Sunteți pe pagina 1din 78

PATOLOGIE PLEURALA

1. Revarsatele lichidiene pleurale


2. Pneumotoraxul
REVARSATELE LICHIDIENE PLEURALE

• Definitie: acumularea de lichid in spatiul


pleural liber
inchistat
NOTIUNI DE ANATOMIE A PLEUREI

• 2 foite pleurale aflate in contiguitate la


nivelul hilurilor pulmonare:
- pleura viscerala scizurile
- pleura parietala
• Intre cele 2 foite pleurale: spatiul pleural
- 18-20 μm grosime
- lichid pleural normal: cca 0,1 ml/kgc,
la presiune negativa (- 5 cm H2O)
Sectiune frontala prin torace, evidentiind spatiul pleural. Sagetile simple
indica forte de retractie. Sagetile duble arata excursiile bazelor
pulmonare si periferiei intre inspir profund si expir.
(schema din Fishman’s Pulmonary Diseases and Disorders, fourth edition)
FUNCTIILE SPATIULUI PLEURAL

1. Permite miscarea libera a plamanului in


contact cu peretele toracic
2. Permite distributia egala a presiunilor de
inflatie in tot parenchimul pulmonar
3. Reprezinta o zona “tampon” care preia
excesul de lichid alveolar
Inervatia senzitiva:
- doar la nivelul pleurei parietale  terminatii
nervoase din vecinatate (nn. intercostali, n.
frenic)
Vascularizatia:
- pleura parietala – rr. din aa. intercostale
- pleura viscerala – rr. din aa. bronsice
Drenajul limfatic:
pori in pleura parietala  lacune  retea
limfatica submezoteliala  diverse statii
limfatice regionale (gg.parasternali,
paravertebrali, paraaortici, traheobronsici, duct
toracic, etc)
FIZIOLOGIA SPATIULUI PLEURAL

Lichidul pleural ia nastere din circulatia sistemica prin


ambele foite pleurale, de unde este apoi preluat de
limfaticele parietale:

pleura viscerala pleura parietala


spatiul pleural

limfatice parietale
FIZIOLOGIA SPATIULUI PLEURAL

• Compozitia normala a lichidului pleural: ultrafiltrat


plasmatic
• Volumul normal al lichidului pleural: 5-15 ml
• Turn-over rapid: 1-2 litri/zi
• Rata de formare = rata absorbtie  vol. k
• Presiunea intrapleurala: negativa (-5 cm H2O la
jumatatea toracelui la CRF, cca -30 cm la CPT)
• Presiunea intrapleurala: egala dar de sens opus
cu reculul elastic pulmonar
FIZIOPATOLOGIA ACUMULARII DE
LICHID IN SPATIUL PLEURAL
1. PRODUCTIE CRESCUTA de lichid pleural
>> drenajul limfatic:
- modificare presionala  crestere presH
 scadere presCo
- permeabilitate crescuta endoteliu vascular
si/sau mezoteliu pleural
- cai aberante de patrundere lichid din cavit.
peritoneala (stome)
FIZIOPATOLOGIA ACUMULARII DE
LICHID IN SPATIUL PLEURAL
2. RESORBTIE SCAZUTA de lichid:
- obstruarea stomelor limfatice parietale
- contractilitate limfatice alterata
- infiltrare statii gg. limfatice
- presiunii in vv. care dreneaza limfa

3. AMBELE MECANISME
DIAGNOSTICUL REVARSATELOR
PLEURALE

1. Clinic
2. Radiologic
3. Toracenteza certitudine dg.
informatii etiologice

4. Alte explorari
DIAGNOSTICUL CLINIC

• Durere de tip pleuritic:


- caracter
- mecanism de producere
- localizare
- factori agravanti / atenuanti
• Tuse seaca
• Dispnee
• Alte elemente de orientare etiologica:
- febra
- debutul (brusc/insidios)
• Examenul clinic  deceleaza minim 300 ml

- inspectie (± bombare hemitorace)


- palpare (reducere ampliatii costale,
abolire vibratii vocale)
- percutie (matitate “lemnoasa”, curba
Damoiseau, deplasabila cu
pozitia)
- auscultatie (abolire m.v., ± frecatura
pleurala si suflu pleuretic)
DIAGNOSTICUL RADIOLOGIC

