Sunteți pe pagina 1din 43

VALVULOPATIILE

MITRALE
STENOZA MITRALA
Definiție
• îngustarea valvei mitrale ce produce un
obstacol la trecerea fluxului sanguin din AS
în VS dilatarea AS, HTP, ICdr

• AVM este 4 - 6 cm2

• Stenoza mitrală usoară = 2,5 - 1,5cm2


• Stenoza mitrală medie = 1,5 - 1cm2
• Stenoza mitrală strânsă < 1cm2.
Etiologie
• Reumatismală – cea mai frecventă
– femei/barbati = 3/1, istoric de RAA (50-70%), >2 ani
de la episodul acut
• Congenitală: - rară, SM+DSA=Sdr Lutembacher
• Degenerativă – rară, la varstnici/ dializati timp
îndelungat.
• Alte cauze rare: carcinoidul malign, LES, PR

• Mixomul atrial, trombii, vegetatiile mari, pericardita


constrictiva si cresterea debitului prin orificiul mitral
simuleaza SMi organică.
Fiziopatologie

ICD:  PAP
Hepatomegalie de Congestie pulmonara
staza Dilatare AS
Jugulare turgescente FiA
Reg. tricuspidiana Trombi AS
Dilatare AD  PAS

Supraincarcare
presionala VD
HVD
Insuf. VD Umplere VS
Clinică
• asimptomatică multi ani (10-20 ani de la puseul RAA)

• Triada diagnostică:
• Dispneea
– simptomul dominant
– este progresiva la efort → limitarea activitatii fizice.
– se poate agrava brusc (efort, infectii respiratorii, febra,
sarcina, instalarea unei Fia cu AV rapida)  ortopnee
• Tusea - staza bronho-pulmonară, marirea AS.
• Hemoptiziile
Clinică
• Oboseala, astenia - apar prin debit cardiac mic
• Palpitatiile - reflecta tulburari de ritm atriale.
• Durerile toracice - sunt nespecifice:
– hipertensiune pulmonara, embolie coronara, scaderea
debitului coronarian consecutiv debitului cardiac scazut
si scurtarii diastolei sau bolii coronariene aterosclerotice.
– O forma descrisa particular - " junghiul atrial" (Vaquez) -
ar fi datorat dilatatiei AS; localizat interscapulovertebral
stang
• Disfonia - compresia n.recurent de catre AS si AP.
• Disfagia - compresia esofagului de catre AS.
Clinică
• Emboliile sistemice - apar frecvent in asociere cu Fia (cerebrale AVC
ischemice, periferice  ischemii acute)

• Emboliile pulmonare - fac parte din context in mod indirect (fie prin
asocierea unui DSA in sindromul Lutembacher, fie avand originea in TVP a
venelor membrelor inferioare - favorizata de staza venoasa si reducerea
activitatii fizice).

• Infectiile bronhopulmonare – intercurente, frecvente la acesti bolnavi.

• Endocardita infectioasa - suspectat la bolnavii febrili (fara un motiv


aparent) sau subfebrili, cu sindrom febril prelungit, si la cei cu embolii
sistemice in RS;
Clinică

• Facies mitral
• ± semne de IVD
• ± staza pulmonara
Clinică
• Inspectia
– jugulare turgescente, eventual cu pulsatii ample cand
coexista ITri.
– pulsatii parasternale stangi.

• Palparea
– puls mic, inechipotent si neregulat (Fia)
– pulsatii ample ale VD parasternal stg sp III - IV sau in
epigastru (HVD – semn Hartzer).
– pulsatii ample ale AP parasternal stg inalt (sp II-III),
(semne de HTP arteriala – palparea zg II).
– pulsatii apexiene normale sau scazute
– freamat diastolic.
Clinică
• Auscultatie

Zg1 Zg2 CDM Uruitura diastolica Zg1

•Zgomot 1 intarit
•Clacment de deschidere al mitralei (CDM)
•Uruitura diastolica
•Suflu presistolic (RS)
Clinică
• Auscultatia:
– Zg II accentuat in HTP cu sau fara click
protosistolic pulmonar.
– suflu sistolic de ITri.
– suflu diastolic de IP functionala (Graham Steel)
– zgomotul III sau IV cu origine in VD.
Date paraclinice - ECG
Date paraclinice
Radiografia cardio-pulmonară

• Silueta cardiaca
– bombarea arcul mijlociu stg - inferior (dilatare AS), superior (dilatatia
AP)
– Dublu contur pe marginea dreapta a cordului, dilatatie AS
– in pozitie laterala stg se obiectiveaza marirea VD si AD care ocupa
spatiul retrosternal.

