Sunteți pe pagina 1din 31

MEDICAŢIA DIURETICĂ

 Formarea urinei – procese renale-


- filtrare glomerulară ( proces pasiv)
- reabsorbție tubulară ( proces pasiv și activ) , reabsorbție
de Na (TCP) ansa Henle,Na,K, apoi la TCD –Na,la nivelul TC
se reabsoarbe apa –stimulată de ADH
- secreție tubulară (proces activ) în TCP –se secretă activ H,
sub acțiunea CA,iar la nivelul TCD –se secretă activ K si se
reabsoarbe prin schimb Na ( schimb stimulat de aldosteron)

Urina finală - 2l / 24h


- conține apă și electroliți
CLASIFICAREA DIURETICELOR
ÎN FUNCŢIE DE LOCUL ŞI MECANISMUL DE ACŢIUNE
Inhibitorii anhidrazei carbonice:
• blochează formarea H+, provenit din disocierea H2CO3;
Tub • este împiedicată reabsorbţia Na+ la schimb cu H+
contort
proximal
Tub
contort
CORTICALA distal Antialdesteronice
RENALÃ • antagonişti competitivi ai aldosteronului;
• antagonişti funcţionali ai aldosteronului

MEDULARA Diuretice tiazidice şi înrudite


EXTERNÃ (tiazide-like):
• inhibă reabsorbţia sodiului la
nivelul terminal (distal) al ansei lui
MEDULARA Henle;
Tub
INTERNÃ Ansa lui colector • doze mari: şi efecte similare
Henle inhibitorilor carboanhidrazei;
• inhibă fosfodiesteraza (AMPc are
Diuretice de ansă: rol permisiv pentru permeabiltatea
• inhibă cotransportul Na+, K+/2 Cl-; pentru apă)
• acţiune la nivelul segmentului ascendent al ansei Henle
CLASIFICAREA DIURETICELOR
ÎN FUNCŢIE DE INTENSITATEA EFECTULUI DIURETIC

Eficacitate mare:
• Diuretice de ansă
(utilitate în edeme refractare la
tiazide şi în urgenţe)

Eficacitate medie:
• Tiazide şi alte diuretice
similare farmacologic

Eficacitate slabă:
• Inhibitorii anhidrazei carbonice;
• Diuretice antialdosteronice
CLASIFICAREA DIURETICELOR
ÎN FUNCŢIE DE DURATA ACŢIUNII FARMACODINAMICE

Durată de acţiune scurtă:


• Diuretice de ansă (2-6 ore)

Durată de acţiune medie (6-24 ore):


• Tiazide (hidroclorotiazida, meticlotiazida,
ciclopentiazida);
• Antagoniştii funcţionali ai aldosteronului

Durată lungă de acţiune:


• Tiazide: ciclotiazida, politiazida;
• Sulfamide hetrociclice: clortalidona,
clopamida, indapamida;
• Antagoniştii competitivi ai aldosteronului
Diureticele pot produce:

 Dereglări ale metabolismlui hidroelectrolitic


 Modificări acido-bazice afectând volumul, osmolaritatea şi
compoziţia plasmei
 Hipokaliemie → comă hepatică la cirotici, creşterea acţiunii
digitalicelor
 Salureză → deshidratare, chiar cu depleţia lichidelor extracelulare
O medicaţie prea energică produce:
- Hipokaliemie
- hT, colaps ortostatic
- Risc crescut de tromboză, mai les la bătrâni
Unele pot duce la diminuarea eficacităţii, respectiv la fenomenul de
autolimitare.
Pentru evitarea acestor fenomene se recomandă administrarea
intermitentă.
1. Inhibitorii carboanhidrazei

ACETAZOLAMIDA
- Acţionează la nivelul tubului contort proximal
- Scade formarea de acid carbonic→ scade secreţia de H+ → diminuă
schimbul Na+/H+
- Duce la tendinţă de acidoză metabolică
Are efecte extrarenale:
- Scade secreţia umorii apoase: scade presiunea intraoculară
- La nivelul urechii interne diminuă secreţia de endolimfă, influenţând
favorabil fenomenul de vertij
- Are efect antiepileptic
Se administrează în asociaţie cu alte diuretice.
Contraindicaţii:
- Insuficienţă renală, hepatică, insuficienta CSR
- Alergie la sulfamide.
2. Diuretice tiazidice
PARTICULARITĂŢI FARMACOLOGICE
ALE DIURETICELOR TIAZIDICE
ŞI A CELOR ÎNRUDITE (din punct de vedere farmacologic)