• Revarsate LIBERE in marea cavitate


pleurala: - mici
- medii
- voluminoase
• Revarsate INCHISTATE:
- interlobar (scizural)
- oriunde intre pleura
parietala si viscerala
REVARSAT PLEURAL MINIM STANG
REVARSAT PLEURAL MINIM STANG
REVARSAT PLEURAL CANTITATE MEDIE DR.
REVARSAT PLEURAL CANTITATE MEDIE DR.
REVARSAT PLEURAL MASIV STANG
REVARSAT PLEURAL MASIV STANG
HIDRO PNEUMOTORAX DREPT
HIDRO PNEUMOTORAX DREPT
HIDRO PNEUMOTORAX STANG
PIOPNEUMOTORAX DREPT
REVARSAT PLEURAL BILATERAL (INSUFICIENTA CARDIACA)
REVARSAT PLEURAL BILATERAL (PLEUREZIE NEOPLAZICA)
REVARSAT PLEURAL INCHISTAT STANG
REVARSAT PLEURAL POLIINCHISTAT DREPT
REVARSAT PLEURAL INCHISTAT SUPRADIAFRAGMATIC DR.
REVARSAT PLEURAL POLIINCHISTAT DREPT
EMPIEM PLEURAL POLIINCHISTAT DREPT
REVARSAT PLEURAL INCHISTAT INTERLOBAR
REVARSAT PLEURAL INCHISTAT INTERLOBAR
TORACENTEZA
- generalitati -
Tehnica:
- dezinfectia tegumentului
- se patrunde cu acul perpendicular, razant
cu marginea superioara a coastei inferioare
- anestezie plan cu plan
Pachet vasculo-nervos i.c.

Coasta sup.

Spatiul intercostal

Coasta inf.

Locul de punctie
TORACENTEZA
- generalitati -

• Scop: diagnostic si terapeutic


• Contraindicatii relative: defecte majore de coagulare
• Complicatii posibile: pneumotorax, hemotorax, sincopa
vagala, edem pulmonar ex vacuo unilateral
• Oprirea evacuarii cand apar: tuse, durere umar,
dispnee, constrictie toracica
TORACENTEZA
- aspectul macroscopic al lichidului -
• 2 categorii mari:
- lichid clar (serocitrin / serohemoragic)
- lichid tulbure (purulent / lactescent)
• Aspecte particulare:
- transsudatele: lichid limpede, galben pal
- empiemele: aspect macroscopic de puroi
- chilotoraxul: lichid alb-laptos (limfa)
- hemotoraxul: lichid hemoragic cu hematocrit >
50% din cel sanguin
- mezoteliomul malign: lichid filant, gelatinos
TORACENTEZA
- aspectul macroscopic al lichidului -

Multe revarsate maligne au lichid sero-


hemoragic (cca 50%), insa:

Lichid hemoragic pleurezie neoplazica

Lichid serocitrin pleurezie non-maligna


TORACENTEZA
- determinari biochimice din lichid -

1. Proteinele pleurale: criteriul clasic de


diferentiere intre:
- exsudate: proteine > 3 g% (g/dl)
rap. prot.pl./ prot.plasm. > 0,5
- transsudate: proteine < 3 g%
raport < 0,5
TORACENTEZA
- determinari biochimice din lichid -

2. LDH: al doilea criteriu de diferentiere


exsudate/transsudate:
- exsudat: LDH pl > 200 UI
LDH pl / LDH seric > 0,6
- transsudat: LDH pl < 200 UI
LDH pl / LDH seric < 0,6
Atentie !!
• Dupa administrare de diuretice, majoritatea
T devin E

• Criteriu suplimentar de separare T vs E:


GRADIENTUL = Val. Serica – Val. pleurala
– Gradientul proteinelor > 3,1 g/dl  T
– Gradientul albuminei > 1,2 g/dl  T

