Sunteți pe pagina 1din 88

Cardiopatia ischemică

 Aspecte chirurgicale
Definiţie
Angina pectorală este un sindrom clinic caracterizat prin
durere toracică anterioară, cel mai frecvent
retrosternală, cu iradiere la nivelul mandibulei, umerilor
sau braţelor, mai rar în epigastru, cu caracter de apăsare
sau constricţie, pe care pacientul o descrie pe o suprafaţă
mare şi care apare tipic la efort, stres emoţional sau
postprandial, fiind ameliorată de repaus sau administrarea
de nitroglicerină.
Durerea toracică care întruneşte toate cele 4 caracteristici
(localizare, caracter, relaţia cu efortul, factori agravanţi
sau de ameliorare) se defineşte ca angină pectorală tipică.
Angina pectorală stabilă se caracterizează prin
apariţia episoadelor de durere toracică tipică la eforturi de
aceeaşi intensitate, cu caractere nemodificate de-a lungul
timpului.
Clasificarea cardiopatiei ischemice
1. Oprirea cardiaca primara
2. Angina pectorala
- Angina de effort
de novo
angina de efort stabila
angina de efort agravata
- Angina spontana
3. Infarctul miocardic
- Infarctul miocardic acut:
Infarctul miocardic acut definit
Infarctul miocardic acut posibil
- Infarctul miocardic acut vechi
4. Insuficienta cardiaca in cardiopaia ischemica
5. Aritmiile cardiace (prezumate sau dovedite de origine ischemica)
Clasificarea canadiană a AP
(NYHA)
 Clasa I Activitaea tipica obisnuita nu produce angina;
aceasta poate aparea la effort intens, rapid si prelungit.
 Clasa II Angina apare la urcatul scarilor rapid sau la mers
rapid. Exista o usoara limitare a activitatii obisnuite.
 Clasa III Angina apare la efortul de mers obisnuit, sau la
urcatul scarilor in conditii normale. Exista o limitare marcata
a activitatii fizice comune.
 Clasa IV Angina poate fi prezenta si in repaus, nu se poate
efectua vreo activitate fizica, fara aceasta sa nu produca
angina.
Clasificarea clinică a AP
- Angina tipica (definita)
1. Disconfort substernal cu calitati caracteristice si
de durata
2. Provocat de effort sau stres emotional
3. Linistit prin repaus sau nitroglicerina
- Angina atipica(probabila)
Intruneste doua din caracteristicele de mai sus
- Durere toracica non cardiaca
Intruneste una sau nici unul din caracteristicele tipice
EPIDEMIOLOGIE
Prevalenţa anginei pectorale stabile creşte cu
vârsta la ambele sexe,
femei de la 0,1-1% (45-54 ani) la 10-15% (65-
74 ani)
bărbaţilde la 2-5% (45-54 ani) la 10-20% (65-74
ani.).
Etiologie
Cauza anginei pectorale este în peste 90% din
cazuri ateroscleroza coronariană. Există însă şi alte
condiţii (care asociază sau nu ateroscleroza) ce pot
determina sau exacerba angina:
spasmul coronarian (apare în mod obişnuit în repaus);
stenoza aortică valvulară şi insuficienţa aortică;
hipertrofia ventriculară stângă (din hipertensiunea
arterială, cardiomiopatii - cardiomiopatia
hipertrofică);
anemia;
tireotoxicoza;
tulburări de ritm şi conducere;
alte cauze rare (stenoza mitrală strânsă, hipertensiunea
pulmonară primitivă).
Patofiziologie
Substratul anatomopatologic este reprezentat de leziunile aterosclerotice în
diverse stadii evolutive:
 stadiile precoce în care există striaţii lipidice ce conţin
celule spumoase cu o acumulare moderată de lipide extracelulare;
 leziuni intermediare sau pre-aterom, cu aspect de plăci gelatiniforme;
 leziuni evoluate sau plăci de aterom şi plăcile complicate.