FARMACOCINETICĂ

Absorbţie:
• rapidă, dar incompletă (tiazide);
•lentă, completă (tiazide-like), grăbită de alimente;
Distribuţie:
• legare medie de proteine;
• distribuţie redusă în ţesutul adipos; nu pătrund în SNC
• traversează bariera hemato-placentară;
Eliminare:
• dependentă de sistemele trasportoare pentru acizi;
Clorotiazida . Hidroclorotizida

Mecanism de acţiune:
- inhibă reabsorbţia Na+ din segmentul de diluţie şi stimulează eliminarea
de K+, creste reabsorbția de Ca (tub contort distal)
- La doze mari acţionează şi la nivelul tubului contort proximal ,
- La doze mari pot inhiba şi carboanhidraza, ceea se explică alcalinizarea
urinii,
- Scad filtrarea glomerulară.↓↓
Indicaţii:
- Insufcienţă cardiacă cronică (la bolnavii decompensaţi)
- Edeme (de natură cardiacă, renală, hepatică), HTA,
- În calciurie idiopată (scad excreţia de Ca)
Hidroclorotiazida
- se utilizează şi în diabetul insipid nefrogen.
- Are şi efect antidiuretic care se datorează inhibării fosfodiesterazei;
permeabilitatea TCD şi tubului colector pentru apă este dependentă de
concentraţia intracelulară de cAMP.( ↑acțiunea ADH)
PARTICULARITĂŢI FARMACOLOGICE
ALE DIURETICELOR TIAZIDICE
ŞI A CELOR ÎNRUDITE (din punct de vedere farmacologic)

Efecte asupra metabolismului hidro-mineral –


Influenţarea concentraţiilor plasmatice ale principalilor cationi

• corelată cu efectul antiHTA;


 Na+ • diminuarea eliminării urinare a
• risc de hiponatriemie (cirotici)
calciului (efect benefic în
Ca+ hipercalciuria idiopatică);
• risc de hipokaliemie;
 K+ • creştere uşoară şi tranzitorie a
• posibile interacţiuni calcemiei
medicamentoase!
 Mg2+ • risc de aritmii, encefalopatie
hepatică (la cirotici cu ascită)

Efecte metabolice
• crescută de tiazide, Lipidele
puţin influenţată de • competiţie cu
Glicemia  Uricemia acidul uric la plasmatice
sulfamidele
nivelul eliminării;
heterociclice; ↑ TG,↑ LDL
Alţi compuşi

POLITIAZIDA – Bd. mai mare(100%)


- potența de 25 ori mai mare,
- T1/2 aprox. 25 h.
CICLOPENTIAZIDA
CLORTALIDON
- Cu profil asemănător hidroclorotiazidei
- Potenţă şi durată de acţiune mai mare (aprox. 16 -24 ore)
Compuşi înrudiţi cu tiazidele

CLOPAMIDA
- profil asemănător cu hidroclorotiazida, durată mai lungă (24h)
INDAPAMIDA
- Are acţiune blândă, efectul se instalează lent
- Efectele metabolice
- Sunt mult atenuate sau lipsesc!!!
- Eliminarea ei nu interferă cu acidul uric,
- Nu dezechilibrează diabetul !!!
- Farmacodinamie
- Are acțiune vasodilatatoare – reduce rezistența vasculară
arteriolară, vasculară totală .... lent
Farmacocinetica indapamidei

DISTRIBUŢIE
ABSORBŢIE Pic plasmatic: 12 h
Steady-state: 7 zile
Absorbţie –
cvasi-
completă
SÂNGE ŞI
METABOLIZARE ŢESUTURI

Legare de
LUMEN proteine în
INTESTINAL proporţie medie;
FICAT Metabolizare hepatică
intensivă Timp de
înjumătăţire
plasmatică 18 ore;
ELIMINARE
prin fecale
(neglijabilă)

 Filtrare glomerulară (dependentă de


ELIMINARE legarea de proteine);
 Reabsorbţie tubulară (dependentă de
forma liposolubilă);
RINICHI  Secreţie tubulară (dependentă de pKa)
3. Diuretice de ansă
PARTICULARITĂŢI FARMACOLOGICE
ALE DIURETICELOR DE ANSĂ

Efecte asupra metabolismului hidro-mineral –


Influenţarea concentraţiilor plasmatice ale principalilor cationi

• corelată cu efectul antiHTA;


 Na+
• risc de hiponatriemie (EFECT
SALURETIC) •creşte eliminarea urinară a
Ca+ calciului – util în tratamentul
• risc de hipokaliemie;
 K+ hipercalcemiei
• posibile interacţiuni
medicamentoase!
Efecte metabolice – similare
 Mg2+ • risc de aritmii
tiazidelor