Romero et al. Chest 2002; 122:1524-1529


TORACENTEZA
- determinari biochimice din lichid -
3. Glicopleuria vs glicemia contemporana:
- normal valorile sunt egale
- informatiile etiologice sunt relative
- valorile extreme sunt mai utile:
- glicopleurie > 1 g/l - revarsatul
probabil NU este tuberculos
- valori << 0,3 g/l – revarsat fie in cadrul PR,
fie empiem
- valori < 0,6 g/l: pleurezie parapneumonica, pleurezie
TBC, PR
- revarsate maligne cu glicopleurie mica 
probabilitate mare de citologie tumorala pozitiva in
lichid
TORACENTEZA
- determinari biochimice din lichid –
4. Adenozin-dezaminaza (ADA):
- utila in dg. diferential tbc / neoplazie
- valori crescute > 65 u/l  pl. tuberculoasa
5. Amilaza pleurala crescuta – 3 cauze:
- boala pancreatica (amilaza pl. >> amilaza
serica)
- perforatie esofag
- pleurezii neoplazice (10%)
6. Acidul hialuronic > 200 mg% - 2 cauze:
- mezoteliom malign
- metastaza pleurala de adenocarcinom
TORACENTEZA
- determinari citologice din lichid –

Nr. total de celule: > 600 cel/mm3 - exsudat

• Celule mezoteliale: apar in orice proces


inflamator pleural, mai rar in revarsate TB
2. Celule sanguine:
- Nr. total de leucocite > 1000/mm3 – exsudate
- PMN > - empieme, parapn., embolie,
pancreatite, abcese intraabdominale, precoce TB
- Eozinofile > 10%:
- fara eozinofilie: aer/sange in pleura, revarsate
azbestozice benigne, pleurezia TB in faza reparatorie
- cu eozinofilie: hipersensibilitate la medicamente,
sindrom Churg-Strauss, parazitoze,,boala Hodgkin
- Limfocite > 50%: TB, pleurezie maligna,
revarsate virale, revarsate de cauza cardiaca
- Hematii: valoare dg. cand sunt > 100.000/mm3
(neoplazie, embolie, traumatisme)
3. Celule maligne – semnificatie:
- pun dg. de pleurezie neoplazica daca exista
“placarde de celule”, “muguri celulari”…
- prognostic: speranta de viata < 1 an
- randamentul ex. citologic in revarsatele maligne –
cca 60%, dar creste la 90% prin repetarea examenului
din lichid proaspat refacut
- randamentul tine de tipul neoplaziei primare: cca
25% pt. revarsatele din limfoame
100% pt. Adenocarcinoame
- localizare neo primar: bronhopulmonar, san,
limfoame maligne
TORACENTEZA
- investigatia bacteriologica din lichid –

• Se face atunci cand se suspecteaza etiologia infectioasa


• Consta in efectuare de frotiuri
culturi
diferentiat in functie de germenii incriminati (M.
tuberculosis, flora aeroba/anaeroba, fungi)
• Pleurezia TB: paucibacilara (randament examen
bacteriologic: 10-20%)
BIOPSIA PLEURALA TRANSTORACICA
(cu acul)
• Tehnica:
- cu ace speciale (Cope, Abrams)
- similar toracentezei, dar anestezie >>
• Incidente, accidente: pneumotorax, lezarea pachetului
nervos i.c., sincopa vagala
• Contraindicatii: tulburari majore de coagulare, spatii i.c.
foarte mult reduse
• Indicatii: in orice exsudat, pt. diferentierea TB de
neoplazie
• Randament dg.: 80% TB, 40-60% neo
creste prin repetarea biopsiei
• Limite: in 7% din revarsate NU se stabileste dg.
etiologic nici prin biopsie  indic. pleuroscopie
ALGORITM DE DIAGNOSTIC ETIOLOGIC AL REVARSATELOR PLEURALE

Toracenteza dg, determinare LDH, proteine

EXSUDAT TRANSSUDAT

Alte metode dg. Tratamentul ICC, ciroza...

Determinare glucoza, amilaza, citologie lichid,


Culturi si frotiuri

Fara diagnostic Dg. stabilit

Embolie pulm.?? Tratament


adecvat
Scintigrama/arteriografie pulm DA

NEG

Biopsie cu acul

TB Neoplazie ??

