Fundamentos en Legislación en Salud.

El Sistema General de Seguridad Social Integral

La Seguridad Social Integral es el conjunto de

instituciones, normas y procedimientos, que disponen
la persona y la comunidad para gozar de una calidad
de vida, mediante el cumplimiento progresivo de los
planes y programas que el Estado y la sociedad
desarrollen para proporcionar la cobertura integral de
las contingencias, especialmente las que
menoscaban la salud y la capacidad económica, de
los habitantes del territorio nacional, con el fin de
lograr el bienestar individual y la integración de la
comunidad.
 Antecedentes
Existían tres sistemas previos al año 1993

 El de seguridad social, que cubría a los trabajadores

privados a través del ISS ( 3 componentes), las Cajas de
Previsión que aseguraban a los empleados públicos y
Cajas de compensación el cual brindaba servicios de Modelo inglés
Modelo alemán
salud a las familias de los trabajadores del sector de Beveridge
privado hasta 1990, ampliado al sector público de Bismarck
posteriormente, con tarifas subsidiadas a la demanda de
los servicios de salud Dirigido a:
Dirigido a:
 El sistema privado, conformado por clínicas y seguros Población no
Trabajadores
privados el cual atendía a la población con capacidad de asegurada
pago de las pólizas de medicina prepagada o la consulta Financiado:
privada. Financiado:
Salarios
 El Sistema Nacional de Salud, organizado por Servicios Impuestos
seccionales de salud que respondían a los entes
territoriales departamentales o su equivalente y por
Unidades Regionales de Salud.
 Objetivos
 Garantizar la ampliación de cobertura hasta lograr que toda la población
acceda al sistema, mediante mecanismos que, en desarrollo del principio
constitucional de solidaridad, permitan que sectores sin la capacidad
económica suficiente como campesinos, indígenas y trabajadores
independientes, artistas, deportistas, madres comunitarias, accedan al
sistema y al otorgamiento de las prestaciones en forma integral.

 Garantizar las prestaciones económicas y de salud a quienes tienen una

relación laboral o capacidad económica suficiente para afiliarse al sistema.

 Garantizar la prestación de los servicios sociales complementarios.

 Principios
 Eficiencia: Es la mejor utilización social y económica de los recursos administrativos, técnicos y
financieros disponibles para que los beneficios a que da derecho la seguridad social sean prestados en
forma adecuada, oportuna y suficiente.
 Universalidad: Es la garantía de la protección para todas las personas sin ninguna discriminación en
todas las épocas de la vida.
 Solidaridad: Es la práctica de la mutua ayuda entre las personas, las generaciones, los sectores
económicos, las regiones y las comunidades bajo el principio del más fuerte hacia el más débil. Este
principio quedo consagrado como uno de los pilares de la Seguridad Social, el cual implica de una
parte, la obligación de la sociedad entera de brindar protección a las personas que por diversas
circunstancias están imposibilitadas para procurarse su propio sustento mínimo vital y el de su familia
y de otra, el deber de los sectores con mayores recursos contribuir a financiar la seguridad social de
las personas desposeídas de bienes de fortuna y de los desvalidos e incapacitados.
 Integralidad: Ampliar la cobertura del sistema a todas las contingencias que afectan la salud, la
capacidad económica y en general las condiciones de vida de toda la población.
 Unidad: es la articulación de políticas, instituciones, regímenes, procedimientos y prestaciones para
alcanzar los fines de la seguridad social.
 Participación: Es la intervención de la comunidad a través de los beneficios de la seguridad social en
la organización, control, gestión y fiscalización de las instituciones y del sistema en su conjunto.
 Componentes

SERVICIOS SOCIALES
SGSSS SGRL SGP
COMPLEMENTARIOS
• REGIMEN • REGIMEN DE • RÉGIMEN • SUBSIDIOS
CONTRIBUTIVO RIESGOS SOLIDARIO DE ECONÓMICOS (
• REGIMEN LABORALES ARL PRIMA MEDIA CON CESANTIAS,
SUBSIDIADO PRESTACIÓN SUBSIDIO FAMILIAR
• VINCULADOS DEFINIDA ETC)
• REGIMEN DE • RÉGIMEN DE
EXCEPCION AHORRO
INDIVIDUAL CON
SOLIDARIDAD
 Principales Normas.