•Efect advers/secundar-
ototoxicitate
Diuretice de ansă

 Au efect rapid şi de scurtă durată


 Sunt cele mai puternice diuretice, active şi în condiţiile

unei filtrări glomerulare scăzute-


Reprezentanţi:
FUROSEMID
BUMETANID
ACID ETACRINIC
Indicații: - edeme,
- insuficiență cardiacă congestivă gravă,
- HTA , în urgențe hipertensive
Furosemid

 Se absoarbe repede,
 Efectul apare în 30 min după administrare p.o. şi în 5 min după
administrare i.v.
 Se elimină prin secreţie tubulară
Mecanism de acţiune: inhibă reabsorbţia sodiului la nivelul
porţiunii ascendente a ansei lui Henle
- Poate elimina până la 30% din cantitatea de Na+ din ultrafiltrat
- Elimină K+, Mg2+, Ca2+, HCO3-
- pH-ul urinar poate scade; nu se modifică la doze terapeutice.
! Efectul diuretic se produce şi în caz de scădere a filtrării
glomerulare deoarece substanţa creşte fluxul glomerular prin
creşterea circulaţiei sanguine renale şi redistribuirea ei în
favoarea perfuziei corticale.
4. DIURETICE ANTIALDOSTERONICE

Antagonişti competitivi: SPIRONOLACTONA


Antagonişti de efect: AMILORID, TRIAMTEREN.

SPIRONOLACTONA
-Analog structural al aldosteronului
-În formă microcristalină se absoarbe bine p.o.
-BD 25% datorită efectului mare al primului pasaj hepatic
-T1/2 lung, aprox. 14 ore
-Eliminare urinară lentă.
Efecte:
-Acţiune diuretică slabă
-Acţiune antihipertensivă
-Acţiune anabolizantă (1% din acţiunea anabolizantă a testosteronului)
Acţiunea diuretică a spironolactonei

Blochează acţiunea
aldosteronului

Elimină Na+, Cl- şi un


echivalent osmotic Scade excreţia de K+, H+
de H2O

Urina devine alcalină


se elimină bicarbonat
Diuretice antialdosteronice
antagonişti de efect
TRIAMTEREN
- p.o. Are BD medie datorită efectului primului pasaj hepatic
- Durată de acţiune medie
Mecanism de acţiune: are efect contrar aldosteronului la nivelul
tubilor contorţi distali
- Inhibă schimbul Na+/K+ (reabsorbţia de Na+, prin schimb cu
K+)
- Este indicat în edeme cu hiperaldosteronism secundar.
AMILORID
- Durată de acţiune lungă

Ca diuretice ce economisesc potasiul


se asociază cu hidroclorotiazida
în preparate tipizate
REACŢII ADVERSE, CONTRAINDICAŢII, PRECAUŢII

REACŢII ADVERSE CONTRAINDICAŢII


• agravare datorită accentuării
• reacţii de hipersensibilitate Insuficienţă dezechilibrelor hidro-electrolitice;
(cutanate, sindrom lupoid, renală • eficienţă scăzută, datorită diminuării
purpură, erupţii maculo- avansată filtrării glomerulare, cu excepţia
pauloase); diureticelor de ansă

• tulburări digestive (greţuri, Insuficienţă


• risc de encefalopatie la cirotici
vărsături, pancreatită); hepatică
• modificări hematologice
• ischemie placentară  risc de
(trombocitopenie, leucopenie, Sarcină hipotrofie fetală
agranulocitoză)
PRECAUŢII
• diabet; Hiper-
Alăptare
• gută sensibitate
• ciroză la compus
• bolnavi cardiaci
INTERACŢIUNI MEDICAMENTOASE RELEVANTE CLINIC
diuretice tiazidice
Interacţiuni prin mecanism farmacocinetic
Medicaţia Mecanismul interacţiunii Consecinţe
incriminată
Competiţie pentru sistemele de transport la Diminuarea
Uricozurice
nivelul secreţiei tubulare efectului uricozuric

Interacţiuni prin mecanism farmacodinamic


Medicaţia Mecanismul interacţiunii Consecinţe
incriminată
Cefalosporine
Toxicitate renală
Aminoglicozide Adiţie de efecte adverse
crescută
Polimixine

Digitalice Hipokaliemie Risc de aritmii

Scăderea efectului
Retenţie de sodiu şi apă
Glucorticoizi antiHTA
Hipokaliemie (adiţie)
INTERACŢIUNI MEDICAMENTOASE
RELEVANTE CLINIC (II)

Interacţiuni prin mecanism farmacodinamic


Medicaţia incriminată Mecanismul interacţiunii Consecinţe

IECA Depleţie de Na+ Efect antiHTA mărit

Săruri de calciu Adiţie Hipercalcemie

Diuretice Sinergism Efect antiHTA mărit


antialdosteronice Antagonism la nivelul eliminării K+ Variabil
Antiaritmice I A
Risc de aritmii
Antihistaminice Hipokaliemie
(torsada vârfurilor)
(terfenadină, astemizol)
Antidepresive triciclice
Neuroleptice
Adiţie Efect antiHTA mărit
Simpatoplegice
Vasodilatatoare directe
INTERACŢIUNI MEDICAMENTOASE
RELEVANTE CLINIC (III)

