Patologia anorectal

m.c. roberto pahuacho diaz

 Sintomas
• Sangrado anal
• Dolor anorectal
• Cambio habitos intestinales
• Secrecion anal
• Tumefaccion perianal
• Prurito
• Prolapso
• Incontinencia
• Perdida de peso
• Flatulencia
• Anorexia
 Antecedentes
• Enfermedad asociada
• Medicacion
• Historia familiar
• Historia de sangrado
• Exposicion: viajes, contactos sexuales.
 Examen fisico
• Examen general:abdomen, perine, region
inguinal.
• Examen anorectal:
– Posicion
– Inspeccion
– Examen digital: navaja sevillana, lateral izquierda.
– Anoscopio
– Proctosigmoidoscopio
– Sigmoidoscopio flexible
– Radiologia: fistulografia
 Hemorroides
• Definicion:
No son venas varicosas,
son cojines anales
compuestos por vasos,
musculo liso, tejido
conectivo, localizados
entre la linea dentada y el
anillo anorectal.
Generalmente son 3:
lateral izq., anterolateral
derecho y posterolateral
derecho.
 Prevalencia – patogenesis – factores
predisponentes
• Prevalencia: 4.4%, • Factores predisponentes:
edades entre 45 a 65 constipacion, tenesmo
años, mas frecuente en rectal (diarreas),
hombres (1.3 a 1). embarazo, herencia,
• Etiologia: desconocida postura erecta,
(hiperplasia vascular, enfermedad inflamatoria
varices, hipertension intestinal.
portal. • Cojines hemorroidales:
• Patogenesis: disrupcion contribuyen a mantener
del musculo de Treitz´s + presion y continencia
prolapso, por efecto anal cuando el esfinter
mecanico de heces esta relajado.
(alteracion ritmo
defecatorio).
Cojines hemorroidales
 Nomenclatura - clasificacion
• Plicoma anal: resultado de hemooroides externas
trombosadas antiguas o dependiente enfermedad
inflamatoria intestinal.
• Hemorroides externas: paquetes vasculares dilatados
por debajo linea dentada, cubiertos por epitelio
escamoso.
• Hemorroides internas: sintomaticas, por encima de linea
dentada:
– Grado I: tumoracion sangrante no dolorosa.
– Grado II: tumoracion que protruye al defecar y se reduce
espontaneamente.
– Grado III: tumoracion que protruye al defecar y se reduce
manualmente.
– Grado IV: tumoracion permanentemente prolapsadas y no
reductibles.
• Hemorroides mixtas – hemorroides trombosadas.
 Diagnostico – diagnostico diferencial

• Tumoracion anal • Prolapso.

• Deposiciones con • Hipertrofia papila anal
sangre (fisura anal).
• Prurito anal • C.a. de ano.
 Tratamiento no quirurgico –
procedimientos menores

• Dieta y formadores de • Dilatacion anal.

heces. • Crioterapia.
• Ligadura con banda • Esfinterotomia lateral
(grado I y II). interna (fisura anal)
• Fotocoagulacion.
• Electrocoagulacion.
• Escleroterapia.
 Tratamiento quirurgico

• Indicaciones: grado III y IV, falla tratamiento no

operatorio, patologia asociada (ulceracion,
fisura, fistula, papila anal hipertrofica, plicomas
anales extensos).
• Tipos:
– Hemorroidectomia cerrada.
– Hemorroidectomia abierta (Milligan Morgan)
– Hemorroidectomia laser.
– Trombectomia (hemorroides trombosadas)
– Hemorroidopexia con staples.
 Miscelanea
• Hemorroides estranguladas.
• Embarazo (trombosis,
prolapso).
• Hipertension portal (varices
anorectales).
• Enfermedad inflamatoria
intestinal (contraindicacion
relativa).
• Leucemia, linfoma.
• Asociado a otras patologias:
fisura anal, fistula perianal.
 Complicaciones
• Dolor postoperatorio.
• Lesion esfinter anal.
• Incontinencia.
• Sangrado postoperatorio.
• Retencion urinaria.
• Estenosis anorectal.
• Sepsis pelvica.
• Perforacion rectal.
• Obstruccion rectal aguda.
 Fisura anal