Tratament adecvat Pleuroscopie


ETIOLOGIA REVARSATELOR PLEURALE
- transsudate -

1. Insuficienta cardiaca 6. Obstructia venei


congestiva cave superioare
2. Ciroza 7. Mixedem
3. Sindrom nefrotic 8. Embolie pulmonara*
4. Dializa peritoneala 9. Sindrom Meigs*
5. Pericardita 10. Sarcoidoza*
constrictiva 11. Urinotorax

* Pot genera transsudat / exsudat


ETIOLOGIA REVARSATELOR PLEURALE
- exsudate -
1. Neoplazii 5. Boli vasculare de colagen
- pleurezii metastatice -poliartrita reumatoida
- mezoteliom malign - lupus eritematos sistemic/postmedic.
2. Boli infectioase - limfadenopatie angioimunoblastica
- infectii bacteriene - sindrom Sjögren
- tuberculoza - granulomatoza Wegener
- infectii virale, fungice, parazitare - sindrom Churg-Strauss
3. Tromboembolismul pulmonar 6. Postmedicamentoase: Nitrofurantoin,
4. Boli gastrointestinale Dantrolen, Metisergid, Bromocriptina,
- perforatia esofagului Procarbazina, Amiodarona
- afectiuni pancreatice 7. Sindrom Dressler (posttraumatic card.)
- abcese intraabdominale 8. Expunere la azbest
- hernie diafragmatica 9. Uremie
- dupa chirurgie abdominala 10. Sindromul unghiilor galbene
- boala Whipple 11. Radioterapie
- dupa sceroterapia endosc.varice 12. Trapped lung
- postpartum 13. Hemotorax
14. Chilotorax
ETIOLOGIA REVARSATELOR PLEURALE
- cele 3 cauze majore -

1. Neoplasm
2. Tuberculoza
3. Afectiuni cardiovasculare

- Variatii legate de varsta –

Tineri  predomina TB
Varstnici  predomina neo
30-40 ani  proportii egale TB/neo
PLEUREZIILE NEOPLAZICE PRIMITIVE
(mezotelioamele maligne - MM)

• Tumora maligna cu agresivitate mare, prognostic prost,


incidenta in crestere
• Rara (< 10% din pleureziile maligne)
• 90% localizare pleurala, 10% peritoneala/pericardica
• Relatie cauzala directa cu expunerea la azbest:
- Expunere de obicei ocupationala
- Para-ocupational
- Zone cu zacaminte naturale cu azbest
• Fibre de azbest implicate: crocidolit, tremolit, amosit,
antofilit, crisotil
• Relatie doza-efect
• Timp de latenta mare (15-40 ani)
• Susceptibilitate genetica (?)
Manifestari clinice

• Nespecifice, tardive
• Durere toracica surda, tenace
• Dispnee
• Tuse
• Retractie de hemitorace
La pacient cu
• Revarsat pleural /masa tumorala expunere la azbest
• Scadere in G
• Astenie
• Revarsat peritoneal
• Metastaze la distanta
Aspect radiologic
ingrosare mamelonata a pleurei, ± revarsat pleural, retractie torace
Histopatologie
• MM difuz:
• Clasificarea OMS a MM: • Epitelioid (60%)
• Sarcomatoid Testele
• Prognosticul difera in • Desmoplazic IHC: gold-
• Bifazic standard
functie de tip histo:
• MM localizat

• Biopsii prelevate cu acul sau toracoscopic (de preferinta)


• Confuzii posibile cu:
- metastaze ale altor neoplazii (pulmonar, san etc)
- leziuni inflamatorii benigne cu proliferare mezoteliala  13% erori de diagnostic initial*
Tratament; evolutie

• Tratament: fara viza curativa


• Chimioterapia:
– Pacienti cu status general bun  trat. linia I cat mai
precoce:
cisplatin/carboplatin + antifolati (pemetrexed/raltitrexed)
– Terapie linia a II-a: vinorelbina, gemcitabina, irinotecan
• Radioterapia
• Chirurgia ??
• Evolutie: locala (invazie diafragm, pericard, cord, coaste) /
la distanta
PLEUREZIILE NEOPLAZICE SECUNDARE
(metastatice)

• A 2-a cauza de exsudat pleural dupa cauzele


infectioase
• > 40 ani: etiologia neoplazica – locul I
• Neoplasmele care dau metastazare pleurala:
- bronhopulmonar 30%
- cancer san 25% 75%
- limfoame maligne 20%
- altele (ovar, digestive, tiroida, oase, sarcoame, s.a.)
• Mecanism producere: invazie tumorala directa,
diseminare limfatica/hematogena
• Clinic: debut insidios; revarsate masive, tend. refacere,
frecvent dureri toracice rebele
• Lichidul pleural: 50% hemoragic, 60% citologie +

