ARTRITA REUMATOIDA

JUVENILA
artrita cronica juvenila
poliartrita reumatoida
 DEFINITIE: este o boala a tesutului
conjunctiv, de etiologie
necunoscuta,caracterizata prin
artrita,sinovita cronica si manifestari
sistemice extraarticulare.
CARACTERISTICI:
- Debuteaza inaintea varstei de 16 ani; in
ultimii ani incidenta bolii a crescut si la
varste tot mai mici;
- Cuprinde 4 sau mai multe articulatii
afectate; se accepta dg de ARJ cu
prinderea unei singure articulatii cand
exista confirmare prin biopsie sinoviala.
 ETIOLOGIE: necunoscuta.
FACTORI PREDISPOZANTI:
- Teren genetic; s-a demonstrat existenta
la acesti bolnavi a acelorasi tipuri de
atg.de histocompatibilitate ( ex.HLA B27,
HLA DR4, HLA DR1).
FACTORI FAVORIZANTI:
- Factori de mediu :infectiosi –
bacterii,mico-plasma,virusuri (v.Epstein
Barr)
- Factori endogeni : colagen,molecule de
IgG - care intretin boala.
 PATOGENIE:
Mecanismul de producere a bolii nu este
pe deplin cunoscut. Se considera ca
elementul declansator actineaza numai
la un individ cu o mare susceptibilitate
genetica. Procesul incepe cu o sinovita
inflamator-exudativa ce progre-seaza
spre o forma proliferativa si infiltrativa.
La dezvoltarea si progresia bolii, a
evenimente-lor inflamatorii articulare
acute si cronice, concura o serie de celule
si sisteme biologice umorale: cel.sinoviale
cu proprietati macrofagice,Limf.Th si
 MANIFESTARI CLINICE;
DEBUT : insidios,subclinic
- Redoare articulara matinala prelungita;
- Poliartralgii episodice;
- Tumefieri articulare;
- Mialgii;
- Oboseala
- Pierdere ponderala;
- Stare de disconfort.
Debut acut,fulminant este rar: febra,stare
gene-rala alterata ce mimeaza o stare
septicemica.
 FORMA CU DEBUT SISTEMIC (20% din
cazuri):
- Exceleaza prin manifestari
extraarticulare;
- Manifestari articulare minime la debut,dar
prezente intotdeauna in evolutia bolii;
Febra: - in toate cazurile;
- valori f.mari,este prelungita,
pseudoin-fectioasa,,caracter
interminent,cu 1-2 varfuri in 24
ore,f.sensibila la Prednison. Dg.dif. cu boli
infectioase grave.
Rush-ul reumatoid : eruptie cu aspect
maculo-eritematos,maclo-
 HEPATO-SPLENOMEGALIA:
- Hepatomegalia este
moderata,nedoreroasa,cu suprafata
neteda.
- Splenomegalia este moderata si este
explicata de reactia limfoplasmocitara din
cadrul raspunsului imun.
ADENOPATIA: axilara,inghinala,cervicala.
PLEURITA sau/si PERICARDITA: la 1/3 din
bolnavi.
+ dureri abdominale,convulsii,manifestari
renale,dureri musculare.
Manifestarile sistemice se remit o data cu
afectarea articulara.
 FORMA POLIARTICULARA:
- 40% din cazuri;mai frecvent la fete;
- Manifestarile sistemice sunt rare;
- Manifestari articulare:
tumefactie,impotenta
fuctionala,durere,predominant matinala.
- Articulatiile afectate:orice articulatie,cu
exceptia artic.vertebrale dorso-lombare.
- Caracteristic: prinderea artic mici ale
degetelor mainii _ aspect de “degete in
supozitor”.
- Artrita este simetrica. Toleranta miscarilor
 FORMA PAUCIARTICULARA
- in prop. de 40%;
- Afectare a articulara nu e simetrica si
cuprinde numai articulatiile mari
(1,maxim 4);
- Semne generale sunt prezente,dar
reduse ca intensitate :
febra,rush,hepatomegalie.
- Caracteristic:in 50% din cazuri –
iridociclita cronica.
 PARACLINIC:
- Anemie hipocroma;
- Leucocitoza cu neutrofilie;
- Reactanti de faza acuta pozitivi;
- IgA,Ig.G,IgM ↑;
- TESTE SEROLOGICE : FR
↑,atc.antinucleari,C seric ↑.
- Lichidul sinovial este tulbure,nr.de
leucocite peste 3000/mm3 cu
neutrofilie;prezenta ragocitelor. ;C in
lichidul sinovial este ↓; +/- factor
reumatoid.
- Biopsia sinoviala.
 DIAGNOSTIC:
Criterii de diagnostic (Brewer):
1. Poliartrita ( 2 sau mai multe articulatii)
sau monoartrita cu durata mai lunga de
3 luni; tumefactia articulara trebuie sa
fie insotita de 2-3 semne :
durere,limitarea miscarilor si caldura
locala.
