PATOLOGIA CHIRURGICALA A

SPLINEI
 ANATOMIA SPLINEI
- organ limfoid abdominal localizat in hipocondrul stang
- dim: lungime: 12-14 cm; latime: 6-8 cm; grosime: 3-5 cm
- greutate: 100-200 g
Mentinuta in pozitie de:
- lig. gastrosplenic (contine vase gastrice scurte)
- lig. renolienal (vasele splenice si coada pancreasului)
- lig. splenofrenic
- lig. freno-colic (sau frenocolic stang sau splenocolic)
- vascularizatie: artera splenica (ram al trunchiului celiac) + vena splenica (participa la
form. v. porte)
Limite
- superior: diafragm
- inferior: mezocolon transvers si unghiul stg al colonului
- anterior: stomacul
- posterior: rinichi stang si suprarenala stanga
 FIZIOPATOLOGIA SPLINEI
Functia hemodinamica;
- Depozitarea de celule roșii din sânge, limfocite și alte elemente formate.
- debitul sangvin: 10 L/ora
- 300 ml sg. stagnant la nivelul cordoanelor si sinusoidelor
- in situatii critice sangele stagnant este eliberat in circulatie
 trombocite - 1/3 sunt stocate în splină
 în splenomegalie, până la 80% din trombocite pot fi stocate în splină - trombocitopenie
 stocheaza 8% din vol. Ciculator a sangelui
Functia imunologica:
- fagocitoza -protectie impotriva infectiei (promovează fagocitoza și distrugerea bacteriilor
- raspuns imun celular
- raspuns imun umoral
 1. producția opsoninei (esențiala în protecția imunologică a gazdei impotriva bacteriilor
patogene)
 2. sinteza anticorpilor (IgM)
 3. intervine in fagocitoza, transmiterea informatiei imunologice
 FIZIOPATOLOGIA SPLINEI
• functie de rezervor:
- pana la 1/3 din masa trombocitara
- 50% din populatia de granulocite
- limfocite, monocite
- in Hipersplenism -> exacerbarea functiei de rezervor
• functia metabolica:
- depozit de Fe sub forma de feritina => depuneri excesive in boli hemolitice
- metabolism glicolipide (cerebrozide, gangliozide)
 HIPERSPLENISMUL
Definitie: sindrom rezultat in urma exacerbarii activitatii normale a splinei, avand
ca rezultat distructia sau stocarea intrasplenica a celulelor sangvine; afectarea
uneia sau mai multor linii celulare (anemie, leucopenie, trombocitopenie)
Clasificare: hipersplenism hematologic
- Mecanisme:
- stocarea excesiva a celulelor sangvine in parenchimul splinei hipertrofiate
- distructia exagerata a elementelor celulare stocate in splina
- hemodilutia circulatorie datorata expansiunii volumului plasmatic (inchide un
cerc vicios determinand, prin staza si HTP, cresterea volumului splinei
- hipersplenism imunologic (actiunea inhibitorie a limfocitelor splenice sau a unor
factori umorali eliberati de splina asupra maduvei osoase)
EVALUAREA FUNCTIEI
Hipersplenism primar :
- purpura trombocitara imuna
- anemii hemolitice primare
- anemia hemolitica imuna idiopatica
- neutropenia splenica primara
- pancitopenia splenica primara
Hipersplenism secundar :
- hipertensiunea portala
- boli parazitare- TB, lues
- infectii bacteriene cronice
- limfoame (LH; LNH)
- artrita reumatoida
- lupus eritematos sistemic
- boli infiltrative- sarcoidoza
- limfo-/ reticulosarcoame
SPLENOMEGALIA
Def: crestere in volum si greutate a splinei in cadrul unor
boli sau sindroame proprii sau sistemice
Clasificarea Ziemann: dimensiunile splinei pe linia ce
uneste rebordul costal stg. cu ombilicul:
- Gr I: splina palpabila sub rebord
- Gr II: splina palpabila la ½ dist rebord-ombilic
- Gr III: splina palpabila la ombilic
- Gr IV: splina palpabila dincolo de ombilic
 SPLENOMEGALIA
ETIOLOGIE
Boli infectioase, acute sau cronice, virale, bacteriene,