• Biopsia pleurala cu acul: randament dg. cca 60%,


creste prin repetare

• Biopsia toracoscopica: randament >>

• Prognostic prost, supravietuire 6-12 luni

• Citologia (+) sau/si biopsia pleurala pozitive pentru


neoplazie = contraindicatie chirurgicala !!
CONDUITA TERAPEUTICA IN PLEUREZIILE
NEOPLAZICE

• Tratament exclusiv paleativ


• Optiuni terapeutice legate de - tipul tumorii de origine
- stare generala
- speranta de viata
- ritm de refacere lichid
a) Pleurodeza (lipirea foitelor pleurale, cu desfiintarea spatiului
pleural): cu talc, tetraciclina/doxiciclina, bleomicina, thiotepa s.a.
b) Sunt pleuroperitoneal
c) Drenaj pleural permanent
d) Toracenteze repetate
e) Chimio- si radioterapie: doar in anumite neoplazii (neo san, neo
pulm. microcelular, limfoame, neo tiroida)
PLEUREZIILE BACTERIENE
(parapneumonice)
• Caracter comun: tendinta la purulenta a lichidului
• Asociate pneumoniilor, abceselor pulmonare,
bronsiectaziilor
• Germeni: Klebsiella pn, S. aureus, Streptococ pn, E. coli,
Ps. Aeruginosa, germeni anaeobi, s.a.
• Clinic: febra, durere toracica, tuse productiva, leucocitoza
• Lichidul pleural: tulbure / franc purulent, glicopleurie <<,
neutrofile >>. Ex. bacteriologic: ± identificarea germenilor
• Tratament  antibioterapie adecvata
 evacuare urgenta lichid (se inchisteaza!):
prin punctie sau pleurotomie minima cu drenaj. La nevoie
se introduce Streptokinaza 250.000 U intrapleural
• Esec: toracoscopie cu desfacere aderente / decorticare
PLEUREZIILE PARAPNEUMONICE
Elemente de prognostic nefavorabil

• Caracter purulent al lichidului


• Frotiu Gram cu germeni evidentiabili
• Culturi pozitive din lichid
• Glicopleuria < 60 mg/dl
• pH lichid < 7,00
• LDH >>
• Tendinta la inchistare
PLEUREZIILE INFECTIOASE NEBACTERIENE
(virusuri, rickettsii, chlamidii, mycoplasme)

• Insotesc pneumopatii cu aceiasi germeni


• Apar intr-un context epidemiologic sugestiv (epidemic)
• Incidenta subestimata
• Caractere comune:
- cantitate redusa de lichid pleural
- tendinta spontana la resorbtie in 3-15 zile
- Rx: adesea revarsate inchistate
- lichidul pleural: serocitrin, limfocite >, steril, fara
tendinta de refacere dupa evacuare
- biospia pleurala: nondiagnostica
- dg (+): teste serologice pozitive
• Nu necesita tratamente/ atitudini agresive (AINS)
HIDROTORAXUL DIN INSUFICIENTA CARDIACA

• Apare in IVS sau IC globala


• Mecanism de producere: acumulare in exces de lichid in
pleura (> capacitatea de drenaj limfatic), prin migrarea
apei din interstitiul pulmonar
• Clinic: semnele insuf. cardiace + sdr. lichidian
• Tipic – revarsat pleural bilateral, mai rar drept, asociat
cardiomegaliei
• Rar: revarsate inchistate interlobar
• Lichidul pleural: transsudat sero-citrin sau sero-
hemoragic
• Tratament: al insuficientei cardiace (diuretice, etc)
• Biopsia pleurala e indicata daca: exsudat, febra, durere
pleuritica
PLEUREZII SECUNDARE
COLAGENOZELOR
• LES:
- pleurezia este inaugurala (dg. dificil) sau dupa
alte manifestari de LES (dg. dif. cu pl. TB)
- Rx: revarsate mici-medii, adesea bilaterale
- lichid pleural: exsudat sero-citrin, limfocite >,
prezente celule LE, FAN, C3 <
- biopsia pleurala: nespecifica
- tratament: corticoterapia
PLEUREZII SECUNDARE
COLAGENOZELOR
• Poliartrita reumatoida:
- pleurezia apare rar in PR, dar e cel mai
frecvent tip de afectare pleuro-pulmonara
- de regula apare la cazuri cu PR diagnosticata
- Rx: revarsate mici-medii, unilaterale
- lichidul pleural: exsudat, limfocite >, LDH >>,
glicopleuria <<, C3 <, FR ++
- biopsia pleurala: rar – noduli reumatoizi
- tendinta la fibrotorax  necesita precoce
evacuare, tratament antiinflamator
CHILOTORAXUL
• Definitie: acumularea de limfa in spatiul pleural
• Cauze: 1. Congenitale
2. Traumatice
3. Obstructive (limfoame, adenopatii
tumorale mediastinale, granulomatoze,
limfangioleiomiomatoza)
• Lichidul pleural: alb-laptos, alcalin, inodor,
limfocite >>, TG si chilomicroni >
• Investigatii utile: limfangiografia, CT mediastin
• Tratament: cauze traumatice  conservator
cauze obstructive sunt pleuroperit.
HEMOTORAXUL