2. Poliartrita prezenta mai multe
saptamani (peste 6) insotita de alte
semne: rush,factor
reumatoid,iridociclita,afectarea
artic.cervicale, pericardita,febra
3. Noduli subcutanati in zonele unde
tegumentele vin in contact cu suprafetele
osoase;
4. Biopsia sinoviala: inflamatie nespecifica.
Se va exclude TBC.
5. Modificari radiologice: tumefactia
tesuturilor moi,periarticulare,osteoporoza
justaarticulara si neoformare de os.
CAUZE MAJORE DE MORBIDITATE:
- Afectare articulara cronica cu deformari si
tulburari functionale;
- Sechelele iridociclitei.
 EVOLUTIE SI PROGNOSTIC:
- Evolutia este cu exacerbari si remisiuni;
- Cel mai grav prognostic,pentru
functionalitatea articulara,il au forma
poliarticulara,cu FR prezent si forma cu
debut sistemic,care evolueaza ulterior cu
afectare poliarticulara.
- Apar cresteri scheletale
anormale,adiacente articulatiilor afectate.
- Caracteristic bolii: intarzierea cresterii.
ARJ este o boala invalidanta care
“urateste copilaria”.
 TRATAMENT: -Nu exista tratament etiologic;
- Psihoterapia familiei si a pacientului;
MEDICATIA ANTIINFLAMATORIE:
Droguri de linia I:
- Acid acetil salicilic: a reprezentat medicatia de
baza in ARJ; doza 50-100 mg/kg/zi.
!!!Efecte secundare!!!
- Ibuprofen ( Marcofen,Nurofen,Ibalgin) -10-40
mg/kg/zi,divizat;
- Naproxen – 10 mg/kg,de 2 ori/zi;
- Diclofenac ( clafen,Voltaren,Rewodina);
- Piroxicam (feldene) – 5-15 mg/kg/zi,o doza/zi
- Coxib (Aulin) – tb de 100mgx2/zi; copii > 12
ani.
 Droguri de linia a II-a:
- Saruri de aur (Tauredon) – Raspuns
terapeutic apare dupa aprox.20 de
saptamani de la initierea terapiei.
- Sulfasalazina este mai putin toxica decat
sarurile de aur.
- Penicilamina ( cuprenil 10-15 mg/kg).
Droguri de linia a III-a:
- Corticosteroizi sistemici (0,5-1mg/kg/zi
la inceput,cu scadere in trepte,lent) si
puls-terapia cu Metilprednisolon (30
mg/kg).
Indicatii in : formele sistemice
amenintatoare de viata,in IC prin
- IMUNOSUPRESIVE (Metotrexat)
1 mg/kg/sapt;
Raspunsul apare la 3-6 saptamani
de la initierea terapiei;eficacitatea se
mentine 2 ani sub tratament.
REUMATISMUL ARTICULAR
ACUT (RAA)
DEFINITIE: este o boala
inflamatorie a tesutului
mezenchimal,multisistemi-ca,cu
evolutie recurenta si caracter
autolimitat,indusa de o infectie
cu Streptococ β hemolitic de
grup A.
Este cea mai frecventa afectiune
cardiaca dobandita la copil.
 Etiologie:
1.Factor determinant: o infectie
faringi-ana cu Streptococ beta
hemolitic de grup A; RAA este o
boala poststrepto-cocica.
2.Factori favorizanti:
- Factor familial : risc de 2 ori mai
mare de a face boala
pt.descendentii unui reumatic.
- Varsta scolara,cu max.de
frecventa intre 6-12 ani;
- Anotimpul rece si umed;
- Conditii socio-economice:
nivel de trai scazut,conditii
igienice preca-re,colectivitati
de copii care favori-zeaza
raspandirea infectiei strep-
tococice.
Patogenie:
Exista relatie intre RAA si
infectia streptococica. Evidenta
bacteriologica si serologica (titrul
ASLO) a infectiei streptococice
confirma aceasta relatie
Exista mai multe teorii
(virala,toxica, autoimuna) care
incearca sa explice legatura
dintre infectia streptococica si
Infectia streptococica determina
producerea de
atc.antistreptococici.
Exista o similitudine de structura
intre antigenele streptococului si
structura fibrei miocardice.
Ca urmare, atc.antistreptococici
formati se vor indrepta impotriva
anumitor componente ale fibrei
miocardice.
CLINIC:
Dupa o infectie streptococica
faringi-ana,la un interval de 2-3
saptamani, poate debuta
RAA.Copilul prezinta febra,
astenie, anorexie, transpiratii,
paloare.
In perioada de stare apar
manifestari-le clinice specifice:
1. Artrita – afecteaza articulatiile
mari
(pumn,cot,umar,glezna,genunchi,
sold).