Interacţiuni prin mecanism farmacodinamic


Medicaţia incriminată Mecanismul interacţiunii Consecinţe
Scăderea eficacităţii
Antidiabetice orale Antagonism (hiperglicemie) antidiabeticelor
Risc de acidoză lactică
Scăderea efectul
antiHTA
AINS Scăderea PGE2 la nivel renal
Scăderea filtrării
glomerulare
Amfotericină B
Hipokaliemie Risc de aritmii
Laxative antrachinonice

Litiu Depleţie de Na+ Creşterea toxicităţii


5. Diuretice osmotice

MANITOL
- Nu se absoarbe digestiv;
- i.v. Se administrează prin filtrare glomerulară, fără
reabsorbţie tubulară, în majoritate nebiotransformat.
Efecte secundare: greaţă, ameţeli, cefalee.
Este indicat ca diuretic i.v.(lent sau în perfuzie) în:
- Profilaxia anuriei la bolnavii cu şoc, arsuri;
- Intoxicaţii acute, cu substanţe care se elimină renal;
- Edem cerebral;
- Glaucom acut congestiv.
Diuretice vegetale

Ceaiuri din produse vegetale diuretice (ce conţin săruri de


K+, flavone, saponozide)
- Cozi de cireşe (Cerasorum stipites)
- Matase de porumb (Maydis stigmata)
- Coada calului (Equisetum arvense).
- Alte produse – Teofilina-

Mecanism de acţiune:
- Apa în cantitate mare inhibă secreţia hipofizară de ADH
(feedback negativ)
Utilizarea diureticelor – la modul general-
 HTA - diuretice de ansă, asociere cu tiazide
 Insuficiență cardiacă congestivă
- formă gravă – diuretice de ansă,
- formă moderată- tiazide
 Edeme –
- edem pulmonar acut- diuretice de ansă i.v.
- edem cerebral – manitol
- ciroză, ascită - spironolactona
 Insuficiență renală acută – diuretice de ansă i.v. – doze mari
 Obezitate – ( la edematoși ) - acid etacrinic -
 Glaucom – acetazolamida
 Diabet insipid - tiazide
ANTIDIURETICE

DIABETUL INSIPID:
 Poliurie (4-20l/24ore)

 Polidipsie (sete excesivă )

 Fără hiperglicemie şi glicozurie.

DIABET INSIPID

HIPOFIZAR NEFROGEN

-90% din cazuri -10 % din cazuri


-Este consecinţa unor leziuni -Consecinţa unui defect congenital
•primare: ereditare al tubilor renali, care reacţionează
• secundare: traumatisme, tumori, slab la ADH-ul retrohipofizar
inflamaţii, infecţii, tulb. circulatorii
•tulb. funcţionale la nivelul
sistemului supraoptico-retrohipofizar
Clasificare

Antidiuretice naturale Antidiuretice de sinteză:


- Vasopresina (ADH) - Diuretice tiazidice şi
- Desmopresina înrudite
- lypresina = lizin-8- - Clorpropamida
vasopresina (antidiabetic)
- Clofibrat (hipolipemiant)
- Carbamazepina
(antiepileptic)
VASOPRESINA

 Hormon antidiuretic retrohipofizar (ADH)


 Secreţia vasopresinei în retrohipofiză este reglată de
osmolaritate

Ingestia de apă produce hipoosmolaritate


Induce feedback negativ
Scade secreţia de ADH

Acţiuni:
- Permeabilizează tubii colectori la apă
- Stimulează reabsorbţia pasivă a apei, în tubii contorţi distali
- Scade diureza şi concentrează urina
Vasopresina

La doze mari (în raport cu cele antidiuretice), stimulează


muşchii netezi, prin mecanism miotrop:
- vasoconstricţie, cu HTA
- Coronaroconstricţie, mai intensă în cardiopatia ischemică
- Creşterea motilităţii intestinale şi uterine.

Efecte secundare:
- Vasculare (HT, insuficienţă coronariană acută)
- Digestive (diaree, dureri abdominale)
- Contracţii uterine (avort).
- Se utilizeaza - pulbere de retrohipofiză-
- Tanat de vasopresină
DESMOPRESINA

 Avantaj: acţiunea vasoconstrictoare este slabă faţă de


vasopresină

Indicaţii:
- De elecţie în diabetul insipid nefrogen (hipofizar)
- Enurezis nocturn la copii.

Preparat- Demopresin
Adiuretin