Durerea anginoasă este expresia ischemiei miocardice ce


apare datorită dezechilibrului între aportul şi necesarul de
oxigen la nivel miocardic.
Aportul de oxigen este influenţat de mai mulţi factori dintre
care cei mai importanţi sunt: diametrul şi tonusul arterelor
coronare, prezenţa circulaţiei colaterale, presiunea de
perfuzie (determinată de gradientul presional între aortă şi
arterele coronare) şi frecvenţa cardiacă care determină
durata diastolei.
Factorii care influenţează necesarul de
oxigen la nivel miocardic sunt:
- TA sistolică (indicatorul postsarcinii);
- stresul parietal;
- masa miocardului.
Efortul fizic sau stresul emoţional pot determina
tahicardie sau creşterea tensiunii arteriale prin
creşterea tonusului simpatic, cu creşterea
consecutivă a necesarului de oxigen.
O creştere a necesarului de oxigen apare şi în HA,
hipertrofia ventriculară stângă, tulburările de
ritm cu frecvenţă rapidă, afecţiunile însoţite de
febră.
Tabloul clinic
Elementele de diagnostic pentru durerea anginoasă din angina stabilă
sunt:
- localizarea: cel mai frecvent retrostemală, cu iradiere în ambele
braţe, mai frecvent în umărul şi braţul stâng, gât şi mandibulă, alteori în
epigastru şi mai rar la nivelul toracelui posterior;
- caracterul: de apăsare profundă sau constricţie pe o suprafaţă mare,
de intensitate diferită, de la uşoara până la durere intensă;
- factorii declanşatori: efortul fizic, emoţii, frig, postprandial şi
ameliorarea în repaus;
- durata sub 20 minute.
De obicei, durerea anginoasă încetează la 1-3 minute după repaus sau
administrare de nitroglicerină (NTG) sublingual, dar poate dura şi pîna la
10 minute de la încetarea unui efort intens. Unii pacienţi pot să prezinte
echivalente anginoase, ca expresie a ischemiei miocardice (dispnee care
apare în aceleaşi condiţii ca durerea şi cedează la NTG, palpitaţii), în
absenţa durerii toracice.
Diagnostic
 Tuturor pacienţilor li se va efectua profil lipidic complet (colesterol total, LDL colesterol,
HDL colesterol, trigliceride), glicemie, test de toleranţă la glucoza orală, hemoglobina
glicozilată şi creatinină în vederea stratificării riscului şi a iniţierii terapiilor de corecţie a
dislipidemiilor, DZşi a complicaţiilor.

 După evaluarea clinică, dacă aceasta o impune, se vor recolta markerii de ischemie
miocardică (troponina, CK-MB), cu valori negative în angina stabilă, dar care sunt un
element important în diagnosticul sindroamelor coronariene acute.
 Markerii de inflamaţie proteina C reactivă (PCR), lipoproteina (a), fracţiunile lipidice
(ApoA,ApoB), homocisteina pot exprima riscul cardiovascular pe termen mediu şi lung
iar NT-BNP s-a dovedit a fi un predictor pentru mortalitatea pe termen lung, independent
de FE a VS şi factorii de risc convenţionali.
 De asemenea, este importantă evaluarea funcţiei tiroidiene, disfuncţiile tiroidiene fiind
strâns corelate cu manifestările anginoase.
 Profilul lipidic va fi evaluat periodic (anual) împreună cu glicemia pentru a determina
eficacitatea tratamentului şi pentru a observa apariţia DZ la nediabetici.
 Electrocardiograma – poate fi de aspect normal sau sa prezinte semnele
unei hipertofii ventriculare stangii, tulburari de ritm, extrasistole, bloc de
ramura sau chiar sechelele unui infarct nediagnosticat sau asimptomatic. O
electrocardiograma de repaus normala nu exclude prezenta unor leziuni
stenozante coronariene.
 Testul ECG de efort – Poate aduce informatii suplimentare, sa evidentieze o
ischemie silentioasa, dar senzitivitatea si specificitatea sa sunt doar de 55-70%
respectiv 80-90%. In cazul testului la efort pozitiv, cu aparitia de dureri anginoase si
modificari ECG, subdenivelarea segmentului ST, unda R negativa, se indica
efectuarea coronarografiei.
Ecocardiografia transtoracica si
transesofagiana – Poate decela
tulburarile de kinetica parietala,
hipomobilitate, diskinezie, akinezie,
prezenta anevrismului ventricular,
functia contractila a VS si starea
sistemului valvular.
Coronarografia – Este investigatia invaziva, obiectiva
prin care se evidentiaza sistemul arterial coronarian.
 TIMI 0 – fără perfuzie. Substanţa de contrast nu trece de locul obstrucţiei
 TIMI 1 - trecere fără perfuzie. Substantal de contrast trece de locul obstrucţiei dar nu opacifiază. Porţiunea
distală a vasului
 TIMI 2 - perfuzie parţială. Substanţa de contrast trece de locul obstrucţiei dar opacifierea vasului distal se
face mai lent decât în vasele normale
 TIMI 3 - perfuzie completă. Fluxul anterograd în patul distal este rapid şi complet
Artera coronara dreapta
A.Descendenta anterioara
7. Tratament
Măsurile terapeutice sunt:
- nefarmacologice;
- farmacologice ;
- revascularizarea miocardică prin
angioplastie coronariană sau by-pass aorto -
coronarian.
TRATAMENTUL NEFARMACOLOGIC
-informarea pacienţilor şi familiei acestora asupra semnificaţiei anginei
pectorale şi a implicaţiilor diagnosticului şi măsurilor terapeutice
recomandate.
- Pacientul trebuie să cunoască efectele secundare ale nitraţilor şi să
solicite asistenţă medicală dacă simptomele anginoase persistă mai mult de
10-20 de minute în repaus şi/sau dacă nu sunt ameliorate de administrarea
sublinguală de nitraţi.
-oprirea fumatului,
-dieta sărace în grăsimi saturate, hipocalorice şi/sau hipoglucidice (în cazul
coexistenţei dislipidemiei, obezităţii, diabetului zaharat),
-La pacienţii cu DZ sau afecţiuni renale valoarea ţintă a tensiunii arteriale
sistemice va fi < 130/80 mmHg.
TRATAMENTUL FARMACOLOGIC
Tratamentul farmacologic are ca scop, pe de-o parte, creşterea supravieţuirii pacienţilor cu
angină pectorală stabilă, iar pe de altă parte, ameliorarea simptomatologiei.
Clasele cu efect asupra scăderii riscului cardiovascular sunt
beta-blocantele, antiagregantele(Aspirina,Clopidogrelul ), IECA(ramipril şi
perindopril) şi statinele(simvastatină 40 mg/zi, pravastatină 40 mg/zi, rosuvastatină 10
mg/zi şi atorvastatină 80 mg/zi)