• Definitie: orice lichid hemoragic care are


hematocritul > 50% din cel sanguin periferic
• Cauze: - traumatisme
- neoplazii
- pneumotorax spontan
- tratament anticoagulant
- iatrogene
• Tratament: drenaj pleural pe tub. Daca drenajul
este > 200ml/ora  toracotomia
• Complicatii: empiem secundar, fibrotorax
PNEUMOTORAXUL

• Definitie: prezenta de aer in spatiul pleural, cu


colabarea in grade diferite a plamanului
• Clasificare (functie de cauza):
1. PTX spontane - primitive (idiopatice)
- secundare altor afectiuni pulm.
2. PTX traumatice (plagi penetrante/nepenetrante)
3. PTX iatrogene (ventilatie mecanica, biopsii
transbronsice, rupturi bronsice, catetere venoase
centrale)
• Clinic:
- debut acut cu junghi toracic, dispnee, tuse
seaca. 10%  asimptomatici
- examen fizic: hipersonoritate, abolire vibratii
vocale si murmur vezicular, ± suflu amforic
- PTX cu supapa: semne de insuficienta cardio-
respiratorie acuta  mare urgenta medicala
• Rx: plaman colabat in diferite grade, pleura
viscerala vizibila, zona lipsita de desen vascular
pulmonar in afara ei
• PTX cu supapa: deplasare mediastin
controlateral (presiune pozitiva pe toata durata
ciclului respirator)
PNEUMOTORAX PARTIAL STANG
PNEUMOTORAX PARTIAL DREPT
PNEUMOTORAX PARTIAL DREPT PE FOND DE FID
PNEUMOTORAX TOTAL STANG
PNEUMOTORAX CVASITOTAL DREPT
Pneumotoraxul spontan primitiv

• De obicei la tineri, fumatori, raport B/F=6/1


• Mecanism: prin ruptura bulelor apicale subpleurale;
acestea pot fi congenitale sau dobandite
• Tendinta la recidiva (50%), de obicei homolat.
• Atitudine terapeutica:
- aspiratia simpla
- toracotomia minima cu drenaj +/- pleurodeza
- toracoscopie / toracotomie cu rezectie bule,
abraziune pleurala  succes 100% in prevenire
recidive
Pneumotoraxul spontan secundar
• Este mai grav decat cel primitiv (fistula br-pleurala)
• Practic orice boala pulmonara poate da PTX, mai frecvent
cele obstructive:
Boli cu Boli cu Boli Altele
hiperinflatie cavitati interstitiale
pulmonare
BPOC Abces pulm. Orice PID Neoplasm
Astm (criza) Tuberculoza LAM Sarcoidoza
Mucoviscidoza Chist hidatic etc.
Histiocitoza X Pneumonie
stafilococ
LAM

• Necesita din start toracotomie minima cu drenaj; in caz


de esec (lipsa expansionarii plamanului) toracoscopie /
toracotomie cu rezectie si abraziune pleurala.
Tratamentul PTX

• PTX spontane mici, oligosimptomatice: expectativa,


urmarire clinica si radiologica
• PTX voluminoase sau/si cu semne de insuficienta
respiratorie: aspiratie simpla (exuflatie) in sp. II I.c. pe linia
medioclaviculara.

succes esec:
- toracotomie minima cu drenaj
- pleurodeza cu agent sclerozant
- toracotomie cu excizie
bule / abraziune pleura
• PTX cu supapa: aspiratie urgenta !!! (risc vital)