Afecțiunile chirurgicale ale aortei

CATEDRA CHIRURGIE N 2
Klinik für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie

Conferențiar universitar Andrei Oprea

Conferențiar universitar Alexandru Iliadi
 ANEVRISMELE DE AORTĂ

TERMINOLOGIE ŞI NOSOLOGIE

…este o dilataţie anormală a aortei, antrenînd toate 3 straturi

parietale (intimă, medie, adventice) urmată de pierderea
paralelismului pereţilor.
J. Colin – …“un anevrism aortic este prezent dacă diametrul extern
maximal al aortei: - este cel puţin 4 cm. şi depăşeşte diametrul
Klinik für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie

aortei adiacente cu cel puţin 0,5 cm”.

Ectazia aortică- Ao apare lărgită anormal dar nu este anevrismala
conform definitiei de mai sus.
Anevrismul adevărat – dilatarea Ao fără soluţie de continuitate peret.
Anevrismul fals – pungă pulsatilă extravasculară, care comunică cu
lumenul arterial printr-o breşă parietală vasculară
Disecţia de aortă – o breşă a intimii, clivînd peretele Ao între stratul
extern şi intern al mediei, producînd un lumen fals
Anevrism disecant – o disecţie pe o aortă modificată anevrismal
CCI

Anevrismele de Aortă :
 AFECŢIUNILE CHIRURGICALE ALE AORTEI

1. Congenitale sau dobindite: S. Marfan, Ehlers-Danlos (dezordine

moştenită a ţesutului conjunctiv-subtipul IV implicaţii cardiovasc)
2. Degenerative: Necroză cistică a mediei, ateroscleroză
3. Cronice posttraumatice: penetrante şi nepenetrante
4. Inflamatorii: Arterita Takayasu, b-la Behcet, b-la Kawasaki,
Klinik für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie

arterită cu celule gigante

5. Infecţioase: bacterii, fungi, spirochete, viruşi
6. Mecanice: poststenotice, asociate cu fistulă arteriovenoasă
7. Anastomotice: postarteriotomie
8. Anevrisme false: disecţie aortică cronică (Tip A,B)
9.Ulceraţie penetrantă aterosclerotică
10. Hematom intramural
11. Boală aterosclerotică difuză
CCI
DISECŢIA de AORTĂ
Forma patologică , caracterizată prin
pătrunderea sîngelui între tunicile aortei ,
ca urmare a unui proces de decolare -
disecţie (se formează un lumen dublu )
CCI
DISECŢIA de AORTĂ
Generalitaţi
Mortalitate extrem de crescută in lipsa
tratamentului de extremă urgenţa – de la
debutul simptomelor
1 - 2% pe oră in primele 48 ore

55% dintre bolnavii cu DAo decedează fără un

diagnostic corect

Incidenţa ~ 6 cazuri la 100 000 persoane / an.

Pentru Moldova ~ 180 – 200 cazuri / an

Din toate autopsiile efectuate, disecţia aortei

este depistată în 1-3% cazuri
 Registrul International al Dissectiilor Acute de Aorta Tip A

60

50
Letalitatea Cumulativa %

Conservativ (n=81) Chirurgical (n=208)

40
Klinik für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie

30

20

10

0
<24 h 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
Perioada de la debutul sindromului algic
Hagan PG, et al. JAMA
2000;283:897-903
 Registrul International al Dissectiilor Acute de Aorta Tip B

60

50
Letalitatea Cumulativa %

40
Chirurgical (n=35) Conservativ (n=140)
Klinik für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie

30

20

10

0
<24 h 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
Perioada de la debutul sindromului algic
Hagan PG, et al. JAMA
2000;283:897-903
 Aneurismele de Aorta
Toracica
Evolutie naturala
Factori predictori in Ruptura de Aorta
Diametrul 1 > 6 cm 66%
Klinik für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie

