
 tamponada cardiacă
 tahipnee marcată
- în inspir scade amplitudinea pulsului
- cu oprirea tranzitorie a respiraţiei, pulsul
alternant dispare
 pulsul alternant se apreciază când ritmul cardiac este
regulat
 apare mai frecvent la AV mari
 mecanismulprecis rămâne neclar:
− alternarea presarcinii
− relaxarea VS incompletă
− postsarcină mai redusă înainte de bătaia puternică prin
DC redus al bătăii slabe
− modificări ale contractilităţii VS
 Pulsul bigeminat

 ritmul bigeminat determină puls alternant aparent sau

puls bigeminat
 pulsul mare corespunde bătăii ritmului de bază, iar pulsul
mic extrasistolei ventriculare, care survine precoce şi are
o umplere diastolică mai mică şi un volum bătaie mai
mic
 Pulsul paradoxal (Kussmaul)

 există unele variaţii respiratorii ale amplitudinii pulsului:

- TAs scade normal în timpul inspirului, în general cu
mai puţin de 8 -12 mmHg
 nu se poate determina prin palpare, dar se poate aprecia
cu sfigmomanometrul
 pulsul paradoxal se defineşte ca scăderea cu mai mult
de 10 mmHg în inspir
 se detectează prin palpare şi se certifică cu
sfigmomanometrul.
 - Se depresează uşor manşeta tensiometrului şi
se notează TAs în expir, se continuă depresarea
manşetei şi se notează TAs în inspir. - Diferenţa
între cele 2 presiuni este magnitudinea pulsului
paradoxal.
- Scăderea inspiratorie a TAs este accentuată în
timpul inspirului profund şi a manevrei Valsalva, astfel
pulsul paradoxal se apreciază numai în timpul
respiraţiei normale.
Cauze:

 tamponada cardiacă moderata sau severa

 pericardita constrictivă
 (dacă nu are insuficienţă aortică severă sau DSA)
 şoc hipovolemic
 cardiomiopatia restrictivă
 BPOC
 embolism pulmonar
 în CMH obstructivă, TAs creşte ocazional în timpul inspirului
puls paradoxal inversat

Mecanisme:

 scade volum/bătaie VS prin creşterea volumului telediastolic VD şi

scăderea volumului telediastolic VS
 în tamponada cardiacă SIV se deplasează în interiorul cavităţii VS în
timpul inspirului, prin creşterea fiziologică a întoarcerii venoase în
cordul drept, asfel scăzând presarcina VS
 de asemenea contribuie şi scăderea întoarcerii venoase pulmonare în
VS în inspir
 Puls bisferiens

 înregistrarea anormală a pulsului la carotidă şi central la aortă

 pulsul bisferiens se caracterizează prin 2 peak-uri sistolice ale
pulsului aortic în timpul ejecţiei VS separate printr-un dip mezosistolic
 cel de-al doilea peak poate creşte în amplitudine în HTA, rezistenţă
vasculară sistemică crescută
 traseul pulsului radial şi femural are un singur vârf ascuţit
 ambele unde de percuţie şi de reflexie sunt accentuate
 este dificil de a stabili cu certitudine prin simpla palpare dacă cele 2
peak-uri sunt în sistolă (puls bisferiens) sau primul în sistolă şi al
doilea în diastolă (puls dicrotic)

Cauze:
 insuficienta aortica semnificativa hemodinamic,
 boala aortica (in care predomina insuficienta),

Mecanism:
 volum/bataie VS mare, rapid ejectat asociat cu cresterea dp/dt VS si
aortic.
 Pulsul dicrot

 rezultă din accentuarea undei diastolice dicrotice care

urmează pauzei dicrotice
 apare in condiţiile în care gaura dicrotică este joasă:
− hTA asociată cu

− insuficienţă cardiacă severă

− şoc hipovolemic

− tamponada cardiacă

 condiţii asociate cu scăderea volumului / bătaie VS şi

creşterea RVP
 apare rar la indivizii normali
 Auscultaţia arterelor

 Înzona de elecție a palpării

 Sufluri de transmisie de la inimă
 suflu sistolic de ejecție aortic in St Ao în focarul aortic

 Sufluri proprii arterelor:

 sistolice

 stenoze

 anevrisme

 continue sistolo-diastolice –

 în fistule arterio-venoase
 Investigațiile paraclinice

Non-invazive:
 Indicele gleznă- brat IGB

 Ultrasonografia duplex

 Angio- CT

 Angio-RMN

 istorie – oscilometria

Invazive:
 Arteriografia cu substanță de contrast
 Investigațiile paraclinice

Indicele gleznă-braț

 a înlocuit oscilometria
 raportul TAs gleznă/braț
 necesar – sfignomanometru și sondă Doppler
continuu – semnal sonor
 N – 0,9-1,3
 sub aceste valori – afectarea circulației periferice
Oscilometria