-Aspirină 75mg/zi la toți pacienții fără contraindicații


Clasa I -Statină
-IECA la pacienții cu HTA, ICC, disfuncție de VS , post IM, Z
-Beta-blocante post IM sau ICC (metoprolol, atenolol, bisoprolol)
-IECA la toți pacienții cu angină
Clasa IIa -Clopidogrel în caz de intoleranță la aspirină
-Doze mari de statină la pacienții cu risc crescut
-Fibrații pentru scăderea HDL și creşterea TG la pacienții cu DZ sau
Clasa IIb sindrom metabolic
-Fibrații sau acid nicotinic combinat cu statină la pacienții cu HDL
scăzut, TG crescute cu risc crescut
Tratament chirurgical
Istoria chirurgiei coronariene
 Fiziopatologia bolii coronariene a fost stabilită în 1876 de către Adam
Hammer când a afirmat că angină (dezechilibrul de aprovizionare și cerere
de perfuzie coronariană) a fost cauzată de întreruperea aportului de sânge
coronarian și că infarctul miocardic a apărut după ocluzia a cel puțin o
arteră coronariană
 . În 1896, Stephen Paget a scris că "intervenția chirurgicală a inimii a atins,
probabil, limitele stabilite de natură pentru toate intervențiile chirurgicale"
 În același an, Ludwig Rehn a efectuat cu succes o intervenție chirurgicală
la inimă, reparând o rană de înjunghiere
 În 1910, Alexis Carrel a fost primul care a descris CABG
- În 1950, la Universitatea McGill din Montreal, QC, Canada, Vineburg și
Buller au fost primii care au implantat artera mamară internă (IMA) în miocard
pentru a trata ischemia cardiacă și angina pectorală
 în 1955, Sidney Smith a fost primul care a
recoltat vena saphenă și a folosit-o ca o
grefă de la aorta la miocard
 La 30 octombrie 1959, Mason Sones din
Clinica Cleveland a efectuat din greșeală
prima angiogramă coronariană din lume.
În timp ce efectua o aortogramă asupra unui
bărbat de 24 de ani cu boală cardiacă
reumatică, el a injectat accidental contrastul
în artera coronariană dreaptă
 Abilitatea de a imagina arterele coronare a
permis Sones și colegilor săi, inclusiv
Donald Effler și Rene Favalaro, să descrie
două modele distincte de CAD, și anume
boala obstructivă proximală și difuză.
 În 1962, Proudfit și colab.a produs prima
angiografie cardiacă practică vizualizând
arterele coronare
 în 1964 Kolesov a efectuat prima anastomoză arterială-arteră mamară internă
cu succes
 Asa a inceput era moderna a revascularizarii miocardice. Rene Favaloro si
Mason Sones, la Cleveland Clinic incep din 1967 seria bypass-urilor aorto-
coronariene folosind grafturile venoase safeniene
 Alain Carpentier a folosit pentru prima dată RA în 1971
 În 1973, Benetti, Calafiore și Subramian au încheiat cu succes anastamoză pe
o inimă bătîndă