< 6 cm 23%
< 5 cm 14%
Disecant 1 75 % @ 5 ani
Non-disecant 1 45 % @ 5 ani
Rata cresterii 2 (1 cm/an)
1. Perko MJ: Ann Thorac Surg 1995; 59:1204-1209
2. Dapunt OE: J Thorac Cardiovasc Surg 1994; 107:1323-1332
 Aorta Ascendenta Dilatata
Indicatii Elective
• Degenerativa > 6 cm
• Oper. Card. Simultane > 4.5 – 5 cm
Klinik für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie

Valva Bicuspida > 4 - 5 cm

• Marfan (riscul disectiei) > 5 cm
Marfan (antecedente fam) > 4 cm
• Disectii Cronice > 5 cm
• Disectii Iatrogene (pseudoaneurism)
CCI
DISECŢIA de AORTĂ
Etiologia
- hipertensiunea arterială
- anevrism aortic
- sindrom Marfan, Ehlers - Danlos
- medionecroză chistică (s-m Erdheim)
- ateroscleroză
- graviditatea
- traumatizme, iatrogenic
- aorto-arterita Takayasu
CCI
DISECŢIA de AORTĂ
Disecţie : acută < 14 zile
cronică > 14 zile
Zone de disecţie :
- unice ;
- multiple
– cu comunicare
– fără comunicare
DISECŢIA de AORTĂ
CCI
DISECŢIA de AORTĂ
Clasificarea ( Stanford)
CCI

DISECŢIA de AORTĂ
Localizarea - Frecvenţa
CCI
DISECŢIA de AORTĂ
Etapele de diagnostic

Manifestările clinice
Examenul obiectiv
Radiografia toracică
EcoCG ( toracică ; transesofagiană)
Tomografie computerizată
Rezonanţă magnetică
Angiografie
CCI DISECŢIA de AORTĂ
- Prezentarea clinică -

Simptomatica:

Durere toracică-retrosternală extrem de acută, violentă

CCI DISECŢIA de AORTĂ
- Prezentarea clinică -

• Simptomatica de şoc, deseori cu pierderea cunoştinţei

• Deficitul de puls, simptomatica de ocluzie arterială

• Insuficienţa cardiacă (Tamponadă, EKG-schimbări)

• Insuficienţa valvei aortice

• Simptomatică neurologică (Somnolenţă, Ictus, Paraplegie)

• Insuficienţă poliorganică ( ex. Renală, Hepatică, etc...)

CCI
DISECŢIA de AORTĂ
Sindromul Marfan
CCI
DISECŢIA de AORTĂ –
Imagistica: obiective diagnostice
Confirmarea diagnosticului
Clasificarea disecţiei/delimitarea extensiei acesteia
Diferenţierea lumenului adevărat de cel fals
Localizarea rupturii intimale
Diferenţierea disecţiilor comunicante şi
noncomunicante
Evaluarea implicării ramurilor aortice
Detectarea regurgitării aortice
Detectarea extravazării (hematom periaortic sau
mediastinal, efuziuni pleurale sau pericardice)
CCI
DISECŢIA de AORTĂ- Diagnosticul
Ecocardiografia
CCI
DISECŢIA de AORTĂ - Diagnosticul
Radiografia toracică

Lărgirea mediastinului

Deplasarea trahee înspre

dreapta

Contur aortic neregulat

Pleurezie pe stânga
CCI
DISECŢIA de AORTĂ - Diagnosticul
CT Scan
CCI
DISECŢIA de AORTĂ - Diagnosticul
RMN
CCI
DISECŢIA de AORTĂ – Diagnosticul
Angiografic
CCI
Disecţia de Aortă
- Conduita terapeutică
Internare imediată în s/reanimare, stabilizare şi
monitorizarea funcţiilor organelor vitale ( PS, T/A,
diureză, presiunea venoasă centrală, ritm cardiac).
Calmarea durerii (sulfat de morfină)
Reducerea T/A la 100- 120 mmHg ( nitriprusid 25-50
mg/min , nitroglicerină , cardizem, adalat )
Instalarea B-blocadei (propranolol sau labetalol 1mg
I/V, repetare la necesitate fiecare 4-5 ore , PS =60 ).
După stabilizarea stării generale – investigaţii:
EcoCG, tomografia sau RMN ± aortografia.
Deciderea - tratament conservator ori
- tratament chirurgical
CCI

