Metabolismul mineral

As. Univ. Dr. Carmen Barbu

UMF Carol Davila
 Obiective
• Elemente de anatomie si fiziologia
paratiroidelor
• Hiperparatiroidismul primar
• Osteoporoza
 HOMEOSTAZIA CALCIULUI
• 98 % în schelet ( 1- 2 kg. ). 1% tampon LEC .
– Ca t : 2,2 şi 2,6 mmol/L ( 4,4- 5,2 mEq/L = 8,8-
10,4 mg./dL ) ionic, (45% 4,7-5,2 mg-dl) ;legat
de proteine (50 %).;chelat (5- 6 % )

• 2% extrascheletal, indeosebi intracelular

Mentinerea calcemiei
Actiuni PTH
Alti factori ce intervin in mentinerea
calcemiei
 Hiperparatiroidismul primar
Definiţie : secreţie excesivă şi autonomă a PTH
de către una sau mai multe glande paratiroide.
• încidenta = 42 / 100,000
• prevalenta = până la 400 / 100,000
• de 2 - 3 ori mai frecvent la femei
 Clinica HPP clasic

• Simptome neuropsihice: slăbiciune şi durere în muşchii scheletali,

>16mg% oboseală, letargie, confuzie, delir, psihoze, stupor, comă.
– reducere reflexe osteotendinoase până la areflexie şi flascitate )
• Simptome gastrointestinale: constipaţie, anorexie, greaţă şi vărsături (în
cazuri severe), scădere ponderală, dureri abdominale, constipaţie şi ileus.
ulcer gastroduodenal şi pancreatită
• Simptome cardiovasculare:HTA,, bloc atrio- ventricular, stop cardiac,
• Manifestări renale:
• nefrolitiaza nefrocalcinoză;
• diabet insipid nefrogen (poliurie)
• Depunere ectopică de calciu în ţesuturile moi (mai ales dacă şi fosforemia
este mare)
• Articulatii  artargii / condrocalcinoză
• Cornee  keratopatie în bandă
 Clinica HPP
• Leziuni scheletice.
• osteoporoză (reducere predominantă a osului
cortical)
• osteită fibrochistică - arii de demineralizare
osoasă, cu formare de chisturi osoase sau
"tumori brune" (alcătuite dîn osteoclaste,
osteoblaste, ţesut fibros).
HPP modern
 Laborator
• Calciu seric total > 10.4 mg %, calciul ionic liber > 4.6 mg %.
• PTH intact crescut

• Fosfatemia este scăzută sau la limita inferioară a normalului

• Cloremia >107 mEq/L sau între 103 şi 107 mEq/L.

• Fosfataza alcalină ca şi alţi markeri de osteoliză, crescuţi

• Hipercalciurie - nu apare la toţi pacienţii.

• EKG: scurtarea intervalului Q-T

• Radiologie : resorbţii subperiostale (falange proximale, porţiunea distală a
claviculelor), falangă distală "în piolet", pierderea laminei dura în jurul
dinţilor, aspect de "sare şi piper" la nivelul calotei craniene.
 Localizarea leziunii
• Variabilitatea anatomica: de la polul superior al tiroidei pana la
arcul aortei; 5% au 5 glande paratiroide
• Sensibilitatea si specificitatea metodelor imagistice:
– Echografia zonei cervicale
– Tomografie computerizata
– Rezonanta magnetica nucleara
– Scintigrama cu thaliu/tehnetiu
– angiografie digitalã selectivã
– cateterizarea selectivã a venelor paratiroide.

– Scintigrama cu 99m Tc Sestamibi

– Echografia intraoperatorie
 Diagnostic pozitiv
PT H  PT H PT H 
norm al
Calcem ie  H iper PTH H iper PTH aport calciu
prim ar prim ar alte hiperCa
Calcem ie H iper PTH H om eostazie aport calciu
norm ala secundar norm ala
Calcem ie  H iper PTH H ipo PTH H ipo PTH
secundar
 Diagnostic diferential
Hipercalcemia dependentă de PTH
1. Hiperparatiroidism tertiar
2. Hipercalcemie hipocalciurică familială
3. Secreţie ectopică tumorală de PTH (foarte
rară)
4. Tratamentul prelungit cu litiu
 Hipercalcemia independentă de
PTH
Asociată bolilor maligne
• prin metastaze osteolitice
• prin secretia ectopica de PTHrP
• rareori - prin exprimarea ectopica a 1 alfa hidroxilazei – în unele limfoame
Principalele cancere asociate cu hipercalcemie sunt : cancerul pulmonar (24%), cancerul mamar
(18%), mielomul multiplu (10%), cancere cap şi gat (8%), cancere renale (8%).