Vena Safena
Artera radialis

25
Anatomia arterelor coronariene
 Artera coronară stângă-originea în sinusul stâng
al aortei, porțiunea inițială între trunchi pulmonar și
auriculul sting, cu 3-5 cm. deasupra șanțului
coronar stâng se ramifică în : ramura
interventriculară anterioară și ramura
circumflexă. Ramura interventriculară se termină
la nivelul vârfului inimii și poate să se ridice
retrograd prin șanțul interventricular posterior.
Ramura circumflexă-formează un unghi variabil cu
artera interventriculară anterioară și urmează în
partea stângă a șanțului coronarian unde
anastomozează pe fața posterioară a cordului cu
artera coronară dreaptă. Ea dă naștere la ramuri
ascendente atriale și ramuri descendente
ventriculare , ce irigă atriul și auriculul sting, septul
intertrial, nodulul sinoatrial, ventriculul stâng și
trunchiul pulmonar.
 Artera coronară dreaptă- apare la nivelul
sinusului drept al aortei, se situează între trunchiul
pulmonar și auriculul drept, înglobat de țesut
adipos. Apoi urmează șanțul coronarian coborând
pe șanțul interventricular-ramura interventriculară
posterioară- mergând spre apexul cordului. La
nivel șanțului interventricular posterior de la artera
coronară dreaptă se pornește ramura marginală
dreaptă ce se îndreaptă spre ramura circumflexă a
arterei coronare stângi.
Tratamenul Chirurgical
 Metodele chirurgicale sunt diverse :
 bypass-ul clasic pe cord oprit, prin sternotomie mediana, cu
ajutorul CEC (CABG coronary artery bypass graft),
 technicile pe cord batand (beating heart), prin sternotomie
mediana sau minitoracotomii (MIDCABG- minimal invasive
coronary artery bypass graft),fara folosirea CEC (off-pump) ,
 revascularizatia transmiocardica cu laser (TMR-transmiocardial
revascularization),
 technicile endoscopice asistate de roboti (TECABG-total
endoscopic coronary artery bypass graft).
INDICAŢII PENTRU OPERAŢIE
( BY PASS AORTOCORONARIAN)
 Stenoza trunchiului coronarian stîng (> 50% )
 Leziuni bi- sau tricoronariene (> 75%)
 Stenoza proximală severă a arterei descendente
anterioare
 Lezuni coronariene difuze
 Ocluzii coronariene
 Disfuncţie ventriculară stîngă ( FE > 25%)
 Ischemie severă
 În cazul eşecului angioplastiei
 Sechele postinfarct (anevrismul ventricular , defect
septal interventricular , insuficienţa mitrală)
a). By- passul Aorto Coronarian Clasic.
 Operatia se face prim abord mediam, sternotomie cu ajutorul CEC si folosind
drept conduct, artera mamara interna stanga, dreapta, vena safena sau artera
radiala in functie de particularitatile pacientului si preferinta chirurgului. Principiul
este de a duce sange in zona distala de stenoza sau obstructie (by-pass,
pontage, punte) . Un by-pass clasic, deobicei consta in plasarea de trei grafturi,
a. mamara interna stanga (LIMA-left mamary artery) pe a. interventriculara
anterioara (LAD), si doua segmente de vena safena interna inversata, unul pe a.
coronara dreapta si altul pe a. circumflexa
Arteria mammaria interna
LIMA