Evoluţia naturală a disecţiilor aortei

(Crawford , 1982)
Letalitatea 48 ore 60 %
1 săptămînă 75 %
3 luni 90 %
Disecţie tip A
1 lună 90 %
1 an 99 %
Disecţie tip B
1 lună 25 %
1 an 40 %
 Registrul International al Dissectiilor Acute de Aorta Tip A

60

50
Letalitatea Cumulativa %

Conservativ (n=81) Chirurgical (n=208)

40
Klinik für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie

30

20

10

0
<24 h 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
Perioada de la debutul sindromului algic
Hagan PG, et al. JAMA
2000;283:897-903
 Registrul International al Dissectiilor Acute de Aorta Tip B

60

50
Letalitatea Cumulativa %

40
Chirurgical (n=35) Conservativ (n=140)
Klinik für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie

30

20

10

0
<24 h 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
Perioada de la debutul sindromului algic
Hagan PG, et al. JAMA
2000;283:897-903
CCI
Disecţie acută de aortă tip A –
Tactica de tratament

Chirurgie de Urgenţă

Scopul intervenţiei chirurgicale este:

Prevenirea ruperii aortei,
a tamponadei pericardice
Tratarea insuficienţei aortice
Se realizează:
Implantarea unei proteze în aorta
ascendentă cu sau fără
reimplantarea arterelor coronare
Există o mare variabilitate de
tehnici chirurgicale
CCI
Disecţie acută de aortă tip B –
Tactica de tratament
Iniţial tratament conservativ

Chirurgia în disecţia acută de tip B este

limitată la următoarele situaţii:
durere toracică persistentă, recurentă;
expansiunea aortică;
hematom periaortic;
hematom mediastinal.
CCI Disecţie de aortă
Evoluţia metodelor de tratament
1935 Gurin D – Fenestrare pentru tratarea malperfuziei
1939 Robb şi Steinberg – aortografie pentru diagnostucul
disecţiei de aortă.
1954 DeBakey şi Cooley propun proteza vasculară din
Dacron.
1955 DeBakey şi Cooley protezare de aortă pentru
disecţie
1968 Bentall şi De Bono – protezarea aortei ascendente.
1990 Juan Parodi – protezare endovasculară a
anevrismului aortic
În R. Moldova la 30.09.1993– prima protezare de aortă ascendentă (cu reimplantarea
aa. cor, oper. Bental- De Bono), arc Ao. (cu reimplantarea aa. brahiocefale) şi Ao
descendente (“elefant trunk” după H. Borst) în arest circulator hipotermic de 14 grade
(A. Ciubotaru). Peste 16 ani (2009) rezultat bun
CCI
Disecţie acută
de aortă tip A
CCI
Disecţie acută de aortă tip A –
Tactica chirurgicală
CCI
CCI
CCI
Disecţie acută de aortă tip A –
Tactica chirurgicală
CCI
CCI
CCI
CCI
CCI
Disecţie de aortă Tip A
-Protezarea arcului aortic
CCI
DISECŢIA de AORTĂ
- Malperfusia
CCI Disecţie de aortă-
Malperfuzie -- Fenestrare
CCI
Disecţia Aortică tip B –
Intervenţii endovasculare
percutanate
CCI
Disecţia de aortă
Rezultatele tratamentului chirurgical

Letalitatea Supravieţuirea
p/o ( 5 ani)
Disecţia aortei :
tip A ( st. acută ) 20 - 30 % 60 %
( st. cronică) 10 - 15 % 65 %

tip B ( st. acută ) 30 - 40 % 50 %

( st. cronică) 10 - 15 % 55 %
 Disectia de Aorta

durerea acuta
insuficienta valvei aortice
Klinik für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie

stare de soc, tamponada

ischemia cerebrala, paraplegia
insuficienta renala
ischemie periferica, simptome abd.

Consult Cardiochirurgical !!!