SGSS SGRL SGP

• Ley 100/1993 • Ley 100/1993 • Ley 100/1993

• Ley 1122/2007 • Ley 1295 de 1994 • Decreto 019 de
• Ley 1438 de 2011 • Ley 776 de 2012 2012
• Ley 1751 de 2015 • Ley 1562 de 2012 • Decreto 1352 de
• Ley 1753 de 2015 • Decreto 1447 de 2013
• Decreto 780 de 2014 • Decreto 1833 de
2016 • Decreto 2016
1072/2015
 Inspección y vigilancia
SGS SGRL SGP

• La Superintendencia • Superintendencia Financiera • La Superintendencia

Nacional de Salud de Colombia: Financiera
• Unidad de Gestión • Superintendencia Nacional • Unidad de Gestión
Pensional y Parafiscales de Salud: Pensional y Parafiscales
(UGPP) • Ministerio del Trabajo (UGPP)
(Direcciones Territoriales):
Se encarga de vigilar el
cumplimiento de los SGSST
de salud y las normas
• Unidad de Gestión
Pensional y Parafiscales
(UGPP)
 Sistema General Riesgos Laborales
El sistema general de riesgos laborales comprende el
conjunto de entidades públicas y privadas, normas y
procedimientos tendientes a prevenir, atender y proteger a
los trabajadores de los efectos de las enfermedades y los
accidentes que puedan ocurrirles con ocasión o como
consecuencia del trabajo que desarrollan.
 OBJETIVOS
 Establecer las actividades de promoción y prevención tendientes a mejorar las
condiciones de trabajo y salud de la población trabajadora, protegiéndola contra
los riesgos derivados de la organización del trabajo tales como los físicos, químicos,
biológicos, ergonómicos, psicosociales, de saneamiento y de seguridad, que puedan
afectar la salud individual o colectiva en los lugares de trabajo.
 Fijar las prestaciones de atención de la salud de los trabajadores y las prestaciones
económicas por incapacidad temporal a que haya lugar, frente a las contingencias de
accidente de trabajo y enfermedad Laboral.
 Reconocer y pagar a los afiliados las prestaciones económicas por incapacidad
permanente parcial o invalidez, derivadas de las contingencias de accidentes de
trabajo o enfermedad laboral y la muerte de origen laboral.
 Fortalecer las actividades tendientes a establecer el origen de los accidentes de
trabajo y las enfermedades laborales y el control de los agentes de riesgos
ocupacionales.
CARACTERISTICAS
 El sistema general de riesgos laborales es dirigido, orientado, controlado y vigilado por el estado.
 Las entidades administradoras del sistema general de riesgos laborales tiene a su cargo la afiliación al
sistema y la administración del mismo.
 Todos los empleados deben afiliarse al sistema general de riesgos laborales.
 La afiliación de los trabajadores dependientes es obligatoria para todos los empleadores.
 El empleador que no afilie a sus trabajadores al sistema de riesgos laborales, además de las sanciones
legales, será responsable de las prestaciones otorgadas.
 La selección de las entidades que administran el sistema es libre y voluntaria por parte del empleador.
 Las cotizaciones al sistema general de riesgos laborales están a cargo de los empleadores.
 La cobertura del sistema se inicia desde el día calendario siguiente al día de la afiliación.
 Los empleadores sólo podrán contratar el cubrimiento de los riesgos laborales de todos sus
trabajadores con una sola entidad administradora de riesgos laborales, sin perjuicio de las facultades
que tendrán estas entidades administradoras para subcontratar con otras entidades cuando ello sea
necesario.
 ACTORES

 Administradora de Riesgos Laborales:

