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Cáncer de Vejiga

Interno Francisco Gonzalez N


Dr. Roberto Benatuil S.
Internado Urología
Marzo 2019
Hoja de ruta
Introducción
Epidemiologia
Factores de riesgo
Patogenia
Histología
Clasificación
Enfrentamiento diagnostico
Exámenes
Manejo
Conclusión
Bibliografía
Que es el Cáncer de Vejiga?

Tumor maligno mas frecuente del aparato urinario


90% es de tipo Urotelial
Wein A. 2016. CAMPBELL-WALSH UROLOGY, ELEVENTH EDITION. ElSevier
Epidemiologia
Incidencia 9,5 cada 100.000 hab. (9° lugar), en
Europa, EEUU, norte de África, oeste de Asia
430.000 nuevos casos diagnosticados a nivel
mundial
Relación H:M:2:1

Promedio diagnostico a los 70 años


De los diagnósticos recientes
75% NMIBC
25% MIBC

Sanli O. 2017. Bladder cancer. Primer NATURE


Epidemiologia

Sanli O. 2017. Bladder cancer. Primer NATURE


Factores de riesgo
Tabaco 50%
Agentes químicos 20-25%
(Benceno, aminas aromáticas, colorantes,
tinta para pelo, gomas, pinturas)
Arsénico
Radioterapia pélvica, Ciclofosfamida
Dieta baja en frutas y verduras
Genéticos (deleción 9q)
Cistitis crónicas
DeGeorge K. 2017. Bladder Cancer: Diagnosis and Treatment. AAFP
Daneshmand S. 2019. Epidemiology and risk factors of urothelial (transitional cell) carcinoma of the bladder. UpToDate
Patogenia

Diseminación
ganglionar/hematológica
Hueso, pulmón sitios mas
frecuentes

Sanli O. 2017. Bladder cancer. Primer NATURE


Histología
>90% Tu. Vías urinarias origen en vejiga,
8% pelvis renal, 2% uretra/uréter
90% origen urotelial
5% células escamosas
< 2% adenocarcinoma u otras variantes

DeGeorge K. 2017. Bladder Cancer: Diagnosis and Treatment. AAFP


Ríos E. 2017. Cáncer de Vejiga. MEDICINE
Clasificación
Grado de diferenciación
En función de anaplasia nuclear, anomalías arquitectónicas

Chang S. 2016. DIAGNOSIS AND TREATMENT OF NON-MUSCLE INVASIVE BLADDER CANCER: AUA/SUO GUIDELINE. AUA
Ríos E. 2017. Cáncer de Vejiga. MEDICINE
Clasificación TNM (AJCC) 8va edición

AJCC. 2018. AJCC Cancer staging manual, eigth edition


TNM AJCC 8va edición

AJCC. 2018. AJCC Cancer staging manual, eigth edition


Clasificación TNM (AJCC) 8va edición

AJCC. 2018. AJCC Cancer staging manual, eigth edition


Clasificación TNM (AJCC) 8va edición

AJCC. 2018. AJCC Cancer staging manual, eigth edition


AJCC. 2018. AJCC Cancer staging manual, eigth edition
Clasificación de riesgo en NMIBC
Historia natural
70% Ca. Vejiga recién diagnosticado NIMBC, pronostico bueno,
alta tasa recidiva. 5% reciente dg. poseen MTT
NMIBC: Tumores papilares confinados en mucosa (70-75%) ,
submucosa (20-25%), lesiones planas de alto grado (CIS) 5-10%
31-78% de Tu confinados en mucosa/submucosa recidivaran en
5 años
54% de CIS progresarán a MIBC
50% MICB recidiva post cx, 30% a nivel local, y resto MTT
<5% NMIBC tiene compromiso ganglionar vs 35-64% de MIBC