30
Prepararea arterei mamare interne
b) – By passul pe cord batand fara CEC.
 Se poate face prin abord median, sternotomie cand se face revascularizatie
pe toate axele coronare sau prin toracotomii minime in cazul leziunilor
monovasculare. Indicatia chirurgicala este in cazul leziunilor pe un singur
vas, LAD, RCA sau plurivasculare, cand se doreste evitarea CEC, fie
datorita patologiei severe a pacientului fie datorita preferintei chirurgului.
Avantajul acestei technici este evitarea CEC si a complicatiilor posibile, cu
conditia ca revascularizatia sa fie completa si anastomozele corect
efectuate. Pentru verificarea acuratetii anastomozelor se poate face
angiografie intraoperatorie de control.
c)- Revascularizatia Transmiocardica cu Laser
(TMR).
 Este o technica introdusa in ultimii ani, care consta in crearea unor canale la nivelul
miocardului ischemic, cu ajutorul unui sistem laser. In timp aceste canale, zone de
iritatie mecanica, creeaza vase de neoformatie sau permit miocardului sa se irige
dupa sistemul reptilian prin imbibitie . Se indica cand mijoacele clasice se
revascularizatie nu sunt posibile datorita bolii coronariene difuze, a vaselor mici.
Rezultatele nu sant clar stabilie, exiztand rapoarte medicale, restranse care arata o
ameliorare clinica si a contractilitatii miocardice.
d) – Chirurgia Coronariana Endoscopica
Asistata de Robot (TECABG)
 Exista doua tipuri de roboti operatori: sistemul DaVinci si sitemul Zeus.
Principiul consta in efectuarea de catre “bratele robotului, care nu obosesc”
a timpilor operatori, ce sunt transmise de la sistemul de comanda central,
consola de control, unde chirurgul, avand vedere tridimensionala a zonei de
operat, executa miscarile cu ajutorul unor manete.
e) – Transplantul cardiac in insuficenta cardiaca
terminala ischemica
 In doua situatii se poate ajunge la indicatia de transplant cardiac: in
infarctul miocardica acut masiv, prin ocluzia trunchiului de a. coronara
stanga, la pacienti tineri, a carui evolutie in ciuda tratamentului
complex ( angioplastie, bypass, IABP, ECMO), inalt profesionalizat nu
poate fi controlat. A doua indicatie este in cazul evolutiei bolii
coronariene la cardiomiopatie ischemica dilatativa, end –stage, care
este refractara la toate mijloacele terapeutice standard,
medicamentos, interventional si chirurgical.
By-pass coronarian (intraoperator)

36
COMPLICAŢII POSTOPERATORII

 LETALITATEA 1- 5 %
 INSUFICIENŢA CARDIACĂ 8 - 15 %
 INFARCT MIOCARDIC 4 - 12 %
 HEMORAGII 2 - 4%
 MEDIASTINITE 1 - 3%
COMPLICAŢIILE MECANICE ÎN IMA

1. Anevrism al VS

2. Insuficienţă mitrală
 Disfuncţie (ruptură de muşchi papilar)

3. Ruptură de sept interventricular

4. Ruptură a peretelui liber a VS, VD


ANEVRISMUL VENTRICULAR
Zonă ventriculară localizată, care
este protruzivă, subţire şi akinetică
 Apare la 5 – 35% din IMA

 Se instalează în zilele 2 – 5 de la
debutul IMA

 Predomină bărbaţi având vârsta 40 – 60


ani
CLASIFICAREA ANEVRISMULUI
VENTRICULAR
A. După localizare C. Morfologic

 Anterior  Adevărat
 Posterior  Fals sau pseudoanevrism

B. După Formă D.
 Sacciform
 Fungiform  Anevrism cu tromb
 Plat sau difuz  Anevrism fără tromb
 Disecant
DIAGNOSTICUL
Nr
INDICATORI SIMPTOME
.
dispnee, oboseală, ortopnee, tahicardie,
1. Tablou clinic
dereglări de ritm, edeme, etc.
Vizual ori
2. mişcări paradoxale precordiale
palpatoriu
3. Auscultativ suflu sistolic

supradenivelarea persistentă a
4. EKG
segmentului ST (imagine “îngheţată”)

Radiografie,
5. zonă caracteristică bombată
Kimografie
DIAGNOSTICUL
Nr. METODE DE INVESTIGAŢIE REZULTATE

 Identificarea imaginii anevrismale


 Dimensiunile An VS
1. ECOCARDIOGRAFIA  Grosimea peretelui
 Trombi
 Funcţia ventriculară

SCINTIGRAFIA MIOCARDICĂ
2.  Zone calde sau reci
(TC201 sau TC99 pirofosfat)

