Monitoring terapi obat

dalam
Pharmaceutical Care

Dra. Tri Asti Isnariani, MPharm, Apt

Disampaikan pada Training Apoteker The Medicine Shoppe

7 April 2005
Sasaran belajar :
 Mampu mendeskripsikan alur berpikir dalam
melakukan monitoring terapi obat
 Mampu menjelaskan data-data yang
diperlukan dalam melakukan monitoring
terapi obat
 Mampu mendeskripsikan Drug Related
Problem yang ada dalam terapi obat secara
individual pada terapi pengobatan pasien
 Patient Care requires the integration of
knowledge and skills
Knowledge of
drug therapy
Knowledge of Knowledge of
disease nondrug therapy

Therapeutic
planning skills Knowledge of
Lab & diagnost
Patient testing
care

Communication
Drug information skills
skills

Patient
Physical monitoring skills
assessment skills
 Evidence
 Studies have demonstrated that hospital
pharmacists’ interventions decrease
length of hospital stays, reduce
morbidity, and achieve cost savings
(Bjournson DC et al AJHP 1993).
Evidence
 Pharmacists who routinely regulate drug
therapy have had extensive post-graduate
training. The profession of pharmacy does
not seek to take over the functions of
physicians but rather to work in a
collaborative team approach utilizing the
unique knowledge of drug therapy possessed
by the pharmacists (Biles J, JAMA 1993 and
Lundberg GD JAMA 1993)
Pharmacists improve
healthcare through
 Optimizing drug therapy
 Prevention of drug-related problems
 Monitoring appropriateness of drug therapy
 Controlling costs of drug therapy
 Patient, physician, nurse education
 Early detection/resolution of therapy
problems
 Contribution to medical literature and
research
 TUJUAN TERAPI OBAT
 Indikasi
 Pemilihan obat  Kontra indikasi
 Bentuk sediaan  Interaksi obat

 Rute Pemberian
 Pengaturan Dosis
 Rencana monitoring

Efek yang
Efek tidak
terapetik OUTCOME diinginkan

 Cure of a disease
 Elimination or reduction of symptoms
 Arresting or slowing of a disease process
 Preventing a disease or symptomatology
 KATAGORI DRP