 Empleadores
 Trabajadores.
 Entidades encargadas del control y vigilancia del sistema
General de Riesgos Laborales
 Sistema General Riesgos Laborales
 Ley 100/1993: Sistema de Seguridad Social Integral
 Ley 1295 de 1994: El Sistema General de Riesgos
Profesionales
 Ley 776 de 2012: Normas sobre la organización,
administración y prestaciones del Sistema General de
Riesgos Profesionales
 Ley 1562 de 2012: Sistema General de Riesgos Laborales
 Decreto 1447 de 2014:Tabla de Enfermedades Laborales
 Decreto 1072/2015: Decreto Único del Sector Trabajo
Entidades del Sistema de General de Riesgos
Laborales

Fuente : Sispro
 SISTEMA GENERAL DE PENSIONES
El Sistema General de Pensiones tiene por objeto
garantizar a la población, el amparo contra las
contingencias derivadas de la vejez, la invalidez y la
muerte, mediante el reconocimiento de las pensiones y
prestaciones que se determinan en la presente ley, así
como propender por la ampliación progresiva de cobertura
a los segmentos de población no cubiertos con un sistema
de pensiones.
 REGIMEN
1. Régimen Solidario de Prima Media con Prestación
Definida administrado por COLPENSIONES, mediante el cual
los afiliados o sus beneficiarios obtienen una pensión de vejez,
de invalidez o de sobrevivientes, o una indemnización,
previamente definida, de acuerdo con lo previsto en la Ley.
2. Régimen de Ahorro Individual con Solidaridad :es
administrado por las sociedades administradoras de fondos de
pensiones (AFP), el cual está basado en el ahorro proveniente
de las cotizaciones y sus respectivos rendimientos financieros,
la solidaridad a través de garantías de pensión mínima y
aportes de patrimonio autónomo.
 COBERTURA ECONOMICA
El Sistema General de Pensiones protege no sólo al afiliado cotizante en su vejez, sino también
a su núcleo familiar en caso de fallecimiento del afiliado cotizante, mediante el reconocimiento
de la pensión de sobrevivientes de vejez o invalidez, prestación ésta que tiene por finalidad
proteger a los miembros del grupo familiar del causante del posible desamparo al que se
pueden enfrentar por razón de su muerte, de esta manera, con la pensión de sobrevivientes se
pretende garantizar a la familia del causante el acceso a los recursos necesarios para
garantizar una existencia digna y continuar con un nivel de vida similar al que poseían antes de
su muerte, de esta manera las cotizaciones no deben ser asumidas solamente como una
obligación, sino como un ahorro que garantiza protección para el cotizante en su vejez o
invalidez y la de su núcleo familiar en caso de fallecimiento.

El Sistema General de Pensiones, en cualquiera de los dos regímenes, garantiza a sus

afiliados y a sus beneficiarios cuando sea el caso, las siguientes prestaciones económicas:
 Pensión de vejez
 Pensión de invalidez
 Pensión de sobrevivientes
 Indemnización sustitutiva o devolución de saldos
 Auxilio funerario
SISTEMA GENERAL DE PENSIONES
 Ley 100/1993: Sistema de Seguridad Social Integral
 Decreto 019 de 2012 : normas para suprimir o reformar
regulaciones, procedimientos y trámites innecesarios
existentes en la Administración Pública.
 Decreto 1352 de 2013: Por el cual se reglamenta la
organización y funcionamiento de las Juntas de
Calificación de Invalidez, y se dictan otras disposiciones
 Decreto 1833 de 2016: Decreto Unico Sistema General
de Pensiones
 Entidades del Sistema de General de Pensiones

