I.

ABORDAREA ÎN
URGENTA A UNUI
PACIENT INTOXICAT

II.URGENŢE NEUROLOGICE
 Intoxicatie – suspectata :ABC
• A- Căile aeriene, B-ventilaţia, oxigenarea
• Coloana vertebrală cervicală stabilă?
• C-Verifică semnele vitale- puls
• Monitorizare cardiacă, ECG 12 deriv.
• Linie IV, verifică glicemia, recoltare de probe pentru
analize
• Consideră corectarea diselectrolitemiilor
• Adm “coma cocktail”- O2,glucoza, flumazenil, naloxon
• medicaţia antiaritmică, anticonvulsivantă, sedativă
după necesităţi
Examenul fizic rapid

• Semnele vitale
• Tegumentul – umed?/uscat?
• Pupilele - dilatate? Mioza/midriaza?
• Inima şi plămânii
• Murmur intestinal
• Renal-Retenţie urinară? Incontinenţă?
• Neurologic – treaz? agitat? comatos?
Toxidroame

• Toxidrom identificabil?
- Dacă da, tratează-l!
• Sindromul Toxic:
– Ansamblu de semne şi simptome determinate
de toxine particulare
Anamneza
• Antecedente patologice, medicaţie
• Social – fumat, alcool, droguri?
• Pasiuni (hobby)?
• Expuneri ocupaţionale?
• La ce droguri sau medicamente are acces
pacientul la domiciliu?
• Verifică buzunarele, genţile, brăţări cu
informaţii medicale în caz de urgenţă,
membrii familiei
Abordarea pacientului intoxicat

• Reevaluează pacientul
• Repetă examenul fizic
• Laborator – hemogramă, electroliţi,
uree/creatinină, gaze arteriale, toxine
specifice ex. aspirină, carboxihemoglobină
Decontaminarea
gastrointestinală
• Golirea stomacului: varsatura -ipeca,
• Adulti & copii > 5 ani  30 ml
1-5 ani  15ml
6-12 luni  10ml
• Contraindicatii:
• Stare de conştienţă alterată sau convulsii în 60-90
minute
• Caustice
• Hidrocarburi toxice nesistemice
• Graviditate tardivă
Decontaminrea gastrointestinala
• Vărsătura: rol în mediul casnic - la copii, la timp
scurt după ingestie
• Se foloseşte dacă:
– substanţa nu se absoarbe cu cărbune (fier, litiu)
– tablete retard la scurt timp după ingestie (blocante de
canal de calciu, teofilină)
• Lavajul gastric:cu sonde gastrice de diametru
mare, cu găuri suplimentare
• Adulţi 36-40 French
• Copii 22-28 French
Decontaminarea
gastrointestinală
• Prevenirea absorbţiei: cărbune activat
• Doza : 1 g / kg corp
• Raport optim : 10 : 1
• Leagă diferite substanţe :
– in vitro acetaminofen - 3:1
• Catharsis (sorbitol, sulfat de Mg), irigare
intestinală totală (polietilenglicol)
• Stimularea eliminării: multiple doze de cărbune
activat, alcalinizare, dializă
Toxidroame

• Simpatomimetic
• Anticolinergic
• Colinergic
• Opioide
• Sedative-hipnotice
• Sevrajul
Simpatomimetice

• Luptă sau fugi

• Activarea  şi  receptorilor
• Unde se află aceşti receptori?
Sistemul Nervos Autonom
Simpaticomimetice
• Midriază
• Diaforeză
• Tahicardie
• Hipertensiune
• Murmur intestinal normal sau accentuat
• Agitaţie
• Hipertermie
Simpatomimetice

• Cocaina
• Amfetaminele
• Efedrina
• Albuterolul
Cocaina

• Împiedică recaptarea NE
• Complicaţii ale consumului de cocaină:
– IMA
– Ischemie mezenterică
– AVC
– Hemoragie subarahnoidiană
Tratament

• Răcire
• Benzodiazepine
• Cum tratăm HTA?
– Nu se administreaza -blocante
– acest lucru putand determina predominanta
– efectului  (ex. vasoconstrictie)
Toxidroame

• Simpatomimetic
• Anticolinergic
• Colinergic
• Opioide
• Sedative-hipnotice
• Sevrajul
Sistemul Parasimpatic
Anticolinergic

