Sindromul de apnee in somn de tip obstructiv (SASO) este o maladie

din ce in ce mai bine cunoscuta din punctul de vedere al

interferentelor cu celalalte afectiuni. Autorii prezinta asocierea
acestei perturbari a somnului cu glaucomul. Este o analiza complexa
in care se iau in consideratie aspecte care tin de istoricul si prevalenta
asocierii, mecanisme patogenice sau atitudini terapeutice.Concluzia
acestui referat general este ca in cazul unui glaucom cu tensiune
normala se impune adesea si o cercetare a unei posibile asocieri a
unei tulburari respiratorii in timpul somnului.
O apnee are o durata de cel putin 10 secunde iar o hipopnee este sub acest
barem de 10 secunde. Se stie pana acum ca o fragmentare a somnului induce o
deprivare cronica a somnului ,o agravare a functiei cognitive zilnice si a calitatii
vietii,o marire a numarului de accidente de masina in trafic,a tulburarile cardio-
respiratorii cu aparitia hipertensiunii, a aritmiilor cardiace, a infractului
miocardic,insuficientei cardiace si accidentelor vasculare (2,3,4). Prototipul de
pacient identificabil de obicei la examinarea fizica este barbatul obez (cu body
mass index-BMI >28 kg/m2) si circumferinta gatului egala sau peste 40 cm.
• Istoricul asocierii SASO- glaucom
O posibila legatura intre SASO si aparitia glaucomului a fost pentru prima data
raportata de Walsh si Montplasir in 1982. Ei au gasit atunci cele doua afectiuni la 5
pacienti din 2 generatii ai unei familii si au si enuntat prima ipoteza legata de o
posibila corelatie intre severitatea glaucomului si gradul sindromului de apnee.De
atunci au aparut si alte raportari legate de alte posibile asocieri SASO-afectiuni
oculare. (Thorax 1982;37: 845-849).
Este de fapt vorba de un studiu prospectiv al Dr. Bendel unde toti
pacientii( 51% fiind de sex masculin, cu varsta medie de 62 de ani,
cu “body mass index” de 35 -peste 30 considerandu-se a fi obez-, cu
un index de tulburari respiratorii in medie de 37) au facut un examen
complet oftalmoscopic, incluzand TO (tensiunea intraoculara)( in
medie 16 mmHg), gonioscopie, perimetrie computerizata si
biomicroscopie fundului de ochi cu focalizarea nervului optic la noile
cazuri de SASO; s-a decelat cu aceasta ocazie la 2,4% hipertensiune
oculara (? de 21 mmHg) rezultate similare cu investigatiile din masa
populationala .
Surpriza insa a fost ca 33% din pacientii depistati cu SASO erau
deja diagnosticati cu glaucom ; dintre acestia 63 % erau
diagnosticati prin modificarile existente la nivelul nervului optic si alti
4 fusesera diagnosticati in afara serviciului. Nu s-au gasit dovezi ca
sexul, BMI sau IAH este legat de prezenta glaucomului rezultatele
insa au sugerat o corelatie intre cresterea TO in paralel cu valoarea
BMI (o crestere de 0,3 mmHg per crestere de 5 unitati a BMI) si
existenta unor valori mai mici la barbati decat la femei (7).
• O comparatie intre frecventa modificarilor campului vizual si ale
nervului optic la pacientii normotensivi cu SASO si un esantion de
populatie fara aceasta patologie a somnului s-a efectuat intr-un
studiu pe un lot de 41 de chinezi ; s-a apelat in acest sens la o
examinare oftalmologica complexa,o anamneza sistematica
,polisomnografii,30 de perimetrii computerizate centrale, evaluaride
indicatori VF ( “visual field”) si modificari de disc optic. S-a gasit in
lotul cu SASO indicatorii VF si incidenta modificarilor glaucomatoase
de disc de 4 ori mai mari decat in esantionul de control. Nici unul
dintre pacienti nu a suferit de o complicatie a segmentului anterior
(2).Pe de alta parte acele documentatii evaluative care au urmarit
asocierea au constatat ca apnei sau hipopnei sunt prezente la 75%
dintre pacientii suspectati sau confirmati cu glaucom dar nu si in
loturile fara glaucom.La cei cu suspiciunea de glaucom care nu aveau
apnei sau hipopnei s-a identificat un sindrom de rezistenta la nivelul
cailor aeriene superioare care este de multe ori o trambulina spre
achizitionarea unui SASO (8).
Mecanisme patogenice

Apneile repetate pot induce leziuni anoxice ale nervului optic , cu efect indirect pe
fluxul sanguin principal al nervul optic. Ele permit instalarea de modificari
circulatorii hemodinamice ,accentueaza inflamatia si influenteaza o serie de factori
neuro -umorali (7). Mai tarziu poate apare secundar o hipertensiune indusa pe cale
simpatica,arterioloscleroza, dereglari vasculare datorate dezechilibrului dintre
oxidul nitric cu efect vasodilatator si endotelina (vasoconstrictoare ), anomalii de
agregare plachetara si activari ale acestora care toate permit aparitia de
microinfarcte ale nervului optic sau cresteri episodice ale presiunii intracraniene(2) .
Absenta statistic semnificativa a diferentelor dintre incidenta glaucomului cu tensiuni mari in
lotul cu SASO (3.66%) fata de esantionul de control (2.94%) este regasita intr-un alt studiu
pledand impotriva ipotezei nerecunoasterii unui glaucom cu tensiune nocturna crescuta ca o
cauza a neuropatiei optice fapt sugerat si de Marcus si colab.(11) Se nasc si unele intrebari
logice legate de aceasta ipoteza a modficarilor patogenice :
pentru formele severe cu durate lungi ale apneilor din SASO se poate ajunge la neuropatii
severe? Si cand aceste neuropatii ar putea fi reversibile la terapie (1).
Unii autori nu au gasit corelatii intre indexul de apnei/hipopnei(I AH) si performantele VF
(Mojon si colab) si nici corelatii intre durata SASO si performantele VF.
 Concluzii
Datele demografice ale multor studii ( si Mohsenin si colab.)(14) demonstreaza ca SASO
moderat si sever apar de obicei la adultul de varsta medie de sex masculin care
constituie partea activa a societatii .Frecventa glaucomului asociat unei patologii care tine
de perturbarea somnului impune uneori si consultul oftalmologului in investigatiile de rutina
ale SASO. Rolul oftalmologului in screeningul precoce pentru identificarea unei neuropatii
optice cu potential de orbire la acest grup de pacienti are din acest punct de vedere si o
importanta economica. Daca pe de alta parte se intalneste un pacient cu o cauza
necunoscuta de neuropatie optica , unii diagnosticati si tratati ca glaucoame normotensive
este interesant de extins anamneza si de chestionat pacientul referitor si la calitatea
somnului.