3. REZONANŢA MAGNETICĂ NUCLEARĂ

4. CORONAROGRAFIA  Localizarea şi gradul afectării aa. coronare


 Forma anevrismului
 Dimensiunile
 Trombi intracavitari
5. VENTRICULOGRAFIA
 Starea septului IV
 Funcţia valvei mitrale
 Presiunea telediastolică a VS (N<12mm Hg)
PROGNOSTICUL
ANEVRISMULUI VS
Nefavorabil pe termen lung

Mortalitatea în An VS este de 6 ori mai mare decât la


bolnavii fără An VS cu aceiaşi FE

Letalitate FE > 0.5 50 – 70%


la 5 ani FE < 0.5 85 – 90%
INDICAŢII PENTRU TRATAMENT
CHIRURGICAL
 Angină pectorală

 Insuficienţă cardiacă

 Dereglări severe de ritm

 Sindrom tromboemboli

Diagnosticul pozitiv de An VS →
operaţie !!! Peste 3 luni după IMA
TEHNICI CHIRURGICALE
 Anevrismorafia

 Rezecţia anevrismului

 Plastia anevrismului (tehnicile


Cooley, Jatane, Dor)

+ By-pass Aorto-coronarian
REZULTATUL TRATAMENTULUI
CHIRURGICAL

LETALITATE
7 – 10%
POSTOPERATORIE

La 5 ani 85%
SUPRAVIEŢUIRE
La 10 ani 60 – 70%
INSUFICIENŢA MITRALĂ
ISCHEMICĂ
 Regurgitaţie mitrală în timpul sau după IMA sau în
timpul unor episoade ischemice
 10% din cauzele insuficienţei mitrale
Incidenţa
Era pretromboliză → 13 – 18% după IMA (severă 0.75 – 3.4%)

(TIMI trial, J.Am. Coll. Cardiol, 1993, v.22, p.714)


Era tromboliză → 13% după IMA (severă 2%)
 74% → infarct anterior
 26% → infarct posterior
Insuficienţa mitrală ischemică

It’s a ventricular problem !


Sindromul disfuncţiei papilar-anulară post. În IMI

“tensiunea” CPM cu
restricţia ei diastolică
CLASIFICAREA IMI
Acută Ruptura muşchilor papilari
Restricţia mobilităţii uneia dintre foiţele
IM mitrale
postinfarct Cronic
ă Tracţiunea subvalvulară a muşchilor
papilari datorită An VS

IM dinamică, survenită în timpul unor episoade scurte de ischemie


miocardică

IM prin dilatarea ischemică a VS, cu tracţiunea subvalvulară


a muşchilor papilari

IM prin ischemie cronică a muşchilor papilari şi a miocardului


subiacent
PROGNOSTIC
Studiul TIMI:

Perioada Gradul IM %
Fără IM 1.7%
1. Mortalitatea la 10 zile IM uşoară 9.1%
IM severă 20%
Fără IM 2.8%
2. Mortalitatea la 1 an IM uşoară 18.2%
Ruptură acută de muşchi papilar:
IM severă 60%
În primele 24 ore 50 – 70%
Letalitate
În 7 zile 90%
RUPTURA SEPTULUI
INTERVENTRICULAR
Apare în 0.5 – 2% cazuri
ale IMA; a 3-5 zi.
 Simptomatica:
 suflu sistolic pronunţat,
 lipsa edemului pulmonar
permite diferenţierea de
insuficienţă mitrală acută

 Diagnosticul:
 EcoCG
 Angiografie

 Prognostic letalitate:
 tratament conservativ – 90%
 tratament chirurgical – 30%
Anevrismele şi Disecţiile aortei:

Actualităţi de diagnostic şi tratament


Structura peretelui aortei
 Intima
 Media
 Adventiţia

Patologia chirurgicală a aortei


 Anevrism
 Disecţie
 Obstrucţie
Anevrismele aortei
Anevrism - element morbid , situat pe traectul
aortei , caracterizat printr-o dilatare , localizată
ori difuză , care modifică aspectul anatomic al
aortei.
Frecvenţa (Halpert , Williams) :
la 4000 autopsii - anevrisme 6,2% cazuri.
Sex : barbaţi - femei - 8 : 1
Localizarea : aorta -ascendentă ,
-crosă,
-descendentă,
-abdominală,
-toracoabdominală,
-asociate
Localizarea anevrismelor Aortei
(DeBakey, 1982)
Cauzal  Congenitale
 Dobindite
Mecanism de  Adevarate
producere  False