• Tahicardie şi hipertensiune
• Hipertermie
• Midriază
• Murmur intestinal diminuat
• Retenţie urinară
• Halucinaţii
Anticolinergice
Tratament

• Benzodiazepine pentru sedare

• Fizostigmină pentru revenirea stării de
conştienţă
• Protecţie anticonvulsivantă
• Sonda Foley
Toxidroame

• Simpatomimetic
• Anticolinergic
• Colinergic
• Opioide
• Sedative-hipnotice
• Sevrajul
Colinergic

• Salivaţie  Bradicardie
• Lacrimaţie  Bronhoree
• Emisie de  Bronhospasm
urină
• Diaree
• Vărsături
Colinergic
Tratament

• Suport vital, monitorizarea secreţiilor

• Atropină 1mg repetat
• Pralidoxima -Toxogonin
– Compuşi organofosforici
– Agenţi neurotoxici
Toxidroame

• Simpatomimetic
• Anticolinergic
• Colinergic
• Opioide
• Sedative-hipnotice
• Sevrajul
Opioid

• Mioză
• Depresie respiratorie
• Bradicardie
• Hipotensiune
• Letargie
Opioide
Tratament

• Suport vital
• Naloxon
– Antagonist competitiv pe receptorii opioidelor
– Se administrează doze mici pentru a preveni
sevrajul 1-2 mg i.v
– Scopul este acela de a îmbunătăţi respiraţia
Toxidroame

• Simpatomimetic
• Anticolinergic
• Colinergic
• Opioide
• Sedative-hipnotice
• Sevrajul
Sedative-hipnotice

• Comă cu semne vitale normale

Sedative-hipnotice
Substante psihoactive noi-Acute effects

• euphoria • insomnia
• increased energy and • agitation/hypertonia
motivation
• severe paranoia
• mental
stimulation/increased • confusion
concentration • psychotic delusions
• increased sociability • extreme
• sexual anxiety/agitation
stimulation/aphrodisiac • violent behavior
effect • suicidal
thoughts/actions
• headache
 Epidemiological Facts
• Earlier this year, statistics show 500.000 consumers,
most of them young people.
• 20% of them required hospital care in ED.
• Romania ranks fourth in world consumption of
ethnobotanical plants, after Great Britain, Germany
and Netherlands.

TV Newspaper
Toxidroame

• Simpatomimetic
• Anticolinergic
• Colinergic
• Opioide
• Sedative-hipnotice
• Sevrajul
Sevrajul

• Sevrajul la opioide
– Greţuri, vărsături, diaree
– Diaforeză, piloerecţie
• Sevrajul la sedative-hipnotice
– Greţuri, vărsături, diaree
– Instabilitate autonomă, convulsii
– Halucinaţii, delir, tremor
 Pacient cu status mental alterat
• Somn
• Letargic
• Stuporos
• Comă
• Delirum
• Dementa
Come: definiţie
• Coma = stare patologică caracterizată prin
pierderea stării de conştienţă, implicând
reducerea reacţiilor faţă de stimulii externi la
forme elementare, cu suprimarea motilităţii
voluntare şi păstrarea în grade variabile a
funcţiilor vegetative, circulatorii şi respiratorii.
• Fenomen pasiv, rezultat din abolirea stării de
vigilitate, traducând suspendarea activităţii
sistemului reticular activator ascendent (SRAA)
şi implicând întreruperea conexiunilor dintre
organele de simţ, pontomezencefal, nucleii
talamici şi cortexul cerebral.
Come: definiţie,epidemiologie