• Definicion: ulceracion lineal dolorosa que va

desde debajo de linea dentada hasta margen
anal. Dolor es de acuerdo al tamaño de lesion,
en fase aguda es muy dolorosa y asociada a
espasmo anal.
• Clinica: en jovenes y adultos jovenes, en ambos
sexos, mayor en linea media posterior.
• Patologia: pila centinela, ulceracion tensa y
edematosa o fibrosa,espasmo intenso esfinter
interno, papila anal hipertrofica.Absceso
perianal – fistula interesfinteriana.
 Etiologia – factores predisponentes -
patogenesis
• Etiologia: en controversia, evento de inicio
es trauma anal (fecalito), disposicion
epliptica de esfinter externo (fibras
posteriores), cirugia anal previa.
• Factores: anomalia anal anatomica, enf.
Inflamatoria intestinal (crohn), cirugia
previa (hemorroidectomia, fistula perianal),
embarazo (anterior).
• Patogenesis: hipertonia esfinter interno.
 Sintomas - diagnostico
• Dolor anal durante y • Historia clinica y
despues de defecar. examen fisico.
• Estreñimiento. • Biopsia: fisuras que
• Sangrado rectal. no curan.
• Prurito.
• Nisturia, disurea.
• Dispareunia.
 Diagnostico diferencial
• Absceso perianal
• Prurito anal
• Enf. Inflamatoria intestinal.
• C.a. de ano.
• Sifilis, TBC.
• Inflitracion leucemica.
• Miscelanea: proctalgia fugax, coxalgia,
psiconeurosis
 Tratamiento
• Fisura aguda: evitar constipacion, baños
de asiento caliente, supositorios (?).
• Farmacos: isorbide dinitrato, bloqueador
de calcio (dialtiazem), nifedipino.
• Fisura cronica (mas de 6-8
semanas):indicacion quirurgica
– Dolor anal persistente y sangrado
– Falla del tratamiento conservador
 Absceso perianal y fistula perianal

• Definicion: son manifestaciones aguda y cronica

con un origen comun. Es la comunicación
anormal entre el canal anal y el perine.Pueden
ser simples o complejas.
• Etiologia:
– Inespecificas: criptoglandular.
– Especificas: enf. De Crohn, colitis ulcerativa, TBC,
actinomicosis, cuerpo extraño, carcinoma, linfoma,
inflamacion pelvica, trauma (enemas, cx
prostatica,episiotomia, hemorroidectomia), radiacion,
leucemia.
 Patogenesis – vias de
diseminacion
• Infeccion de las
glandulas anales.
• Obstruccion de los
ductos glandulares
por cuerpos extraños
en heces o trauma.
• Factores: diarrea
aguda, trauma,
anomalias
anatomicas
 Diagnostico
• Historia fase aguda: dolor • Fase cronica: en
agudo tipo latido, pacientes con drenaje
tumefaccion anal espontaneo de absceso o
dolorosa, aumenta al quirurgico.
sentarse, defecar,toser o • Secrecion purulenta anal
estornudar.Antecedente escasa, prurito, sangrado
de diarrea. y dolor al defecar.
• Malestar general, fiebre,
drenaje anal purulento,
sangrado anal escaso
 Examenes complementarios
• Anoscopia: para identificar el orificio
interno, nivel anal o rectal de la
desembocadura del orificio interno.
• Sigmoidoscopia: presencia de proctocolitis
(Crohn).
• Fistulografia: fistula extraesfinteriana o
recidivada.
• Ecografia: absceso perianal.
 Diagnostico diferencial
• Absceso glandula de Bartholin.
• Quiste sebaceo.
• Hidradenitis supurativa.
• Tuberculosis, actinomicosis.
• Ostiomielitis origen pelvico.
• Fisura anal.
• Fistula uretroperineal.
• Absceso pilonidal.
• Quiste retrorectal.
• Foliculitis.
 Clasificacion y tratamiento abscesos
perianales
• Absceso anal • Tratamiento: drenaje
• Absceso isquioanal quirurgico
• Absceso
interesfinteriano
• Absceso
supraelevador
• Absceso en silla de
montar
Clasificacion abscesos anorectales
 Fistula perianal
• Incidencia: mayor en hombres, entre 30 y 50
años. Interesfinteriana (70%), transesfinteriana
(23%), supraesfinteriana (5%), extraesfinteriana
(2%).
• Indicaciones qx: fistula perianal sintomatica.
• Principio de tratamiento: curar la fistula con la
menor recurrencia, sin alteracion de la
continencia y en el menor tiempo posible.
 Clasificacion (Parks)

• Interesfinteriana: tracto simple bajo, tracto alto

ciego, tracto alto con apertura rectal, apertura
recatal sin apertura perineal, extension
extrarectal, secundario a enfermedad pelvica.
• Transesfinteriana: no complicada, tracto ciego
alto,
• Supraesfinteriana: no complicada, tracto ciego
alto.
• Extraesfinteriana: secundaria a fistula anal,
secundaria a trauma, secundaria a enfermedad
anorectal, por inflamacion pelvica.
 Fistulectomia - fistulotomia
• La evidencia actual enfatiza el uso de la
fistulotomia, porque:
– Menor lecho cruento.
– Menor chance de incontinencia.
– Menor tiempo de cicatrizacion
Tecnica del sedal
gracias