Morfologic  Sacciforme
 Fuziforme

Etiologic  Infectioase
 Traumatice
 Degenerative
 Congenitale(S-m Marfan,
s-m Erdheim)
Tipul anevrismului
Segmentele aortei
Anevrismul aortei ascendente
( imagine radiologică şi rezonanţă magnetică)
Anevrismul Aortei ascendente
(imagine angiografică)
CT 3-Dimensional
Evoluţia naturală a anevrismelor aortei
(Crawford , 1982)

 Letalitatea - 5 ani - 75 %
10 ani - 95 %

< 6 cm 5 ani - 50 %

> 6 cm 5 ani - 90 %
Tehnici chirurgicale – Operatia DAVID
Tehnici chirurgicale – Rrotezarea arcului Aortic
Aneurism Toracoabdominal
Protezarea Aortei Toracoabdominale
Disecţia aortică
Forma patologică , caracterizată prin pătrunderea sîngelui
între tunicile aortei , ca urmare a unui proces de
decolare - disecţie (se formează un lumen dublu )
Disecţie : acută < 14 zile ;subacută 14-90 zile cronică >
90 zile
Zone de disecţie : - unice ; - multiple
- cu comunicare ; - fără comunicare
Vîrsta : - 30 - 50 de ani
Etiologia : - hipertensiunea arterială
- traumatizme
- graviditatea
- sindrom Marfan
- medionecroză chistică (s-m Erdheim)
- ateroscleroză
Clasificarea disecţiilor aortei
( Stantford )
Noua clasificare
 . Clasificarea în clasele 1-5 a disecţiei de aortă.
1: disecţia de aortă clasică cu lumen adevărat şi fals fără
comunicare între acestea;
2: hemoragie sau hematom intramural;
3: disecţie minimă sau discretă a aortei cu bombarea
peretelui vascular;
4: ulceraţia plăcii de aterom aortice ca urmare a rupturii
sale;
5: disecţie de aortă iatrogenă sau traumatică, ilustrată prin
separarea intimei indusă de pătrunderea cateterului.
Disectia Aortei - Clinica
 Durerea este descrisã mai
Clasificarea Stanford
frecvent ca fiind “ascuþitã” Tip A – disecþia aortei ascendente ºi
decât sfâºietoare, descendente
„îngrozitoare” sau „loviturã de Tip B – disecþia aortei descendente
pumnal” Clasificarea De Bakey
 Hipertensiunea este asociatã Tip 1 – disecþia întregii aorte
Tip 2 – disecþia aortei ascendente
tipic cu disecþia distalã de
Tip 3 – disecþia aortei descendente
aortã.
 Tamponada cardiacã poate
duce la hipotensiune ºi
sincopã
 Paraplegia se dezvoltã brusc
deoarece arterele intercostale
sunt izolate de lumenul aortic
prin procesul de disecþie.
Imagine RMN
( Disecţie aortică tip A )
Disecţia Aortei Tip B
Conduita terapeutică în
disecţiile aortice
1. Internare imediată în s/reanimare , stabilizare şi
monitorizare funcţiilor organelor vitale ( PS ,T/A,
Diureză ,
presiunea venoasă centrală , ritm cardiac) .
2. Reducerea T/A la 100- 120 mmHg ( nitriprusid 25-50
mg/min , nitroglicerină , trimethaphan )
3. Instalarea B-blocadei (propranolol sau labetalol 1mg
I/V şi de repetat la necesitatea fiecare 4-5 ore , PS
=60 ).
4. După stabilizarea stării generale - investigaţii EchoCG ,
radiografia şi tomografia sau aortografia .
5. Deciderea - tratament conservativ ori
- tratament chirurgical
Disecţie de Aortă - intraoperator
Disecţie de Aortă - Tehnici operatorii
Disecţie de Aortă - Tehnici operatorii
Evoluţia naturală a disecţiilor aortei
(Crawford , 1982)

 Letalitatea 24 ore 60%


1 săptămînă 75 %
3 luni 90 %
 Disecţie tip A
1 lună 90 %
1 an 99 %
 Disecţie tip B
1 lună 25 %
1 an 40 %
Stentarea Aortei Abdominale
Stentarea Aortei Descendente
Mulțumim pentru atenție