• Răspuns inadecvat la stimulii din mediul

înconjurător (GCS)- J. Tintinalli
• Stare a conştienţei în care nici o stimulare
nu o poate modifica şi nu se manifestă
nici o tentativă de a evita stimulii
dureroşi- C. Popa
• Frecvenţă: 1-3 % în serviciile de urgenţă
 Come- Mecanisme
fiziopatologice
• Distrugerea anatomică a centrilor vitali din
trunchiul cerebral sau cortexul cerebral (come
anatomice, neurologice); afectare cerebrală
primară în hemoragii, hernierea trunchiului,
tromboză de arteră bazilară, disfuncţie
corticală bilaterală;
• Întreruperea proceselor metabolice neuronale
(come metabolice) prin:
– Întreruperea aportului substratului energetic
(hipoxie, ischemie, hipoglicemie);
– Alterarea transmiterii neuronale (intoxicaţii
metabolice endogene – uremie, intoxicaţii
alcoolice, toxice sau medicamentoase, epilepsie)
Come- clasificare etiologică
Come de cauză neurologică
Boli cerebro-vasculare:
• Hemoragii intracerebrale (HTA, anevrisme,
malformaţii arterio-venoase, hemoragii intratumorale,
boli de sânge);
• Hemoragii subarahnoidiene (anevrisme, malformaţii
arterio-venoase, posttraumatic);
• Infarcte cerebrale (tromboze, embolii, vasculite).
Infecţii:
• Meningite;
• Encefalite;
• Abcese cerebrale.
Tumori cerebrale:
• Tumori cerebrale primitive;
• Tumori cerebrale secundare (metastaze).
Come- clasificare etiologică
Come de cauză neurologică

Posttraumatice:
• Contuzii;
• Dilacerări;
• Hemoragii intracerebrale posttraumatice;
• Hematom subdural;
• Hematom epidural.

Epilepsia (status epilepticus)

Come- clasificare etiologică
Come de cauză nonneurologică:
Encefalopatii Encefalopatii hipoxice:
metabolice: Encefalopatia hipertensivă;
• Hipoglicemie; Insuficienţa cardiacă severă;
• Cetoacidoză diabetică; Encefalopatia hipercapnică
• Hiperglicemie; din CPC decompensat.
• Uremie; Encefalopatii toxice:
• Insuficienţă hepatică; Intoxicaţia alcoolică;
• Porfirie; Intoxicaţii medicamentoase
• Mixedem; (opiacee, barbiturice,
• Hiponatremie; cocaină);
• Hipercalcemie; Intoxicaţia cu monoxid de
• Hipocalcemie. carbon;
. Intoxicaţiile cu metale grele
Come- clasificare etiologică
Come de cauză nonneurologică:

Cauze fizice: Infecţii sistemice severe:

Hipotermia; • Septicemii;
Hipertermia. • Endocardite.
Stări carenţiale: Boli hematologice:
Deficit de vitamină B1; • Sindroame de hipervâscozitate
Deficit de acid nicotinic; (paraproteinemii);
Deficit de vitamină B12. • Sindroame anemice severe.
Disfuncţii endocrine:
• Afecţiuni tiroidiene;
• Afecţiuni paratiroidiene;
• Afecţiuni ale suprarenalelor.
Come- evaluare clinică
Parametru evaluat Tip de răspuns Punctaj
Deschiderea ochilor Spontană 4
La stimuli verbali 3
La stimuli dureroşi 2
Nulă 1
Răspunsul motor Executarea comenzilor 6
Localizarea durerii 5
Reacţie de retragere 4
Flexie anormală 3
Extensie 2
Nul 1
Răspuns verbal Orientat 5
Confuz 4
Fără sens 3
Sunete incomprehensi-bile 2
Nul 1
SCOR GLASGOW TOTAL 3-15
Eye opening

• Spontaneous = 4

• To speech = 3

• To pain = 2

• None = 1
Verbal response
• Orientated = 5

• Disorientated = 4

• Monosyllabic = 3

• Incomprehensive = 2

• None = 1
Motor response
• Obeys commands = 6

• Localises pain = 5

• Withdrawal to pain = 4

• Flexion to pain = 3

• Extension to pain = 2

• None = 1
Classification of Brain Injury
According to Glasgow Coma Scale
(GCS) (HICKEY 2003)