1. Masalah yang timbul karena tidak tepat indikasi

2. Masalah yang timbul karena tidak tepat regimen
3. Masalah yang timbul karena tidak tepat obat
4. Masalah yang timbul karena interaksi obat
5. Masalah yang timbul karena efek samping obat
6. Masalah yang timbul karena tidak mendapat obat
Skill & Knowledge
yang dibutuhkan
 Skills to assess patient-specific
monitoring parameters
 Knowledge :
 Farmakoterapi
 Patofisiologi
 Penerapan dan interpretasi uji diagnostik
dan uji laboratorium
Drug Therapy Workup for
Pharmacist
A systematic approach in the assessment
of drug therapy.
It seeks to enhance the ability to integrate
and apply the knowledge acquired from
the academic curriculum to the
pharmacy practice setting.
 Patient’s Biodata
 Patient Problem list
 Present Medication
 Past Medical History (Hospital/Surgical)
 Medication History
 Allergies
 Smoking/Alcohol History
 Compliance
 Review of Body Structure
 Pertinent Laboratory Test
 Pharmacist Problem List
 Desired Therapeutic Outcome
 Therapeutic Alternative
 Pharmacist Drug Recommendation and Dosage
Individualization
 Plan and Rationale for Continued Drug Monitoring
Biodata Pasien
 Umur
 Jenis kelamin
 Ras
 Berat badan
 Tinggi Badan
 Luas Permukaan Tubuh
Daftar Problem Pasien
Patient Problem list
 DIAGNOSIS
 Apa saja diagnosis/masalah kesehatan/keluhan
pasien ?
 Apakah penyakitnya memerlukan obat ?
 Apakah penyakitnya disebabkan oleh obat ?
(“drug induced disease”)
 Apakah penyakitnya menyebabkan perubahan
profil farmakokinetik obat ?
Obat yang sedang diminum
Present Medication
 Daftar obat yang sedang diminum
(Obat keras dan obat bebas) ?
 Apakah obat-obat yang diminum
memberikan hasil yang diinginkan ?
 Apakah terjadi “drug induced disease”
?
 Bagian tubuh mana yang dipengaruhi
oleh obat ?
 Past Medical History
(Hospital/Surgical)
 Apakah penyakit yang sekarang sudah
pernah diterapi ?
 Apakah penyakit yang dulu merupakan
kontra indikasi untuk obat-obat tertentu ?
 Apakah penyakitnya yang dulu dapat
mempengaruhi kerja atau efektifitas obat ?
 Riwayat Pengobatan
Medication History
 Apakah ada riwayat keberhasilan atau
kegagalan terapi obat yang dulu untuk
masalah kesehatan yang sama ?
 Apakah beberapa obat yang lama dapat
mempengaruhi tubuh sehingga juga dapat
mempengaruhi kerja obat yang baru ?
 Alergi
 Apakah pernah terjadi reaksi alergi di
masa lampau ?
 Bagaimana signifikansi reaksi alergi
yang terjadi ?
 Apakah mungkin terjadi ‘potential
allergy” ?
Smoking/Alcohol History
 Apakah kebiasaan merokok / minum alkohol
dari pasien secara signifikan menyebabkan
penyakit yang diderita sekarang ?
 Apakah kebiasaan merokok / minum alkohol
dari pasien dapat mempengaruhi kerja obat
dalam tubuh ?
 Kepatuhan
Compliance
 Apakah ada riwayat ketidakpatuhan
terhadap terapi obatnya selama ini ?
 Bagaimana lingkungan dan kehidupan
sosialnya, apakah ada yang dapat
mempengaruhi kepatuhan pasien ?
 Apakah ada masalah dengan rute pemberian
obat sehingga muncul masalah
ketidakpatuhan ?
Review of Body Structure
 NEURO/MENTAL
 Tentukan status ‘baseline’
 Apakah status neuro/mental pasien
menjadi kontra indikasi terapi obat yang
diperlukan ?
 Apakah pasien menerima obat yang
mempengaruhi status neuro/mental ?
Review of Body Structure
 KULIT
 Tentukan status ‘baseline’
 Apakah kondisi kulit pasien memerlukan
terapi obat ?
 Apakah pasien menerima obat yang
mempengaruhi masalah kulit ?
Review of Body Structure
 PARU-PARU
 Apakah pasien memiliki Penyakit Paru
Obstruktif Kronis yang merupakan
kontraindikasi dari penggunaan obat-
obat tertentu ?
 Parameter monitoring : Hasil X-ray pada
dada, tes fungsi paru
Review of Body Structure
 JANTUNG
 Apakah pasien mengalami efek samping
obat yang termanifestasi pada jantung
(aritmia, takikardia) ?
 Parameter monitoring : detak jantung,
tekanan darah, EKG
Review of Body Structure
 DARAH
 Apakah perlu dilakukan uji koagulasi
untuk menentukan ‘endpoint’ dari terapi
antikoagulan ?
 Apakah ada obat yang mempengaruhi
hasil pengujian darah ?
 Parameter monitoring : CBC &
differentials, PT, PTT
Review of Body Structure
 HATI
 Apakah fungsi hati pasien mempengaruhi
proses eliminasi suatu obat tertentu ?
 Apakah pasien menerima obat yang
bersifat toksik terhadap hati ?
 Tes Fungsi Hati : SGOT, enzim hati,
protein.
Review of Body Structure
 SALURAN CERNA
 Apakah kondisi saluran cerna pasien
mempengaruhi absorpsi obat yang
diberikan secara oral ?
Review of Body Structure
 GINJAL
 Apakah fungsi ginjal pasien
mempengaruhi eliminasi obat ?
 Apakah pasien menerima obat yang
mempengaruhi fungsi ginjal ?
 Tes fungsi ginjal : BUN, kreatinin
Review of Body Structure
 MUSKULOSKELETAL
 Apakah kondisi sistem muskuloskeletal
pasien memerlukan terapi obat ?
Review of Body Structure
 SALURAN KEMIH
 Apakah kondisi sistem saluran kemih
pasien memerlukan terapi obat ?
 Hasil Laboratorium
Pertinent Laboratory Test
 Uji lab apa saja yang diperlukan untuk
menentukan efektifitas obat yang
digunakan ?
 Uji lab yang diperlukan untuk memantau
toksisitas obat ?
 Nilai ‘baseline’ hasil lab untuk memantau
efektifitas atau toksisitas obat
Pharmacist Problem List /
Drug Related Problem (DRP)
 Hubungkan penyakit dengan terapi obat
 Apakah obat-obat yang ada memberikan efek
yang diinginkan ?
 Apakah obat-obat yang ada menimbulkan
penyakit yang sekarang diderita (akibat
toksisitas atau ketidakefektifan) ?
 Apakah obat-obat yang ada memerlukan
perubahan (jenis, dosis, rute, lama,
penambahan, penghilangan) ?
 Apakah muncul penyakit akibat obat-obat yang
digunakan ?
Desired Therapeutic Outcome
 Tentukan outcome terapi yang
diinginkan
 Apakah outcome terapi yang optimal
dari masing–masing DRP ?
Therapeutic Alternative
 Apakah ada alternatif obat atau
regimen/forumulasi sediaan yang lebih
baik, yang dapat memberikan respon
yang diinginkan ?
 Bagaimana perbandingan ‘risk’ dan
‘benefit’ dari masing-masing alternatif
obat/regimen/formulasi sediaan ?
Pharmacist Drug Recommendation
and Dosage Individualization
 Dari hasil perbandingan ‘risk&benefit’, apa
yang bisa diusulkan ?
 Apa yang harus dilakukan terhadap obat
yang lama ?
 Apakah ada hal-hal khusus yang perlu
diperhatikan untuk obat yang baru ?
 Apakah perlu dilakukan monitoring terhadap
kadar obat dalam darah ?
 Plan and Rationale for Continued
Drug Monitoring
 Monitoring obat selanjutnya :
 Parameter yang perlu dimonitor
 Tentukan frekuensi dan perioda lamanya
monitoring