Guía clínica AUGE. 2013. Cáncer vesical en personas de 15 años y mas. MINSAL
Guía clínica AUGE. 2013. Cáncer vesical en personas de 15 años y mas. MINSAL
Chang S. 2016. DIAGNOSIS AND TREATMENT OF NON-MUSCLE INVASIVE BLADDER CANCER: AUA/SUO GUIDELINE. AUA
Factores pronósticos
Depende de diferenciación, profundidad (T), Tamaño lesión,
multicentricidad, morfología, CIS, infiltración linfovascular

Guía clínica AUGE. 2013. Cáncer vesical en personas de 15 años y mas. MINSAL
Chang S. 2016. DIAGNOSIS AND TREATMENT OF NON-MUSCLE INVASIVE BLADDER CANCER: AUA/SUO GUIDELINE. AUA
Enfrentamiento diagnostico
Clínica
Hematuria intermitente, total
Macroscópica (10-20% Ca. Vejiga)
Microscópica (2-5% Ca. De Vejiga)

Dolor (Tu. Localmente avanzado o MTT)


Dolor lumbar o flanco
Dolor suprapúbico
Dolor óseo
Lotan Y. 2019. Clinical presentation, diagnosis, and staging of bladder cancer. UpToDate
Lerner S. 2019. Overview of the initial approach and management of urothelial bladder cancer. UpToDate
Enfrentamiento diagnostico
Síntomas miccionales
De llenado (1/3 pacientes): Urgencia,
poliaquiuria, disuria, incontinencia.
Característico de CIS
De vaciado: esfuerzo, flujo intermitente,
latencia, nicturia, tenesmo, disminución calibre
Síntomas constitucionales: CEG, anorexia

Lotan Y. 2019. Clinical presentation, diagnosis, and staging of bladder cancer. UpToDate
Lerner S. 2019. Overview of the initial approach and management of urothelial bladder cancer. UpToDate
Examen físico

Tacto rectal en hombres


Tacto vaginal bimanual y rectal en mujeres
Masa pélvica
Induración prostática
Adenopatía inguinal

Lotan Y. 2019. Clinical presentation, diagnosis, and staging of bladder cancer. UpToDate
Lerner S. 2019. Overview of the initial approach and management of urothelial bladder cancer. UpToDate
Cuando sospechar Cáncer de Vejiga?
> 40 años + Hematuria macroscópica + síntomas miccionales +
factores de riesgo
Descarta otras causas de hematuria

Estudiar a estos pacientes

Lotan Y. 2019. Clinical presentation, diagnosis, and staging of bladder cancer. UpToDate
Lerner S. 2019. Overview of the initial approach and management of urothelial bladder cancer. UpToDate
Estudio diagnostico
Orina completa
Ecografía vesical y renal
Cistoscopia
TAC abdomen y pelvis (PieloTAC,
UroTAC)
PIV
RNM
Citología exfoliativa de orina
Lotan Y. 2019. Clinical presentation, diagnosis, and staging of bladder cancer. UpToDate
Lerner S. 2019. Overview of the initial approach and management of urothelial bladder cancer. UpToDate
Cistoscopia
Gold estándar para diagnostico y
estadificación
Si lesión visible o sospechosa realizar
biopsia o RTUv
Registrar: tamaño, numero, aspecto, ubicación,
patrón de crecimiento

Cistoscopia de fluorescencia con 5-ALA, HAL

Lotan Y. 2019. Clinical presentation, diagnosis, and staging of bladder cancer. UpToDate
Lerner S. 2019. Overview of the initial approach and management of urothelial bladder cancer. UpToDate
Cistoscopia

Normal NMIBC bajo grado MIBC CIS

Sanli O. 2017. Bladder cancer. Primer NATURE


NMIBC de bajo grado son papilares con tallo estrecho
MIBC de alto grado pueden ser sésiles, nodulares
CIS se visualiza como lesión plana aterciopelada, en parches
Sanli O. 2017. Bladder cancer. Primer NATURE
Imagenología
Ecografía vesical
Presencia de lesiones intravesicales, tracto
urinario superior, hidronefrosis, litiasis
No útil ni en diagnóstico ni estadificación