 Evidenţiazăpulsaţiilearterialeşiamplitudinealor
 manşeta se aplicăîn 1/3 infgambă, 1/3 sup gambăşi 1/3
infcoapsă
 sepompeazăaer 20-30 mmHg deasupravalorii TA şi se
decomprimă lent; se noteazămaximuloscilaţiilor
(indiceoscilometric) bilateral:
>5 coapsă
>4 în 1/3 sup gambă
>3 în 1/3 infgambă

Ecografia Doppler
Arteriografia – esențială
Injectarea directă a unei substanţe de contrast într-o arteră şi
efectuarea de radiografii
Angio-CT
Angio-RMN
 Sindromul de ischemie periferică cronică
Ateroscleroza obliterantă a membrelor inferioare
(AOMI)

Factorii de risc cunoscuți a AS sunt:

 fumatul – riscul persistă peste 5 ani de la oprire

-- la cei ce fumează peste 20ț/zi

 DZ

 HTA

 HCol

 Obezitatea IMC>30

 Vârsta peste 65 ani

 Sindromul de ischemie periferică cronică
Ateroscleroza obliterantă a membrelor inferioare (AOMI)
Clinica: claudicare – a șchiopăta
 Claudicaţia intermitentă – durerea la efort, St > 70 %
 Durere de repaus St > 90 %
 Durerea dată de neuropatia ischemică, capricioasă, fără
legatură cu efortul, adesea cu exacerbare nocturnă
(diabetici)
Clasificarea Leriche-Fontaine
 Std I: asimptomatic
 Std II: claudicaţia intermitentă
IIa >200m
IIb<200m
 Std III: durere de repaus/nocturnă ce se calmează în
poziţia şezândă, cu picioarele atârnate
 Std IV: durere de repaus permanentă, asociată cu tulburări
trofice (ulceraţia, gangrena)
 Sindromul de ischemie periferică acută

Durere: PAIN
 iniţial bruscă, violentă, uneori intolerabilă, la nivelul
ocluziei arteriale
tardiv se extinde la tot membrul, este permanentă,
surdă, prin ischemie musculară
 PULSLESS
 PALLOR
 iniţial pielea este palidă, la nivelul zonei afectate
 e însoţită de scăderea temperaturii distal de ocluzie
 ulterior paloarea este înlocuită de cianoză, sub formă de pete, ce
confluează în placarde cianotice, devenind cianoză
circumferenţială
 concomitent cu cianoza apare şi edemul, prin alterarea
permeabilităţii capilarelor
 colapsul venelor superficiale apare la câteva ore de la debutul
ocluziei; persistenţa acestor vene superficiale presupune o
circulaţie colaterală arterială preexistentă, ca în cazul
arteriopatiilor obliterante cronice anterioare
 Parestezii („PARESTHESIAS”)
- apar datorită ischemiei nervilor senzitivi
- iniţial dispare sensibilitatea tactilă, ulterior cea
dureroasă

 Paralizie („PARALYSIS”)
-iniţial diminuă reflexele osteotendinoase
•apoi masele musculare capătă aspect de rigiditate
cadaverică, cu fixarea piciorului în flexie (picior ecvin)

 Leziunile trofice:
- apar tardiv şi se manifestă prin ulceraţii digitale,
interdigitale cu aspect de gangrenă uscată sauumedă, semn
că ischemia este IREVERSIBILĂ.

Necroze
 Diagnostic diferenţial embolie-tromboză

Embolie:
 afecţiuni embolizante – St. M, FiA, Anv
apical, IMA cu tromb, Endoc inf, DSA cu
sunt inversat
 durere ca simptom iniţial

Tromboză:
 semne de arteriopatie obliterantă cronică
 claudicaţie intermitentă
 parestezii ca simptom iniţial
 Trombangeita obliteranta (Boala Burger)

 Vârstă tânără: - 20-40 ani

 Sex masculin
 Factori de risc: tutun, traumatisme, frig
 Claudicaţia intermitentă
 Puls periferic modificat
 Membru ischemiat eritematos ridicat devine palid
 Edem local
 Temperatura scazută
 Tulburări trofice
 SINDROMUL RAYNAUD
1.Faza de paloare,la extremitatea distală a degetelor(sincopa locală)
2. Faza de cianoză (asfixie locală)
3. Faza de hiperemie

Fenomenul Raynaud
Sindrom Raynaud
 trombangeita obliterantă
 sclerodermie
 lupus eritematos
 periarterita nodoasă
 mielom multipu
 crioglobulinemie
 leucoze
 poliglobulii
 intoxicaţii cu metale grele
 traumatisme
 compresia structurilor neurovasculare

Boala Raynaud
 fără cauză aparentă
 Obiective

 În ce constă ex ob al sistemului arterial

 tipuri de puls
 factorii de risc ai aterosclerozei
 paraclinic
 sdr obstructiv ac si cronic
 Alte afecțiuni