 PLAN
 Informasi obat yang diperlukan saat pasien
pulang
 Apakah pasien perlu di ‘follow-up’ setelah
pulang ?
Tahapan dalam melakukan
Monitoring Terapi Obat

S – Subjective data ; O – Objective data

A – Assessment ; P - Plan
Langkah 1 : Tetapkan tujuan terapi
Langkah 2 : Tentukan parameter monitoring yang spesifik
Langkah 3 : Integrasikan rencana monitoring
Langkah 4 : Monitor respon pasien terhadap terapi
Langkah 5 : Assess (Nilai) respons terhadap terapi
Langkah 6 : Usulkan perubahan regimen terapi (jika perlu)
Langkah 7 : Ulang langkah 1 sampai dengan 6
Langkah 1
Tetapkan tujuan terapi

 Subjective & Objective Target

 Subjective : c/ Kadar kalium
 Objective : c/ bisa tidur semalaman tanpa
‘wheezing’
 Perlu diperhatikan dalam menetapkan
tujuan terapi :
 Tingkat keparahan penyakit
 Terapi kronis atau akut
 Langkah 2
Tentukan parameter monitoring yang spesifik

Subjective Therapeutic Subjective Toxic

Objective Therapeutic Objective Toxic

 Subjective Objective

 Konstipasi  Vital signs : Suhu, TD,

 Cemas kecepatan detak
 Menggigil jantung, laju
 Lemas pernafasan
 Mulut kering  Kimia darah : natrium,
 Pusing kalium, klorida, gula,
kreatinin, SGOT, SGPT,
 Insomnia
bilirubin
 Tremor
 Hematologi : Hb, HCT,
 Rasa haus Leukosit, trombosit,
 Nyeri  Kultur & sensitivitas
 Rasa gatal
Langkah 3
Integrasikan rencana monitoring