Prin exces de calcitriol

• intoxicaţie cu vitamina D
• producţie excesivă de calcitriol, în afecţiuni granulomatoase (sarcoidoza) sau limfoame
In endocrinopatii (tTireotoxicoza, criza adrenala, feocromocitom, VIP – om)
Indusă medicamentos (vitamina A, tiazide, teofilina, sindromul “lapte alcaline”)
Imobilizare prelungită
Boala Paget
insuficienţa renală acută cu rabdomioliză, în faza poliurica
 Etiopatogenie
• 10% din cazurile de adenom iradiere a regiunii cervicale
• Adenomul paratiroidian este monoclonal determinat de o
mutaţie oncogenica într - o celula de origine:
– deleţii la nivelul cromozom 11 q12-13
– pierdere de alele la nivelul cromozomului 1 p
– rearanjare cromozomiala la nivelul cromozomului 11 ce duce la
activarea genei care codifica un factor reglator al ciclului celular
• Factorul genetic este practic demonstrat în hiperplazii
paratiroidiene familiale (MEN1, MEN2a şi hiperparatiroidismul
izolat familial, )
 Anatomo patologie
adenom paratiroidian 85%
hiperplazie celule principale 14-15% (sd. familiale mai
ales)
carcinom <1%
Fiziopatologie
 Evolutie
• Lenta chiar in absenta tratamentului
• Poate fi letala prin:
– Crize hipercalcemice
– Complicatii renale
– Complicatii c-vasculare
– Complicatii osoase
 Tratament

• Interventia chirurgicala
 INDICATII PARATIROIDECTOMIE

• Valoarea calciului seric total cu peste 1 mg/dl peste limita

superioara a normalului

• Prezenta uneia din complicatiile HPP ( osteitis fibrosa chistica,

nefrolitiaza)

• Episod acut in antecedente cu hipercalcemie severa

• Calciuria peste 400 mg/zi

• Densitatea minerala osoasa (masurata in radiusul distal) cu cel

putin 2 DS mai mica decat adultii de acelasi sex si varsta (scor Z
< -2 DS DEXA)

• Pacient tanar (<50 ani)

 10,5 - 11,5 mg% 11,5 - 12,5 > 12,5 mg%
8,5-10,5 mg%
mg%

Normal simptomatici- chirurgie Chirurgie 1. Hidratare: 2,5 - 4L ser

asimptomatci izoton
- mobilizare 2. Creşterea excreţiei renale
- hidratare Furosemid 80 mg iv
-dieta saraca calciu 3.Înhibiţia osteoclastelor
-estrogeni Pamidronate iv
-Bisfosfonaţi Calcitonina iv
-SERM Glucocorticoizi
Plicamycin
Galium nitrat
4. Etiologic
5. Dializa peritoneala sau
hemodializa cu dializat sarac
in calciu (utila la pacienti cu
IRC si HP tertiar
 Postoperator
• Normalizarea valorilor PTH (dozare IRMA);

• HIPOCALCEMIA POSTOP. SEMNALEAZA SUCCESUL INTERVENTIEI

• Hipocalcemie tranzitorie calciu (1-2 g) si vitamina D (800 UI)

• Sd. ‘hungry bones’ calciu si vitamina D
• Hipoparatiroidism permanent (prin lezarea tesutului restant) trat. cronic.
• HPP este considerat vindecat odata cu inlaturarea sursei de PTH.
Recidivele sunt posibile mai ales in cazul hiperplaziei
 Prognostic
• Prognosticul pe termen lung este afectat de:
• Recidive
• Complicatii ireversibile: fracturi, nefrolitiaza
Hiperparatiroidism secundar, tertiar
Hiperparatiroidismul secundar = defect dobandit ce reprezinta un raspuns
fiziologic la o perturbare a metabolismului calcic
Valori PTH (IRMA) >185 pg/ml cu hipo sau normocalcemie

Hiperparatiroidismul tertiar = nesupresibil, insotit de hipercalcemie

Valori PTH (IRMA) aprox. 1500 pg/ml, nu coboara sub 200 pg/ml dupa
administrare de vitamina D
 Hipocalcemia
• Ca tot <8.8 mg/dl (2.2 mmol/l)
• Iritabilitate neuromusculara
• Spasm glotic, stridor, convulsii
• Prelungirea QT

• calcificarea ganglionilor
bazali, *Parkinson.
• - calcifierea cristalinului, cu
cataractă.
 Hipocalcemia
PTH absent Hipoparatiroidism ereditar
Hipoparatiroidism dobândit
Hipomagneziemie
PTH ineficient 1. Însuficienţa renală cronică
2. lipsa vitaminei D active
- aport scăzut, lipsa expunerii la soare
- tratamente cu anticonvulşivante
- rahitism vitamina D depedent tip I
3. vitamina D ineficientă
- malabsorbţie
- rahitism vitamina D dependent tip II
4. pseudohipoparatiroidism