parazitare (malarie) sau fungice
Hipertensiunea portala, indiferent de cauze
Boli hematologice, benigne (anemii hemolitice congenitale
sau dobandite) sau maligne (limfoame, leucemii, etc.)
Tumori splenice, chistice (inclusiv hidatic) sau solide,
benigne sau maligne (primare sau metastatice)
Tezaurismoze: B. Gaucher, B. Niemann-Pick
Alte boli sistemice: amiloidoza, sarcoidoza, poliartrita
reumatoida cu sindrom Felty, etc.
Gradul splenomegaliei in funct de etiologie:
- usoara-moderata: congestie hepatica, malarie, endocardita
bacteriana, thalasemie minora
- moderata: hepatite, ciroze, limfoame, mononucleoza, abcese
splenice, anemii hemolitice
- giganta - policitemia vera, thalasemie majora, Gaucher, N-P,
leishmanioza
Clinic:
Simptome datorate splenomegaliei (durere, greutate in hipocondrul
stang) sau compresiei pe organele vecine (cel mai frecvent colon
constipatie, dar si stomac, diafragm, plaman, rinichi, artera
renala HTA)
Complicatii revelatorii: ruptura spontana sau posttraumatica, infarct,
volvulare, HTP, hemodilutie, tablou hematologic de hipersplenism
SPLENOMEGALIA
STRATEGIA DIAGNOSTICA
Diagnosticul etiologic: investigatii biologice sau imagistice pentru
incadrarea splenomegaliei in contextul unei boli
Diagnosticul paraclinic: - hemograma si frotiu de sg. periferic
- punctie biopsica MO
- probe imunologice
- hemocultura
- Ecografie: forma, dimensiunea, modificarile structurale
- Rx. abd. radiografie simpla sau cu substanta de contrast
(irigografie, tranzit gastro-duodenal, urografie)
- CT: - detalii mai multe decat la eco (infarcte splenice, rupturi etc.)
- ghidare drenaj percutan al unui abces in cazuri selectate
- RMN: - similar CT
- angiografie: - indicatii precise
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Diagnosticul diferential: tumori ale colonului stang, pancreasului,
rinichiului stang, suprarenalei stangi, lobului stang hepatic,
mezenterului si retroperitoneului; ecografia si TC transeaza dubiile
diagnostice
SPLENOMEGALIE
 SPLENOPATII VASCULARE
1. TORSIUNEA SPLINEI
- cea mai frecventa si severa complic. a splinei mobile
- poate fi partiala / completa
- Clinic- abdomen acut chirurgical + tu. abdominala dura
- Ecografic- tu. + tromboza ax vascular + lichid in jur + splina
absenta in hipocondrul stg.
- Tratament- devolvulare + splenopexie daca nu este
infarct splenic
- splenetomie daca exista infarct splenic
1. TORSIUNEA SPLINEI
 SPLENOPATII VASCULARE
2. TROMBOZA VENEI SPLENICE
- Etiologie- complicatie a: - pancreatitei
- tumorilor retroperitoneale
- traumatisme
- interventiilor chirurgicale
- Fiziopatologic: - hipertensiune portala (HTP) + splenomegalie +
hemoragie din varice esofagiene ± gastrice
- Clinic: - forma acuta - dureri abdom, soc, paloare, splenomegalie
- forma cronica – sdr. de HTP + hipersplenism
- Dg: - clinic + eco / angiografie selectiva / CT / splenoportografie
- Tratament: - splenectomia este curativa
 SPLENOPATII VASCULARE
3. INFARCTELE SPLENICE
- Definitie: lez. ischemice
- Etiologie: - torsiune pedicul splenic
- embol a. splenica
- afectiuni emboligene
- blocarea circulatiei intrasplenice- leuc. mieloida cr.
- Clinic:- persistenta durerilor, complicatii (infectii primare sau secundare,
pseudochisturi)
- Paraclinic: ecografie, CT (arie hipodensa), angiografie (arie avasculara),
scintigrafie (lacuna)
- Tratament: -conservativ- infarcte partiale
- splenectomie- dureri persistente, complicatii
3. INFARCTELE SPLENICE
ANEMIILE HEMOLITICE