• Circulatia pulmonara
– Se produce egalizarea circulatiei pulmonare catre baze si varfuri
– marirea umbrelor hilare (staza venoasa);
– voalarea campurilor mijlocii, edem interstitial (linii Kerley B - la baza, in
unghiurile costofrenice, dense, scurte, orizontale - si linii Kerley A - mai
lungi, drepte, mergand spre hil);
– hemosideroza pulmonara
Date paraclinice
• Ecocardiografia = standardul de aur pt. Diagnostic
Date paraclinice
Date paraclinice
• Ecocardiografia TE
– calcularea unui index al stenozei mitrale din
punct de vedere al mobilitatii, ingrosarii
valvulare, ingrosarii aparatului subvalvular si al
calcificarilor.
– Pentru fiecare din aceste 4 caracteristici
morfologice s-a stabilit un scor de la 1 la 4.
– Pacientii care au scor ecografic mai mic sau
egal cu 8 sunt candidati mai buni pentru
valvuloplastia cu balon.
Date paraclinice
Cateterismul cardiac
– presiunea capilara pulmonara;
– gradientul transvalvular;
– presiunea arteriala pulmonara;
– rezistenta vasculara pulmonara;
– aria orificiului mitral (formula Gorlin);
– mobilitatea valvulara, calcificarea valvulara si trombii in AS
– leziunile asociate (inclusiv prin coronarografie - asocierea
cardiopatiei ischemice);
– functia VS si VD;
Diagnostic pozitiv
– date anamnestice (istoric de reumatism articular
acut);
– simptome;
– semne:
- zgomotul I accentuat,
- clacment de deschidere al mitralei,
- uruitura diastolica
– date paraclinice, dintre care ecocardiografia este
diagnostica.
Tratament
• Medicamentos
– Diuretice
– Digitala/BB/BCC-NDHP: Controlul frecventei in Fia
– Anticoagulant: în Fia
– +/-Profilaxia endocarditei
• Valvuloplastia cu balon
• Chirurgical
– Comisurotomie
– Protezare valvulara
• Mecanica
• Biologica
• Indicații pentru
comisurotomie
mitrală percutană
în SM cu arie
≤1.5cm2
• Contraindicații
pentru
comisurotomia
mitrală percutană

• Caracteristici nefavorabile pentru comisurotomia mitrală


percutană:
- Caracteristici clinice: vârsta înaintată, comisurotomie
în APP, clasa NYHA IV, FiA cronică, HTP severă
- Caracteristici anatomice: scorul ecografic >8, Scor
Cormier 3, AVM foarte mică, regurgitare tricuspidiană
severă
INSUFICIENȚA MITRALA
Definiție
• Trecerea anormala in sistolă a unei parți din
volumul sangvin al VS în AS datorita afectarii
integritatii aparatului valvular mitral cu
supraincarcare de volum a cavitatilor stangi si
hipertensiune venoasa pulmonara.
Disfunctie de muschi papilar

Calcificarea inelului

Dilatarea inelului

Perete VS subiacent
Coaptarea valvelor

Flexibilitatea valvelor

Apozitia valvelor
Etiologie
• Panza valvulara: • Cordaje:
– RAA - EI
– Degenerare mixomatoasa - RAA
– Prolaps - IMA
– EI
– CMH (funcțională) • Muschi papilari:
– Traumatism - ischemie, IM

• Inel mitral:
– Dilatare VS
– Calcificare
– Distrugere
Fiziopatologie
AS primeste sange din venele pulmonare + volumul
regurgitat din VS → supraincarcare de volum
EPA

Normal Regurgitare Regurgitare


mitrala acuta mitrala cronica
AS – N DAS, DVS
PAS - PAS
EPA VD - N
VD
Clinică

Regurgitare mitrala acuta Regurgitare mitrala cronica


•Dispnee cu ortopnee •Astenie
•EPA •Dispnee de efort
•Jugulare turgescente •Dispnee parox nocturna
•Ortopnee (tardiv)
•ICD (tardiv)

Complicații: EPA, FiA, EI, embolii sistemice


• Apex:
– hiperdinamic
– deplasat lateral si inferior
– palparea frematului
• Zg 1 diminuat sau normal
• Zg 2 dedublat (A2 precoce)
• Zg 3
• Suflu holosistolic, max. la apex cu irad. în
axila

Zg1 Zg2 Zg3 Zg1


Clinică

Date clinice ce atesta severitatea:

• existenta unei uruituri “functionale” prin flux


diastolic crescut,
• un impuls apical deplasat lateral si inferior, palpat
pe o arie intinsa
• puls carotidian mic datorita debitului scazut
• semne de HTP
Date paraclinice - ECG

• RS sau FiA
• P mitral
• HVS
Date paraclinice - Rx
Date paraclinice – ETT/ETE
Date paraclinice
• Cardioangiografia izotopica:
– functia VS
– fractia regurgitata (compararea debitului VD si VS)
– volumul telediastolic (in vederea interventiei chirurgicale).

• Cateterismul cardiac
– completeaza datele morfologice si functionale noninvazive,
– evalueaza severitatea regurgitarii,
– evalueaza leziunile asociate
– precizeaza situatia circulatiei coronare.
Tratament
• Medicamentos
– EPA (nitrat, diuretic)
– IC (BB, IECA, diuretic)
– FiA
– +/-Profilaxia endocarditei

• Chirurgical
– Reparare valvulară (valvuloplastie, anuloplastie)
– Protezare valvulara
• Mecanica
• Biologica
Intervenție chirurgicala în IMi
severă organică
Tratament chirurgical
IMi severă organică IMi severă cronică secundară
Tratament intervențional
IMi semnificativă simptomatică la pacienții cu risc
chirurgical prohibitiv