Fuente : Sispro
 SISTEMA GENERAL DE SEGURIDA SOCIAL
EN SALUD.
 El Sistema General de Seguridad Social en Salud está
integrado por: El Estado, a través del Ministerio de Salud y
Protección Social, quien actúa como organismo de
coordinación, dirección y control; las Entidades Promotoras
de Salud (EPS), responsables de la afiliación y el recaudo de
las cotizaciones y de garantizar la prestación del Plan
Obligatorio de Salud a los afiliados; y las instituciones
prestadores de salud (IPS), que son los hospitales, clínicas y
laboratorios, entre otros, encargadas de prestar la atención a
los usuarios. También hacen parte del SGSSS las Entidades
Territoriales y la Superintendencia nacional de Salud
 OBJETIVO
 Regular el servicio público esencial de salud y crear
condiciones de acceso para toda la población residente
del país.
 Brindar a la población, servicios de mayor calidad,
incluyente y equitativo a través de un modelo de
prestación del servicio público en salud, que en el marco
de la estrategia Atención Primaria en Salud permita la
acción coordinada del Estado, las instituciones y la
sociedad para el mejoramiento de la salud y la creación
de un ambiente sano y saludable.
Organismos de Aseguramiento y
Financiación
FOSYGA/ ADRESS

Entidades Adaptadas de Salud

Empresa de Servicios EPS CONTRIBUTIVO
Públicos de Medellín
EPS SUBSIDIADO
Fondo de Pensiones de
Ferrocarriles Temporales

Empresas de Medicina
Aportantes
Prepagada
Organismos de Inspección y Vigilancia

Contraloría General
Ministerio de Salud
de la Republica:

Superintendencia
Secretarias de Salud
Nacional de Salud
 Organismos
Prestadores de Servicios

Instituciones
Prestadoras de
Servicio IPS

Profesionales de la Empresas Sociales

Salud del Estado (ESE)
 REGIMENES

RÉGIMEN RÉGIMEN
CONTRIBUTIVO SUBSIDIADO

RÉGIMEN DE
REGIMEN
EXCEPCIÓN O
VINCULADO
ESPECIAL
 RÉGIMEN CONTRIBUTIVO

Es el conjunto de normas que rige la vinculación de los

individuos y las familias al sistema general de seguridad
social en salud, a través del pago de una cotización,
individual o familiar, o un aporte económico previo
financiado directamente por afiliado, o en concurrencia
entre este y su empleador.
 RÉGIMEN SUBSIDIADO

Es el conjunto de normas que rigen la vinculación de los

individuos y su núcleo familiar al sistema general de seguridad
social en salud, cuando tal vinculación se hace a través del pago
total o parcial de una unidad de pago por capitación subsidiada
con recursos fiscales o de solidaridad. Las personas que no se
encuentran en este régimen pertenecen a la categoría de los
vinculados al sistema mientras entran al régimen. Los
beneficiarios del régimen subsidiado corresponden a toda la
población pobre o vulnerable, clasificada en los niveles l y ll del
Sisben. Esta población recibirá subsidios parciales o totales
 RÉGIMEN VINCULADO

A este régimen pertenecen todas aquellas personas que por

motivos de incapacidad de pago y mientras logran ser
beneficiarios del régimen subsidiado, tendrán derecho a los
servicios de atención de salud que prestan las instituciones
públicas y aquellas privadas que tengan convenio o contrato
con el Estado. Aquí encontramos aquellas personas que no
lograron ser censadas o clasificadas por el Sisben, dado que en
el momento en que se llevó a cabo el censo, no contaban con
un lugar fijo de residencia en el cual pudieran ser encuestadas
como por ejemplo los habitantes de calle, desplazados por la
violencia, entre otros.
 RÉGIMEN DE EXCEPCIÓN O ESPECIAL
Son aquellos sectores de la población que se siguen rigiendo por las
normas legales imperantes en el Sistema de Seguridad Social concebidos
con anterioridad a la entrada de la vigencia de la Ley 100 de 1993, o los
que se regulen de forma especial para los mismos.