1. Sferocitoza ereditara- splenectomie dupa varsta de 6 ani; e curativa;

recidive in caz de spline accesorii restante
2. Talazemia majora- splenectomie cu hipersplenism sever; splenomegalie
giganta + compresiune
3. Anemia falciforma- splenectomie in caz de hipersplenism
4. Anemii hemolitice autoimune- in caz de corticoterapie ineficienta
5. Purpura trombocitopenica imuna- la pacienti fara remisiune dupa
corticoterapie; de urgenta frecvent la copii cu hemoragie intracerebrala
6. Purpura trombocitopenica trombotica- in caz de medicatie ineficienta
BOLILE MIELOPROLIFERATIVE

1. Leucemia granulocitara cronica- splenectomie in caz de:

- hipersplenism;
- splenomegalie + compresiune;
- infarcte splenice repetate

2. Metaplazia mieloida:- splenectomie in caz de:

- anemie hemolitica si/sau trombocitopenie reftractare la tratam;
- hipersplenomegalie + compresiune;
- formele cu hipertensiune portala
BOLILE LIMFOPROLIFERATIVE

1. Leucemia limfocitara cronica:- splenectomie in caz de:

- hipersplenomegalie+ compresiune
- hipersplenism
- rezistenta la tratam. cu Clorambucil 6 luni

2. Leucemia cu celule paroase: - splenectomie in caz de:

- citopenie periferica severa
- splenomegalie giganta
- infiltrate medulare focale cu celule paroase
 BOLILE LIMFOPROLIFERATIVE
3. Limfomul Hodgkin:
- laparoscopia / laparotomia Dg. :
- splenectomia - diagnostica- nu prelungeste viata
- indicatii relative pentru corectarea citopeniei
4. Limfoamele non-Hodgkin:
- chimioterapia si/sau radioterapie
- splenectomia- e paleativa la cei cu hipersplenomegalie
- postoperator se continua chimioterapia
BOLILE DE STOCAJ
1. Boala Gaucher:
- tulburare a metabolismului lipidic, care pot duce la splenomegalie masivă și
hipersplenism
-splenectomia este eficienta in corectarea citopeniei si in caz de splenomegalie +
compresiune
- splenectomie partiala la copii

2. Boala Niemann-Pick:
Este o afectiune genetică rară care interferează cu capacitatea organizmului de a mobiliza
acizii grași
- splenectomia- splenomegalii + compresiune
- splenectomia nu influenteaza evolutia bolii