- are caracter migrator.
- articulatia este
tumefiata,congesti-
va,calda,dureroasa,cu impotenta fct-
nala.
- durata afectarii unei
articulatii este de maxim 3 zile,cu
2. Cardita – apare la ½ din
cazuri;
- apare precoce,in
primele 2 saptamani de
boala;poate evolua saptamani
sau luni de zile;
- se remite sub
trat.antiinfla-mator;
- la distanta poate lasa
sechele severe,in special
valvulare (mitrale si aortice);
- Endocardita:
zg.card.asurzite,apar sufluri
sistolice de insuficienta mitrala si
diastolice de stenoza mitrala sau
insuficienta aortica.
- Miocardita: zg.card.asurzite,ritm
de galop,tulburari de ritm sau de
condu-cere
cardiaca,IC,cardiomegalie.
- Pericardita:
- Insuficienta cardiaca congestiva: cu
evolutie usoara,moderata sau
severa.
Clinic se caracterizeaza prin dispnee
cu polipnee,hepatomegalie
dureroasa cu reflux hepato-
jugular,cianoza buzelor si a
extremitatilor,edeme.
3. Coreea Sydenham: apare dupa 2-
6 luni de la infectia streptococica:
hipotonie musculara,tulb.de
comportament,miscari anormale ale
trunchiului si membrelor care se
4. Eritemul marginat: eruptie
roz-galbuie,sub forma de placi
discoide,cu margine
reliefata,situata pe trunchi si
membre.Dispare rapid sub
trat.antiin-flamator.
5. Nodulii subcutanati: situati
pe zonele de extensie ale
membrelor, periarticular.Sunt
durerosi la palpare. Dispar in
cateva zile.
 PARACLINIC:
- Dovada directa sau indirecta a
infecti-ei streptococice:
. Izolarea din faringe a
streptococ. betahemolitic de grup
A;
. ASLO peste 200 ui;
. Alte teste de depistare ale
anti-corpilor streptococici
(antistreptokina-
- Teste de inflamatie nespecifica;
- Exam radiologic: cardiomegalie,
accentuarea desenului hilar;
- ECG: tulburari de ritm sau de
conducere cardiaca;
- Echocardiografia: edem valvular,
cardiomegalie,prezenta de lichid
pericardic.
 DIAGNOSTIC POZITIV: pe baza
criteriilor lui Jones:
Criteriu obligatoriu: dovada directa sau
indirecta a infectiei streptococice.
Criterii majore: cardita,poliartrita,coree
eritem marginat,noduli subcutanati.
Criterii minore: RAA in antecedente sau
boala de cord reumatismala,
artralgii,febra,reactanti de faza acuta
pozitivi,prelungirea intervalului P-R pe
ECG.
Dg.de RAA = LA CRITERIUL OBLIGATORIU
se adauga un criteriu major si doua
minore sau doua criterii majore .
EVOLUTIE SI PROGNOSTIC:
Evolutia depinde de prezenta
atingerii cardiace si de gravitatea ei.
RAA cu cardita este boala cronica ce
poate evolua luni sau ani.In primii 5
ani dupa primul episod pot apare
recaderi care agraveaza leziunea
cardiaca initiala.
Formele fara atingere cardiaca sau
cu cardita usoara au evolutie
favorabila sub tratament
TRATAMENT:
Trat.infectiei streptococice are drept
scop eradicarea streptococului. Se
face cu Penicilina G 100.000
ui/kg/zi, fara a depasi 1.600.000
ui/zi,im.,7 zile. In caz de alergie la
Penicilina se adm.
Eritromicina,Claritromicina,Cefalexi
n, Azitromicina.
Trat.antiinflamator: se face cu
antiinfla-matorii nesteroidiene
(Aspirina, Indome-
tacin,Diclofenac,Nifluril,Flamexin,Ib
In formele cu cardita se adm.
Prednison – initial 1 mg/kg/zi,cu
scaderea “in trepte “ a dozei.
Trat.IC se face cu tonicardiace –
Digoxin 0,04-0,06 mg/kg/zi si
diuretice –Furosemid 0,3-0,5
mg/kg/zi.
Regimul igieno-dietetic:
- repaus la pat,mai ales in formele
cu cardita;
- regim alimentar hiposodat, echili-
PROFILAXIA infectiilor
streptococice si a recaderilor de
RAA se face cu Moldamin
600.000 ui pt.copiii cu greutate
sub 30 kg. si 1.200.000 ui
pt.copiii peste 30 kg.,im,o data
pe saptamana,timp de 5 ani de la
ultimul puseu reumatismal sau
pana la varsta de 18 ani.
La pacientii cu sechele valvulare
profi-laxia se individualizeaza ca
durata,in medie se face pana la