Pielografía IV
Útil para visualizar lesiones en vejiga y vías
superiores, obstrucción vía urinaria
DeGeorge K. 2017. Bladder Cancer: Diagnosis and Treatment. AAFP
Lerner S. 2019. Overview of the initial approach and management of urothelial bladder cancer. UpToDate
Imagenología
TAC abdomen y pelvis (PieloTAC, UroTAC)
Útil visualizar presencia de masa, extensión,
compromiso ganglionar, MTT visceral,
pulmonar u ósea, compromiso tumoral
tracto superior
Puede no visualizar Tu. < 1 cm, profundidad
de invasión
UroTAC técnica de elección para Ca.
Urotelial vías urinarias superiores

DeGeorge K. 2017. Bladder Cancer: Diagnosis and Treatment. AAFP


Lerner S. 2019. Overview of the initial approach and management of urothelial bladder cancer. UpToDate
Exámenes complementarios
Sedimento de orina
Microhematuria > 3-5 RBC x campo
Macrohematuria (visible
macroscópicamente) > 100 RBC x campo

Citología urinaria
Busca células exfoliadas cancerosas
Complemento cistoscopia para detección de
CIS y/o Tu. vía urinaria superior
DeGeorge K. 2017. Bladder Cancer: Diagnosis and Treatment. AAFP
Lerner S. 2019. Overview of the initial approach and management of urothelial bladder cancer. UpToDate
Enfrentamiento diagnostico
Hematuria macroscópica silente, sin FR estudiar con
Ecografía reno-vesical + Cistoscopia
Si resultado (-) complementar con TAC abdomen y
pelvis

Tabaquismo crónico, > 60 años o hematuria


macroscópica estudiar con
UroTAC + Cistoscopia

Si resultados (+), realizar RTUv


Lerner S. 2019. Overview of the initial approach and management of urothelial bladder cancer. UpToDate
Guía clínica AUGE. 2013. Cáncer vesical en personas de 15 años y mas. MINSAL
Diagnostico y Estadificación
Confirmación diagnostica, a través de anatomía patológica (RTUv)

Una vez realizado diagnostico histopatológico realizar


TAC TAP, Laboratorio (P. renal, P. hepático, Hematología, Fosfatasa
alcalina)

Gammagrafía ósea en MIBC con dolor óseo, o elevación Fosfatasa alcalina


PET-Scan en sospecha de metástasis

Lerner S. 2019. Overview of the initial approach and management of urothelial bladder cancer. UpToDate
Guía clínica AUGE. 2013. Cáncer vesical en personas de 15 años y mas. MINSAL
Tratamiento Ca. Vejiga NMI
Objetivo prevenir recurrencias y progresión

RTUv debe incluir muscular propia para correcta estadificación

Re-RTUv (4-6 semanas desde la inicial) si resección


incompleta, alto riesgo, Ta alto grado, T1
15-20 % de Tu. alto grado y/o T1 suelen tener tumor residual
5-10% tumor musculo invasor (subetapificados)

Cistectomía parcial (tumor en divertículo)

Chang S. 2016. DIAGNOSIS AND TREATMENT OF NON-MUSCLE INVASIVE BLADDER CANCER: AUA/SUO GUIDELINE. AUA
Kassouf W. 2019. Treatment of primary non-muscle invasive urothelial bladder cancer. UpToDate
Quimioterapia intravesical
Indicado en riesgo bajo e intermedio
Dosis única post RTU vesical, primeras 24 horas
(reducción 14% recurrencia a 5 años)
Mitomicina C 20-40 mg
Doxorrubicina 50 mg
Epirrubicina 50 mg

Chang S. 2016. DIAGNOSIS AND TREATMENT OF NON-MUSCLE INVASIVE BLADDER CANCER: AUA/SUO GUIDELINE. AUA
Kassouf W. 2019. Treatment of primary non-muscle invasive urothelial bladder cancer. UpToDate
Tratamiento adyuvante intravesical
En pacientes con riesgo intermedio 2 alternativas