PTH "overhelmed" Hiperfosfatemie acută severă

- insuficienţă renală acută
- rabdomioliză
“hungry bones syndrome” = status postparatiroidectomie precoce
 Tratament
• suplimentarea aportului 1-2 g. calciu/zi, (calciu
gluconic, clorură de calciu, dieta),
• ergocalciferol (D2) sau cholecalciferol (D3)
sau forme farmaceutice active fără a mai
necesită metabolizare periferica (alfacalcidiol
sau calcitriol ).
 Osteoporoza
• Elemente de biologie osoasa
• Osteoporoza; epidemiologie, clinica,
diagnostic, tratament
Remodelarea osoasa
Osteoporoza

Primer on the Met bone Disease, Lippincot, 1999

 Epidemiologie
• incidenta = 1,300,000 fracturi / an in SUA (costuri =
20,000,000,000 dolari/ an )
• depinde de sex, varsta si rasa :
– la femei de 3 ori mai frecvent
– la negri de 3 ori mai rar ca la albi
• cu varsta - incidenţa fracturilor creste
• pana la 65 ani mai frecvente fracturile vertebrale /
radius distal;
• dupa 65 de ani mai frecvente fracturile de sold
 Patogenia fracturilor
• Caderile
– Raspuns protectiv redus
• afectare neuromusculara
• afectarea vederii
• boli neurologice
• postura instabila
• cresterea timpului de reactie
– Absortie redusa a energiei
• BMI scazut
• Rezistenta osoasa scazuta
 Laborator
• Teste uzuale normale
• Radiologie
• Evaluare densitate osoasa
Osteoporoza de postmenopauza

Metabolic Bone Disease,

Avioli&Krane, 1990
Osteoporoza la nivelul soldului

Metabolic Bone Disease,

Avioli&Krane, 1990
pppppppppppppp
 Categorii diagnostice - OMS
• T> -1 DS DMO normala

• un scor T intre -1DS si -2.5DS = osteopenie

• scorul T < -2.5 DS osteoporoza

• prezenta unei fracturi de fragilitate

osteoporoza severa.
Factori de risc pentru masa osoasa scazuta
• varsta avansata
• menopauza precoce
• hipogonadism la ambele sexe
• corticoterapia prelungita
• boli asociate cu osteoporoza (tirotoxicoza,
hiperparatiroidismul primar, etc)
• antecedente materne de fractura de sold
• fracturi de fragilitate anterioare
• BMI scazut
 Diagnostic diferential
• Osteomalacia
• Osteitis fibrosa chistica HPP
• Tirotoxicoza
• Hipercortizolism
• Mielom multiplu
• Metastaze osoase
• Boala Paget
• Alte osteopenii
 Tratament
• Prevenirea fracturilor de fragilitate
• Terapia complicatiilor, antialgica
 Masuri generale
• Aport adecvat de calciu si vitamina D
• Evitarea imobilizarii
• Nutritie adecvata
 Antirezorbtive
• Bifosfonati
• Estrogeni
• SERM
• Calcitonina
 Anabolizanti ososi
• PTH
• Steroizi anabolizanti
• Saruri de fluor
 Derivati de vitamina D
• Alfacalcidol
• Calcitriol
 Monitorizare
• DEXA monitorizeaza DMO
• Efectele secundare ale tratamentului
• Fracturile
 Osteoporoza
• Este o boala majora de sanatate publica
• Necesita evaluare complexa
• Individualizarea terapiei
 Clasificarea osteoporozei
• OP primara • OP secundara
• OP idiopatica – in boli endocrine
• OP masculina – in boli hematologice
– boli ale tesutului
• OP juvenila conjunctiv
• OP de sarcina – iatrogena
– boli renale
– nutritionale
 Diagnostic diferential
• Osteomalacia
• Mielom multiplu
• Metastaze osoase
• Hiperparatiroidism primar
• Boala Paget
• Alte osteopenii
 Riscul de fractura
TIP DE FRACTURA Femei barbati

Femurala 17.5 6

Vertebrala (diagnosticata) 15.6 5

Radius distal 16 2.5

Global 39.7 13.1

 Patogenia pierderii de masa osoasa
• Rezorbtie crescuta (deficit estrogenic, HPP)
• Formare scazuta (hipercortizolism)
• Turnover crescut (tirotoxicoza)
 Evolutie
• Scaderea DMO creste riscul de fractura
• Deformari scheletale
• Mortalitate asociata fracturii de sold