SEVERE
GCS 3-8

MODERATE
GCS 9-12

MILD
GCS 13-15
Come- evaluare clinică
• Debutul:
– Brusc (SNC, trauma, AVC, convulsii)
– Progresiv (formaţiuni tumorale, hematom
subdural,cauze subdurale);
• Coma toxic metabolică:
– mişcări simetrice fără deficit motor unilateral
– reflexe simetrice
– răspuns pupilar păstrat (ex. unele toxice);
• Coma neurologică (lez. emisferice, formaţiuni
supratentoriale):
– hemipareză
– asimetria reflexelor.
 Come- evaluare clinică
• Tegumente:
-semne de puncţii venoase (toxică)
-Celulita (sepsis)
-Cianoză (hipoxie);
• Coma toxic metabolică:
– mişcări simetrice fără deficit motor unilateral
– reflexe simetrice
– răspuns pupilar păstrat (ex. unele toxice);
• Coma neurologică (lez. emisferice, formaţiuni
supratentoriale):
– hemipareză
– asimetria reflexelor.
Come- evaluare clinică
• Gradul de răspuns conştient:deschiderea ochilor;
starea pupilei, răspunsul motor şi verbal
Semnificaţie: Ascultarea comenzilor simple demonstrează
un grad superficial al comei şi permite aprecierea
evoluţiei ca favorabilă
• Tipul respiraţiei: respiraţie Cheyne-Stokes;
hiperventilaţie; respiraţie ataxică (neregulată ca ritm şi
profunzime), dispnee Kussmaul
Semnificaţii:Leziune la nivelul SNC; cauză metabolică sau
cauză toxică , acidoză metabolică sau lez ponto-
mezencefalică
Mirosul respiraţiei- cetonă
 Come-evaluare clinică-Ochii
Pupilele (dimensiuni, egalitate, răspuns fotomotor):
• Inegalitate pupilară -Semn de focalizare neurologică;
• Midriază progresivă- Sindrom de hipertensiune intracraniană

• Midriază fixă - Injurie gravă SNC (punte)

• Absenţa unilaterală a reflexului este semn de focalizare
neurologică;
• Absenţă bilaterală a reflexului în coma profundă.
 Come-evaluare clinică-Ochii
Mişcările globilor oculari
• Reflexul cornean:
• Atingerea corneii determină în mod normal reflexul de
clipire
 Come-evaluare clinică
• Simetria facială: asimetria feţei (dispariţia ridurilor de mimică la nivelul
unui hemifacies, pierderea tonusului muscular) = semn de paralizie
• Reflexul de deglutiţie: Dispare la pacientul comatos;
Paralizia nervilor cranieni V şi XII.
• Inspecţia cefei: Redoarea cefei (apare în meningite şi hemoragii
subarahnoidiene);
Absenţa mişcărilor spontane ale gâtului (în fracturile coloanei cervicale).
• Răspunsul motor al extremităţilor la stimulii dureroşi: observarea
mişcărilor spontane ale extremităţilor şi a celor determinate de apăsarea
fermă a unei artriculaţii
Absenţa mişcărilor spontane şi provocate de durere în coma profundă
• Reflexele osteo-tendinoase: reflexul bicipital şi rotulian
Reflexe exagerate unilateral (posibilă focalizare);
Reflexe absente unilateral (semn de paralizie);
Reflexe abolite bilateral (comă profundă).
• Reflexe anormale (patologice):
Reflexul Babinski (dorsiflexia halucelui ± a celorlalte degete ) semnifică
leziune controlaterală a tractului corticospinal (semn de focalizare
neurologică)
Etiologia comelor AEIOU

• A – alcohol, arrhythmia
• E – endocrine/exocrine, electrolytes,
encephalopathy
• I – insulin
• O – oxygen, opiates
• U – uremia
Etiologia comelor TIPS

• T – trauma, temperature disorders

• I – infection
• P – psychiatric, porphyria, poisons
• S – space-occupying lesions, stroke,
subarachnoid hemorrhage,shock, seizure
Come- atitudine terapeutică
1.Examinare primară:lipsa reactivităţii,coloana
cervicală,A,B,C;
• Resuscitare: oxigen ,linie i.v.(teste laborator),
monitorizare cardiaca,SaO2,
• Tiamină 100 mgi.v.,glucoză 50 ml 50%,naloxon
2mg i.v./s.c.;
2.Examinare sec.:semne vitale ,examen fizic,
ex.neurologic(respirator,postură şi mişcări,
răspuns verbal şi motor la stimuli, nervi
cranieni,reflexe),monitorizare, gaze arteriale,ecg;
Accidentul vascular ischemic:
ocluzie vasculară acută

ACA

MCA
 Come- atitudine terapeutică
2.Laborator:HbCO2, toxicologie, hematologie,
biochimie, dozări hormonale (h.tiroidieni, cortizol,
suprarenale);
3.Radiologie, CT;
4.Tratament definitiv:
a. suportiv şi monitorizare,
b. trat specific: scaderea HIC :agenţi osmotici
(manitol) sau diuretice de ansă, steroizi,
hiperventilaţie- toate controversate,
-capul ridicat la 45 grade,
-mentinere normocapnie pCO2-30mmHg