3.Sindromul Felty:
-sindrom constituit din artrita reumatoidă severă, granulocitopenie și splenomegalie
-la pacientii cu o lunga istorie de artrita reumatoida
-infecții severe, persistente și recurente sunt caracteristice
-splenectomia este eficace la majoritatea pacientilor
 BOLILE INFECTIOASE SI PARAZITARE ALE SPLINEI
1. Abcesele splenice:
se dezvolta in mod obisnuit ca urmare a diseminarii infectiei pe cale hematogena (de exemplu, in
endocardita bacteriana).
Sunt frecvent intalnite la pacientii care utilizeaza un tratament imunosupresor
- piogene / fungice
- clinic - dureri in hipoc. Stg., cu iradiere in scapula stg.
- febra, frisoane
- sensibilitate / impastare locala; splenomegalie
- paraclinic – leucocitoza; hemoculturi pozitive 60%
- Rx abdomen- ascensionare hemidiafragm + pleurezie
- Eco- imagine hipoecogena cu ecouri in interior
- CT- superioara
- evolutie- fara tratam. – perforatie+abces subfrenic, peritonita generalizata deci Splenectomie (*partiala) +
antibioterapie adecvata sau drenaj percutan + antibioterapie
1. ABCESELE SPLENICE:
 BOLILE INFECTIOASE SI PARAZITARE ALE
SPLINEI
2. Chistul hidatic splenic:
- cea mai frecventa afectiune parazitara a splinei
- urmeaza ca incidenta dupa cele hepatice si pulmonare
- cale de inferstare- arteriala
- clinic- jena, dureri in hipoc. stg. + greturi, varsaturi
- tumora in hipoc. stg. ce urmeaza miscarile diafragmului/
splenomegalia
- paraclinic- teste serologice +
- Rx- semne indirecte
- Eco, CT- caracterizeaza tu.
- evolutie- compresiune; ruptura intraperitoneala / intrapleurala ; fistula
digestiva (rara); rar- calcifiere
 BOLILE INFECTIOASE SI PARAZITARE ALE
SPLINEI
2. Chistul hidatic splenic:
- tratament: - chistorezectie partiala
- splenectomie partiala
- splenectomie
TUMORILE SPLENICE CHISTICE
 TUMORILE SPLENICE
CLASIFICARE ANATOMO-PATOLOGICA
Tumori chistice:
Chiste adevarate
- chiste parazitare (hidatice)
- chiste neparazitare
- epiteliale: epidermoide, dermoide
- endoteliale: hemangiom, limfangiom,
mezoteliom/boala polichistica
Pseudochiste
- posttraumatice, degenerative (post-infarct splenic), inflamatorii
 TUMORILE SPLENICE CHISTICE
1. Pseudochisturile splenice:
- tu. chistice fara perete propriu, tapetate de epiteliu
- cel mai frecv. posttraumatice prin lichefactia unui hematom
- clinic – tu. in hipoc. stg. + compresiune
- paraclinic - Rx, eco, CT
- evolutie- ruptura, infectie (abces), hemoragie intrachistica – acestea
necesita splenectomie
2. Chisturile seroase:
- mici, subcapsulare, asimptomatice, descoperite accidental imagistic
sau intraoperator
3. Hemangiomul: - poate determina splenomegalie sau HTP sectoriala
- se poate rupe
Chist dermoid
Chist seros splenic
TUMORILE SOLIDE
 TUMORILE SPLENICE
CLASIFICARE ANATOMO-PATOLOGICA
Tumori solide:
Adevarate
- benigne: fibrom, hamartom, neurogene (neurinom, schwannom), lipom
- maligne:
- primitive
- izolate
- epiteliale
- conjunctive: angiosarcom, hemangioendoteliosarcom, fibrosarcom, sarcom
Kaposi
- in cadrul unor boli maligne sistemice (limfoame)
- secundare (metastatice)
Pseudotumori inflamatorii
TUMORILE MALIGNE PRIMARE
- sarcoame- majoritatea hemangiosarcoame
- clinic- sdr. de impregnare maligna
- dureri locale, semne de compresiune pe organele vecine
- splenomegalie neregulata ce creste rapid
- febra, pleurezii, ascita, HDS, ruptura splenica
- paraclinic- anemie, leuco- / trombocitopenie
- eco, CT, scintigrafia, angiografia
- Dg + este histologic
- tratament- splenectomia + radio+ polichimioterapie
Hamartom splenic
LIMFOM MALIGN NON-HODGKINIAN
Reticulosarcom splenic
Limfosarcom splenic
 TUMORILE METASTATICE
- survin in sarcoamele abdominale
- rar in carcinoame: - melanom, cc. bronho-pulm,
mamar, pancreatic, ovarian
- invazie a cc. organelor invecinate – mai rar
- ecografie, CT
- tratament: - splenectomie,
daca tumora primara poate
fi inlaturata
Metastază splenică – cancer ovarian
Ruptura Splinei
Organul parenchimatos cel mai frecvent lezat in traumatismele
abdominale (25%)
Mare probabilitate lezionala in traumatismele interesand ultimele
coaste stangi (in special in caz de fracturi costale)
Splinele patologice pot fi lezate in urma unor traumatisme minore
sau pot suferi chiar rupturi spontane (adesea revelatorii pentru
afectiunea preexistenta)
Foarte frecventa lezare iatrogena (in operatii antireflux,
hemicolectomii stangi, nefrectomii stangi); in USA, 40% din
splenectomii datorate leziunilor iatrogene
TRAUMATISMELE SPLINEI
Grad I
Hematom subcapsular <10% din suprafata
Lacerare, ruptura capsulara < 1 cm profunzime parenchim
 GRAD II
HEMATOM SUBCAPSULAR 10-50% DIN SUPRAFATA SAU
INTRAPARENCHIMATOS <5 CM DIAMETRU
LACERARE 1-3 CM PROFUNZIME FARA IMPLICAREA VASELOR
PARENCHIMATOASE
 GRAD III
HEMATOM SUBCAPSULAR >50% SUPRAFATA SAU HEMATOM
INTRAPARENCHIMATOS >5CM DIAMETRU
LACERARE >3CM PARENCHIM SAU IMPLICAREA VASELOR
TRABECULARE
 GRAD IV - V
LACERARE A VASELOR SEGMENTARE SAU HILARE
PRODUCAND DEVASCULARIZARE MAJORA (>25%)
TRAUMATISMELE SPLINEI
2. Patologia
a. Ruptura splenica (90%)
Hemoragie intraperitoneala
b. Ruptura intarziata (10%)
-interval de zile sau săptămâni între traumatism si sangerare;
-extinderea lenta a unui hematom subcapsular
3. Manifestarea clinică
o. hipovolemie / tahicardie
b. hipotensiune
c. Dureri localizate (hipocondrul stang) sau dureri abdominale generalizate
d.. Semn lui Kehr - durere in vârful umărului stâng - iritarea diafragmatica
e. Matitatea la percuție în flancul/hipocondrul stâng
TRAUMATISMELE SPLINEI
METODE DIAGNOSTICE
Analizele biologice
Radiografia abdominala pe gol
Radiografia toracica
Punctia abdominala exploratorie
Lavajul peritoneal
Ecografia abdominala
Tomografia computerizata – astazi metoda cea mai utila
Angiografia selectiva – permite si gesturi terapeutice (embolizarea)
Laparoscopia diagnostica – metoda tot mai utilizata, ce a redus numarul de
laparotomii
Laparotomia exploratorie – ramane de neinlocuit in cazurile grave, cu soc
hemoragic
TRAUMATISMELE SPLINEI
METODE TERAPEUTICE
Monitorizare clinica, biologica si imagistica
Coagulare
Aplicare de agenti hemostatici locali (Gelaspon,Surgicel, Tachocomb)
Aplicare de adezivi (lipiciuri biologice sau cianoacrilice)
Aplicare de colagen
Hemostaza prin compresie: mesaj sau contentia splinei intr-o plasa
Splenorafie
Ligatura/embolizare a arterei splenice sau ramurilor ei
Splenectomie partiala
Splenectomie
TRAUMATISMELE SPLINEI