 1. Los miembros de la fuerzas militares

 2. Los civiles del ministerio de defensa.
 3. Los servidores públicos
 4. Los pensionados de Ecopetrol
 5. Los afiliados al fondo nacional de prestaciones sociales del magisterio
 6. La policía nacional
 7. Los servidores públicos de educación superior.
 8. Empleados de las universidades públicas
 NORMATIVIDAD
 Ley 100/1993: Sistema de Seguridad Social Integral
 Decreto 019 de 2012 : normas para suprimir o reformar regulaciones,
procedimientos y trámites innecesarios existentes en la Administración Pública.
 Ley 1122/2007: realizar ajustes al Sistema General de Seguridad Social en Salud,
teniendo como prioridad el mejoramiento en la prestación de los servicios a los
usuarios
 Ley 1438 de 2011: Por medio de la cual se reforma el sistema general de seguridad
social en salud y se dictan otras disposiciones.
 Ley 1751 de 2015: por medio de la cual se regula el derecho fundamental a la salud
y se dictan otras disposiciones.
 Ley 1753 de 2015: Plan Nacional de Desarrollo 2014-2018
 Resolución 429 de 2016: Política de Atención Integral en salud
 Decreto 780 de 2016: Decreto Único del Sector Salud
 Afiliados al Sistema General de Seguridad Social
en Salud

Entidades

Fuente : Sispro
http://www.sispro.gov.co/Pages/Contruya%20Su%20Consulta/Aseguramiento.aspx
PLANES DE BENEFICIOS
Plan de
Planes Beneficios Atención Inicial
adicionales en Salud
de salud con cargo Urgencias
UPC ´S

Evento
SOAT Catastrófico
ECAT

Cobertura Plan
nacional
Riesgos de salud
Laborales publica
 ADRES
• Efectúa el reconocimiento y pago de las Unidades de Pago por Capitación (UPC) y
demás recursos del aseguramiento obligatorio en salud.
• Realiza los giros a los prestadores de servicios de salud y proveedores de tecnologías
en salud, de acuerdo con lo autorizado por el beneficiario de los recursos y
adelantamos las transferencias que correspondan a los diferentes agentes del
Sistema, que optimice el flujo de recursos.
• Adelanta las verificaciones para el reconocimiento y pago de prestaciones sociales y
otras prestaciones que promueven la eficiencia en la gestión de los recursos.
• Lleva a cabo, de manera directa, la compra de cartera reconocida de Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud con Empresas Promotoras de Salud.
• Administra la Base de Datos Única de Afiliados -BDUA-, que suministra la información
para el reconocimiento de los pagos periódicos que se les hace a las EPS por
aseguramiento en salud de los colombianos.
• Adopta y propone los mecanismos que se requieran para proteger los recursos que
administra la entidad, con el fin de evitar fraudes

La Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud

 ADRES
Recursos de ingresos: se administran en las siguientes
subcuentas.
Subcuenta de
Subcuenta de solidaridad Subcuenta de promoción Subcuenta de ECAT
compensación
• Cotizaciones recaudadas • Tiene como finalidad velar • Financiación de las actividades • Garantizar la atención integral
íntegramente e identificadas por la integridad y de educación, información y a las víctimas que han sufrido
plenamente por las Entidades oportunidad del recaudo de fomento de la salud y de daño en su integridad física
Promotoras de Salud, EPS, y los recursos que deben prevención secundaria y como consecuencia directa
demás entidades obligadas a aportar los actores del terciaria de la enfermedad, el de accidentes de tránsito,
compensar, EOC, para cada sistema con destino al Consejo Nacional de eventos terroristas y
período mensual, los recursos Régimen Subsidiado, validar Seguridad Social en Salud catastróficos
destinados a financiar las los derechos de las entidades definirá el porcentaje del total
actividades de promoción y o personas beneficiarias de de los recaudos por
prevención, los de solidaridad los recursos con base en la cotización
del régimen de subsidios en información de contratación y
salud y los recursos que el afiliación del Régimen
sistema reconoce a las EPS y Subsidiado y realizar los
demás EOC por concepto de pagos establecidos
unidades de pago por
capitación, UPC, así como los
reconocidos para financiar el
per cápita de las actividades
de promoción y prevención,
incapacidades por
enfermedad general y
licencias de maternidad y
paternidad.
 REGIMEN CONTRIBUTIVO
COBERTURA AFILIACIÓN CONTRIBUCIÓN