Quimioterapia (reducción recidiva 13-14% a 5 años)


Esquema: 1 instilación semanal por 6 semanas, luego
1 instilación mensual por 1 año

Inmunoterapia con BCG (reducción 34% recidiva 5


años)
Esquema: 1 instilación semanal por 6 semanas, luego
refuerzos 3-6-12 meses (en cada refuerzo 30 mg por
semana por 3 semanas)
Chang S. 2016. DIAGNOSIS AND TREATMENT OF NON-MUSCLE INVASIVE BLADDER CANCER: AUA/SUO GUIDELINE. AUA
Kassouf W. 2019. Treatment of primary non-muscle invasive urothelial bladder cancer. UpToDate
Tratamiento adyuvante intravesical
En pacientes de alto riesgo, con dg reciente CIS,
T1 alto grado, Ta alto riesgo
Inmunoterapia con BCG (reducción 34%
recidiva 5 años)
Esquema: 1 instilación semanal por 6 semanas,
luego refuerzos 3-6-12-18-24-30-36 meses (en
cada refuerzo 30 mg por semana por 3
semanas)
Alto riesgo: Re-RTUv + Inmunoterapia con BCG
Chang S. 2016. DIAGNOSIS AND TREATMENT OF NON-MUSCLE INVASIVE BLADDER CANCER: AUA/SUO GUIDELINE. AUA
Kassouf W. 2019. Treatment of primary non-muscle invasive urothelial bladder cancer. UpToDate
Cistectomía
Pacientes Ta con riesgo bajo/intermedio, con
terapia fallida
Pacientes de alto riesgo con enfermedad
persistente o recurrente después de un año
seguido de tratamiento con 2 ciclos de
inducción de BCG

Chang S. 2016. DIAGNOSIS AND TREATMENT OF NON-MUSCLE INVASIVE BLADDER CANCER: AUA/SUO GUIDELINE. AUA
Kassouf W. 2019. Treatment of primary non-muscle invasive urothelial bladder cancer. UpToDate
Manejo recurrencias y seguimiento

Paciente con riesgo


intermedio/alto con persistente
o recurrente CIS, Ta, posterior a
inducción con BCG, ofrecer
nueva inducción con BCG

Chang S. 2016. DIAGNOSIS AND TREATMENT OF NON-MUSCLE INVASIVE BLADDER CANCER: AUA/SUO GUIDELINE. AUA
Kassouf W. 2019. Treatment of primary non-muscle invasive urothelial bladder cancer. UpToDate
Algoritmo MINSAL
Tratamiento Ca. Vejiga MI
Objetivo mejorar sobrevida libre de
enfermedad y calidad de vida

Cistectomía radical + Linfadenectomía


pélvica estándar. Es el estándar de
tratamiento, indicada en MIBC M0
Para la derivación urinaria, se debe
considerar características (ECOG),
preferencias, pronostico
Chang S, et al. 2017. TREATMENT OF NON-METASTATIC MUSCLE-INVASIVE BLADDER CANCER: AUA/ASCO/ASTRO/SUO
GUIDELINE. AUA
Sanli O. 2017. Bladder cancer. Primer NATURE
Derivación urinaria
Continente
Ureterosigmoidostomia
Derivación urinaria continente cutánea
Neovejiga ortotópica

No continente
Ureterostomia cutánea
Ureteroileostomia cutánea
Chang S, et al. 2017. TREATMENT OF NON-METASTATIC MUSCLE-INVASIVE BLADDER CANCER: AUA/ASCO/ASTRO/SUO
GUIDELINE. AUA
Sanli O. 2017. Bladder cancer. Primer NATURE
Preservación vesical
En pacientes sin metástasis o con comorbilidades que no permitan
cistectomía radical