Splină, traumă. Scanarea CT a Splină, traumă. Scanarea CT a

abdomenului arată un anumit fluid abdomenului arată o masivă
perisplenic în aspectul anterior. colectare de lichide în abdomenul
superior.
TRAUMATISMELE SPLINEI
Splină, traumă. Arteriograma obținută cu
o injecție cu cateter principal de arteră
splenică arată multiple zone de
extravazare a agentului de contrast
parenchimat
Splină, traumă. Scanarea CT a
abdomenului îmbunătățită
prin contrast determină o
lacerare complexă care se
extinde până la hilum. Acesta
este un accident de gradul IV.
 TRATAMENTUL LEZIUNILOR SPLENICE
TRAUMATICE
- Obiective majore: 1. reechilibrare functii vitale
2. oprire –rapida, eficienta, definitiva a
hemoragiei
3. conservarea pe cat posibil a
parenchimului splenic functional
- tratament conservativ nechirurgical:
- pacienti atent selectionati, stabili hemo-dinamic
- supraveghere atenta
- leziuni grad I, II
 TRATAMENTUL LEZIUNILOR SPLENICE
TRAUMATICE
- chirurgia de conservare a splinei:
* adezivi hemostatici – grd. I,II
* tehnici de coagulare – grd. I,II
* splenorafia – grd.II, III, fara tesut devitalizate
+ epiploonoplastie
* pt. grd. III – invelire in mesa sintetica
resorbabila
* splenectomia partiala – grd. II, III limitate la un pol
* splenectomia subtotala – grd.IV cu pol splenic proximal
indemn
* ligatura arterei splenice- chirurgicala / embolizare – daca artera polara
superioara are emergenta precoce
TRATAMENT CHIRURGICAL CONSERVATOR -
SPLENORAFIE
 SPLENECTOMIA

Definitie = ablatia totala a tesutului splenic ( splina + splinele

accesorii)