• Plan de Beneficios en • Trabajador y su familia • FINANCIACIÒN

salud de acuerdo al grado de 12,5%
• Pago de Prestaciones consanguineidad: • EMPLEADOR 4.5%
económicas : • COTIZANTES • EMPELADOR 8%
incapacidad por • BENEFICIARIOS • 1-25 SMMLV
enfermedad general y (Conyugue o • Capacidad de pago
licencias maternidad y compañero
paternidad permanente , hijos
• No plan de beneficios : menores de 25 y
MIPRES padres)
• UPC ADICIONAL
• Escogencia voluntaria
• Traslado
• Movilidad

Trabajador: vinculado a través de contrato de trabajo, los servidores públicos, los pensionados, jubilados
y los trabajadores independientes con capacidad de pago, entre los cuales están incluidos, madre
comunitaria o sustituta, aprendices en etapa electiva, aprendices en etapa productiva
 REGIMEN CONTRIBUTIVO
Decreto 1333 de 2018
Incapacidad por Enfermedad General: Medico / Odontólogo , días
calendario
 Apropiación del 0,34%
 Dia 2 - 180: con cargo a la EPS la prestación Económica
 Dia 2 al 90 : 66,67% del IBC
 91-180 : 50 % al del IBC
 > 540 días incapacidad
 Prorroga de incapacidad
 Seguimiento 60 días de incapacidad
 Concepto de rehabilitación envio AFP 120 días
 Seguimiento a estado de salud EPS al afiliado cotizante
 REGIMEN CONTRIBUTIVO
Ley 1438 de 2011 y Ley 1822 de 2017
 Licencia Maternidad : días calendario
 Pre-parto ( 1-2 s), Normal (18s), Gemelar (20 s),
Proporcional Independiente, Prematuro y Madre Fallecida .
Certificado de licencia, copia de HC con edad gestacional,
certificado de nacido vivo o registro civil de nacimiento.
 Licencia de paternidad ( 8 dias ) , 100% Registro Civil de
nacimiento, 30 días hábiles.
 Licencia de adopción
 REGIMEN CONTRIBUTIVO
Traslados entre EPS:
Movilidad (misma EPS diferente régimen):
• Validaciones automáticas para traslado
• Requiere diligenciamiento del
en portal transaccional. “ Mi Salud”
formulario.
• No interviene empleador.
• Movilidad sin formulario genera
• Válida 360 días de afiliación a partir de
reintegro de UPC e investigación.
la inscripción del cotizante.
• Formulario Único Resolución 5602 de
• Periodos de suspensión no suman.
Diciembre de 2015.
• Se contemplan excepciones por
• Movilidad aplica después de la
cobertura y unificación familiar. No
protección laboral y de subsidio al
menciona excepción por asignaciones.
desempleo si hay derecho.
• No hay traslados de pacientes
• Se requiere campaña y gestión para
hospitalizados.
lograr formalización de movilidad.
• Independientes a paz y salvo.
• Afecta continuidad de servicios.
• Inicio de vigencia mes siguiente o mes
• Permite diferencia entre municipio
subsiguiente dependiendo de la fecha de
SISBEN y de residencia.
solicitud.
 REGIMEN CONTRIBUTIVO
•Cuota moderadora: cotizantes y beneficiaros por servicios de salud regular el uso del servicio.

•Copago: aporte que realiza el beneficiaros por servicios de salud.

 REGIMEN SUBSIDIADO
SISBEN I y II
COBERTURA AFILIADOS FINANCIACIÓN
MUNICIPIO
• Afiliados • Salud • Recursos
• Plan de
Beneficiarios • Subsidio del fiscales
Beneficios en
salud • Cabeza de Empleo • Recursos de
familia • Adulto Mayor solidadaridad
• No plan de
beneficios : • Beneficiarios • Vivienda • Sin capacidad de
MIPRES (Conyugue o • Créditos pago
compañero Educativos
permanente ,
• Desayunos
hijos menores
estudiantiles
de 25 y padres)
• Subsidios
condicionados

SISBEN: El Sistema de Identificación de Potenciales beneficiarios de Programas Sociales