Terapia multimodal (RTU vesical máxima, quimioterapia, radioterapia,


reevaluación con cistoscopia), supervivencia a 15 años 76,7%

Cistectomía parcial, supervivencia 36%


Tumor único, < 3cm, M0 y localización accesible. CI son lesión del
trígono, cuello vesical, CIS, multifocal
Chang S, et al. 2017. TREATMENT OF NON-METASTATIC MUSCLE-INVASIVE BLADDER CANCER: AUA/ASCO/ASTRO/SUO GUIDELINE. AUA
Sanli O. 2017. Bladder cancer. Primer NATURE
Quimioterapia, Radioterapia
Quimioterapia neoadyuvante en base a Cisplatino
Indicada en pacientes candidatos a cistectomía radical,
previo a cirugía
Mejora supervivencia global 5-7% a 5 años

Quimioterapia adyuvante
Usar solo en pacientes NO candidatos a cistectomía radical
Radioterapia (40-50 Gy) 55% respuesta completa,
supervivencia 19% a 10 años

Chang S, et al. 2017. TREATMENT OF NON-METASTATIC MUSCLE-INVASIVE BLADDER CANCER: AUA/ASCO/ASTRO/SUO GUIDELINE. AUA
Sanli O. 2017. Bladder cancer. Primer NATURE
Seguimiento
TAC TAP cada 6-12 meses por 3
años, luego anual
Citología de orina, P. Hepáticas, F.
renal cada 3-6 meses por 3 años

Chang S, et al. 2017. TREATMENT OF NON-METASTATIC MUSCLE-INVASIVE BLADDER CANCER: AUA/ASCO/ASTRO/SUO GUIDELINE. AUA
Sanli O. 2017. Bladder cancer. Primer NATURE
Algoritmo MINSAL
Tratamiento Ca. Vejiga metastásico

Bellmunt J. 2018. Treatment of metastatic urothelial cancer of the bladder and urinary tract. UpToDate
Algoritmo diagnostico
MINSAL
Conclusiones
Conocer factores de riesgo para Ca. Vesical, mas
importante consumo de Tabaco
Hematuria como presentación inicial
Descartar otros proceso patológicos que puedan
causar sintomatología similar
Cistoscopia gold estándar para estudio
RTUv confirma diagnostico
Conocer manejo general de estos pacientes
Derivar cuando exista sospecha
Wein A. 2016. CAMPBELL-WALSH UROLOGY, ELEVENTH EDITION. ElSevier

DeGeorge K. 2017. Bladder Cancer: Diagnosis and Treatment. AAFP

Chang S, et al. 2017. TREATMENT OF NON-METASTATIC MUSCLE-INVASIVE BLADDER CANCER:


AUA/ASCO/ASTRO/SUO GUIDELINE. AUA
Chang S. 2016. DIAGNOSIS AND TREATMENT OF NON-MUSCLE INVASIVE BLADDER CANCER: AUA/SUO
GUIDELINE. AUA
Sanli O. 2017. Bladder cancer. Primer NATURE

Guia clinica AUGE. 2013. Cancer vesical en personas de 15 años y mas. MINSAL

Ríos E. 2017. Cáncer de Vejiga. MEDICINE

Bibliografía Lerner S. 2019. Overview of the initial approach and management of urothelial bladder cancer. UpToDate

Lotan Y. 2019. Clinical presentation, diagnosis, and staging of bladder cancer. UpToDate

Daneshmand S. 2019. Epidemiology and risk factors of urothelial (transitional cell) carcinoma of the bladder

Kassouf W. 2019. Treatment of primary non-muscle invasive urothelial bladder cancer. UpToDate

Stephenson A. 2018. Radical cystectomy and bladder-sparing treatments for urothelial bladder cancer.
UpToDate
Bellmunt J. 2018. Treatment of metastatic urothelial cancer of the bladder and urinary tract. UpToDate

AJCC. 2018. AJCC Cancer staging manual, eigth edition