Modificarile morfologice si functionale +contextul patologic ->

indicatia splenectomiei

Tipuri: - terapeutica * clasica / laparoscopica

- diagnostica * poate fi si partiala
- tactica
SPLENECTOMIA TERAPEUTICA

1. Traumatisme splenice nereparabile- cel mai frecvent

2. Ruptura anevrismelor vaselor splenice in hil:
SPLENECTOMIA TERAPEUTICA

3. Ruptura varicelor gastrice si/sau esofagiene din

obstructiile venei splenice
4. Hipersplenismul sever
5. Leziunile tumorale splenice
6. Infarctele splenice
7. Infectiile splenice
8. Splenomegalia giganta +
sindroame de compresiune
pe tubul digestiv
SPLENECTOMIA TERAPEUTICA
INDICATII ABSOLUTE
Vitale Elective
1)Traumatisme splenice 1)Sferocitoza ereditara
2)Abces splenic cu sindrom 2)Purpura
septic trombocitopenica imuna
3)Anevrisme rupte 3)Chistul hidatic splenic
4)Infarct splenic 4)Tumori splenice benigne
5)Ocluzie intestinala sau maligne
6)Tromboza venei splenice
cu varice gastrice rupte
SPLENECTOMIA TERAPEUTICA
INDICATII RELATIVE
Anemia hemolitica
autoimuna
Neutropenia splenica
-alternative:
Sindromul Felty
1)Splenectomie
Metaplazia mieloida laparoscopica
Boala Gaucher 2)Splenectomie partiala
Anevrisme necomplicate 3)Chirurgie vasculara
Tumori splenice
metastatice
SPLENECTOMIA DIAGNOSTICA
INDICATII
1)Tumori splenice de etiologie neprecizata
2)Limfoame Hodgkin (stadiul Ia, IIb)
3)Limfoame non-Hodgkin

Reducerea indicatiilor datorita

laparoscopiei diagnostice
SPLENECTOMIA TACTICA
=necesara in cursul unor
interventii chirurgicale
De evitat- influenteaza negativ
morbiditatea postoperatorie
Indicatii:
1)pancreatectomie (totala,
distala-daca nu se pot conserva
vasele splenice)
2) tumori de vecinatate cu
invazie splenica
3)sunt spleno-renal (fig)
SPLENECTOMIA LAPAROSCOPICA
INDICATIILE SPLENECTOMIEI
CLASICA VS. LAPAROSCOPICA
Splenectomia
Splenectomia clasica laparoscopica
1)traumatisme splenice 1)trombocitopenia imuna
severe 2)anemii hemolitice
2)tumori maligne ale splinei 3)chisturi neparazitare sau
3)splenomegalii mari parazitare
(>20cm) 4)tumori splenice benigne
4)abcese splenice 5)limfom Hodgkin (pentru
stadializare)
SPLENECTOMIA PARTIALA
INDICATII
1)Hemostaza: traumatisme cu devitalizare partiala
2)Ablatia leziunilor splenice localizate: chisturi
neparazitare, pseudochist, chist hidatic, tumori solide
benigne, infarcte polare, abces polar
3)Reducerea volumului splenic: boala Gaucher (copii),
hipersplenism sever (copii), mielofibroza,
schizostomiaza
4)Diagnostice: limfom Hodgkin, tumori de cauza
neprecizata, splenomegalii izolate
COMPLICATIILE SPLENECTOMIEI
Precoce:
- hemoragii, abces subfrenic
- infectii postoperatorii – vaccin antipneumococic
- febra postsplenectomie
- pancreatita acuta (traumatismele cozii pancreasului)
- complicatii tromboembolice – antiplachetare
Tardive:
- infectii minore
- sepsa sistemica majora
 COMPLICATIILE SPLENECTOMIEI

Hematologice:
1. inițiale
a. trombocitopenie - scadere a numarului de trombocite
în termen de câteva zile
b. anemiile hemolitice cronice - nivelul Hgb sub10 g / dl
2. pe termen lung
a. creșterea numărului de trombocite> 150000 la 2 luni
de la operatie
 COMPLICATIILE SPLENECTOMIEI

Sindromul postsplenectomie
1. Riscul de infecție severă pe toata durata de viata
2. incidența: 3,2% post-splenectomie
3. cauza: pierderea capacității splinei de a filtra și
fagocita bacteriile
4.clinic:Simptome inițiale: febră, frisoane, dureri
musculare,,vărsături, dureri de cap, diaree, dureri
abdominale Simptomele progresive: șoc septic
bacteriemic, gangrena extremităților, convulsii și comă,
Rata de mortalitate de 50-80%
de la debutul simptomelor initiale, 68% din aceste
decese au loc în termen de 24 de ore și 80% apar în 48
de ore