 Tidak diperlukan jika hanya mendapat 1

jenis obat
 Buat daftar parameter monitoring yang
bersifat subjective dan objective dari seluruh
obat
 Contoh :
 Kecepatan detak jantung merupakan parameter
monitoring objective terapeutik dan toksik untuk
digoxin, respon terapeutik untuk furosemid dan
respon toksik pada penggunaan teofilin
Langkah 4
Monitor respon pasien terhadap terapi

 Parameter monitoring subjective dapat

diperoleh dengan wawancara
pasien/keluarganya
 Parameter monitoring objective dapat
diperoleh dari dokumen rekam medis atau
hasil uji laboratorium
 Frekuensi dan lamanya monitoring
tergantung dari tingkat keparahan dan sifat
akut/tidaknya penyakit
 Menggunakan formulir pendokumentasian
 Formulir monitoring
Objective data
Tgl

Na

Cr

Ure
a
 Formulir monitoring
Subjective data
Tgl

Lemas v

Keringat v -
dingin
Menggigil v

Rasa haus v
Langkah 5
Assess (Nilai) respons terhadap terapi
 Jika respons sesuai, tidak dilakukan
perubahan

 Lakukan perubahan, jika tidak tercapai

tujuan terapi yang diinginkan atau jika
potensial efek samping yang
membahayakan
Langkah 6
Usulkan perubahan regimen terapi
(jika perlu)

 Modifikasi dosis (naik/turun)

 Modifikasi bentuk sediaan
 Pengurangan obat
 Penambahan obat
Contoh kasus
 JC, 69 tahun pria kulit putih
 Diagnosis : Gagal jantung
 Keluhan : kaki bengkak, nafas pendek jika
berjalan lebih dari 3 meter, batuk kering
yang memburuk pada malam hari, kadang-
kadang kram pada kaki. Tidur baru nyenyak
bila diatas 3 bantal
 Obat :
 Digoksin 0,25 mg/hari
 Furosemid 40 mg/hari
 Kaptopril 25 mg, 3 kali sehari
 Kalium klorida 8 mEq, 3 kali sehari
 Monitoring Plan
Digoksin
Subjective – Therapeutic Subjective – Toxic
pembengkakan di kaki pembengkakan di kaki
batuk, sesak nafas batuk, sesak nafas
toleransi thd aktivitas fisik toleransi thd aktivitas fisik
Tidur dengan sedikit bantal atau hilang nafsu makan
Mual, muntah, pandangan
menguning
Objective – Therapeutic Objective – Toxic
Ukuran jantung pada CXR Ukuran jantung pada CXR
Edema pada CXR Edema pada CXR
BB BB
Hasil EKG yang lebih baik
 Monitoring Plan
Furosemid
Subjective - Therapeutic Subjective - Toxic

Objective - Therapeutic Objective - Toxic

 Monitoring Plan
Kaptopril
Subjective - Therapeutic Subjective - Toxic

Objective - Therapeutic Objective - Toxic

 Monitoring Plan
Kalium klorida
Subjective - Therapeutic Subjective – Toxic
Mual
Muntah
Diare
Rasa tidak enak
Kram otot, letargi, lemas
Objective – Therapeutic Objective – Toxic
Kadar kalium Kadar kalium
Hasil EKG memburuk
 Integrated Monitoring Plan
Subjective - Therapeutic Subjective - Toxic

Objective - Therapeutic Objective - Toxic

Pustaka
 Workshop of Enhancing The
Pharmacist’s Role in Optimizing Drug
Therapy and Patient Outcome : An
Introductory Course, April 2004,
Manila.
 Tietze, Karen J, Clinical Skills for
Pharmacist A patient-focused
approach, Mosby-Year Book, Inc,
Philadelphia, 1997
 Handbook of Clinical Drug Data, 1993.
 TUJUAN TERAPI OBAT
 Indikasi
 Pemilihan obat  Kontra indikasi
 Bentuk sediaan  Interaksi obat

 Rute Pemberian
 Pengaturan Dosis
 Rencana monitoring

Efek yang
Efek tidak
terapetik OUTCOME diinginkan

 Cure of a disease
 Elimination or reduction of symptoms
 Arresting or slowing of a disease process
 Preventing a disease or symptomatology